Hepatites Virais Aguda e Crônicas

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HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRÔNICAS 
CLÍNICA INTEGRADA 
NATÁLIA ARTHUSO 
INSTA: @NATALIARTHUSO 
DEFINIÇÃO 
• Inflamação do fígado 
• Diversas causas 
• Vírus, álcool, esteatose, drogas, doenças auto-
imunes e genéticas 
HEPATITE VIRAL AGUDA 
• A grande maioria é causada por um gruo de 5 vírus 
hepatotrópicos (A, B, E, D e E) 
o Qualquer vírus ode fazer inflamação do 
fígado 
• EBV, CMV, etc 
HEPATITES VIRAIS 
• Todas podem fazer um quadro agudo 
o Tal quadro ode ser sintomático ou não 
o Inflamação com necrose → eleva TGO, 
TGP, fosfatase alcalina 
• Nenhum dos vírus hepatotrópicos são diretamente 
citopáticos → não lesam o fígado de forma direta, 
mas de forma indireta 
o A hepatite é decorrente da resposta 
inflamatória do paciente, tentando 
destruir o vírus 
LESÃO MEDIADA PELA REAÇÃO INFLAMATÓRIA 
(RESPOSTA) 
• Bem sucedida: depuração viral e a cura 
• Falha: cronificação viral (há vírus, conquanto, que 
são auto-limitados) 
• Exagerada: hepatite fulminante → necrose maciça 
do fígado → decorrente de uma resposta 
inflamatória muito intensa 
HEPATITES VIRAIS AGUDAS 
• Período de incubação – variável 
• Prodrômica (3-10 dias) – raramente: semanas – já 
pode ser feito o diagnóstico 
o É uma fase de sintomas inespecíficos 
o Sintomas inespecíficos 
▪ Mialgia 
▪ astenia 
▪ Náusea 
▪ Vomito 
▪ Cefalia 
▪ Tontura 
▪ Mal estar 
▪ Febre baixa 
o Elevação dos títulos virais – já há antígenos 
virais circulando, sendo possível fazer o 
diagnóstico 
o Elevação de aminotransferases 
FASE ICTÉRICA (1-4 SEMANAS) 
• É a fase mais típica → icterícia colestática 
o Predomínio de uma bilirrubina conjugada, 
direta, hidrossolúvel 
• Surgimento de icterícia, colúria e acolia fecal 
• Piora dos sintomas sistêmicos 
• Aminotransferases . 10x o limite normal → marca 
registrada de hepatite viral aguda pelos vírus 
hepatotrópicos 
• Surgimento dos anticorpos, declínio dos vírus 
• Se esse paciente evoluir para a cura, é nessa fase 
que irão surgir os anticorpos e o vírus começa a 
declinar no organismo 
RECUPERAÇÃO - PODE DURAR ALGUNS MESES 
• O paciente pode sair do período de incubação 
diretamente para a fase ictérica, crônica por 
exemplo 
• Pode, ainda, sair da fase prodrômica e ir direto 
para a fase de recuperação 
• Não necessariamente ele passa pelas 4 fases - pode 
ir da fase de incubação, direto para a crônica 
 
