DOENÇAS DO OVÁRIO

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~ Samant� Buen� ~
DOENÇAS DO OVÁRIO
O ÓR�ÃO
• Gônadas femininas;
• Responsáveis pela ovulação e produção dos
hormônios estrogênio e progesterona;
• Localizados na cavidade pélvica;
• São suspensos lateralmente ao útero através
do ligamento útero-ovariano, coberto pelo
mesovário;
CÁPSULA DO OVÁRIO:
1- epitélio germinativo: epitélio cubóide simples
2- túnica albugínea: tecido conjuntivo denso
abaixo do epitélio:
*O uso de contraceptivos hormonais não
protege os óvulos, e mulheres que não
menstruam têm seus óvulos destruídos ou
eliminados da mesma forma, pois não vai
maturar devido a falta do hormônio.
Folículos primordiais: oócitos com
desenvolvimento suspenso (primeiro estágio do
folículo em desenvolvimento):
Folículos primários: unilaminar multilaminar
Maturação do Oócito ocorre no folículo primário!
Folículo Secundário ou Antral:
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CISTOS OVARIANOS:
Definição:
• Os cistos constituem a forma mais comum de
tumor ovariano.
• São denominados cistos benignos ou cistos
funcionais. (é algo esperado, pois quando o
ovócito sai ele forma uma cisto, com o pico do
LH ele se abre e o óvulo sai. Se ele rompe e o
óvulo sai e ele fecha, o cisto permanece, mas o
esperado é que ele seja reabsorvido. Caso não
seja absorvido em até 14 dias o cisto permanece
ali.)
Principais:
- Cisto Foliculares
- Cisto Luteínicos
Manifestações clínicas:
• Assintomáticos ou sintomáticos;
• Dor unilateral ou pressão na parte inferior do
abdômen (cistos entre 2-5 cm).
• Se ruptura(hemorragia) ou torção ovariana,
pode sentir um início súbito de dor aguda
intensa, possivelmente associada a náuseas e
vômitos.
• O ciclo menstrual pode se tornar irregular e
pode ocorrer sangramento vaginal anormal.
Epidemiologia:
• 20% das mulheres formam ao menos 1 vez
durante a vida.
• Comum em idade fértil (maior na menarca).
• Atenção para cisto formados na pós
menopausa.
Fisiopatologia:
Cistos funcionais ou foliculares
• Originados em folículos graafianos não
rompidos ou em folículos que foram rompidos e
imediatamente fechados.
Ciclo menstrual normal:
• Fase folicular: ↑ FSH >> seleção do folículo
dominante >> produção de estrogênio >> ↑ LH >>
ovulação >> corpo lúteo >> estrogênio e
progesterona >> inibe a liberação de FSH e LH.
Cistos ovarianos - Cisto Funcionais ou
Foliculares:
• São formados do processo natural de ovulação.
• Originados quando os folículos não se rompem
durante a ovulação (não liberação do ovócito).
Pode ocorrer também por liberação e
fechamento imediato do folículo.
• ↑ [FSH] ou ausência do pico de LH.
• Folículo continua a crescer por estimulação
hormonal (FSH).
• Células da granulosa, levam ao ↑ de estrogênio
(hiperestrogenismo) >> ↓ da menstruação
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Cistos ovarianos - Cisto Foliculares:
Morfologia:
• Aparência lisa de parede fina e unilocular;
• São geralmente pequenos (< 2,0 cm e
raramente atingem 5,0 cm);
• Únicos ou múltiplos;
• Têm superfície interna lisa, sem massas
vegetantes na luz.
• O conteúdo é seroso, cristalino ou
discretamente hemorrágico.
Cistos ovarianos - Cisto Luteínicos:
Fisiopatologia
• Após a ovulação, ocorre a formação do corpo
lúteo.
• Se fecundação, o corpo lúteo mantém a
produção de estrogênio e progesterona por 14
semanas. Caso contrário, o corpo lúteo regride
em até 14 dias;
• Se a dissolução do corpo lúteo não ocorrer,
pode resultar em um cisto do corpo lúteo;
• Estão sempre presentes durante a gravidez e
geralmente se resolvem no final do primeiro
trimestre.
Possui chance de malignidade, porém é baixa.
Exames diagnósticos:
• Ultrassonografia (US) transvaginal (diferenciar
massa maligno e benigno).
• Achados para cistos benignos em qualquer
faixa etária são paredes finas e lisas e ausência
de septações, componentes sólidos e fluxo
interno ao doppler colorido.
• Doppler (presença de fluxo sanguíneo)
• CA125 (para suspeita de malignidade) →
marcador tumoral (esse marcador serve para
ovário, próstata e testículo.
