Neuro anatomomo, resenha de artigo: Tomada de decisão social no autismo: sobre o impacto dos neurônios-espelho, controle motor e comportamentos imitativos

Prévia do material em texto

Tomada de decisão social no autismo: sobre o impacto dos neurônios-espelho, controle motor e comportamentos imitativos 
Review 
2018 Aug;24(8):669-676. 
doi: 10.1111/cns.13001. Epub 2018 Jul 2. 
Radwa Khalil , 1, 2 Richard Tindle , 3 Thomas Boraud , 4 Ahmed A. Moustafa , 5 e Ahmed A. Karim 2, 6 
Informações sobre o autor Notas do artigo Informações sobre direitos autorais e licença Isenção de responsabilidade 
Resumo 
O Sistema de Neurônios Espelho (SNE) desempenha um papel crucial na percepção da ação e comportamento imitativo, que é sugerido como prejudicado nos Transtornos do Espectro do Autismo (TEA). Nesta revisão, discutimos a plausibilidade e a evidência empírica de uma interação neural entre o SNE, percepção de ação, empatia, comportamento imitativo e seu impacto na tomada de decisão social em TEAs. Até o momento, não há consenso a respeito de uma teoria específica em TEAs e seus mecanismos subjacentes. Algumas teorias enfocaram completamente as dificuldades sociais, outras enfatizaram os aspectos sensoriais. Com base nos estudos atuais, sugerimos um modelo de rede neural multicamadas incluindo o SNE em uma primeira camada e transformando essas informações em uma rede de camada superior responsável pelo raciocínio. Estudos futuros com participantes TEA combinando tarefas comportamentais com métodos de neuroimagem e estimulação cerebral transcraniana, bem como modelagem computacional, podem ajudar a validar e complementar este modelo sugerido. Além disso, propomos a aplicação dos paradigmas comportamentais e dos marcadores neurofisiológicos mencionados neste artigo de revisão para avaliar abordagens de tratamento psiquiátrico em TEAs. A investigação dos efeitos moduladores de diferentes abordagens de tratamento sobre os marcadores neurofisiológicos do SNE pode ajudar a encontrar subgrupos específicos de pacientes com TEA e apoiar intervenções psiquiátricas personalizadas. 
Palavras-chave: transtornos do espectro do autismo, gânglios da base, sistema de neurônios espelho, córtex motor, tomada de decisão social 
1. TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO Os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) são transtornos do neurodesenvolvimento caracterizados por prejuízo na comunicação e interações sociais, e comportamentos repetitivos e estereotipados restritos. 1 , 2 , 3 De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5), pessoas com TEA têm dificuldade de comunicação e interação com outras pessoas, interesses restritos e comportamentos e sintomas repetitivos que prejudicam a capacidade da pessoa de funcionar adequadamente na escola, no trabalho e em outras áreas da vida. O autismo é conhecido como um transtorno de “espectro” porque há uma grande variação no tipo e na gravidade dos sintomas que as pessoas experimentam. 4 tabela 1fornece uma visão geral dos critérios do DSM-5 para TEA com exemplos. Os critérios para obter o nível de gravidade para TEA são mostrados na Tabela 2. Em contraste com o DSM 4 sob os critérios do DSM 5, os indivíduos com TEA devem apresentar sintomas desde a primeira infância, mesmo que esses sintomas só sejam reconhecidos mais tarde. Essa mudança de critérios incentiva o diagnóstico precoce de TEA e também permite que pessoas cujos sintomas não sejam totalmente reconhecidos até que as demandas sociais excedam sua capacidade de receber o diagnóstico. Os primeiros sintomas em TEAs incluem a falta de atenção aos rostos, 5 comportamentos imitativos 6 e deficiências motoras. 7
 tabela 1 Visão geral dos critérios do DSM-5 para transtornos do espectro do autismo (TEA) com exemplos 
A. Déficits persistentes na comunicação social e interação social em vários contextos, conforme manifestado pelo seguinte, atualmente ou pela história 
1. Déficits de reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e falha de conversa normal de vaivém; ao reduzido compartilhamento de interesses, emoções ou afeto; à falha em iniciar ou responder a interações sociais 
2. Déficits em comportamentos comunicativos não verbais usados ​para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal mal integrada; a anormalidades no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos; a uma total falta de expressões faciais e comunicação não verbal 
