Patologia dos ovários

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patologia dos ovários
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2020-21
Anatomia e fisiologia 
· 3,0X1,5x1 cm 
· Revestido por um epitélio de superfície ou de revestimento do ovário 
· Abaixo = tecido conjuntivo -> túnica albugínea -> coloração brancacenta do ovário 
· Região cortical = maturação dos folículos ovarianos 
· Região medular = tecido conjuntivo e vasos 
· Amadurecimento do folículo ovariano 
· Folículo primordial 
· Folículo primário 
· Célula germinativa dentro de uma camada de células da granulosa, depois camada de células da Teca (estroma ovariano modificado = tecido que preenche o espaço que fica entre os folículos ovarianos) 
· Células da camada granulosa + separadas -> formando cavidades -> folículo antral 
· Cavidades se unem = antro -> folículo maduro -> pronto para ovular -> célula germinativa, antro, duas camadas de célula da granulosa (interna) e da Teca (externa) 
· Ciclo menstrual normal 
· Ovário com funções de reprodução e hormonal 
· Hormônio FSH -> folículo estimulante  
· 1 dos folículos -> folículo dominante 
· Outros: atresia: involuir 
· 1ª fase: estrógeno crescendo -> [] ideal 
· Pico de LH -> ovulação -> folículo libera o ovócito provocando uma pequena ruptura na superfície do ovário 
· 2ª fase: 
· O que restou do folículo vai fechar (junto com a superfície ovariana) -> corpo lúteo ou corpo amarelo -> produção da progesterona -> cicatrização = corpo albicans ou corpo branco 
· Estruturas que aparecem só se ocorrer ovulação 
· Folículo maduro e corpo lúteo = 20 mm 
· Corpo lúteo observado em exame de ultrassom 
Cistos funcionais e não neoplásicos 
Cistos foliculares
· Surgem a partir dos folículos que deveriam sofrer atresia -> demoram + -> presença nos ovários originando os cistos foliculares 
· Resultantes de folículos não-rotos, considerados variação normal da evolução dos folículos ovarianos 
· Microscopia: 
· Camada de células da granulosa -> células hipercoradas 
· Estroma ovariano (no círculo) 
· Revestidos por células da granulosa ou da teca 
· Macroscopia 
· Podem causar aumento do volume do ovário 
· Podem produzir estrogênio e geralmente regridem 
· Não trazem repercussões importantes 
Cistos lúteos ou do corpo lúteo 
· Resultam de hemorragia excessiva no corpo lúteo e de fechamento precoce no ponto de ovulação -> represamento de um pouco + de sangue que o habitual 
· Diagnóstico diferencial: cisto endometriótico (também contém conteúdo hemorrágico) ou cisto achocolatado  
· Dor associada à ovulação, mas sem outras repercussões importantes 
· Revestidos por uma borda de tecido amarelo vivo contendo células granulosas luteinizadas
Ovários policísticos 
· Síndrome de Stein-Leventhal 
· Frequente em jovens (6 a 10-15%) 
· Critérios de Rotherdam (2003): pelo menos 2 dos 3: 
1) Ovários esclerocísticos (12 ou + folículos entre 2 e 9 mm, pequeno tamanho; ovário > 10cm3): com cistos e esclerose 
· Maioria não deve conseguir chegar no estado de maturação 
2) Oligoamenorreia (menor quantidade de menstruação) e ciclos anovulatórios
3) Sinais de androgenismo (clínico e/ou laboratorial): às vezes só no exame de sangue 
· Pelos no rosto e na áurea, acne, alopecia 
· Patogênese: 
· Secreção ovariana aumentada de andrógeno -> ambiente rico em androgênio -> dificuldade do amadurecimento dos folículos que não conseguem ficar dominantes e dificuldade dos outros sofrerem atresia -> ovário policístico 
· Pequenos cistos 
· Hiperandrogenemia de forma clínica ou somente no exame laboratorial 