DOENÇA DO OVÁRIO POLICÍSTICO:
• Síndrome de Stein-Leventhal:
• 6 a 10% mulheres em idade reprodutiva, 3a
década de vida.
Distúrbio endócrino complexo, caracterizado por
hiperandrogenismo, anormalidades menstruais,
ovários policísticos, anovulação crônica e
diminuição de fertilidade.
• CARACTERÍSTICAS:
1- ovários esclerocísticos (cheio de cistos que
não romperam)
2- oligomenorréia(irregulares no ciclo
menstrual), ciclos anovulatórios, infertilidade
3- hiperandrogenismo (acne, hirsutismo (pêlos),
alopecia)
Associados a: obesidade, resistência à insulina,
DM II
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Marcada por uma desregulação das enzimas
envolvidas na biossíntese de andrógenos e na
produção excessiva de andrógenos;
Estudos apontem como distúrbio básico
disfunção enzimática ovariana que leva a
produção aumentada de andrógenos
(androstenediona) → convertidos
perifericamente (pelo tecido adiposo) em
estrógenos (estrona).
Andrógenos ovarianos em excesso levam a
maturação folicular anômala, com formação de
múltiplos cistos foliculares, atresia folicular
prematura e anovulação.
A formação acíclica de estrógenos inibe a
síntese de FSH e estimula a produção de LH.
Elevação persistente dos níveis de LH à estimula
as células da teca interna a produzir
androstenediona.
Resistência periférica à insulina também parece
ser o evento primário da síndrome.
Interferência da resistência à insulina, e o
aumento de hormônio androgênico
(testosterona) pelo próprio ovário.
Superexpressão pela falta da insulina.
↓ FSH e ↑ LH
• MACROSCOPICAMENTE, os ovários estão
aumentados de volume e têm superfície externa
brancacenta, perolácea e lisa (aparência de
“ovos de galinha”).
• MICROSCOPICAMENTE, encontram-se
espessamento fibroso da cápsula e numerosos
cistos foliculares, com hiperplasia e luteinização
da teca interna.
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NEOPLASIAS OVARIANAS:
Classificação simplificada pela OMS (2014),
segundo a qual os tumores são classificados
conforme a sua origem:
1. Tumores do epitélio superficial
2. Tumores do cordão sexual / estroma ovariano
3. Tumores de células germinativas
Incidência por Idade:
• 20 a 45 anos (80% benigno); 45 a 65 anos
(maligno) ØIncidência aumenta com a idade.
Introdução:
Fatores de risco:
• Fatores genéticos → Mutação BRCA-1 e o
BRCA-2.
• Síndrome do câncer de mama-ovário e
síndrome do câncer familiar ou síndrome de
Lynch II.
• Histórico familiar.
• Laqueadura reduz risco (Recomendado quando
risco familiar).
O risco vitalício para o desenvolvimento de
câncer do ovário é de 40% a 60% para mutações
de BRCA1 e de 10% a 20% nas portadoras de
mutações de BRCA2.
1. Tumores do epitélio superficial, tipos:
– ♦tumores serosos (benigno, borderline,
maligno)
– tumores mucinosos (benigno, borderline,
maligno)
– tumores endometrióides (benigno, borderline,
maligno)
– tumor de células claras (benigno, borderline,
maligno)
– tumor de Brenner (benigno, borderline,
maligno)
2. Tumores do cordão sexual / estroma ovariano,
tipos:
• Tumores da granulosa
• Tecomas
• Fibromas
• Fibrotecomas
• Tumores de células sertoli-leydig
• Tumores de células esteróides
3. Tumores de células germinativas, tipos:
• Teratomas (maduro, imaturo)
• Disgerminona
• Carcinoma Embrionário
• Tumor do saco vitelínico
• Coriocarcinoma não gestacional
Classificação das neoplasias ovarianas com base
no tipo de célula:
1. Tumores do epitélio superficial:
Definição:
- Cerca de 70% dos casos de tumores de
ovário
- A maioria das neoplasias ovarianas surge
do epitélio mülleriano
- Tendem a ser bilaterais
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Tanto a superfície interna lisa quanto as
projeções papilíferas são revestidas por uma
única camada de epitélio secretor de origem
mülleriana
Tipos histológicos:
• Tumores serosos (50%) mais comuns.
• Tumores mucinosos
• Tumores endometrióides
Classificação:
• Tipo I→ benigno ou boderline (intermediário)
• Tipo II→ carcinoma (maligno)
As mutações do BRCA1 estão presentes em
aproximadamente 5% dos pacientes de câncer
do ovário com menos de 70 anos de idade. O
risco estimadode câncer de ovário em mulheres
portadoras de mutações no BRCA1 ou BRCA2
corresponde a 20% a 60% aos 70 anos.
