Anestésicos locais

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As folhas de coca eram mastigadas por possuírem efeitos psicotrópicos, 
há milhares de anos, pelos índios sul-americanos. A cocaína foi isolada 
em 1860 e proposta como anestésico local para procedimentos 
cirúrgicos. Os Primeiros usos clínicos foram em cirurgias oftalmológicas 
por Carl Köller. Um substituto sintético, a procaína, foi descoberta em 
1905, e muitos outros compostos úteis foram desenvolvidos mais tarde. 
 
A nocicepção refere-se à ativação de fibras nervosas sensoriais 
primárias (nociceptores) por estímulos nocivos. Os nociceptores 
possuem terminações nervosas livres localizadas na pele, nos tecidos 
profundos e nas vísceras. Os corpos celulares dos nociceptores 
localizam-se nos gânglios da raiz dorsal, próximo à medula espinal, ou no 
gânglio trigeminal para inervação da face. Os nociceptores (aferentes) 
transmitem impulsos da periferia para o corno dorsal da medula espinal, 
onde a informação é processada através de sinapse e ascende para o 
SNC. 
Os nociceptores possuem, em suas membranas celulares, receptores 
para substâncias, como a bradicinina, prostaglandinas e serotoninas, 
que são liberadas quando células adjacentes sofrem lesão. 
As fibras mais importantes para percepção da dor são os axônios dos 
nociceptores aferentes, incluindo as fibras Aδ e as fibras C. A maioria 
dos neurônios de fibras não mielinizadas (C) é associada às terminações 
nociceptivas polimodais e transmitem dor profunda, difusa e em 
queimação, enquanto as fibras mielinizadas (Aδ) transitem dor aguda e 
bem localizada (mecanoceptores). 
A geração e propagação do potencial de ação dependem da abertura de 
canais de sódio voltagem dependente, por isso, os fármacos anestésicos 
locais basicamente atuaram bloqueando os canais de sódio voltagem 
dependentes. Os canais de Na+ são bloqueados, prevenindo o aumento 
transitório na permeabilidade da membrana do nervo ao Na+ o que é 
necessário para o potencial de ação. Quando a propagação dos 
potenciais de ação é bloqueada, a sensação não pode ser transmitida 
desde a fonte do estímulo até o cérebro. 
 
 
- Baixa toxicidade sistêmica. 
- Rápido início de ação e duração suficiente para o procedimento 
cirúrgico. 
- Efeitos reversíveis. 
- Efetivo quando administrado. 
 
 
Todos os anestésicos locais possuem três domínios estruturais: um 
grupo aromático, um grupo amina e uma ligação éster ou amina unindo 
esses dois grupos. A estrutura do grupo aromático influencia a 
hidrofobicidade do fármaco, a natureza do grupo amina influencia a 
velocidade de início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo 
 
 
 
 
 
 
 amida ou éster influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do 
fármaco. Por isso os anestésicos são dividos em anestésicos do 
grupamento éster (efeito mais curto, maior capacidade de levar a 
reações de hipersensibilidade) e amida (efeito mais duradouro, menor 
capacidade de reações hipersensibilidade). A benzocaína não tem o 
grupo amina e por isso, possui uma baixa capacidade de ser absorvida, 
sendo mais utilizada para efeitos superficiais (por exemplo, balas para 
dor de garganta). 
 
 
- Bloqueiam o início e a propagação do potencial 
de ação por impedirem o aumento da condutância 
de Na+ voltagem-dependente. 
- Bloqueio do canal de Na+ voltagem-dependente. 
 