• Assim que os sintomas aparecem, os anticorpos 
estarão presentes, já pode ser feito o diagnóstico 
• Os sintomas podem variar muito 
• Pacientes assintomáticos – subictéricos 
o Ficam só na fase de pródromos 
o Muitas vezes não são diagnosticados 
• A forma ictérica não é frequente, não é o 
predomínio, principalmente nos vírus que 
cronificam 
• Formas fulminantes com evolução para óbito 
podem ocorrer → raro 
TRAMISSÃO 
• Transmissão fecal-oral 
o Gruo de risco: questão socioeconômica 
o São vírus auto-limitados. Podem fulminar, 
mas um índice muito baixo 
o Vírus da hepatite A (VHA) 
o Vírus da hepatite E (VHE) 
▪ A princípio, os VHA e VHE não 
cronificam 
• Transmissão parenteral 
o Doenças com potencial de cronificação 
o Vírus da hepatite B (VHB) 
▪ Infecção sexualmente 
transmissível 
▪ Via vertical também 
▪ Acidentes perfuro-cortantes 
o Vírus da hepatite C (VHC) 
▪ Não é uma IST 
▪ Transfusão de sangue 
▪ Alicate de unha 
▪ Procedimentos cirúrgicos 
o Vírus da hepatite D (VHD) 
▪ Vírus que precisa da presença do 
vírus VHB, para atuar 
HEPATITES A/E 
• Vírus de RNA 
• Transmissão fecal-oral 
o Fatores de risco – população – alvo 
• Doenças auto-limitadas, que não cronificam 
• Geralmente, prognóstico excelente 
o Ode fulminar 
o Gestantes, imunossupressos, hepatopatas 
• Hepatite A – prevenível por vacina 
• CURSO CLÍNICO – A e E 
• Incubação (15-60 dias) 
• Período prodrômico 
• Fase ictérica 
• Recuperação (até 6 meses) 
• Hepatite E 
o Assintomática na maior parte dos casos 
o 2-5% das pessoas fazem sintomas 
HEPATITE A 
CURSO CLÍNICO 
• Hepatite leve, muitas vezes assintomática, 
principalmente em crianças 
o Pode passar despercebida ou como 
gastroenterite 
• 70% dos adultos terão sintomas 
o Náuseas, vômitos, anorexia, febre, mal 
estar, dor abdominal (HCD – hipocôndrio 
direito) 
o 40-70% dos casos evolui ara a forma 
ictérica 
o Manifestação exta hepáticas 
▪ Rash viral 
▪ Artralgia 
▪ Artrite 
▪ Glomerulonefrite (extremo) 
EXAME FÍSICO 
o Febre, icterícia, dor à palpação, 
hepatomegalia dolorosa (fígado está 
inflamado e inchado) 
▪ Esse inchaço desprende a cápsula 
de glison, por isso que é uma 
hepatomegalia dolorosa 
o Esplenomegalia, rash cutâneo, artralgias 
▪ Essa inflamação do fígado ode 
causar uma leve hipertensão 
portal transitória 
 
LABORATÓRIO 
• TGO/TG> 1000 (TG geralmente > TGO) 
• Elevação de BT (bilirrubina), geralmente <= 
10mg/dl, precedido elo aumento de TGO/TG (esses 
dois marcam apenas inflamação hepática, não tem 
nada a ver com o prognóstico) 
o O fígado gasta energia para pegar a 
bilirrubina que já conjugou e jogar nos 
canalículos biliares 
o O Fígado praticamente não depende de 
energia para captar a bilirrubina e 
conjugar a mesma 
o Em um processo inflamatório, os primeiros 
processos que o fígado irá parar de fazer 
são aqueles que gastam energia 
o Qualquer processo inflamatório pode 
causar uma elevação de bilirrubina, já que 
o fígado não vai jogar a bilirrubina 
conjugada, direta, hidrossolúvel, nos 
canalículos biliares (T. ativo), mas sim no 
sangue. 
▪ Ele capta, conjuga e devolve a 
bilirrubina conjugada para o 
sangue 
o Se houver um aumento de bilirrubina não 
conjugada, aí sim será um sinal de que o 
fígado não está funcionando, que é uma 
insuficiência hepática 
• Aumento da fosfatase alcalina (FA) 
• Leucopenia com linfocitose relativa → vírus 
DIAGNÓSTICO 
• Clínica + aumento de aminotransferases 
• Detecção dos anticorpos VHA IgM (anti HAV IgM) → 
IgM faz o ddo. Da fase aguda 
o Detectável junto com os sintomas 
o Pico durante a fase aguda ou início da 
convalescença 
o TERMINAR SLIDE 
• Anti HAV IgG 
o Surge no início da convalescença 
o Positivo por décadas 
o Confere imunidade 
o IgG (+) com IgM (-): infecção PASSADA ou 
VACINA 
• Detecção do RNA viral nas fezes 
o Início do quadro 
o Geralmente não é necessário 
 
• Prognostico excelente 
• Recuperação completa 
• Atenção especial: gestantes e idosos 
PREVENÇÃO 
o Medidas de higiene 
o Fervura da água e cocção adequada de 
alimentos 
o Imunoglobulina pós exposição – uso 
restrito 
o VACINA 
TRATAMENTO 
o Sintomático, evitar drogas 
 
