CARCINOMA ESPINOCELULAR, CERATOSE ACTINICA E BOWEN

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Julia Florenzano Soares - GT6 - DERMATO
CCE + CERATOSE ACTÍNICA + D. DE BOWEN
→ PAPEL DA RADIAÇÃO UV NO CÂNCER DE PELE
A RUV é o principal carcinógeno para a pele e age de duas maneiras: a primeira gerando dímeros de
timina (iniciação) e a segunda estaria relacionada com a imunodepressão que causa ao depletar
células de Langerhans da epiderme e estimular o aparecimento de clones de linfócitos supressores
(promoção), facilitando o crescimento tumoral.
As lesões pré-cancerosas mais frequentes são as ceratoses (actínica, alcatrão, arsênico). Os raios UV
que atingem a pele do homem são do tipo A (320 a 400 nm), B (290 a 320 nm), sendo que provocam
alterações maléficas dependendo da intensidade da radiação solar e a cor da pele.
A intensidade é dada pela região geográfica, ou seja, está na dependência da latitude; pela exposição
de áreas do corpo, de acordo com os hábitos culturais e de vestimenta; e pela profissão
(marinheiros, lavradores). A pele mais vulnerável é aquela que nunca se pigmenta, isto é, que apenas
se torna eritematosa após exposição solar, fototipo I.
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS
QUERATOSE SOLAR (ACTÍNICA): São as lesões pré-malignas mais comuns e que têm potencial de se
transformarem em carcinoma espinocelular (CEC); alguns autores o consideram como carcinoma
espinocelular de baixo grau de agressividade, mas o risco de progressão para CEC invasivo é
pequeno.
● Epidemiologia: Ocorrem em indivíduos de meia idade ou idosos e pele clara, habitualmente
em áreas de exposição solar. Mais frequente em indivíduos que trabalham ao ar livre e
países ensolarados. Frequente em fototipos I, II, III.
● Patogenia: Resultam do efeito acumulativo da radiação ultravioleta em áreas
topograficamente expostas ao sol. A nível molecular, encontram-se mutações no gene TP53 e
deleções no gene p16 (gene supressor tumoral) → com isso, as
displasias que ocorrem nas células da epiderme não são inibidas, o que
pode gerar um clone de células neoplásicas
OBS: imunossupressão pode favorecer o aparecimento de queratoses
● Clínica: Máculas papulosas recobertas por escamas secas e duras,
superfície áspera, cor amarela a castanho-escura. Podem confluir
formando placas. As escamas são aderentes e quando retiradas podem
formas pequenas hemorragias. Localizam-se frequentemente na face,
pavilhão auricular, pescoço, dorso da mão, antebraços e couro cabeludo
(indivíduos calvos). A lesão tem curso crônico. O aparecimento de halo
eritematoso e infiltração na base podem indicar transformação
carcinomatosa (lesão pré-maligna para CEC).
OBS: Uma variante desse tipo verrucoso é o corno cutâneo (lesão com aspecto de
chifre).
● Diagnóstico: clínico e histopatologia quando houver dúvida diagnóstica ou
quando houver suspeita de evolução para CEC.
● Histopatologia: Hiperceratose e paraceratose, com áreas de atrofia e
acantose na camada malpighiana. As células malpighianas mais profundas
e as células basais apresentam atipias, com disposição desordernada,
porém sem invasão da derme, com a m. basal mantendo-se intacta. Na
Julia Florenzano Soares - GT6 - DERMATO
derme, há elastose solar evidente. Quadro pode ser classificado como carcinoma
espinocelular grau meio. Quando há exagerada produção de camada córnea, pode resultar
em corno cutâneo. Outras variantes histológicas: forma pigmentar (presença de pigmento
melânico), forma atrófica, dorma bowenoide (displasia de queratinócitos atinge toda
epiderme, modo idêntico a D. de Bowen), a forma acantolítica (grau variável de acantólise) e
forma liquenoide (alterações de interface e infiltrado inflamatório na derme).