· Excesso de andrógeno -> convertido em estrógeno -> excesso sem contraposição da progesterona -> efeito proliferativo -> hiperplasia ou câncer de endométrio 
· Redução da produção de FSH -> recrutar menos folículos -> anovulação e infertilidade 
· Estrógeno leva ao aumento do LH -> sem pico de LH, somente um aumento basal ou linear -> aumento da secreção ovariano de andrógeno 
· Morfologia 
· Ovários geralmente com o dobro do tamanho normal e com um córtex externo liso
· Pequenos cistos na região cortical do ovário 
· Associados a uma hiperplasia da teca interna (hipertecose folicular)
· Distúrbio bilateral do estroma do ovário que apresenta hiperplasia celular e luteinização das células estromais (em ninhos diferenciados de células com citoplasmas vacuolados)
· Ausência de corpo lúteo -> presença de área de esclerose 
· Alterações: 
· Clínicas: oligo/amenorreia, hirsutismo, acne, alopecia, infertilidade anovulatória, aborto recorrente 
· Endócrinas: elevação dos androgênios (produção aumentada de androgênios pelos ovários e pela adrenal), LH, estrogênios e prolactina 
· Metabólicas 
· Resistência periférica e defeito na excreção de insulina ->  hiperinsulinemia 
· Aumento da produção de androgênios e da atividade do LH 
· Diminuição da síntese hepática de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) -> menos: + forma livre do hormônio 
· Acantose nigricante: manchas amarronzadas na pele 
· Obesidade 
· Dislipidemia 
· Aumento do risco de intolerância à glicose e DM tipo 2 
Neoplasias 
· Cerca de 80% dos tumores são benignos 
· Neoplasia oculta do abdome: diagnóstico tardio : detectados já com disseminação além do ovário
· Metástases: linfática, hematogênica e disseminação peritoneal (implantes) 
· Clínica: 
· Assintomática
· Distensão/dor abdominal, massa palpável, desconforto pélvico, alterações urinárias e digestivas, emagrecimento e ascite 
· Sintomatologia inespecífica 
· Fatores de risco 
· Genéticos (BRCA 1, BRCA 2, síndrome de Lynch: ovários, mama e cólon) 
· Retirada do ovário junto com a tuba uterina 
· Nuliparidade, não-uso de ACO combinado 
· Paciente em idade fértil sem ACO -> ovulação todo mês -> ruptura na superfície do ovário -> fechamento por meio de proliferação celular -> mutações que podem levar ao desenvolvimento de metaplasias 
· História familiar
· Disgenesia gonadal: alteração no desenvolvimento das gônadas  
· Laqueadura tubária reduz risco 
· Tumores poderiam vir de um epitélio atípico da tuba uterina -> descamação para o ovário -> desenvolvimento da neoplasia no ovário 
· Diagnóstico 
· Avaliação clínica + US + doppler colorido + marcadores tumorais (não devem ser utilizados de forma isolada) 
· Podem ser utilizados outros exames de imagem, como ressonância 
· Classificação 
· Origem histogenética: OMS -> de onde veio essa neoplasia de ovário 
· Do epitélio de superfície do ovário (maioria) 
· Das células germinativas 
· Da região dos cordões sexuais ou estroma ovariano (+ frequentemente produtores de hormônios) 
· De outro órgão 
· Aspecto funcional  
· Funcionante: produz hormônios -> auxilia na clínica 
· Não funcionantes: não produz hormônio 
· Comportamento biológico: benigno (geralmente assintomáticos), borderline (pode se comportar de forma benigna ou maligna) ou maligno 
Tumores do epitélio de revestimento 
· Epitélio celômico -> pode crescer para fora ou invadir o estroma do ovário (maior presença de vasos -> metástases) 
· Maioria das neoplasias primárias do ovário
Tipo de diferenciação 
· Epitélio celômico tem capacidade de se diferenciar em diferentes tipos de epitélio: seroso, mucinoso e endometrioide
Tumor seroso
