Dengue: Doença Viral Transmitida por Mosquito

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DENGUE
doença febril aguda, viral, transmitida por mosquito
arbovirose + comum do planeta
Flavivirus, RNA, sorotipos 1, 2, 3, 4 e 5 (único ausente no BR)
Vetor:
- fêmea do Aedes aegypti → diurno e vespertino
- na Ásia há também o Aedes albopictus
Fêmea: ovos na água (resistem por até 1 ano) < larvas < mosquitos (autonomia de até
200m)
ciclo humano - mosquito - humano
humano = fonte de infecção e reservatório
Mortes por dengue hemorrágica ocorrem especialmente em crianças de países tropicais
Ciclo evolutivo:
ciclo intrínseco = no humano
+
ciclo extrínseco = no vetor
- no período de viremia, mosquito pica o homem e se contamina
- na fêmea, há multiplicação viral no TGI e após 8-12 dias chega às glândulas
salivares - permanece por 6-8 sem
- no humano, PI 3-15 dias
- 1ª replicação é nos linfonodos locais, céls musculares estriadas, lisas e fibroblastos
- plasma
- macrófagos = céls alvo do vírus
Possibilidade de transmissão vertical do sorotipo 2
Fisiopatogenia
infecção primária = imunidade ao sorotipo específico e imunidade cruzada temporária
resposta humoral + citotóxica
acometimento do nervo oculomotor
febre hemorrágica:
histamina < complemento < aumento da permeabilidade vascular
elevação de TNFa < plaquetopenia
extravasamento de proteína
teorias:
- Rosen: cepa mais virulenta
- Halstead: resposta a 2ª infecção é exacerbada, causando doença mais grave
- Multicausalidade:
- fatores individuais = < 15 anos, lactentes, mulheres, brancos, bom estado
nutricional, doenças crônicas
- fatores virais = sorotipos circulantes, virulência
- fatores epidemiológicos = 3m - 5 anos desde a última infecção, população
suscetível, vetor eficiente, circulação de mais de 1 sorotipo
Viremia = 1 dia antes da febre - 6° dia de doença
Quadro clínico: FEBRE ALTA DE INÍCIO ABRUPTO POR 2-7 DIAS + 2 OU MAIS
CRITÉRIOS:
FASE FEBRIL: 1-3° dia
- desidratação
- pico da viremia
FASE DE DEFERVESCÊNCIA DA FEBRE = 3°-7° dia de doença → fase crítica
- aumento do Ht + aumento da permeabilidade capilar
- leucopenia + plaquetopenia
- DP, ascite
- choque em 4-5 dias
- acidose, CIVD
FASE DE RECUPERAÇÃO = a partir do 6° dia
- reabsorção e sobrecarga de fluidos
- recuperação de plaquetas e Ht
- sorologia+
Prova do laço = fragilidade capilar
- realizar se não há sangramento espontâneo
- quadrado de 2,5cm, manter inflado por 5min ou até aparecerem
petéquias/equimoses na média entre PAs e PAd
- é positiva se > 20 petéquias
Classificação:
Dengue clássica:
febre alta abrupta por 2-7 dias + pelo menos 2 critérios abaixo:
- N/V
- exantema maculopapular na face, tronco e membros, geralmente com o
desaparecimento da febre, prurido
- mialgia, artralgia, astenia
- cefaleia retro-orbitária
- petéquias, prova do laço+
- leucopenia com linfocitose
Plaquetopenia geralmente leve
Ht costuma estar normal
TGO até 2-3x LSN
Diarreia pode ocorrer, 3-4x/dia, pastosa
Duração de 5-7 dias, podendo se prolongar por várias semanas
Dengue com sinais de alarme: antes de se tornar grave, no declínio da febre (fase de
defervescência)
- dor abdominal intensa e contínua, dor a palpação de abdome
- vômitos persistentes
- acúmulo de líquidos = ascite, DP, derrame pericárdico
- sangramento de mucosas
- letargia, irritabilidade
- hipotensão postural/ lipotímia
- hepatomegalia > 2 cm
- aumento progressivo do Ht
Dengue grave:
- choque (extravasamento de plasma) = taquicardia, extremidades frias, TEC > 3s,
pulso débil, PA convergente, hipotensão, IRpA, oligúria (< 1,5 ml/kg/h)
- sangramento grave = hematêmese, melena, metrorragia, epistaxe, sangramento
SNC
- comprometimento de órgãos = TGO ou TGP > 1000, alteração de consciência,
miocardite
Caso suspeito de dengue: área endêmica + febre por 2-7 dias + pelo menos 2
manifestações clínicas
Caso confirmado de dengue: caso suspeito de dengue + confirmação laboratorial
Exames específicos:
Identificação do agente etiológico:
- isolamento viral: P.O., até o 5° dia de doença
- RT-PCR: diagnóstico precoce
- antígeno NS1: a partir do 1° dia de doença, ideal até o 3° dia, baixa S e alta E
- histopatologia
- imunohistoquímica
Pesquisa de anticorpos contra o agente etiológico:
- sorologia IgM: se negativo entre 6-10 dias de doença não exclui o diagnóstico →
recoleta entre 11-30° dias
- IgG
- hemaglutinação
Solicitar sempre que em períodos não epidêmicos ou a partir do grupo C de períodos
epidêmicos
Exames inespecíficos:
- HMG = acm se grupo A, obrigatório a partir do grupo B → avaliar hemoconcentração
- Alb, TGP, TGP, Rx tórax, US abd = a partir do grupo C
