Epistaxe: Causas, Anatomia e Tratamento

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Epistaxe
Hemorragia nasal: sangramento
exteriorizado através das fossas nasais;
Epistaxe: sangramento que se origina da
mucosa nasal.
Epidemiologia:
Prevalência de 10 a 12%;
Pico bimodal: antes de 10 anos e
posteriormente dos 45 aos 65 anos;
Mais frequente no sexo masculino
(estrogênio - fator de proteção);
Sazonalidade - mais frequentes no meses
frios e com baixa umidade;
90% dos sangramentos nasais tem origem
na região septal anterior.
Anatomia:
Classificação - Localização:
Epistaxe anterior:
Epistaxe posterior:
Etiologia:
Causas locais:
❖ Traumáticas (digitais, fraturas,
cirurgias);
❖ Processos inflamatórios /
infecciosos (rinite / rinossinusites);
❖ Corpo estranho;
❖ Agentes químicos (cocaína);
❖ Agentes climáticos (baixa
umidade);
❖ Tumores nasais.
Causas sistêmicas:
❖ Hipertensão arterial;
❖ Discrasias sanguíneas;
❖ Drogas (anticoagulantes, AAS,
AINES);
❖ Neoplasias;
❖ Hepatopatias.
Abordagem:
A abordagem terapêutica do sangramento
nasal depende da:
❖ Localização (anterior ou posterior);
❖ Experiência do médico;
❖ Dos recursos disponíveis.
O grau, local, estado clínico e etiologia do
sangramento nasal ditam o tratamento
inicial.
Avaliação:
Anamnese:
❖ Quantificar a intensidade do
sangramento;
❖ Frequência (episódio único, isolado
ou recorrente);
❖ Hábitos e vícios;
❖ Uso de medicamentos
(anticoagulantes);
❖ Doenças associadas;
❖ História de trauma nasal.
Exame clínico:
❖ Quando há epistaxe ativa: observar
a saída de sangue pelas narinas
(inspeção externa) ou pela
orofaringe (oroscopia);
❖ Rinoscopia:
❖ Retirada de sangue e coágulos
- lavagem nasal com soro
fisiológico 0,9% (seringa) ou
aspiração cuidadosa;
❖ Anestesia e vasoconstrição
nasal - algodão embebido em
solução: lidocaína + adrenalina
- 1:2000 (direcionado para
meato inferior, colocado com
pinça baioneta).
Sangramento Inativo - Manejo do
Paciente:
A maioria dos sangramentos nasais são
autolimitados;
Na chegada do paciente com história
recente de epistaxe fazer lavagem da
cavidade com soro fisiológico e a remoção
de coágulos;
Em seguida, é realizado o exame com
espéculo nasal, a fim de identificar o foco
de sangramento;
É prudente manter o paciente em
observação por aproximadamente 30
minutos, devido ao risco de recorrência.
Sangramento Ativo - Manejo do
Paciente:
Estabilização do paciente - avaliar se as
vias aéreas estão pérvias e ventilando
adequadamente;
Verificar sinais vitais e avaliar estado
hemodinâmico;
Posicionar o paciente sentado com leve
inclinação do tronco para frente. Orientar
não levantar a cabeça, a fim de que o
sangue seja eliminado pelas fossas nasais
e não deglutido ou aspirado;
Solicitar a compressão digital bilateral
contra o septo logo abaixo do limite
ósseo-cartilaginoso da aba nasal por no
mínimo 10 minutos;
Realizar a manobra de forma contínua,
não interrompendo a compressão para
avaliar se o sangramento continua ativo;
Se persistir o sangramento após
compressão inicial, deve-se inserir em
cada fossa nasal um algodão embebido
em lidocaína com adrenalina diluída a
1:2000, ou utilizar solução tópica de
oximetazolina 0,05% a fim de promover
vasoconstrição local e anestesiar a
cavidade para melhor condução do
exame.
Tratamento:
Epistaxe ativa:
❖ Digitopressão;
❖ Cauterização;
❖ Tamponamento nasal;
❖ Tratamento cirúrgico;
❖ Embolização.
Digitopressão:
❖ Indicação: sangramento de
pequena intensidade – área de
Kiesselbach;
❖ Cuidados: posição da cabeça
fletida para baixo mantendo
respiração oral.
Cauterização:
❖ Indicação: sangramento anterior
com identificação do ponto
sangrante (após vasoconstrição
local);
❖ Cuidados: aplicação por 10 a 20
segundos e nunca dos dois lados
do septo nasal na mesma seção
para evitar necrose.
Tamponamento nasal:
❖ Tamponamento nasal anterior:
❖ Indicações: sangramento nasal
difuso ou não localizado, ou
em caso de falha na
cauterização;
❖ Tentativa empírica de alcançar
a origem do sangramento
através com material
compressivo;
❖ Materiais não absorvíveis:
dedo de luva, gaze
(introduzido de trás para
frente), preservativo com
esponja, merocel (espuma de
polímeros sintéticos);
❖ O tamponamento anterior é
realizado sob anestesia tópica
e visão direta, com pinça
baioneta;
❖ Permanência do tampão
anterior: 48h;
❖ Se necessário ultrapassar 48h:
antibioticoterapia (Ex:
amoxicilina + Clavulanato de
potássio).
❖ Tamponamento nasal
anteroposterior:
❖ Indicações: sangramento que
não cessa com tamponamento
anterior adequado ou
sangramento severo de
origem posterior;
❖ Internação do paciente:
observação clínica e
estabilização hemodinâmica;
❖ Permanência do tampão: 48 a
72 horas;
❖ Materiais: gaze e sonda de
Foley (fácil de usar e
rapidamente posicionado –
recomendado para o não
especialista).
Tratamento cirúrgico:
❖ Indicações: sangramento nasal
persistente após tamponamento
nasal devidamente posicionado ou
recorre após retirada do tampão;
❖ Tipos: ligadura da artéria
esfenopalatina (90% dos
procedimentos), ligadura da artéria
maxilar;
❖ Técnica: vasos são clipados (clipe
vascular).
Embolização:
❖ Indicações: sangramentos sem
controle após ligadura ou
pacientes com contra-indicações
cirúrgicas;
❖ Realizada com angiografia –
cateterização percutânea da a.
femoral sob anestesia local até
chegar na a. maxilar
❖ Complicações: hematoma femoral,
lesão do nervo femoral, necrose da
pele e tecido subcutâneo.
Orientações Gerais:
Investigação:
Exame complementares:
❖ Sangue: hemograma,
coagulograma, função hepática,
função renal;
❖ Endoscopia nasal;
❖ TC de seios paranasais (casos de
trauma);
❖ Angiografia (suspeita de tumores
vasculares).