Púrpura de Henoch-Schonlein

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Púrpura de Henoch-Schonlein
	Caso clínico:
CV, 4 anos, sexo feminino, branca, DN: 20/02/2008, natural do RJ. Apresentou manchas vermelhas de diferentes tamanhos em membros inferiores em 30/01/2012, sem outros sintomas. Após 24h, evoluiu com o aparecimento de menor número de manchas vermelhas em membros superiores e temperatura de 37,5°C. Procurou atendimento em posto de saúde, sendo encaminhada ao Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC) com hipótese de PHS. Cerca de dez dias antes, a criança havia apresentado resfriado com coriza, tosse e febre, com involução espontânea. À admissão, encontrava-se em bom estado geral, hipocorada +/4, hidratada, eupneica, acianótica, anictérica, afebril, com lesões cutâneas purpúricas, maculopapulosas eritematosas, petéquias e equimoses predominantemente em membros inferiores (Figura 1), região glútea, planta e dorso dos pés, mas acometendo a palma das mãos e antebraços. Apresentava, também, dor à manipulação, edema sem flogose em tornozelos e mãos e dificuldade de deambulação
HPP: saúdavel até a internação
HGPN: mãe – gesta III, para II, um aborto espontâneo, uma consulta de pré-natal, nega uso de medicamentos, fumo ou uso de drogas ilícitas;
Criança nascida de parto normal, 2490g, estatura 48cm, PC 35 cm, capurro somático de 35 semanas, apgar 8 a 9 nos 1° e 5° min, respectivamente. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Vacinas atualizadas; 
H. familiar: país não consanguíneos. Mãe com hipertensão arterial. Pai e irmã saudáveis;
Importante o fato que não desaparece a vito pressão*;
Lesões purpuricas que se iniciam predominantemente em MMII e que evolui para MMSS, acompanhada de artrite diagnóstico principal a pensar é a PHS;
Púrpura de Henoch-Schonlein:
· É a vasculite mais frequente em pediatria!!!
· Em 1802, Willian Heberden publicou o caso clínico de um menino de 5 anos com edema, artralgia, hematúria, dor abdominal, melena e lesões purpúricas nas pernas;
· Em 1837, Johann Schonlein descreveu a associação entre artralgia e púrpura. Posteriormente, Eduard Henoch observou o acometimento gastrointestinal e renal, originando o nome Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS);
· A PHS é a vasculite sistêmica mais comum na infância que afeta os pequenos vasos. Geralmente, seu curso é autolimitado; tem ligeiro predomínio em meninos. O padrão monocíclico e de bom prognóstico é o mais observado na pediatria, embora possam aparecer manifestações renais por períodos mais longos;
Os sintomas clínicos são bem reconhecidos, todos os pacientes apresentam:
· Rash purpúrico
· 75% desenvolvem artrite
· 60 a 65% tem dor abdominal 
· 40% manifestam doença renal
· Contudo, a patogênese permanece desconhecida. Não há diretrizes estabelecidas sobre o tratamento e o seguimento da PHS;
Epidemiologia:
· A PHS ocorre em 10 a 22 por 100.000 pacientes a cada ano;
· Crianças com menos de 10 anos de idade representam mais de 90% dos pacientes;
· O pico de incidência é maior na faixa etária de 4 e 6 anos, alcançando índices, neste grupo, de 70,3 por 100.000 crianças anualmente. Sendo mais comum em caucasiano e em meninos (2:1);
· Vários agentes infecciosos são relacionados ao desenvolvimento da PHS;
· Sempre vai mostrar a infecção prévia, seja bacteriana ou viral, que vai desencadear todo o processo;
· Do ponto de vista imunológico, raciocinamos que devem existir muitos polimorfismos ligados a susceptibilidade a doença, a gravidade e aos fatores de risco que geram o acometimento renal;
· Apesar da maior incidência na infância, todas as faixas etárias são acometidas, inclusive, adolescentes e adultos;
· O prognóstico mais favorável e as formas mais leves de apresentação clínica são presentes em menores de 2 anos;