3. Déficits no desenvolvimento, manutenção e compreensão de relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldades para ajustar o comportamento para se adequar a vários contextos sociais; às dificuldades em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos; à ausência de interesse nos pares
Especifique a gravidade atual : a gravidade é baseada em deficiências de comunicação social e padrões de comportamento repetitivos e restritos (ver Tabela 2) 
B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou pela história 
1. Movimentos motores estereotipados ou repetitivos, uso de objetos ou fala (por exemplo, estereótipos motores simples, brinquedos alinhados ou lançando objetos, ecolalia, frases idiossincráticas) 
2. Insistência na mesmice, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (por exemplo, angústia extrema em pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões de pensamento rígidos, rituais de saudação, necessidade de seguir o mesmo caminho ou comer a mesma comida todos os dias ) 
3. Interesses altamente restritos e fixos que são anormais em intensidade ou foco (por exemplo, forte apego ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos) 
4. Hiper ou hipo-reatividade à entrada sensorial ou interesse incomum em aspectos sensoriais do ambiente (por exemplo, indiferença aparente à dor / temperatura, resposta adversa a sons ou texturas específicas, cheiro ou toque excessivo de objetos, fascinação visual por luzes ou movimento) 
Especifique a gravidade atual : a gravidade é baseada em deficiências de comunicação social e padrões de comportamento repetitivos e restritos (ver Tabela 2)
C. Os sintomas devem estar presentes no início do período de desenvolvimento (mas podem não se manifestar totalmente até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas, ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida 
Os primeiros cuidadores primários relatam que não são mais essenciais “Primeira Infância” com idade aproximada de 8 anos ou menos 
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento atual 
Selecione um especificador de nível de gravidade para Comunicação Social e outro para Interesses Restritos e Comportamentos Repetitivos 
Deficiências sociais mínimas : “sem apoios, os déficits na comunicação social causam deficiências perceptíveis. Tem dificuldade em iniciar interações sociais e demonstra exemplos claros de respostas atípicas ou malsucedidas a aberturas sociais de outras pessoas. Pode parecer ter diminuído o interesse nas interações sociais. ” (da classificação de gravidade DSM 5) 
Deficiências mínimas de RRB : “Rituais e comportamentos repetitivos (RRB's) causam interferência significativa no Funcionamento em um ou mais contextos. Resiste às tentativas de outros de interromper o RRB ou de ser redirecionado do interesse fixo. ” (da classificação de gravidade DSM 5) 
E. Esses distúrbios não são melhor explicados por deficiência intelectual (transtorno de desenvolvimento intelectual) ou atraso global de desenvolvimento. Deficiência intelectual e transtorno do espectro do autismo freqüentemente co-ocorrem; para fazer diagnósticos comórbidos de transtorno do espectro do autismo e deficiência intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível de desenvolvimento geral 
tabela 2 Critérios para obter o nível de gravidade para transtornos do espectro do autismo (TEA) Nível de gravidade para TEA Comunicação social Interesses restritos e comportamentosrepetitivos Nível 3: Requer suporte muito substancial Graves déficits nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam graves prejuízos no funcionamento; iniciação muito limitada de interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais de outros Preocupações, rituais fixos e / ou comportamentos repetitivos interferem marcadamente no funcionamento em todas as esferas. Angústia marcada quando rituais ou rotinas são interrompidos; muito difícil redirecionar de um interesse fixo ou retornar a ele rapidamente Nível 2: Requer suporte substancial Déficits marcados nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal; deficiências sociais aparentes mesmo com apoios no local; iniciação limitada de interações sociais e resposta reduzida ou anormal a aberturas sociais