HEPATITE E 
 
• Existe a possibilidade de cronificação da hepatite E 
o Destaque para transplantados de órgãos 
sólidos 
 
DIAGNÓSTICO 
• Suspeita clínica 
o Hepatite aguda ou crônica sem causa 
conhecida 
o Considerar principalmente em gestantes, 
imunossupressos desnutridos, neoplasias, 
TX 
• Detecção do antiHEV IgM ou do RNA viral no soro 
ou fezes (CR) 
o IgM: 2 semanas a 5 meses 
o RNA: viremia transitória 
HEPATITES DE TRANMISSÃO ARENTERAL 
HEPATITE B 
• Problema grave de saúde pública 
• Dois bilhões de pessoas com evidência de infecção 
assada ou ativa 
• 248 milhões de portadores 
• VOLTAR SLIDE 
• DOENÇA PREVENÍVEL POR VACINA 
• 
• Vírus de DNA – vírus mais complexo, estrutura mais 
complexa 
o Superfície viral na qual ele tem uma 
proteína viral chamada de antígeno de 
superfície ou AgHBs / HBsAg → esse 
antígeno deve ser interpretado como o 
próprio vírus 
o No centro do capsídeo viral, há o DNA do 
vírus, uma dupla fita → vírus entra na 
célula, sai da sua casula sofrendo uma 
enucleação, o DNA entra na célula em si, 
no núcleo da célula e ele tem uma enzima 
chamada DNA polimerase, que vai usar o 
maquinário celular da célula hospedeira, 
ara transcrever o DNAcelular para 
produzir proteínas do vírus 
o Com a transcriptase reversa, faz mais DNA 
viral, ara se replicar 
o No centro do vírus, há um antígeno C do 
vírus da hepatite B. esse antígeno não é 
dosado na prática clínica (HBcAg) 
o Para cada antígeno, há um anticorpo 
o Há, ainda o antígeno E AgHBe, que é 
dosado, que vai ser produzido durante a 
replicação viral. Utilizado para monitorar o 
tratamento da doença 
MECANISMO DA LESÃO 
• O vírus não é diretamente hepatotóxico 
• Injúria decorrente da interação com o sistema 
imune do hospedeiro 
• Clearance do AgHBs é tido como cura (não acha 
mais no soro – eliminação) 
o Único que sai do organismo 
o O DNA do vírus fica para sempre no núcleo 
da célula do hospedeiro 
o Reemergência com imunossupressão 
▪ Vírus pode voltar 
o Tecnicamente, o paciente está curado, 
mas se ele for fazer alguma terapia 
imunossupressora, precisa estar ciente 
que já teve Hepatite B e a doença pode 
voltar a ser manifesta, uma vez o DNA viral 
continua no núcleo da célula do 
hospedeiro 
EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO 
• Transmissão sexual 
o Principal via de transmissão em diversas 
artes do mundo 
• Transmissão vertical (mãe → neonato) 
o Principal forma nos casos novos 
atualmente 
o Ocorre mais no momento do parto 
o Uma vez que o RN nasce, deve receber em 
até 12 horas do parto, a imunoglobulina 
contra a hepatite B e a vacina ao mesmo 
tempo, uma em cada braço 
o Depois em outras datas, ele vai receber 
mais 3 doses dessa vacina 
o Profilaxia medicamentosa (Tenoflovir) 
deve ser feita a partir da 25 semana da 
gestação 
• Fontes menos comuns 
o Contato doméstico com portador 
o Hemodiálise 
o Acidentes com perfurocortantes 
o Tatuagem 
o Piercing 
o Transfusão 
o Transplante 
 
• Uma vez que o paciente é portador do VHB, pode 
haver uma cura espontânea ou cronificação 
 