- Glicose, cr, ur, eletrólitos, GA, TP, KTTP, ecocardio = acm a partir do grupo C
Estadiamento:
Grupo A: não é B/C/D → atendimento conforme horário de chegada = ambulatório
Grupo B: sangramento de pele, prova do laço+, risco social, comorbidade (DVC, DM2,
DPOC, doença hematológica crônica, DRC, doenças autoimunes), gestante, < 2 anos ou >
65 anos → prioridade não urgente = labs + observação
Grupo C: sinais de alarme → urgência, atendimento o mais rápido possível = enfermaria
Grupo D: grave → emergência, atendimento imediato = UTI
Tratamento = suporte
Critérios para internação:
- grupos C ou D
- recusa na ingestão de líquidos e alimentos
- comprometimento respiratório = dor torácica, dificuldade respiratória, redução de MV
- impossibilidade de seguimento na ESF
- comorbidades descompensadas = ICC, Dm2, HAS, crise asmática
Grupo A:
- 60 ml/kg/dia, sendo ⅓ de SRO e ⅔ de demais líquidos
- reavaliar no 3-6° dia de doença (início da fase crítica) o se sinais de alarme
- não é necessário confirmação diagnóstica
- paracetamol, dipirona, metoclopramida, bromoprida, dexclorfeniramina, cetirizina,
hidroxizina, loratadina
Grupo B:
- exames complementares em 2-4h + hidratação oral conforme grupo A
- Ht normal = tto ambulatorial + reavaliação clínica diária + HMG diário até 48h após
queda da febre + repouso
- se sinais de alarme = tto de grupo C + repetir Ht em 4h + repouso
Grupo C:
- internação por no mínimo 48h + exame confirmatório de dengue
- fase de expansão = 10ml/h EV por 2h + repetir Ht após essas 2h
- HMG + Alb + TGO + TGP
- Rx tórax em PA + P + Laurell
- US abd
- acm = glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, GA, TP, ecocardio
- monitorar SV e diurese (manter 1 ml/kg/h)
- fase de expansão pode ser repetida até 3x, conforme resposta clínica e do Ht
- fase de manutenção: 25 ml/h por 6h + 25ml/h em 8h (⅓ SF + ⅔ SG)
- se sem melhora, partir para grupo C
Critérios para alta hospitalar:
- estabilização hemodinâmica por 48h +
- ausência de febre por 48h +
- melhora do quadro clínico +
- Ht normal e estável por 24h =
- plaq em elevação e > 50mil
- após alta, reavaliação clínica diária + HMG diário até 48h após queda da febre +
repouso
Grupo D:
- UTI + labs + Rx + US abd + exame confirmatório de dengue
- fase de expansão: 20ml/kg em 20min (por até 3x) + repetir Ht em 2h
- fase de expansão do grupo C + fase de manutenção do grupo D
ou, se sem resposta
- Ht aumentando + choque = Alb 0,5-1 g/kg (75ml SF + 25ml Alb 20%)
- Ht em queda + choque:
- se hemorragia, CHAD (10-15ml/kg/dia)
- se CIVD, PFC 10ml/kg + vitK + crioprecipitado (1U : 5-10kg)
- se sangramento persistente, trombocitopenia e INR > 1,5, transfundir plaquetas
- tratar ICC, hipervolume
- se necessidade de inotrópicos no choque:
- dopamina 5-10 ug/kg/min
- dobutamina 5-20 ug/kg/min
- milrinona 0,5-0,8 ug/kg/min
Monitorização: diurese, SV e Ht
Medicamentos contra-indicados:
- AAS
- AINE
Situações especiais:
Insuficiência cardíaca:
CF I = hidratação normal
CF II e III:
- oligúrico/hipoperfusão sem congestão = 10ml/kg em 30 min (até 3x)
- oligúrico/hipoperfusão com congestão = 10m/kg + dopamina ou noradrenalina ou
dobutamina (disfunção ventricular)
- manutenção: após normalização do DU e PA, 15-25 ml/kg 12/12h
CF IV = UTI
Hipertensão arterial:
suspender diurético e vasodilatador se desidratação ou hipovolemia
risco de hipertensão rebote com uso de BB e clonidina
Distúrbios da coagulação, hemorragias e uso de hemoderivados:
transfusão de plaquetas (1 UI : 10 kg acada 8-12h) se:
- < 50 mil + sangramento SNC ou TGI
- < 20 mil + sangramento ativo importante
PFC (10 ml/kg a cada 8-12h) + vitK se sangramento + INR > 1,25
CHAD (10 ml/kg) se hemorragia + instabilidade hemodinâmica
Uso de antiagregantes plaquetários:
AAS + clopidogrel + stent farmacológico < 6 meses ou stent convencional < 1 mês
- plaq > 50 mil = manter dupla antiagregação + hmg diário + tto grupo B
- plaq 30-50 mil = manter dupla antiagregação + hmg diário + internação
- < 30 mil = suspender dupla antiagregação + hmg diário + internação
AAS + stent farmacológico > 6 meses ou stent convencional > 1 mês ou profilaxia
secundária
- plaq > 50 mil = manter AAS + hmg diário + tto grupo B
- plaq 30-50 mil = manter AAS + hmg diário + internação
- < 30 mil = suspender AAS + hmg diário + internação
suspender se sangramento moderado-grave
transfusão, se necessário, de 1 Ui : 10 kg plaquetas
Uso de varfarina:
- plaq > 50 mil = tp + hmg diários
- plaq 30-50 mil = trocar varfarina por HNF + internação
- < 30 mil = suspender varfarina + hmg + tp diários + internação
se sangramento grave, 15 ml/kg PFC até INR < 1,5 + 10 ml vitK VO