● Diagnóstico diferencial: Ceratose seborréica, lesões isoladas podem fazer diagnóstico
diferencial com lúpus eritematoso discoide e Doença de Bowen
● Tratamento: A primeira medida a ser tomada é a fotoproteção, o que já pode levar à
resolução de lesões iniciais
Lesões superficiais: lápis de neve carbônica, com pressão moderada, crioterapia por nitrogênio
líquido (podendo ser realizada antes curetagem) associada a gel de diclofenaco sódico a 3%. tambem
pode usar acido tricloroacetico
Lesões infiltradas: curetagem, e eletrocoagulação, além de exame histopatológico.
Lesões disseminadas: peeling com neve carbônica ou 5-fluoruracil, imiquimode ou terapia
fotodinâmica (apesar de dolorosa)
→ Queilite actínica é a ceratose actínica do lábio. Afeta em mais de 95% dos casos o lábio inferior.
Em aproximadamente 20% dos casos evolui para CEC. A clínica caracteriza-se por manchas
brancacentas com perda da coloração uniforme da semimucosa ou vermelhidão do lábio, lábio
ressecado e descamativo.
DOENÇA DE BOWEN
● É um CEC in situ, isto é, intra-epidérmico. Tem proliferação em extensão mas raramente
sobre invasão na derme
● Patogenia: participação da radiação UV (dano cumulativo), com mutações no gene p53;
participação da ação do arsênico. Baixo risco de metastase.
● Clínica: Lesão solitária, escamosa ou crostosa, avermelhada, com limites
bem definidos mas com contornos irregulares, caso a escama seja retirada,
há uma superfície granulosa e secretante. A placa estende-se
gradualmente sem tendência à cura central. Ocorre preferencialmente no
tronco, mas atinge com frequência pernas de mulheres. A lesão costuma
permanecer intraepidérmica por anos, quando surge alguma ulceração na
lesão, é indício de progressão p CEC invasivo. Assintomatica.
OBS: na mucosa genital masculina → eritroplasia de Queyrat
● Fator de risco: Infecção pelo HPV (subtipo 16)
● Histopatologia: Desorganização da arquitetura da epiderme, com células atípicas e grande
número de mitoses. A membrana basal está intacta, não havendo invasão dérmica.
● Diagnóstico diferencial: Ceratose actínica, lúpus eritematoso, psoríase, dermatofitose e CBC
superficial.
● Evolução: quando não tratado adequadamente pode tornar-se invasivo e causar metástase.
● Tratamento: Feito preferencialmente com excisão e sutura, uma vez que eletrocoagulação e
curetagem, crioterapia, 5-FU e imoquimod tópico tem maior risco de recidivas. A terapia
fotodinâmica também pode ter bons resultados.
Julia Florenzano Soares - GT6 - DERMATO
LESÕES EPITELIAIS MALIGNAS
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC):
● Tumor maligno constituído por proliferação atípica de células espinhosas, de caráter invasor,
que pode dar origem a metástases.
● Epidemiologia: 2º câncer cutâneo mais comum, e corresponde à 15% das neoplasias
malignas epiteliais. Tem maior prevalência sexo masculino, principalmente após os 50 anos.
Hoje as principais causas são exposição solar recreacional, utilização de bronzeamento,
fototerapia com PUVA e imunossupressão por doenças como HIV. O CEC é o tipo de câncer
de pele + comum em transplantados
● Fatores de risco: Exposição solar cumulativa (UVA e UVB -mutações do gene supressor de
tumor p53 em 90% dos casos), radiação termica, fototipos claros (pele clara, olhos claros,
cabelo ruivo, albinismo), tabagismo, arsênico, vírus HPV (principalmente 6, 11, 16 e 18),
imunodepressão, alterações genéticas (como epidermólise bolhosa distrófica, disqueratose
congênita, etc), processos inflamatórios crônicos de pele infecciosos (lesões crônicas de
sífilis, lúpus vulgar, etc) ou não-infecciosos (cicatrizes de queimaduras, úlceras de estase
crônicas, etc), feridas cronicas inflamadas (esse tipo de CEC= ÚLCERA DE MARJOLiN).