 
Os anestésicos locais impedem a transmissão de impulsos através do 
bloqueio de canais de sódio individuais nas membranas neuronais. O 
canal de sódio existe em três estados principais de conformação: 
aberto, inativado e em repouso. Ao passar do estado de repouso para 
o estado aberto, o canal também passa por várias conformações 
“fechadas” transitórias. 
Durante um potencial de ação, os canais em repouso passam para as 
conformações fechadas e, por fim, abrem-se por um breve período para 
permitir a entrada de íons sódio dentro da célula. Esse influxo de sódio 
resulta em despolarização da membrana. 
Depois de alguns milissegundos, o canal aberto sofre espontaneamente 
uma mudança de sua conformação para o estado inativado. Isso 
interrompe o influxo de sódio, com repolarização da membrana. O estado 
inativado do canal retorna lentamente ao estado de repouso na 
membrana repolarizada 
Os anestésicos locais conseguem se ligar com maior afinidade ao canal 
nos estados aberto ou inativado. A passagem de uma série de potenciais 
de ação, por exemplo quando um estímulo doloroso é aplicado em um 
nervo sensorial, provoca um ciclo entre o estado aberto e o estado 
inativo, tendo ambos maior probabilidade de se ligarem a moléculas de 
anestésicos locais do que no estado de repouso; assim, ambos os 
mecanismos contribuem para o efeito dependente do uso do receptor. 
Por isso, quanto mais as fibras recebem estímulos, mais rápido é o 
bloqueio: por exemplo, o dentista após aplicar a anestesia, pode 
massagear o local. 
 
Além disso, os anestésicos locais interagem com as fibras de condução 
de formas diferentes devido ao calibre e ao revestimento com bainha de 
mielina. O fármaco precisa bloquear cerca de quatro a cinco nódulos de 
Ranvier consecutivos para realizar um bloqueio efetivo. Por isso, 
bloqueiam primeiro as fibras de condução de dor (pois são mais 
delgadas) e depois fazem o bloqueio de fibras motoras (são mais largas). 
As fibras C têm função de sensibilidade tátil, a dor e temperatura nas 
raízes sensoriais e nervos periférico aferentes e função vasomotora, 
visceromotras, sudomotoras e pilomotoras quando estão em localização 
pós-ganglionar. Dessa forma, o bloqueio das fibras C por anestésicos 
@waleska112 Med IX - UFOB 
leva também a vasodilatação, a exceção é a cocaína que causa a inibição 
da captação da noradrelina, levando a vasoconstrição. 
 
 
A atividade dos anestésicos locais é fortemente dependente do pH, 
aumentando em pH extracelular alcalino (i. e., quando a proporção de 
moléculas ionizadas é baixa) e reduzindo-se em pH ácido. Isso porque o 
composto precisa penetrar a bainha nervosa e a membrana do axônio 
para chegar à extremidade interna do canal de sódio (onde está o local 
de ligação aos anestésicos locais). Como a forma ionizada não passa 
pela membrana, a penetração é muito pequena em pH ácido. Uma vez 
dentro do axônio, é sobretudo a forma ionizada da molécula de 
anestésico local que se liga ao canal e o bloqueia, sendo que a forma 
ionizada possui fraca atividade de bloqueio do canal. Essa dependência 
do pH pode ser clinicamente importante, uma vez que o líquido 
extracelular dos tecidos inflamados é, muitas vezes, relativamente ácido 
e tais tecidos são, por isso, de algum modo resistentes aos anestésicos 
locais. 
 
São os únicos fármacos que bloqueiam canal de sódio voltagem 
dependente? Não, anticonvulsivantes e antiarrítmicos de classe 1 
também possuem esse efeito, mas visando esse bloqueio local, alguns 
são melhores, por isso são anestésicos locais. Todavia, a Lidocaína 
compartilha tanto a função anestésica local quanto a função de 
antiarrítmico, se administrada próxima a raiz nervosa ou de forma 
sistêmica, respectivamente. 
Atenção com a toxicidade: cardiotoxidade e neurotoxidade 
 
- Anestesia tópica: alívio da dor a curto prazo quando aplicados às 
mucosas ou à pele. Antes de suturar pequenos cortes, utiliza-se algumas 
vezes uma mistura de tetracaína, adrenalina (epinefrina) e cocaína, 
conhecida como TAC. Devido à preocupação sobre a toxicidade e/ou 
abuso da cocaína presente nessa formulação, utilizam-se, hoje em dia, 
alternativas como EMLA. 
 