· A doença é mais grave e causa maior comprometimento renal em adultos;
· Gestantes com histórico de PHS na infância estão sob maior risco de complicações, tais como hipertensão arterial e proteinúria durante o pré-natal;
Imunofisiopatologia:
· Os pacientes com PHS apresentam a imunoglobulina A (IgA) em imunocomplexos que são depositados em pequenos vasos. Esta reação é responsável pelo aparecimento de petéquias e da púrpura palpável. Pode ocorrer hemorragia gastrointestinal quando os imunocomplexos se depositam nos vasos da parede intestinal. A deposição na região mesangial renal poderá resultar em glomerulonefrite crescente proliferativa de intensidade leve a grave;
· Os complexos de IgA são formados e depositados na pele, no intestino e nos glomérulos, resultando em resposta inflamatória localizada. Posteriormente, a vasculite leucocitoclástica se instala com necrose de pequenos vasos sanguíneos;
Etiologia:
· A etiologia da PHS não é claramente elucidade, embora se conheça a resposta imunológica mediada por imunocomplexos, que pode ser desencadeada por infecção viral, bacteriana (sobretudo beta-hemolítico do grupo A), medicamento, fator ambiental, alimentos, vacinas, picadas de insetos;
· Infecções do trato respiratório superior são descritas como precursoras da PHS, particularmente pelo Streptococcus B haemolyticus do grupo A. Pacientes com NPHS têm culturas positivas para este agente em mais de 30% dos casos, assim como títulos de antiestreptolisina mais elevados; 
Outros organismos envolvidos são:
· Mycoplasma
· Adenovírus
· Parvovírus B19
· Varicela zoster
· Herpes simples
· Helicobacter pylori
· Haemophilus parainfluenzae
· Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
Manifestações clínicas:
· A tríade de púrpura (critério obrigatório), dor abdominal e artrite pode surgir em qualquer sequência, embora os dois últimos não estejam presentes em todos os pacientes;
· A maioria dos casos é precedida por sintomas respiratórios das vias aéreas superiores (seja viral ou bacteriano), e o início da doença pode ser acompanhado por mal-estar e febre baixa. A duração dos sintomas varia de dias a semanas, cursando de forma insidiosa em alguns pacientes; 
· Cerca de um terço das crianças apresentam sintomas por menos de 14 dias, um terço por 2 a 4 semanas e o outro por mais de 4 semanas;
· A recorrência dos sintomas ocorre em cerca de 30%, geralmente nos primeiros quatro meses de resolução da sintomatologia inicial. As recorrências são mais frequentes nos pacientes que desenvolverão doença renal;
O acometimento cutâneo:
· Todos os pacientes com PHS apresentam rash sem prurido, que se inicia de forma discreta e breve, como pápulas eritematosas que evoluem para as lesões petequeais e purpúricas, características da doença;
· O diagnóstico de púrpura é definido como lesões hemorrágicas cutâneas que não clareiam a vitropressão (não esquecer de FAZER!!!), com diâmetro de cerca de 10 mm ou mais e, geralmente, localizada nas sperfícies extensoras dos membros;
· Estas lesões podem se alargar e se transformar em equimoses palpáveis. Com o passar do tempo, as lesões vão mudando de cor. Iniciam com coloração avermelhada, evoluem para a cor púrpura e, posteriormente, para cor de ferrugem, antes do esmaecimento por período de aproximadamente 10 a 14 dias;
· O rash ou lesões purpúricas agrupadas predominam nas áreas de maior pressão: membros inferiores, cintura e nádegas, mas pode se estender para os membros superiores, face e tronco;
· São purpúricas simétricas, tem distribuição gravitacional, em cintura pélvica e MMII, podendo ocorrer em outras aereas, como face e orelhas. As lesoes variam de pequenas petéquias até extensas areas de equimoses e ulcerações. Em criança menores de 4 anos de idade, edema subcutaneo do dorso de maos e pes, cabeca e regiao escrotal podem ocorrer nas fases iniciais da doença;