• Inversamente proporcional à idade na infecção 
o Perinatal: 90% 
o Crianças pequenas: 25 – 50% 
o Adultos:1-2% 
PREVENÇÃO 
• Imunoglobulina 
o Prevenir infecção pós contato 
o Contactantes sexuais, RNs, acidentes 
• Vacinação 
o Universal 
o Imunidade em 90-95% 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Infecção aguda 
o Hepatite subclínica (sem sintomas), 
hepatite anictérica (só faz pródromo), 
hepatite ictérica, hepatite fulminante 
o Semelhante à VHA e VHE 
o Desfecho ode ser diferente 
• Infecção crônica 
o Várias fases evolutivas ao longo de anos 
o Cirrose, falência hepática, CHC (carcinoma 
hepato celular) 
▪ o VHB ode fazer câncer de fígado, 
mesmo sem fazer cirrose, uma 
vez que ele é um vírus de DNA 
(pode induzir mutações) 
o O VHB, uma vez cronificado, não tem cura 
o Geralmente, para haver o câncer de 
fígado, é necessário o quadro de cirrose 
anteriormente, mas o vírus HBV não 
precisa, ele consegue fazer o câncer 
mesmo sem fazer cirrose, pois ele é um 
vírus de DNA 
▪ Vírus de DNA = oncogene 
MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS 
o Artrite, artralgia, glomerulonefrite, 
manifestações dermatológicas... 
DIAGNÓSTICO 
• História clínica 
o H. aguda ictérica: ddo. “fácil” 
o H. aguda subclínica: passa despercebido, o 
ddo. Pode acabar saindo muito tempo 
depois. 
o H. crônica: paciente assintomático com 
transaminases elevadas em exame de 
rotina ou sorologias de triagem 
o Cirrose de causa desconhecida 
o O exame de triagem do carcinoma 
hepatocelular → USG de abdômen a cada 
6 meses 
• Sorologias 
o AgHBs 
o Anti-HBs - anticorpo 
o AgHBe 
o Anti-Hbe 
o Anti- HBc - anticorpo 
DOSAGEM DO HBV DNA 
o Carga viral, saber quanto de replicação 
viral o paciente está tendo → dosagem do 
DNA viral 
▪ Confirmação do diagnóstico 
• A maioria dos pacientes com VHB crônica é 
• DOENÇA AGUDA – paciente que irá curar 
• AgHBs – é o próprio vírus 
o O seu anticorpo é a imunidade → anti-HBs 
(presença = está imune) 
o Anti-HBc → deve ser interpretado como 
contato com o vírus 
▪ Tem frações IgG (contato 
crônico) e IgM (contato agudo) 
INÍCIO DOS SINTOMAS 
o AgHBs está presente (próprio vírus) – 
possível fazer ddo 
o Anti- HBs → imunidade 
o Anti-HBc está presente → anticorpo ao 
antígeno do centro do vírus 
▪ contato com o vírus 
▪ é o Anti-HBc que tem as frações 
IgG e IgM 
▪ Anti-HBc IgM = contato agudo 
▪ Anti-HBc IgG = contato crônico 
• Presente pelo resto da 
vida no paciente que 
curou após contato 
prévio 
 
• Doença aguda → paciente que vai curar 
 
 
• Doença crônica → paciente que não curou 
o AgHBs continua, pois o vírus não some 
o IgM cai de qualquer maneira, pois a fase 
aguda vai passar, mas o IgG fica 
o Anti-HBs nunca surge, pois ele nunca fica 
curado 
ABORDAGEM INICIAL 
• Anamnese e exame físico 
• Investigar a atividade inflamatória e o grau da 
doença hepática 
• Contactantes e parentes de 1° grau 
• Investigar comorbidades 
TRATAMENTO 
• Infecção aguda 
o Geralmente não é necessário 
• Infecção crônica – cura pouco provável 
o Controle da replicação viral e inflamação 
hepática 
o Se o paciente não se curou sozinho, não vai 
conseguir se curar mais, não vai conseguir 
ter o clearence do AgHBs 
o Controlar a replicação viral e a inflamação 
hepática, para impedir o desenvolvimento 
de cirrose de um hepatocarcinoma 
• Nem todos têm indicação de tratamento 
o Nível de HBV DNA elevada 
o Nível de ALT (transaminases) → sinal de 
inflamação qual 
o Gravidade da doença hepática (grau de 
fibrose) 
• TGO → AST 
• TGP → ALT 
• Interferon 
o Parenteral, peguilhado 
o Ajuda o sistema imunológico no controle 
do vírus 
o Tem muito efeito colateral 
▪ Anemia 
▪ Plaquetopenia 
▪ Náusea 
▪ Vomto 
▪ Alopecia 
▪ Mal estar 
▪ Psicose 
▪ ... 
• análogos do nucleotídeos / nucleosideo 
o drogas mais usadas 
o inibem a transcriptase reversa e a 
polimerase, inibindo a replicação viral 
▪ tenofovir 
▪ entecavir 
• esses dois, induzem 
menos a resistência viral 
▪ lamivudina 
• induz mais a resistência 
viral 
HEPATITE C 
• Grave problema de saúde pública 
• Uma das causas mais comuns de doença hepática 
crônica e cirrose 
• Em 2015 - 100 milhões com evidência de contato 
o 71 milhões de cronicamente infectados 
o Ponta do iceberg – necessidade de triagem 
• Cirrose como a sua principal manifestação 
• Doença muito silenciosa 
• Membro da família flaviridae 
o Vírus de RNA 
 