- Anestesia infiltrativa: anestesiar uma área da pele (ou uma superfície 
mucosa) através de uma injeção, por via intradérmica ou subcutânea em 
vários locais próximos à área a ser anestesiada. Os anestésicos locais 
utilizados com mais freqüência para anestesia infiltrativa são a lidocaína, 
a procaína e a bupivacaína. Usada em pequenas cirurgias de membros. 
 
- Bloqueio de nervos periféricos: pode ser dividido em bloqueio 
nervoso pequeno e bloqueio nervoso grande. 
A) Pequeno: um bloqueionervoso pequeno para uma extremidade distal 
pode envolver o nervo radial apenas. 
B) Grande: o um bloqueio nervoso grande para todo o braço deve 
envolver o plexo braquial. 
 
- Bloqueio nervoso central: o fármaco é injetado próximo à medula 
espinal, inclui tanto a anestesia epidural quanto a intratecal (espinal). Os 
efeitos iniciais desses procedimentos resultam primariamente do 
bloqueio de impulsos nas raízes espinais; entretanto, nas fases mais 
avançadas, o anestésico penetra no interior da medula espinal, onde 
pode atuar. 
A) Epidural: injetado no espaço epidural e bloqueia raízes espinhais. 
Usado para parto sem dor. 
B) Raquianestesia: injetado no espaço subaracnóideo, atua sobre raízes 
espinhais e medula espinhal. Usado para cirurgia do abdome, pelve ou 
perna, principalmente quando não se pode utilizar anestesia geral. 
 
- Anestesia regional intravenosa: um torniquete e uma faixa elástica 
colocada distalmente são aplicados a um membro elevado, resultando 
em exsanguinação parcial do membro. A seguir, o torniquete é insuflado 
e a faixa, removida. Injeta-se então o AL numa veia da extremidade, para 
produzir anestesia local, e o torniquete impede a sua toxicidade 
sistêmica ao limitar o fluxo sangüíneo pela extremidade. A anestesia 
regional intravenosa é algumas vezes utilizada para cirurgia de braço e 
de mão. 
 
 
- Inibição da condução neural 
- Sistema nervoso central: estimulação, convulsão, depressão central, 
depressão respiratória. 
- Sistema cardiovascular: redução da excitabilidade e velocidade de 
condução, vasodilatação. 
 
 
Fármacos de curta duração: procaína; 
Fármacos de ação média: lidocaína, prilocaína; 
Fármacos de ação longa: tetracaína, bupivacaína, etidocaína; 
 
Na prática podemos associar: 
- Um anestésico com vasoconstritor (Adrenalina, Levonordefrina, 
Noradrenalina, Fenilefrina) para ter um efeito mais longo; 
- Um anestésico de inicio rápido de ação com um de longa duração para 
manter o efeito anestésico prolongado. 
 
 
Absorção 
Afetada pela: dose, vascularização, propriedades fisico-químicas., adição 
de vasoconstritor  influenciam a velocidade e a extensão da absorção 
sistêmica dos anestésicos locais. 
 A absorção é maior a partir dos tecidos densamente perfundidos ou 
após múltiplas administrações. 
 
Distribuição 
Os anestésicos locais desviados na circulação sistêmica seguem pelo 
sistema venoso até o leito capilar dos pulmões. Quando o primeiro leito 
capilar é alcançado pelo fármaco, o pulmão “amortece” o impacto do 
fármaco sobre o cérebro e outros órgãos. O pulmão também 
desempenha um papel no metabolismo dos AL com ligação amida. Maior 
concentração sanguínea em tecidos mais vascularizados. Atravessam 
as barreias lipídicas (SNC e placenta). 
 
 
 
 
 
Metabolismo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os AL com ligação éster são metabolizados por esterases 
(pseudocolinesterases) teciduais e plasmáticas. Esse processo é rápido 
(da ordem de minutos), e os produtos resultantes são excretados pelos 
rins. Os AL com ligação amida são primariamente metabolizados no 
fígado pelas enzimas do citocromo P450. Os metabólitos dos AL com 
ligação amida retornam à circulação e são excretados pelos rins. Pode 
ocorrer algum metabolismo extra-hepático dos AL com ligação amida, 
como, por exemplo, nos pulmões e nos rins. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gestação