O acometimento articular:
· Cerca de 75% dos pacientes com PHS apresentam manifestações articulares. Joelhos e tornozelos são mais acometidos. Os sintomas vão desde a dor as manifestações de artrite com edema e diminuição do movimento. A tendência é a melhora rápida com resolução completa;
· A artrite pode surgir em qualquer articulação;
· Geralmente são incapacitantes, aditiva, de grandes articulações, pode preceder o aparecimento de rash em 1 ou 2 dias, durando, no máximo, 1semana, sem deixar sequelas;
O acometimento gastrointestinal:
· Entre 50% a 75% dos pacientes com PHS desenvolvem quadro abdominal, que varia de cólicas leves a dor abdominal intensa, simulando abdome agudo. A dor em cólica pode ocorrer cerca de uma semana após o início do rash purpúrico;
· Vômitos e hemorragia gastrointestinal (oculta ou sangue vivo) aparecem em 30% dos pacientes, mas as formas graves são raras. Outras complicações também raras são a intussuscepção e a perfuração intestinal. A ultrassonografia abdominal é importante para a definição diagnóstica;
· Dor em cólica (que pode preceder outras manifestações da doença), nauseas, vomitos, hematemese, enterorragia e melena estão presentes na maioria das crianças nos primeiros 30 dias após o inicios das lesoes cutanes. Intussuscepção pode ocorrer, mesmo sem qualquer outro sintoma da doença;
O acometimento renal:
· A doença renal é a sequela mais grave da PHS, ocorrendo em 20% a 50% dos pacientes;
· A mortalidade pela PHS é rara, mas a doença renal pode causar a morte;
· O risco é maior em pacientes acima de 10 anos com os seguintes sintomas associados: púrpura com caráter persistente, dor abdominal grave ou episódio recorrentes;
· Pode estar presente a doenca renal na fase inicial, com manifestacoes variando de hematuria microscopica e leve proteinuria até sindrome nefrótica, sindrome nefritica, HAS e IR. Os fatores de risco para nefrite são: idade de inicio > 7 anos, persistencia de lesoes cutaneas, dor abdominal e diminuicao da atividade do fator XIII;
· O quadro, geralmente, se inicia no primeiro mês e raramente ocorre após seis meses de doença. Pode se apresentar com gravidade diferenciada: hematúria microscópica ou macroscópica, síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica ou quadro misto nefrítico/nefrótico. A doença renal costuma involuir espontaneamente na maioria das vezes. Embora a glomerulonefrite progressiva possa se desenvolver, principalmente, em pacientes com proteinúria persistente;
Complicações raras:
Outros órgãos envolvidos com menor frequência são:
· O sistema nervoso central (vasculite cerebral)
· As gônadas (a orquite)
· Os pulmões (hemorragia pulmonar)
· Outra complicação rara é a obstrução uretérica
Como diagnosticar a PHS?
O diagnóstico é basicamente clínico: rash cutâneo típico, púrpura predominante em membros inferiores (principal pista), geralmente acompanhada de dor abdominal e artralgia com ou sem artrite;
· Não há teste laboratorial específico para a PHS Nos exames laboratoriais, o hemograma é útil para diferenciar PHS da púrpura trombocitopênica imunológica. AAN, ANCA e fator reumatoide são negativos. As provas de função renal avaliam o comprometimento inicial e evolutivo, pois alterações laboratoriais correlacionam‐se diretamente com o dano glomerular.
· As dosagens do complemento e anticorpos antinucleares são normais
· Os níveis de IgA sérica estão elevados em cerca de metade dos pacientes
· Os testes da coagulação são normais
· O aumento das plaquetas é raro
· As provas de função renal e as dosagens de eletrólitos estarão alteradas nos casos de uma nefrite na fase aguda
· A maioria dos pacientes não necessitam de biópsia cutânea e/ou renal para o diagnóstico, com exceção daqueles que apresentem lesões atípicas na pele ou um acometimento renal grave