de outros RRBs e / ou preocupações ou interesses fixos aparecem com frequência o suficiente para serem óbvios para o observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. A aflição ou frustração é aparente quando os RRBs são interrompidos; difícil de redirecionar do interesse fixoNível 1: Requer suporte Sem suportes, os déficits na comunicação social causam prejuízos perceptíveis. Tem dificuldade em iniciar interações sociais e demonstra exemplos claros de respostas atípicas ou malsucedidas a aberturas sociais de outras pessoas. Pode parecer ter diminuído o interesse em interações sociais Rituais e comportamentos repetitivos (RRB's) causam interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Resiste às tentativas de outros de interromper RRB ou de ser redirecionado do interesse fixo Em TEA, uma variedade de estruturas neurais são afetadas, desde o tronco encefálico ao cerebelo e córtex cerebral. 8 , 9 , 10 , 11 No que diz respeito às alterações corticais, destacase o déficit de conectividade encontrado na rede parieto-frontal, ou seja, no circuito cujas áreas são dotadas do mecanismo do espelho. 12 Foi proposto que o mau funcionamento do mecanismo do espelho é um dos fatores subjacentes aos aspectos cognitivos do déficit. 13 Osterling et al (2002) abordaram se o autismo pode ser distinguido do retardo mental por volta de 1 ano de idade. 14Eles usaram fitas de vídeo caseiras de festas de primeiro aniversário de 20 bebês posteriormente diagnosticados com TEA, 14 bebês posteriormente diagnosticados com retardo mental (sem autismo) e 20 bebês com desenvolvimento típico. Os resultados indicaram que crianças de 1 ano com TEA podem ser diferenciadas de crianças de 1 ano com desenvolvimento típico (TD) e aquelas com retardo mental. Os bebês com TEA olhavam para os outros e orientavamse pelos seus nomes com menos frequência do que os bebês com retardo mental. Os bebês com TEA e aqueles com retardo mental usaram gestos e olharam para objetos segurados por outras pessoas com menos frequência e se engajaram em ações motoras repetitivas com mais frequência do que bebês com desenvolvimento típico. Esses resultados demonstram que os TEAs podem ser diferenciados do retardo mental e do desenvolvimento típico já por volta de 1 ano de idade. 14 Embora vários estudos tenham esclarecido facetas específicas dos TEA, ainda não há consenso sobre uma teoria universalmente aceita para explicar seus mecanismos subjacentes. Enquanto algumas teorias enfocaram exclusivamente os aspectos sensoriais, outras enfatizaram as dificuldades sociais e os déficits em imitar e compreender as ações dos outros. No entanto, os processos sensoriais, motores e sociais em TEA podem estar interconectados em um grau mais alto do que se pensava tradicionalmente. 15 2. PERCEPÇÃO DE AÇÃO E COMPORTAMENTO IMITATIVO NO TEAA imitação desempenha um papel central no desenvolvimento humano e na aprendizagem de habilidades motoras, comunicativas e sociais. 16 , 17 No entanto, a base neural da imitação e seus mecanismos funcionais em TEAs permanecem indefinidos. Em seu estudo pioneiro, di Pellegrino et al (1992) relataram pela primeira vez que no córtex pré-motor do macaco macaque (área F5) existem neurônios que disparam quando o macaco executa uma ação e quando observa um indivíduo fazendo um ação semelhante. 18 Com base nessa descoberta, Iacoboni et al (1999) levantaram a hipótese de que a imitação pode ser baseada em um mecanismo que combina diretamente a ação observada em uma representação motora interna dessa ação (“hipótese de correspondência direta”). 17Para testar essa hipótese, os participantes humanos foram solicitados a observar e imitar o movimento de um dedo e a realizar o mesmo movimento após pistas espaciais ou simbólicas. A atividade cerebral foi medida com ressonância magnética funcional (fMRI). Eles descobriram que regiões do cérebro (o córtex frontal inferior esquerdo e o lóbulo parietal superior direito) tornam-se ativas durante o movimento dos dedos, independentemente de como é evocado; entretanto, sua ativação aumentava quando o mesmo movimento era provocado pela observação de um movimento idêntico feito por outro indivíduo. 17 Em um recente artigo de revisão seminal, Rizzolatti et al (2014) discutiram o papel que o sistema motor cortical desempenha na compreensão e imitação do comportamento dos outros. 