o Utilização da maquinaria do hospedeiro, 
para replicar o seu RNA 
o A transcrição do RNA é importante na 
replicação viral e na doença em si 
TRANSMISSÃO 
• Uso de drogas IV – 80% dos casos 
• Transfusão de hemocomponentes, hemodiálise 
o Principalmente antes de 1990-1993 
• Relação sexual com usuários de drogas IV 
o Risco baixo de transmissão sexual – 
contato com mucosa 
• Transmissão vertical 
• Acidente com perfuro-cortantes 
• Piercings, tatuagens, alicate de unha 
CURSO CLÍNICO 
 
• apenas cerca de 15% dos pacientes curam 
• a maioria cursa para a infecção crônica 
• a infecção aguda e a progressão ara infecção 
crônica geralmente são silenciosas 
• É comum diagnóstico apenas na fase de cirrose 
• doença de progressão lenta 
o cirrose em 20 anos: 10 – 20% 
o comorbidades podem acelerar o processo 
o sempre pedir um ANTI-HCV → acima de 
45 anos para triagem 
MARCADORES SOROLÓGICOS 
• Anti HCV e HCV RNA 
• Infecção crônica 
o Arbitrariamente definida como presença 
do HCV RNA por mais de 6 meses 
o Geralmente, só é possível diagnosticar 
infecção se há documentação da 
soroconversão 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Hepatite aguda – rara 
• Manifestações de doença hepática crônica 
(cirrose) 
MANIFESTAÇÕES EXTRA -HEPÁTICAS 
• Hepatite auto imune like 
o Além de já ter a inflamação por conta do 
vírus, o próprio vírus desperta um outro 
tipo de reação inflamatória, a auto-imune 
o Tipo de resposta auto imune 
• Crioglobulinemia 
• Vasculite 
• Liquen plano• Porfiria cutânea tardia 
• Sialoadenite linfocitica 
• Glomerulonefrite membranosa 
LABORATÓRIO 
o Elevações flutuantes de TGO-AST / TGP-
ALT 
DIAGNÓSTICO 
• Anti HCV 
o Triagem 
o Investigação de hepatite aguda/crônica 
• Anti- hcv positivo 
▪ Pode ter tido a doença, ou estar 
com a doença 
▪ Confirmar com HCV RNA (carga 
viral 
• Positiva: tem o vírus 
circulante 
• Negativa: não tem 
• Anti HCV (+) e HCV RNA (-) → paciente que curou 
sozinho 
o Cicatriz sorológica 
o Repetir HCV RNA por 3 meses – confirmar 
clearence viral 
TRATAMENTO 
• Grande revolução 
• Até 2011 
o Interferon eguilado + ribavarina 
▪ Tinha uma baixa chance de cura 
▪ Temo de tratamento era muito 
longo, parenteral 
o Baixa chance de cura (50%) 
o Muitas efeitos colaterais 
• Surgimento dos antivirais de ação direta (DAAs) 
o 2011 – primeira onda 
o Melhora das chances de cura 
o Muitos efeitos colaterais 
• 2014 - novos DAAs 
o Frequência de novas drogas 
o Se ligam ao RNA viral e impedem a leitura 
daquela região, impedindo a replicação 
viral 
• Novas drogas com mínimos efeitos colaterais e 
quase 100% de cura in vitro e 95% in vivo 
o Sofosbuvir 
▪ Não usar com amiodarona 
o Daclatasvir 
• Tratamento curtos 
o 3-6 meses (8 semanas) 
• Perspectiva de erradicação da hepatite C