· A lesão cutânea característica da PHS é a vasculite leucocitoclástica com acúmulo de neutrófilos e células mononucleares perivasculares
· Este achado histopatológico se refere ao rompimento dos leucócitos no tecido, em particular, aos debris nucleares característicos
· Esta decomposição não é específica da PHS, mas fortalece a suspeita diagnóstica
· Os estudos de imunofluorescência mostram a deposição de IgA e C3 na pele afetada. A causa da PHS é desconhecida, mas é provável que a IgA tenha um papel pivô na patogênese da doença
Quando a biópsia renal é necessária?
· As indicações para biópsia renal, segundo McCarthy & Tizard são:
1. Dano renal agudo/síndrome nefrítica na fase inicial
2. Função renal normal associada a síndrome nefrótica persistente por 4 semanas
3. Índices de proteína/creatinina urinárias > 250mg/mmol por 4 a 6 semanas, compatíveis com síndrome nefrótica, sem melhora espontânea
4. Proteinúria persistente: índices de proteína/creatinina urinárias > 100mg/mmol por mais de 3 meses deve ser considerada a biópsia se o diagnóstico é duvidoso
Diagnóstico diferencial:
· Meningoccemia
· Dengue
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Poliarterite nodosa
· Granulomatose de Wegener
· Vasculite de hipersensibilidade por reação a medicamentos
· Todas estas doenças apresentam achados clínicos semelhantes a PHS, mas com características diferenciadas
· O diagnóstico diferencial é feito com outras causas de púrpura na infância, glomerulonefrite aguda pós‐estreptocócica, síndrome hemolítico‐urêmica, coagulação intravascular disseminada (CIVD), infecções, vasculite por hipersensibilidade, LES e outras vasculites. Em crianças com dor abdominal, o diagnóstico diferencial com condições cirúrgicas por outras causas também deve ser considerado
O tratamento:
· A PHS tem resolução espontânea em 94% das crianças e o tratamento com sintomáticos é a primeira escolha;
· Internações ocorrem em até 40% dos pacientes devido as manifestações agudas: dores intensas, artrite, hipertensão arterial, glomerulonefrite ou hemorragia gastrointestinal. Estudos sobre o curso natural e o tratamento da doença são limitados devido as reavaliações clínicas em períodos variáveis e as definições diferentes de gravidade e complicações;
· Estudo retrospectivo, conduzido por Pamela et al., com 1988 crianças internadas, no período de 2000 a 2007, demonstrou que o tratamento se baseou em um ou a combinação dos seguintes medicamentos:
· Corticosteroides (56%) No envolvimento cutâneo, o uso de corticosteroides é indicado nos casos de lesões ulceradas ou necrosantes. Na doença gastrointestinal, corticosteroides como a pred‐ nisona ou a prednisolona (1 a 2 mg/kg/dia) estão indicados. A metilprednisolona (30 mg/kg/dia/3 dias, via endovenosa) é utilizada em crianças com vômitos, assim como a ranitidina (5 mg/kg/dia); nos casos em que há suspeita de intussuscepção, a abordagem cirúrgica pode ser indicada. Os corticosteroides não são necessários nos casos de hematúria (micro ou macroscópica) transitória. Nos pacientes com glomerulonefrite não rapidamente progressiva (menos de 50% de crescentes), indica‐se a corticoterapia e, ocasionalmente, a associação com ciclofosfamida (2 mg/kg/dia), por 8 a 12 semanas e, a seguir, prednisona em dias alternados e azatioprina por 12 meses. Na glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescentes em mais de 50% dos glomérulos), o tratamento é mais agressivo, com corticoterapia endovenosa (metilprednisolona), ciclo‐ fosfamida, plasmaférese, warfarina e heparina. Nos pacientes com proteinúria significativa, estão indicados os inibidores da enzima conversora da angiotensina.
· Opiáceos (36%)
· Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES, 35%) Na doença articular, utilizam se AINH, como o naproxeno (15 mg/kg/dia) ou o ibuprofeno (40 mg/kg/dia).
· Anti-hipertensivos (11%)
 
