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Anticoncepção - Freitas Usar método contraceptivo não inibe 100% gravidez, ainda mais quando se considera o uso inadequado. Atenção com gravidez de pessoas mais jovens, como de 10 a 19 anos→ Reflete falta de adesão e orientação em relação aos métodos anticoncepcionais (AC) entre adolescentes. O índice de Pearl mede a eficácia da contracepção (uso em condições ideais): número de gestações (falha) ocorridas em 100 mulheres que utilizaram, sistematicamente, o método durante um ano. A efetividade resulta do corrente, seja incorreto, seja correto. A facilidade do uso do método AC é um fator muito importante, considerando que, normalmente, é usado por um tempo longo. A falha existe em todos os métodos, mas é menor naqueles usados durante a relação sexual. Fatores a se considerar na hora de escolher AC: se a gravidez é proibitiva ou opcional para o casal, se o relacionamento sexual é eventual ou sistemático, estável ou não, com um ou mais parceiros. Idade, condição socioeconômicocultural, paridade e estado de saúde. Métodos Reversíveis Métodos Comportamentais Baseados na percepção da fertilidade pela mulher → precisa de conhecimento adequado do ciclo menstrual, abstinência sexual periódica ou interrupção do coito. Métodos de Barreira Preservativo masculino Método mais acessível e de primeira escolha para prevenção de infecção sexualmente transmissível (IST). Majoritariamente, não tem efeitos adversos. Preservativo feminino Inserido previamente à relação sexual, não se desloca com a ereção peniana e não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação. Também na prevenção de ISTs. Tem baixa adesão por ser caro e pouco prático, que pode ser barulhento e inadequado para algumas posições sexuais. Por isso, juntamente com uso incorreto, tem menor eficácia do que o preservativo masculino. Espermicida Disponível em tabletes de espuma, geleia ou creme → funciona provocando a ruptura da membrana das células dos espermatozoides, matando-os ou desacelerando seu movimento. A substância mais usada é o nonoxinol-9 → introduzido no interior da vagina, antes do sexo, podendo acompanhar o diafragma. Proscrito pela OMS em associação com preservativos masculinos, pois pode aumentar o risco de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Diafragma Tem formato de capuz e cobre o colo. Tem tamanhos diferentes. Ação mecânica, impedindo a ascensão dos espermatozoides no trato genital. Sua eficácia depende da colocação correta antes do sexo. Contracepção hormonal Anticoncepcional oral ACOs combinados associam etinilestradiol (EE) a diversos progestágenos. Se a concentração dos dois hormônios for a mesma em todos os comprimidos da cartela, são monofásicos. Se não, são bifásicos (2 []) ou trifásicos (3[]). Sem vantagens para um ou outro. A eficácia dos ACOs combinados é de 99,9% e sua efetividade varia entre 97 e 98%. Não há consenso sobre classificação em gerações. Exemplo é por dose: ACOs combinados inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. O componente progestagênico inibe a secreção de LH, bloqueando o pico dele, que é necessário para ovulação. É quem, efetivamente, garante a contracepção. Já o estrogênico age sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Além disso, estrogênio estabiliza o endométrio (evita descamação irregular) e potencializa a ação do progestágeno, por meio do aumento do número de receptores intracelulares para ele. Como resultado do efeito progestacional das pílulas combinadas, tem-se: endométrio atrófico, não receptivo à nidação; muco cervical espesso e hostil à ascensão dos espermatozoides; transporte tubário do óvulo prejudicado. Seleção Os combinados estão preferencialmente indicados em mulheres sadias (incluindo não obesas, com PA normal, não lactantes, sem câncer, sem problema no fígado, no coração, trombose ou histórico de AVC), não fumantes, com menos de 35 anos. Critérios de elegibilidade para prescrição feitos pela OMS- relação risco X benefício. Não há justificativa para uso de fármacos de primeira geração, sendo que os ACOs com menor concentração de EE têm a mesma eficácia contraceptiva, com menor risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares. Nos de 3ª geração, parecem ter menor efeito androgênico, mas o dobro do risco de fenômenos tromboembólicos quando comparados aos de 2ª geração. Maior risco no começo do uso. Se a paciente já usa e é