TIPO I:
• Tumores de baixo grau que frequentemente
surgem em associação com tumores borderline
ou endometriose.
• Mutação nos genes K-RAS e BRAF em 50 – 60%
dos casos de tumores de baixo grau.
• Mutação no gene TP53.
TIPO II:
• Mais frequentemente carcinomas serosos de
alto grau que surgem a partir do carcinoma
intraepitelial seroso
• Mutação BRCA1/2 e TP53
Tumores do epitélio superficial Subtipo -
SEROSO:
- Geralmente císticos e revestidos por epitélio
colunar ciliado (tipo tubário)
- Tipos Benigno, borderline e maligno;
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• 60% benigno;
• 10% bordeline;
(20-45 anos (idade reprodutiva) → tipo I
• 30% malignos; (55-65 anos) → tipo II
• Patogenia – risco de Ca em portadora de
BRCA-1 = 20% / BRCA-2 = 60% Carcinoma
seroso – baixo e alto grau
• Baixo grau – surgem do borderline, mutações
no KRAS, BRAF, ERBB2
• Alto grau – Mutações no TP53
• Lesão volumosa ou maligna pode causar dor
aguda quando associada à torção.
• Os cistadenomas (benignos). Suas projeções
papilíferas estão voltadas para o interior do cisto
e são recobertas por uma só camada de células.
O componente estromal (conjuntivo) é grande.
Não há atipias, mitoses ou necrose.
• Os cistadenocarcinomas (malignos). Suas
projeções papilíferas podem ocorrer dentro e
fora dos cistos (no presente caso, só dentro). Há
grande predomínio das células neoplásicas
sobre o componente conjuntivo, e as células
podem formar extensas arborizações
papilíferas, áreas glandulares ou áreas sólidas.
Há atipias, mitoses e/ou necrose em quantidade
variável.
Anatomia Microscopia
Cistoadenocarcinoma (maligno)
• Nítida invasão do estroma, atipias celulares
mais acentuadas e mitoses frequentes, podendo
existir papilas, ninhos, trabéculas e
pseudoácinos.
1. Tumores do epitélio superficial Subtipo -
MUCINOSO:
• Raros antes da puberdade e após a
menopausa. Ocorrem entre 40 – 50 anos de
idade;
• Mutação do proto-oncogene KRAS - é uma
alteração gené;ca consistente nos tumores
mucinosos do ovário, incluindo a maioria dos
cistadenomas mucinosos benignos (58%),
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tumores mucinosos borderline (75% a 86%) e
carcinomas mucinosos ovarianos (85%).
• 20% dos tumores de ovário;
• Normalmente unilateral; • Benigno, Borderline
e Maligno
Prognóstico Melhor:
• Sobrevida 5 anos
• Invasivo 50%
• Borderline 95%
• Quando recidiva, ocorre de forma precoce (3
anos).
Anatomia macroscópica
Cistadenomas mucinosos (benigno)
• Formam massas cís2cas mul2loculadas;
• Conteúdo gelatinoso
• Podem atingir até 50 kg.
Anatomia microscópica:
Cistadenomas mucinosos (benigno)
• São também císticas e reves-das por epitélio
colunar mucossecretor (semelhante ao
gastrointes-nal);
• Sem a-pias, podendo haver discreta
pseudoestraficação.
Tumores mucinosos (Borderline)
Epitélio com grau variável de estratificação;
Formação de vilos ou papilas e a-pias nucleares;
Sem invasão do estroma;
Encontrados “lagos” acelulares de muco
(pseudomixoma ovarii)
1. tumores do epitélio superficial Subtipo –
Endometrióides:
• São neoplasias constituídas por elementos
epiteliais e/ou estromais semelhantes aos do
endométrio normal.
• Associados a endometriose (15 – 20%) e CA de
endométrio, não sendo metástase e sim juntos
(15 – 30%).
• Ocorre principalmente entre 50 – 60 anos de
idade
• Mutações no PTEN, PIK3CA, ARID1A e KRAS (via
PI3K);
• Mutações nos genes reparadores de erro de
DNA e no CTNNB1 (β-catenina).
• Endometrioides benignos (adenofibromas
endometrioides)
• Tumores endometrioides borderline são raros.
• Adenocarcinoma endometrioide (10 – 15% de
todos casos de CA de ovário – segundo mais
frequente)
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Anatomia microscópica
Adenocarcinoma endometrioide
• Lesão é semelhante ao adenocarcinoma ou
adenoacantoma endometrial.
2. Tumores de estroma gonodal e cordão sexual:
• Os ovários são derivados dos cordões sexuais
da gônada embrionário;
• O mesênquima gonadal (sem diferenciação)
produz nas gônadas de homens (Sertoli e Leydig)
e nas mulheres (granulosa e teca).
• São denominados tumores feminilizantes
(células tumorais da granulosa/teca), e
masculinizantes (tumores das células de Leydig)
1. Tumores de Células da Granulosa - 5% dos
tumores ovarianos
2. Fibromas, Tecomas e Fibrotecomas
3. Tumores de Células de Sertoli-Leydig
Todos são potencialmente malignos
• Este tumor origina-se do estroma
especializado do ovário, mais especificamente
das células da camada granulosa, que
circundam o óvulo nos folículos ovarianos
Tipos:
- Adulto (95% dos tumores de granulosa)
- Juvenil
• Produz grande quantidade de ESTROGÊNIO
• Pré-púberes (tipo juvenil): Desenvolvimento
sexual precoce.
• Adulta (tipo adulto): Relacionado com doença
proliferativa das mamas, hiperplasia
endometrial e carcinoma endometrial;
Células com núcleo em grão de café
Corpúsculo de Call-exner = grão de café
• Níveis séricos elevados de inibina (produto da
granulosa) estão associados a tumores do
estroma do cordão sexual.
• Mutações do gene FOXL2 em 97% dos tumores
de células da granulosa do tipo adulto.
2. Tumores de estroma gonodal e cordão sexual:
Fibromas, Tecomas e Fibrotecomas
• Tumores originados do estroma ovariano;
• Comuns e representam cerca de 4% de todos
os tumores do ovário.
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- Fibromas: Compostos por fibroblastos.
- Tecomas: Células fusiformes amplas com
gotículas lipídicas.
- Fibrotecomas: Misto dos dois tipos de células.
*A maioria são benignos, porém com potencial
maligno (fibrossarcomas)
• fibroblastos bem diferenciados, entremeados
por escasso estroma colagenoso.
• Pode ser encontrado células diferenciadas
tecais.
2. Tumores de estroma gonodal e cordão sexual:
Tumores de Células de Sertoli-Leydig
(arrenoblastoma ou androblastoma)
Semelhante, histologicamente, ao testículo
embrionário/fetal (raro);
• 20 – 30 anos.
• Tumor masculinizante;
• Baixo potencial maligno; • Jovens e adultos;
• Amenorreia, hipertrofia do clitóris,
infertilidade, hirsutismo (pelos pelo corpo), acne
e alterações da voz (sinais típicos).
• Mutações no DICER1 (codifica endonucleases
essenciais para o processamento correto de
micro-RNAs)
• Metástase em <5% dos casos.
3. Tumores de células germinativas:
• 20% dos tumores do ovário;
• Mulheres mais jovens (crianças);
• Podem seguir várias linhagens de
diferenciação, produzindo neoplasias análogas
às do tesqculo;
• Quanto mais jovem, maior a chance de
malignidade
• Principais neoplasias deste grupo são os
teratomas.
• Surge a partir de um ovócito depois da primeira
divisão meiótica, enquanto uma minoria surge
antes da primeira divisão
• Caracterizam por produzir tecidos derivados
dos três folhetos embrionários (ectoderma,
mesoderma e endoderma).
A. Teratoma maduro
B. Teratoma imaturo
C. Teratoma monodérmico ou especializado
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A. Teratoma maduro
• Cistos dermóides (BENIGNO)
• Macroscopicamente (ver peças, links embaixo)
é um tumor cístico preenchido por cabelos e
material sebáceo. A parede interna do cisto tem
aspecto de pele, com epiderme, folículos
pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas.
• Idade reprodutiva (média 32 anos)
• Diagnóstico ao acaso.
B. Teratoma imaturo
• Neoplasia maligna pouco frequente (1% dos
cânceres ovarianos),
• Tecidos imaturos, derivados de um ou mais
folhetos embrionários (lembram o tecido
embrionário imaturo);
• Normalmente por volta dos 18 anos.
Prognóstico geral
• A conduta clínico-cirúrgica e o prognóstico dos
carcinomas ovarianos dependem, em grande
parte, do estadiamento clínico (realizado na
cirurgia/laparotomia).
Diagnóstico Geral
• Assintomáticos (tardio);
• Quando sintomáticos:
• Distensão abdominal, massa palpável,
desconforto pélvico e dor abdominal baixa.
Queixas urinárias e digestivas podem estar
associadas.
• Idade;
• CA125 (pouco específico);
• β-hCG e α-fetoproteína (tumores germinativos
– pós operatório);
• α-inibina (tumores do cordão sexual);
• Ultrassonografia transvaginal.Terapêutica geral (profilática):
• Contraceptivo oral;
• Laqueadura
• Para mulheres com mutação BRCA1/2:
salpingo-ooforectomia profilática.
• Histórico familiar
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