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Caso clínico:
 
CV, 4 anos, sexo feminino, branca, DN: 20/02/2008, natural do RJ. Apresentou manchas
 
vermelhas de 
diferentes tamanhos em membros infer
iores em 30/01/2012, sem outros 
sintomas. Após 24h, evoluiu com o 
aparecimento de menor
 
número de manchas vermelhas em 
membros superiores e temperatura de 37,5°C. 
Procurou
 
atendimento em posto de saúde, 
sendo encaminhada ao Hospital Municipal Miguel Couto (H
MMC) 
com hipótese de PHS. Cerca 
de dez dias antes, a criança havia apresentado resfriado
 
com coriza, tosse e febre, 
com 
involução espontânea. À admissão, encontrava
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se em bom estado geral, hipocorada +
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hidratada, 
eupneica, acianótica, anictérica, afebril, 
com lesões cutâneas purpúricas, 
maculopapulosas eritematosas, 
petéquias eequimos
es predominantemente em membros 
inferiores (Figura 1), região glútea, planta e dorso 
dos pés, mas acometendo a palma 
das mãos 
e antebraços. Apresentava, também, dor à manipulação, ed
ema 
sem flogose em tornozelos e 
mã
os e dificuldade de deambulação
 
HPP
: saúdavel até a internação
 
HGPN
: mãe 
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gesta 
III, para II, um aborto espontâneo, uma consulta de pré
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natal, nega uso de medicamentos, 
fumo ou uso de drogas ilícitas;
 
Criança nascida
 
de parto normal, 2490g, estatura 4
8cm, PC 35 cm, capurro somático de 35 semanas, apgar 8 a 
9 nos 1° e 5° min, respectivamente. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Vacinas atualizadas; 
 
H. familiar
: país não consanguíneos. Mãe com hipertensão arterial. Pai e irmã saudáveis;
 
 
 
 
Importante o fato que não desaparece a vito pressão*;
 
 
Lesões purpuricas que se iniciam predominantemente em MMII e que evolui para MMSS, acompanhada d
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artrite 
à
 
diagnóstico principal a pensar é a PHS;
 
 
 
 
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Caso clínico: 
CV, 4 anos, sexo feminino, branca, DN: 20/02/2008, natural do RJ. Apresentou manchas vermelhas de 
diferentes tamanhos em membros inferiores em 30/01/2012, sem outros sintomas. Após 24h, evoluiu com o 
aparecimento de menor número de manchas vermelhas em membros superiores e temperatura de 37,5°C. 
Procurou atendimento em posto de saúde, sendo encaminhada ao Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC) 
com hipótese de PHS. Cerca de dez dias antes, a criança havia apresentado resfriado com coriza, tosse e febre, 
com involução espontânea. À admissão, encontrava-se em bom estado geral, hipocorada +/4, hidratada, 
eupneica, acianótica, anictérica, afebril, com lesões cutâneas purpúricas, maculopapulosas eritematosas, 
petéquias e equimoses predominantemente em membros inferiores (Figura 1), região glútea, planta e dorso 
dos pés, mas acometendo a palma das mãos e antebraços. Apresentava, também, dor à manipulação, edema 
sem flogose em tornozelos e mãos e dificuldade de deambulação 
HPP: saúdavel até a internação 
HGPN: mãe – gesta III, para II, um aborto espontâneo, uma consulta de pré-natal, nega uso de medicamentos, 
fumo ou uso de drogas ilícitas; 
Criança nascida de parto normal, 2490g, estatura 48cm, PC 35 cm, capurro somático de 35 semanas, apgar 8 a 
9 nos 1° e 5° min, respectivamente. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Vacinas atualizadas; 
H. familiar: país não consanguíneos. Mãe com hipertensão arterial. Pai e irmã saudáveis; 
 
 
 
Importante o fato que não desaparece a vito pressão*; 
 
Lesões purpuricas que se iniciam predominantemente em MMII e que evolui para MMSS, acompanhada de 
artrite  diagnóstico principal a pensar é a PHS;