· Proliferação de células colunares ciliadas (epitélio tipo tubário) produtoras de um material seroso (fluido e líquido) 
· 30-40% dos tumores primários e tumores ovarianos malignos + comuns
· Maioria benigna; císticos ou mistos apresentando áreas sólidas 
· + agressivos = + áreas sólidas -> característica macroscópica 
· Certeza absoluta se é maligno ou borderline: avaliar a histologia 
· Bilateral em 20-60% (maligno -> maior probabilidade de ser bilateral)
· Marcador: ca 125 (sempre em associação com outros critérios) 
· Morfologia 
· Tumor benigno = cistoadenoma seroso 
· Lesão cística de parede finas, sem áreas sólidas ou projeções 
· Líquido amarelo claro = líquido seroso 
· Célula colunar (alta) ciliada com citoplasma róseo e núcleo no centro -> parte do revestimento da lesão -> revestimento fino = camada única sem atipias 
· Embaixo -> parte do estroma ovariano 
· Sem formação de papilas = projeções para dentro da área císticada lesão (em cima) 
· Podem ter papilas, mas serão simples 
· Sem invasão do estroma 
· Tumor borderline 
· Papilas complexas (ramificadas) geralmente revestidas por várias camadas de células 
· Sem invasão do estroma 
· Tumor maligno = cistoadenocarcinoma seroso 
· Presença de áreas sólidas 
· Pode ser uma lesão mista 
· Papilas complexas com várias camadas de células as revestindo 
· Estruturas semelhantes às papilas dentro do estroma (seta azul) = invasão do estroma 
· Células + atípicas com figuras de mitose 
· Malha rosa = estroma  
· Seta laranja: estruturas arredondadas e roxas = focos de calcificação = corpos psanomadosos = áreas de calcificação em associação com o tumor 
tumor Mucinoso
· Epitélio colunar produtor de mucina (aspecto gelatinoso) 
· Epitélio colunar mucossecretor (tipo gastrointestinal)
· 20 % dos tumores primários 
· Maioria benigna; císticos; às vezes pesados (presença de massas enormes muito pesadas) 
· Bilateral em 10-15% 
· Probabilidade maior se for maligno 
· Câncer com prognóstico melhor que seroso 
· Pseudomixoma peritoneal: extensa ascite mucinosa, implantes epiteliais císticos na superfície peritoneal, aderência e frequentemente um tumor mucinoso envolvendo os ovários
· Podem romper e espalhar muco para a região abdominal -> ascite mucinosa
· Outros tumores da região abdominal que produzem muco podem levar a esse quadro -> carcinomas do apêndice cecal 
· Marcador: ca 19-9 
· Morfologia 
· Benigno = cistoadenoma mucinoso 
· Tumor multiloculado preenchido com um fluido pegajoso e gelatinoso rico em glicoproteínas
· Seta laranja = lesão ovariana 
· Seta verde = útero 
· Parede cística revestida por epitélio simples, colunar, mucossecretor 
· Seta azul: estroma ovariano 
· Seta vermelha: células que revestem a lesão 
· Células colunar com citoplasma claro e núcleo + basal 
· Parte superior: área cavitada da lesão cheia de muco 
· Sem papilas complexas e sem invasão do estroma 
· Borderline 
· Material mucoso = aspecto brilhante
· Áreas sólidas (área brancacenta) 
· Estratificação do epitélio e atipias celulares, mas sem invasão do estroma 
· Seta azul: estroma com um vaso 
· Seta vermelha: células revestindo papilas complexas (várias camadas)  
· Citoplasma claro 
Endometrioide
· 20% dos câncer de ovário 
· Semelhante a um câncer de endométrio
· Glândulas tubulares semelhantes às do endométrio
· Podem surgir no contexto da endometriose (= fator de risco) -> cerca de 15-20% coexistem com endometriose
· Maioria: malignos 
· Combinação de áreas sólidas e císticas
Comportamento biológico 
· Benigno 
· Borderline: comportamento incerto 
· Evolui para maligno -> de baixo grau 
· Maligno: invasão do estroma 