Tabagismo é FR para CEC no labio inferior.
● Clínica: O CEC pode ocorrer em pele normal, mas frequentemente tem origem de
lesões pré-cancerosas como na ceratose solar, leucoplasia, radiodermite crônica,
ceratose arsenical, xeroderma pigmentoso, úlceras crônicas e cicatrizes de
queimaduras. As localizações mais comuns são lábio inferior (na mucosa oral é mais
comum no assoalho), orelhas, face, dorso das mãos, mucosa bucal e genitália
externa. Na pele há inicialmente uma área ceratósica, infiltrada e dura
ou nódulo, que aumenta gradualmente e ulcera-se. Na evolução, pode
ter ulceração com infiltração na borda ou torna-se vegetante ou
córnea, tbm pode se apresentar como córneo cutâneo.→ caracterizam- se por placa ou pápula eritematosa firme, queratosica, que
pode formar corno cutâneo, com diversos graus de infiltração (endurecida à
palpação) e ulceração. Na mucosa, apresenta-se como úlcera, leucoplasia ou
lesão infiItrada/vegetante. Geralmente são assintomáticos, mas podem ser
dolorosos ou pruriginosos.
● Carcinoma verrucoso: É uma variante do CEC, bem diferenciado, de
evolução lenta, aspecto histopatológico relativamente benigno, sendo as metástases mais
raras. Apresenta subtipos de acordo com a localização: epitelioma cuniculatum (região
plantar), condiloma acuminado gigante de Buschke-Leowenstein (região genital),
papilomatose oral florida (cavidade bucal).
● Metástases: Podem ocorrer após meses ou anos. São mais frequentes em mucosas, dorso
das mãos e cicatrizes das queimaduras. → É importante a palpação dos gânglios que drenam
as áreas correspondentes, devido ao risco de metástase linfática.
● Diagnóstico: deve sempre envolver confirmação histopatológica.
● Histopatologia: Infiltração da camada basal, células espinhosas invadindo epiderme e derme
e produção de centros córneos.
Classificação de Broders: grau I (bem diferenciado), grau II (moderadamente diferenciado), grau III
(pouco diferenciado) e grau IV (indiferenciado).
Julia Florenzano Soares - GT6 - DERMATO
● Diagnóstico diferencial: Ceratose actínica, CBC, ceratoacantoma, ceratose seborreica,
melanoma amelanótico, tumores de células de Merkel.
OBS: Ceratoacantoma – assemelha-se clínica e histologicamente ao CEC, porém ele tem crescimento
mais rápido e caráter benigno, podendo até mesmo regredir espontaneamente. É mais comum após
os 50 anos e afeta ambos os sexos igualmente. Clinicamente é uma tumoração hemisférica, de
configuração vulcânica, cuja cratera central é ocupada por uma massa córnea e acomete
preferencialmente áreas fotoexpostas (face, antebraço, dorso das mãos e pescoço), a lesão tem uma
fase de crescimento rápido, seguida por um período estacionário e uma fase de resolução
espontânea. Como tratamento, , a exérese é o método preferencial, por encurtar o curso da afecção,
pelo melhor resultado cosmético e pela necessidade do exame histopatológico para exclusão de
carcinoma espinocelular.
● Prognóstico: favorável nos casos recentes e adequadamente tratados e reservados nos casos
de longa duração ou metástases.
As lesões seguem estágio evolutivo: pré-malignas → CEC in situ -> CEC invasivo → CEC metastático
(5% -principalmente linfática)
considerado CEC alto risco: lesões de mão ou cabeça e pescoço maiores que 6mm; lesões maiores
do que 20 mm, bordas mal delimitadas, crescimento rápido, lesões sobre áreas inflamatórias
crônicas, imunossuprimidos, tumor recidivante e grau de diferenciação histológica (quanto mais
indiferenciado, pior).
● Tratamento:
tratamento (exérese) do CBC e CEC →