19A noção deles é que existe um mecanismo, o mecanismo do neurônio espelho (MNM), localizado no sistema motor que desempenha um papel fundamental na compreensão da ação. As descobertas empíricas que apóiam essa noção levaram a uma mudança conceitual paradigmática na neurociência cognitiva e na psicologia. Conforme resumido por Jeannerod: “... a observação de ações realizadas por outros agentes gera no cérebro do observador representações semelhantes às dos agentes. Este processo circular, do self para a ação e da ação para os outros selfs, tem como consequência que as representações da ação podem ser compartilhadas por 2 ou mais pessoas. Essas novas descobertas mudaram radicalmente a visão tradicional do sistema motor como um sistema executivo que apenas segue instruções elaboradas em outro lugar.20 Curiosamente, o ritmo mu também tem sido usado como um indicador fisiológico do sistema de neurônios-espelho humano (SNE). 21 , 22 O ritmo Mu é uma medida de EEG de neurônios motores em repouso, que normalmente é suprimido pela entrada devido à observação da ação ou execução do movimento. 23 Oberman et al (2005) investigaram a sensibilidade do SNE examinando a supressão de mu à familiaridade, ou seja, o grau em que o observador é capaz de se identificar com o ator na tela usando atores familiares versus desconhecidos. 24Eles usaram 4 condições: uma mão desconhecida segurando um objeto ("estranho"), a mão dos parentes da criança realizando a mesma ação ("familiar"), a própria mão do participante ("própria") e, finalmente, bolas quicando ( “Condição de controle”). Seus resultados mostram que a supressão de mu foi sensível ao grau de familiaridade. Ambos os participantes com desenvolvimento típico e aqueles com TEA mostraram maior supressão para mãos familiares em comparação com as de estranhos. Esses achados sugerem que o SNE responde às ações observadas em indivíduos com TEA, mas apenas quando os indivíduos podem se identificar de alguma forma pessoal com os estímulos. Uma vez que o córtex sensório-motor tem neurônios que estão ativos durante a percepção e execução, 25 , 26 hipotetizamos que uma perturbação do M1 prejudica o SNE, levando a déficits na imitação do comportamento em TEA. A evidência para esta noção pode ser derivada de estudos que usam estimulação magnética transcraniana (TMS) para induzir potenciais evocados motores (MEPs). Theoret et al (2005) investigaram o mecanismo neural que combina observação e execução de ação em adultos com TEA e controles normais. 27Eles aplicaram TMS sobre o córtex motor primário (M1) durante a observação dos movimentos dos dedos. Eles mostraram que a modulação geral da excitabilidade M1 durante a observação da ação foi significativamente menor em indivíduos com TEA em comparação com controles pareados. Um outro estudo TMS também encontrou redução da excitabilidade do córtex motorem pacientes com TEA em comparação com controles e, surpreendentemente, também encontrou uma correlação negativa entre a atividade do córtex motor e prejuízo social auto-relatado. 28 A maioria dos estudos sobre a relação entre o mecanismo do espelho e o autismo empregou técnicas de EEG e MEG. Eles revelaram que os ritmos corticais que dessincronizam em crianças com desenvolvimento típico (DT) durante a execução e a observação dos movimentos das mãos, se dessincronizam em crianças com autismo apenas durante os movimentos ativos das mãos. 24 , 29 , 30 Vamos para: 3. O MECANISMO DO NEURÔNIO ESPELHO E COMPREENSÃO DA AÇÃO A capacidade de compreender e controlar as ações motoras é uma faceta importante da vida cotidiana. Por exemplo, a capacidade de imitar a linguagem corporal de outras pessoas pode influenciar as interações sociais e os relacionamentos pessoais. 31 , 32 Estudos anteriores mostraram que participantes com TEA têm déficits em imitar as ações de outras pessoas 33 e em aprender ações motoras (por exemplo, movimentos corporais simples). 13 Portanto, aprender ações motoras tem sido associado a mimetizar as ações de outras pessoas e compreender o propósito da ação. 13 Além disso, essa capacidade nos permite identificar quando e onde realizar uma determinada ação social, como um aceno ou um aperto de mão. 34 Quando observamos uma ação motora (por exemplo, agarrar uma xícara) realizada por outro indivíduo, geralmente extraímos 2 tipos de informação: o objetivo (agarrar) e a intenção subjacente a ele (por exemplo, agarrar para beber). Boria et al (2009) examinaram se crianças com TEA são capazes de compreender esses 2 aspectos das ações motoras. 35Em seu estudo, um grupo de crianças de alto funcionamento com TEA e uma de crianças TD foram apresentados a fotos mostrando interações mão-objeto e perguntaram o que o indivíduo estava fazendo e por quê. Em metade das tentativas “por que”, a preensão observada foi congruente com a função do objeto (tentativas “por que usar”); na outra metade correspondia à pegada tipicamente usada para mover aquele objeto (tentativas de “por que colocar”). Os resultados mostraram que as crianças com TEA não têm dificuldade em relatar os objetivos dos atos motores individuais. Em contraste, eles cometeram vários erros na tarefa do porquê, com todos os erros ocorrendo nas tentativas do “porquê”. Assim, crianças com TEA não têm déficit no segundo tipo de compreensão (ou seja, qual ação está sendo executada ou realizada),35 Alguns autores defendem o envolvimento do SNE no entendimento de qual ação realizar e o propósito de produzir a ação. 36 , 37 No entanto, a teoria da compreensão da ação dos neurônios-espelho também foi criticada. 38 , 39 , 40 Hickock e Hauser (2010) argumentam que a interpretação dos neurônios-espelho como suporte à compreensão da ação foi um caminho errado no início, e que uma interpretação mais apropriada estava à espreita com relação ao aprendizado sensório-motor. 40Eles sugerem interpretar “neurônios-espelho” como células de associação sensório-motoras relevantes para a seleção de ação, assim como células orientadas a objetos. De acordo com seu ponto de vista, os achados empíricos favorecem a explicação sensório-motora ao mostrar que a compreensão da ação e a função do sistema motor se dissociam, que as ações motoras sozinhas são insuficientes para explicar a compreensão da ação e que os animais compreendem muitas ações que não podem executar. 38 , 40 Por outro lado, outros pesquisadores lançam dúvidas sobre uma dessas críticas, demonstrando uma correlação entre a atividade do SNE e a ação observada do espaço extrapessoal dos macacos, em vez de seu espaço peripessoal. 41 Essas descobertas demonstram que as respostas neuronais a um objeto dependem da possibilidade real de o macaco interagir com o estímulo observado. Uma outra linha de evidência vem de estudos que interrompem transitoriamente a excitabilidade cortical por estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). Notavelmente, foi demonstrado que as pessoas são menos precisas na identificação de objetivos de ação da mão após receberem estimulação contínua thetaburst (cTBS) sobre a área da mão do que após receberem cTBS sobre a área do lábio do córtex pré-motor ventral esquerdo (PMv), enquanto eles são menos precisos na identificação dos objetivos da ação da boca após receber cTBS sobre a área dos lábios do que sobre a área das mãos. 42 Dado que a aplicação de cTBS sobre áreas motoras diminui a excitabilidade dos tecidos corticais, esses achados sugerem que o PMv pode ter um papel causal na compreensão das ações dos outros. 43 Em seu artigo de revisão, Rizzolatti & Sinigaglia concluem que o mecanismo do espelho pode permitir que as ações, emoções ou formas de vitalidade dos outros sejam entendidos de dentro. 43No entanto, isso não significa que o processamento baseado em espelho seja suficiente para compreendê-los totalmente. A compreensão total de uma ação, emoção ou forma de vitalidade é um processo multinível. O primeiro nível envolve a identificação de qual resultado é o objetivo da ação observada e qual emoção ou forma de vitalidade os outros indivíduos estão exibindo. Níveis posteriores podem envolver a representação dos estados mentais de outras pessoas (por exemplo, crenças, desejos, intenções e assim por diante). Raciocinar sobre os estados mentais dos outros ativa principalmente uma suposta “rede de leitura da mente” que é formada pelo córtex pré-frontal (PFC), córtex cingulado anterior (ACC) e a junção temporoparietal (TPJ). 44 , 45 , 46 Vamos para: 4. TOMADA DE DECISÕES SOCIAIS EM TEA Os Transtornos do Espectro do Autismo estão associados a déficits na reciprocidade socioemocional, comunicação social e interação social em vários contextos (ver Tabela 1) Notavelmente, várias regiões do cérebro que são afetadas no TEA também estão envolvidas na tomada de decisões. As teorias neurobiológicas de TEA enfatizam as anormalidades funcionais na amígdala, córtex pré-frontal, sulco temporal superior e giro fusiforme; juntas, essas regiões são pensadas para incluir o “cérebro social”. 47 , 48 , 49 Um conjunto sobreposto de regiões, incluindo a amígdala, o córtex préfrontal e o estriado ventral, está envolvido na tomada de decisão de acordo com a neuroimagem funcional 50 e estudos de lesão. 51 , 52Estudos anteriores também mostraram que a excitação autonômica difere em pacientes com TEA em relação aos controles. 53 , 54 Por exemplo, Hirstein et al (2001) descobriram que um grupo autista não mostrou diferença nas respostas de condutância da pele (SCRs) ao fazer contato visual com suas mães em comparação com olhar para um copo, enquanto o grupo de controle apresentou SCRs significativamente maiores durante o contato visual. 54 Johnson et al (2006) examinaram o comportamento de escolha e SCRs durante o Iowa Gambling Task (IGT) em jovens adultos com transtorno de Asperger (ASP) e controles saudáveis. 55 Essa tarefa de tomada de decisão requer que os participantes aprendam a fazer escolhas vantajosas com base no feedback na forma de ganhos e perdas monetárias. Consistente com a heterogeneidade conhecida no TEA, os autores encontraram um subgrupo de participantes do TEA (40%) que atendeu apenas às perdas e demonstrou consistência de escolha muito baixa, ou seja, os indivíduos neste subgrupo foram mais motivados por evitar resultados negativos do que por reforço positivo. Além disso, os resultados do SCR revelaram resposta reduzida no grupo ASP durante o IGT em comparação com o grupo de controle. 55 Outros estudos também mostraram que os participantes com TEA freqüentemente alternam entre suas decisões, independentemente de o resultado da decisão ser positivo ou negativo. 56 , 57 Portanto, os participantes com TEA não modulam sua escolha, apesar de sua compreensão do propósito motivador dos estímulos. Ao observar as expressões emocionais, os adultos ativam espontânea e rapidamente os músculos faciais congruentes (ou seja, eles sorriem para um sorriso e carranca para uma carranca). A mímica automáticadas expressões faciais ocorre mesmo quando as expressões são apresentadas sem instruções para imitar e facilita a interação social, apoiando o relacionamento interpessoal, o contágio emocional e o reconhecimento de emoções. 58 , 59 Usando eletromiografia facial (EMG), McIntoch et al (2006) mostraram que os participantes do TEA não imitavam automaticamente as expressões faciais, enquanto os participantes do TD o faziam. 58Em contraste, participantes TEA e participantes TD foram igualmente bem-sucedidos em mimetismo voluntário. Seus dados sugerem que o autismo está associado a um comprometimento de um processo básico de emoção social automático que afeta o contágio emocional e a cognição social. 58 Além disso, vários estudos têm mostrado que os indivíduos com TEA não têm apenas déficits no reconhecimento de expressões faciais emocionais 60 , 61 , 62 , mas também têm déficits em fazer uma ampla gama de julgamentos sociais a partir de rostos, incluindo decisões relacionadas à ameaça (como julgamentos de acessibilidade ) e decisões não relacionadas a ameaças físicas (como julgamentos de inteligência). 60 , 63 Junto com a compreensão do objetivo de uma ação (“o que” é feito) e a intenção subjacente a ela (“por que” isso é feito), 35 interações sociais dependem em grande parte da avaliação da ação a partir da dinâmica do movimento: “ como ”é realizada (sua“ forma de vitalidade ”). 64 A dinâmica da ação permite ao observador compreender o estado cognitivo / emocional do agente da ação realizada. Por exemplo, uma variação minúscula no contorno temporal, força ou direção das ações pode ajudar o observador a entender se o agente é gentil ou zangado, se ele ou ela realiza a ação voluntariamente ou hesitando, e assim por diante. A dinâmica de ação que transporta este tipo de informação é denominada “formas de vitalidade”. 65Rochat et al (2013) mostram que, ao contrário dos indivíduos com DT, os indivíduos com autismo apresentam graves déficits no reconhecimento das formas de vitalidade e sua capacidade de avaliá-las não melhora com a idade. 64 Outros estudos combinaram o fMRI com o Facial Action Coding System (FACS; 66 ) e revelaram a organização somatotópica das expressões faciais emocionais no cérebro. 67 A alteração fisiopatológica da excitabilidade cortical associada a déficits no reconhecimento de expressões emocionais faciais e habilidades da teoria da mente em transtornos neuropsiquiátricos foi demonstrada usando potenciais evocados motores baseados em TMS e imagens de ressonância magnética funcional. 44 , 68 , 69 Em conjunto, nossa capacidade de compreender (i) o contexto social, (ii) as emoções dos outros, (iii) a intenção das ações motoras e (iv) as formas de vitalidade são necessárias para tomar decisões sociais adequadas. Apesar dessas descobertas notáveis, ainda não está claro se existe uma ligação entre a tomada de decisão social e o comprometimento do SNE. Abordar esta questão permanece indefinido devido ao nosso conhecimento limitado dos mecanismos neurais envolvidos na interação entre o SNE, o controle motor e a tomada de decisão social. Com base no conhecimento atual, assumimos que os participantes com TEA experimentam (i) deficiências SNE, (ii) déficits na mimetização automática de expressões faciais, mas não em mimetismo voluntário, (iii) déficits no reconhecimento de expressões faciais emocionais, (iv) déficits em compreensão da intenção de ação e sua forma de vitalidade, o que pode causar (v) graves déficits na interação social e na tomada de decisões sociais. É, portanto, plausível assumir uma interação neurofisiológica entre as vias responsáveis ​pelo SNE, Com base nos estudos atuais, sugerimos um modelo de rede neural multicamadas incluindo o SNE em uma primeira camada e transformando essas informações em uma rede de camada superior responsável pelo raciocínio (cf. Figura 1) Raciocinar sobre os estados mentais dos outros ativa principalmente uma suposta “rede de leitura da mente” que é formada pelo córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior (ACC) e junção temporoparietal (TPJ). 43 , 44 , 45 , 46 , 70 Estudos futuros com participantes TEA combinando tarefas comportamentais com métodos de neuroimagem e estimulação cerebral transcraniana, bem como modelagem computacional podem ajudar a validar e complementar este modelo sugerido. 6. OBSERVAÇÕES FINAIS Nesta revisão, discutimos a plausibilidade e a evidência empírica da interação neural entre o SNE, a percepção da ação, o comportamento imitativo e seu impacto na tomada de decisão social em TEA. Vários estudos em humanos usando TMS do córtex motor, ritmo mu baseado em EEG e outras técnicas de neuroimagem, bem como eletromiografia facial, demonstram de forma convincente o envolvimento do SNE na compreensão da ação e comportamento imitativo (para uma revisão ver 43 , 76 ). No entanto, em TEA, também foi observado prejuízo das funções cognitivas superiores, como habilidades de teoria da mente e cognição social complexa (para uma revisão, consulte 44) Com base nos estudos atuais, sugerimos, portanto, um modelo de rede neural multicamadas incluindo o SNE em uma primeira camada e transformando essas informações em uma rede de camada superior responsável pelo raciocínio (cf. Figura 1) Raciocinar sobre os estados mentais dos outros ativa principalmente uma suposta “rede de leitura da mente” que é formada pelo córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior (ACC) e junção temporoparietal (TPJ). 43 , 44 , 45 , 46 , 70 Estudos futuros com participantes TEA combinando tarefas comportamentais com métodos de neuroimagem e estimulação cerebral transcraniana, bem como modelagem computacional podem ajudar a validar e complementar este modelo sugerido. Além disso, propomos a aplicação dos paradigmas comportamentais e dos marcadores neurofisiológicos mencionados neste artigo de revisão para avaliar as abordagens de tratamento psiquiátrico em TEA (ver Tabela 3) A investigação da modulação dos efeitos de diferentes abordagens de tratamento farmacológico, neuroestimulação ou psicoterapêutico sobre os marcadores neurofisiológicos do SNE pode ajudar a encontrar subgrupos específicos de pacientes com TEA e apoiar intervenções psiquiátricas personalizadas 
No Artigo em questão, o autor chama a atenção para o problema da Tomada de decisão social no autismo. Ele destaca principalmente sobre o impacto dos neurônios-espelho, controle motor e comportamentos imitativos.