· Tipo 1: baixo grau, evolui de forma indolente, alterações em oncogenes como KRAS e BRAF 
· Tipo 2: alto grau, evolui de forma agressiva, alterações e genes supressores de tumor como p53 
Localização da proliferação epitelial
· Superficial ou intracística 
Tumores derivados dos cordões sexuais ou do estroma 
· Neoplasias derivadas do estroma do ovário que por sua vez é derivado dos cordões sexuais da gônada embrionária
· Grupo especial de tumores ovarianos: quase todos são funcionantes = hormonalmente ativos 
· Provocam quadros de alterações sexuais secundárias: 
· Produção de estrógenos: feminilizantes 
· Produção de andrógenos: virilizantes 
· + frequentes na idade adulta (40% na pós-menopausa) 
· Marcador: α-inibina 
Tumores de células da granulosa 
· + frequente na perimenopausa 
· Elevada produção de estrógeno 
· Paciente adulta: sem contraposição de progesterona -> espessamento do endométrio, neoplasia ou carcinoma de endométrio 
· Em crianças: puberdade precoce 
· Maioria benigna (75-95%) 
· Pleomorfismo nuclear, mitoses atípicas, necrose, recorrência pélvico-abdominal, metástases: maligno 
· Morfologia 
· Tumor volumoso, sólido, amarelado (devido aos lipídeos intracelulares -> alta produção hormonal de estrógeno que surge a partir do colesterol) 
· Células com núcleos em grão de café, dispostas em trabéculas ou folículos (corpúsculos de Call-Exner) 
· Núcleo ovalado com um fenda/risco no meio 
Tecoma 
· Células da teca e do estroma 
· Elevada produção de estrógeno 
· Morfologia 
· Tumor sólido, firme e encapsulado, amarelado com áreas brancacentas 
· Células alongadas dispostas em feixes, com gotículas lipídicas (imagem negativa) no citoplasma 
Tumores de células germinativas  
· Preferem crianças: quanto + jovem a criança, maior a chance de malignidade do tumor germinativo 
· Célula germinativa neoplásica pode seguir qualquer linhagem de diferenciação, originando tumores variados e os + diversos tecidos 
· + comum: teratoma: produz tecidos derivados dos 3 folhetos embrionários 
· Marcador tumoral: alfa-fetoproteína (pode estar presente nos tumores malignos, principalmente teratomas) 
· Grau de maturação ou de diferenciação dos tecidos 
· Maduros: semelhantes aos da idade adulta = benigna 
· Imaturos: período fetal e embrionário = maligno 
Teratoma cístico maduro 
· Morfologia 
· Presença de pelo e sebo dentro do ovário 
· Presença de pelo, sebo, dentes 
· Presença de pelo e sebo -> tamanho grande do teratoma em comparação ao útero 
· Parede fina revestida por uma epiderme enrugada, opaca, cinza-brancacenta
· Epitélio escamoso com ceratina, folículos pilosos, glândulas sebáceas 
· Tecido fibroso de colágeno, glândula do tipo intestinal, tecido nervoso central 
· A direita: cartilagem (superior), tecido adiposo (no centro) 
· Seta vermelha: tecido tiroidiano -> pode ser funcionante -> quadro tireotoxicose = struma ovarii = teratoma exclusivo de tecido tireoidiano funcionante que pode levar a paciente para um quadro de tireotoxicose 
Tumores metastáticos 
· 30% das mulheres com câncer terminal 
· Origem + frequente: mama, estômago, cólon, pâncreas, vias biliares e útero, linfomas também podem acometer os ovários 
· Metástases de tumores do tubo digestivo (bilateral: tumor de Krukenberg) -> origem no estômago e cólon + comuns, com células em anel de sinete 
· Morfologia 
· Macroscopia:  
· Comprometimento dos 2 ovários 
· Áreas brancacentas nem todas bem delimitadas (áreas da metástase para o ovário) 
· Histologia: células em anel de cinete = células ovaladas ou arredondadas com núcleo para periferia com citoplasma vacuolado 
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena