Psiquiatria - ANTIDEPRESSIVOS

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Resumo de Psiquiatria, Bruna Bonzi
ANTIDEPRESSIVOS 
 • Panorama histórico – 1º antidepressivo a ser lançado foi a Imipramina década de 50 – Final da década de 80 lançado Prozac (Fluoxetina) a pílula da felicidade – Atualmente diversas classes. 
• Risco para todos. Todos os antidepressivos podem provocar Virada maníaca. 
– Sinais de alerta: • Início no pós parto, histórico familiar de TAB transtorno afetivo bipolar, sintomas psicóticos, Hipersonolência e lentificação que normalmente esta associada com depressão atípica. A depressão típica esta associada à perda de sono, principalmente insônia terminal, ruminações negativas, perda de apetite. A atípica é quando o sono e apetite aumentam. 
A gente sabe que cada um tem suas funções, mas existem as interações entre elas. 
A molécula dos tricíclicos tem vários receptores. 
• Ações farmacológicas: – Podem ser usados em dose única – Bloqueiam o transportador de norepinefrina e serotonina, aumentando sua concentração sináptica – Antagonismo dos receptores muscarínicos, histamínicos H1 e adrenérgicos alfa 1 e 2. 
• Indicações: – Transtorno depressivo maior – Transtorno de pânico com agorafobia – Transtorno de ansiedade generalizada – Transtorno obsessivo-compulsivo – Dor neuropática e enxaqueca. Normalmente a gente observa muitos neurologistas tratando enxaqueca com amitriptilina que é um antidepressivo muito associado a melhora dos sintomas de dor, previne a dor de cabeça pela enxaqueca. 
–São utilizados na Narcolepsia – Transtorno de estresse pós-traumático – Transtorno de pesadelo e sonambulismo Eles tendem a reduzir a fase REM – TDAH – Enurese noturna a criança tem dificuldade de segurar à urina a noite, é utilizado a imipramina. 
• Reações adversas: – Em concentrações elevadas sua ação anticolinérgica pode provocar delirium e confusão, especialmente em pacientes com demência.
 – Efeitos anticolinérgicos: seria Boca seca, constipação, visão turva, retenção urinária
 – Efeitos cardíacos: • Taquicardia, achatamento de ondas T, prolongamento do intervalo QT, depressão dos segmentos ST • Prolongam o tempo de condução. 
– Hipotensão ortostática – Sedação – Ganho de peso moderado – Náusea e vômitos – Intoxicação. Tem que ter cuidado em prescrever p os pacientes com ideação suicida, devido o risco de intoxicação. 
Interação dos tricíclicos com o receptor H1. 
 Interação dos tricíclicos com o receptor M1. Reações anticolinérgicas. 
 
• Interações medicamentosas: – IMAO inibodor da monoamina oxidase• Não iniciar tricíclico antes de 14 de interrupção de IMAO. Pode provocar uma síndrome serotoninérgica. 
– ISRS • Fluoxetina, Fluvoxamina e Paroxetina aumentam 3 a 4 x a concentração de tricíclicos. Usa-se muito na pratica. Fluoxetina + amitriptlina, fluoxetina de manha e amitriptilina à noite p dar uma relaxada. Assim potencializa o efeito. 
– ARD • Aumenta a concentração de ambos. 
– Depressores do sistema nervoso central: • Opióides, álcool, ansiolíticos e hipnóticos 
– Fármacos arritimogênicos: • Quinidina. 
– Antihipertensivos: • Pode bloquear os efeitos de propranolol e clonidina. 
• Combinação com alfa-metildopa: pode causar agitação. 
Disponíveis no Brasil 
ISRS: inibidores da recaptação de serotonina • Menor risco de efeitos colaterais graves e intoxicação. 
• Antidepressivos mais usados • Substâncias – Fluoxetina – Sertralina – Paroxetina – Citalopran – Escitalopran muito usado recentemente– Fluvoxamina. 
A gente observa que os pacientes com depressão têm pouca serotonina na sinapse, na imagem podemos observar vários receptores disponíveis pos sinápticos, mas com pouca serotonina nessa sinapse. Então não terá uma ativação e uma quantidade de sinais dos neurônios suficientes p liberar serotonina. Como seria esse sinal? A gente observa nos receptores dendriticos que também estão supraregulados, então tem muito receptor pra pouca serotonina. 
 
Aqui a gente já tem a ação antidepressiva, bloqueando a recaptaçao da serotonina nos dendritos e axônio. Pq o antidepressivo demora tanto a fazer efeito? Pois primeiro ele vai fazer uma regulação nos receptores dendriticos. Mesmo com muita serotonina nos receptores dentriticos o impulso continua sendo fraco, não conseguindo liberar tanta serotonina na sinapse. 
 Então acontecera o regulation, vai diminuir a quantidade de receptor dendritico e o impulso vai aumentar. 
O impulso vai progredir e liberar mais serotonina na sinapse e por último acontece o down regulation dos receptores pos-sinapticos. Então esse processo justifica a demora de 3 a 4 semanas p gente notar o efeito da medicaçao, pois não é um efeito de ligaçao simples é uma modulaçao desses receptores que vai causar a melhora das conduçoes nervosas dos sintomas. 
 • Indicações: – Depressão – Suicídio. 
– Transtornos de ansiedade • TOC • TAG transtorno de ansiedade generalizada • TP transtorno de pânico • TEPT transtorno pos traumático • Fobia social. Trata praticamente todos os transtornos de ansiedade. 
– Bulimia e anorexia – Obesidade – TDPM transtorno disforico pré menstrual, principalmente a sertralina, paroxetina tem eficácia maior – Ejaculação precoce – Parafilias indivíduos que tem aquelas filias sexuais – Autismo não é a primeira escolha. 
• Reações adversas: – Disfunção sexual. 
• Anorgasmia, inibição do orgasmo e redução da libido. 
– Gastrointestinais • São comuns e mediados pela ação nos receptores 5-HT3 • Mais frequentes são náusea, diarréia, flatulência e dispepsia • Acontecem predominantemente com sertralina e fluvoxamina 
• Paroxetina esta associada a constipação pela ação anticolinérgica. 
– Cefaléia • Fluoxetina. 
 – Insônia e sedação • Fluoxetina – mais estimulante. 
• Sertralina e fluvoxamina – neutros 
• Paroxetina e em menor grau escitalopran e citalopran – Sedativos. 
– Embotamento afetivo. A pessoa não consegue ter emoções. 
– Efeitos anticolinérgicos • Raro • Paroxetina. 
– Ansiedade muitas vezes o individuo no inicio do uso é observado uma ansiedade Inicial e transitória, então ele acha que piorou. É bom prescrever um benzodiazepínico junto p dar uma segurada na ansiedade ate o antidepressivo fazer efeito. 
– Sudorese – Ganho de peso • 1/3 dos pacientes. 
– Abstinência: • Paroxetina e fluvoxamina. 
• Fluoxetina antídoto. As vezes a gente quer parar com a paroxetina, então coloca a fluoxetinapra ajudar nesse processo. 
• Síndrome serotoninérgica: efeito colateral grave– Síndrome grave potencialmente fatal – Associação com IMAO ou Lítio – Diarréia, inquietação, Diarréia, inquietação, hiper-reflexia reflexia, instabilidade , instabilidade autonômica – Posteriormente mioclonia, convulsões, hipertermia, tremor incontrolável e rigidez – Por fim Delirium, coma, estado epilético, colapso cardiovascular e morte. 
 – Tratamento de suporte. Não tem um tratamento especifico medicamentoso. 
• Dosagem e diretrizes terapêuticas:
 – Escitalopran 10 a 20 mg/dia 
– Fluoxetina 10 a 80 mg/dia 
– Sertralina 25 a 200 mg/dia 
– Fluvoxamina 50 a 300 mg/dia a única que é indicada só p TOC, não esta aprovada p depressão 
– Paroxetina 10 a 50 mg/dia 
– Citalopran 20 a 60 mg/dia
IRSN/ISRSN inibidor de recaptaçao de serotonina e noradrenalina 
 Também conhecidos como duais • Ação inibindo a recaptação de sertonina e noradrenalina. Composta por esses 3 medicamentos • Venlafaxina • Desvenlafaxina • Duloxetina. 
 • Indicações – Venlafaxina: • TDM • TAG • TAS transtorno de ansiedade social• TP transtorno do pânico• TEPT • TOC. 
– Desvenlafaxina • TDM. Ainda esta aprovada só p o transtorno depressivo maior. 
– Duloxetina • TDM • TAG • Fibromialgia • Dor crônica • Enxaqueca. 
• Reações colaterais:
 – Venlafaxina (costumam ser dose dependente) provoca • Nausea • Cefaléia • Insônia ou sedação • Sudorese • Disfunção sexual • Hipertensão arterial 
– Desvenlafaxina (menor perfil de reação, interrupção em estudos semelhante a placebo) • Semelhantes ao da venlafaxina, menos frequente. 
– Duloxetina • Náusea • Insônia ou sonolência • Boca seca • Sudorese • Constipação • Fadiga 
• Raramente – Aumento de transaminases – Hepatite – Icterícia – Convulsão.• Dose: 
 – Venlafaxina • Inicial 37,5 o paciente tende a tolerar melhor a 75 mg • Máxima 375 mg/dia. 
– Desvenlafaxina • Inicial 50 mg • Máxima 100 mg/dia. 
– Duloxetina • Inicial 30 mg • Máxima 120 mg/dia. 
• Síndrome de descontinuação – Tontura – Vertigem – Náusea – Aumento da ansiedade – Irritabilidade. 
– Obs.: • Mais intensa com venlafaxina • Fluoxetina pode ajudar na retirada. 
IMAO
• Pouco utilizados por associação a crises hipertensivas por interação alimentar (tiramina) e com outros antidepressivos. 
• Atuam inibindo as enzimas monoaminoxidase A e B irreversíveis 
• Intervalo mínimo de 14 da retirada de IMAO irreversível para início de outro antidepressivo. Cai em provas de residência. 
• Moclobemida: – Inibidor reversível da MAO-a. difícil de achar. 
• Indicações: – Depressão – Transtorno de pânico – Fobia social – Bulimia nervosa – TEPT. 
• Reações adversas – Hipotensão ortostática – Insônia – Ganho de peso – Edema e disfunção sexual. Apesar de ser um medicamento que não utilizamos na pratica ele adora aparecer em prova! 
lista das interações com os alimentos.Geralmente o paciente não consegue seguir a risca. 
BUPROPIONA
 • Inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina • Seu efeito sobre a cessação do tabagismo provavelmente se relacionam a efeito sobre as vias de recompensa dopaminérgicas ou inibição dos receptores nicotínicos de acetilcolina. 
• Indicações terapêuticas: – Depressão – Tabagismo – TAB – TDAH – Desintoxicação de cocaína – Transtorno do desejo sexual hipoativo. Ao contrario dos outros antidepressivos ela causa um aumento da libido. 
• Efeitos colaterais: – Cefaléia – Insônia – Boca seca – Tremor – Náusea – Agitação – Irritabilidade – Risco de convulsão. 
 • Dose – 150 a 450 mg/dia em doses divididas 
– 300 mg dose única de liberação sustentada. 
MIRTAZAPINA
• Aumento da norepinefrina e serotonina sinápticos • Antagoniza receptores alfa 2 e os pós sinápticos 5-HT2A, 5-HT3, histamina H1 e muscarinicos. 
• Seus efeitos 5-HT3 tratam a náusea – Favorece uso em pacientes com câncer, idosos ou tratados com fármacos que causam náusea. Semelhante ao vonau. 
• Indicações – Depressão – Transtornos de ansiedade – TEPT. 
• Dose – Inicial 15 mg – Máxima 45 mg. Reação paradoxal quanto maior a dose desse medicamento, menor a sedação. 
TRAZODONA
• Bloqueio potente de receptores 5-HT2A • Bloqueio dose dependente de 5-HT2C, do transportador de serotonina e dos receptores Alfa-1 adrenérgicos. 
• Efeito sedativo intenso – Limita o uso antidepressivo – Torna primeira indicação na insônia, não afeta a arquitetura do sono. 
 • Indicações: – TDM – Insônia – Transtorno erétil – TAG. Ajuda na libido tbm. 
• Reações adversas – Sedação – Hipotensão ortostática – Tontura – Cefaléia – Náuseas – Priapismo contração dolorosa e prolongada do pênis 1:10.000. 
• Dose – Liberação imediata 50 e 100 mg (Faixa terapêutica de 200 a 600 mg) – Liberação prolongada 150 mg ( dose máxima 375mg). 
AGOMELATINA antidepressivo novo 
• Agonista melatoninérgico MT1 e MT2 • Antagonista 5-HT2C e 5-HT2B 
• Contraindiocada em hepatopatas
 • Dose inicial 25 Dose inicial 25 mg e máxima 50 e máxima 50 mg à noite à noite 
• Tem efeito sedativo • Supõe-se início de ação menos demorada. 
VORTIOXETINA ultimo antidepressivo liberado no Brasil 
• Ação principal como inibidor da recaptação de serotonina. 
 • Também age como – Agonista 5-HT1A – Agonista parcial 5-HT1B – Antagonista 5 HT3, 5-HT1D, e 5-HT7 – Esses receptores modulam a transmissão glutamatérgica, o que explicaria sua ação benéfica sobre a função cognitiva.muito associada a melhora das funções de raciocínio, memória. 
• Taxas de disfunção sexual semelhantes a placebo. É um remédio novo, não tem muitas informações. 
• Dose inicial 5 a 10 mg e dose máxima 20 mg. 
REFERÊNCIAS • SADOCK, B. J. Compêndio de psiquiatria ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2017 • SADOCK, B.J. Manual de farmacologia psiquiátrica de Kaplan e Sadock. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2013 • STAHL,S.M. Psicofarmacologia – base neurocientífica e aplicações práticas. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002 • PROPSIQ programa de atualização em psiquiatria. Ciclo 3/volume4 Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2015