O artigo é mais expositivo do que analítico ou descritivo, e traz uma discursão sobre a plausibilidade e a evidência empírica de uma interação neural entre o SNE, percepção de ação, empatia, comportamento imitativo e seu impacto na tomada de decisão social em TEAs, através da apresentação de diversos estudos em humanos usando TMS do córtex motor, ritmo mu baseado em EEG e outras técnicas de neuroimagem, bem como eletromiografia facial, que demonstram de forma convincente o envolvimento do SNE na compreensão da ação e comportamento imitativo para corroborar com a demonstração do impacto dos neurônios-espelho, controle motor e comportamentos imitativos
Em suas páginas, o autor se apoia em estudos futuros com participantes TEA combinando tarefas comportamentais com métodos de neuroimagem e estimulação cerebral trans craniana, bem como modelagem computacional que possam ajudar a validar e complementar o modelo sugerido. Além disso, também foi proposto a aplicação dos paradigmas comportamentais e dos marcadores neurofisiológicos para avaliar abordagens de tratamento psiquiátrico em TEAs. 
A imitação desempenha um papel central no desenvolvimento humano e na aprendizagem de habilidades motoras, comunicativas e sociais. No entanto, a base neural da imitação e seus mecanismos funcionais em TEAs permanecem indefinidos. Para testar essa hipótese, os participantes humanos foram solicitados a observar e imitar o movimento de um dedo e a realizar o mesmo movimento após pistas espaciais ou simbólicas. A atividade cerebral foi medida com ressonância magnética funcional (fMRI), eles descobriram que regiões do cérebro(o córtex frontal inferior esquerdo e o lóbulo parietal superior direito) tornam-se ativas durante o movimento dos dedos, independentemente de como é evocado; entretanto, sua ativação aumentava quando o mesmo movimento era provocado pela observação de um movimento idêntico feito por outro indivíduo.
A capacidade de compreender e controlar as ações motoras é uma faceta importante da vida cotidiana. Por exemplo, a capacidade de imitar a linguagem corporal de outras pessoas pode influenciar as interações sociais e os relacionamentos pessoais. Já nos Transtornos do Espectro do Autismo estão associados a déficits na reciprocidade socioemocional, comunicação social e interação social em vários contextos.
Como exemplo, o autor cita uma tabela composta por uma visão geral dos critérios do DSM-5 para transtornos do espectro do autismo (TEA) e uma segunda tabela composta por critérios para obter o nível de gravidade para transtornos do espectro do autismo (TEA) onde traz uma variedade de estruturas neurais que são afetadas, desde o tronco encefálico ao cerebelo e córtex cerebral. No que diz respeito às alterações corticais, destacou o déficit de conectividade encontrado na rede parieto-frontal, ou seja, no circuito cujas áreas são dotadas do mecanismo do espelho. 
Por fim, o autor acaba concluindo que raciocinar sobre os estados mentais dos outros ativa principalmente uma suposta “rede de leitura da mente” que é formada pelo córtex pré-frontal, córtex cingulado anterior (ACC) e junção temporoparietal (TPJ
Rico em dados e exemplos, o artigo é útil para entender o impacto dos neurônios-espelho, controle motor e comportamentos imitativos o que torna a obra atual para conhecimento de que estudos futuros com participantes TEA combinando tarefas comportamentais com métodos de neuroimagem e estimulação cerebral transcraniana, bem como modelagem computacional podem ajudar a validar e complementar o modelo sugerido.