adaptada, não precisa trocar. Para pacientes que vão iniciar o ACO ou para aquelas com perfil de risco para TVP (história familiar, sobrepeso ou sedentarismo), entretanto, devemos preferir sempre as combinações com levonorgestrel. As evidências atuais permitem informar que os ACOs atualmente comercializados não determinam variações significativas no peso corporal. Orais Orientações para uso de anticoncepcionais orais combinados com 35 a 20 microgramas de EE. Tomar 1 comprimido via oral (VO) 1 vez ao dia, no mesmo horário, por 21 dias. Parar 7 dias (sangramento de privação) e reiniciar nova cartela no 8º dia. Observações - A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia de fluxo menstrual. Lembrar que são necessários sete dias de uso contínuo para obter efeito contraceptivo (se relações antes desse período, usar preservativos). - Não reiniciar o uso se não houver fluxo menstrual, pela possibilidade de gestação. - Se esquecer 1 comprimido por menos de 12 horas, tomar o comprimido esquecido assim que lembrar (inclui a possibilidade de tomar 2 comprimidos de uma só vez) e o seguinte no horário habitual – não há perda de eficácia. Se esquecer 1 comprimido por mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode ser reduzida. - Não fazer pausa anual para preservar a ovulação, pois mesmo em uso prolongado a pílula é reversível. Orientações de uso para anticoncepcionais orais combinados com 15 microgramas de EE Tomar 1 comprimido, VO, diariamente, no mesmo horário, por 24 dias. Parar 4 dias (sangramento de privação) e reiniciar no 5º dia de pausa. Observações: - A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia do ciclo menstrual. - Na troca de contraceptivo, iniciar no dia posterior ao término da cartela anterior (não fazer a pausa). - Não reiniciar se não houver menstruação; excluir possibilidade de gestação. - Se esquecer 1 comprimido por menos de 12 horas, tomar o comprimido esquecido assim que lembrar (inclui a possibilidade de tomar 2 comprimidos de uma só vez) e o seguinte no horário habitual – não há perda de eficácia. Se esquecer 1 comprimido por mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode ser reduzida. Das gestações que ocorrem durante o uso, muito poucas podem ser atribuídas à falha do método. Na maioria dos casos, a concepção ocorreu por irregularidade na tomada ou má absorção do fármaco (vômitos, gastrenterite etc). Seguimento Usuárias de ACO devem ser vistas após os primeiros três meses de uso e, subsequentemente, a cada 6 a 12 meses, na busca de efeitos adversos menores, controle de pressão arterial (PA) e peso. As pacientes devem ser alertadas para os sinais e sintomas dos efeitos adversos maiores, basicamente para TVP e embolia pulmonar (EP), quando se faz necessário atendimento médico imediato. Em cada consulta, deve ser reforçada a adesão da paciente ao tratamento. ACO são eficazes na redução de risco de câncer de ovário relacionado ao tempo de uso. Importante recomendação deve ser feita em relação à pressão arterial → uso de ACOs combinados aumenta em duas vezes a chance de desenvolver hipertensão a longo prazo. Anel Vaginal É um anel de evastane, transparente, leve, flexível, que tem um diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm. Cada anel contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel, metabólito biologicamente ativo do desogestrel, dispersos uniformemente no núcleode evastane. A membrana de evastane circundante controla a liberação de 15 μg de etinilestradiol/dia e 120 μg de etonogestrel/dia. A taxa de falha, o perfil de efeitos adversos e as contraindicações são similares aos contraceptivos combinados orais. São vantagens não exigir o uso diário e o fato de manter a proteção contraceptiva por mais sete dias em caso de esquecimento da data da troca. Os efeitos adversos podem ser sangramento de escape, cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho de peso, náusea e expulsão do anel. Os critérios de elegibilidade da OMS são os mesmos para os ACOs combinados. Iniciar o uso entre o 1º e o 5º dia do ciclo. Inserir em forma de “8”; não necessita circundar o colo. Usar por três semanas consecutivas. Retirar ao final da terceira semana (21º dia) para ocorrer sangramento de privação. Realizar pausa de sete dias. Após a pausa, é reiniciado novo ciclo com a colocação de outro anel. Observação: usar preservativos nos primeiros sete dias de uso na ausência de método contraceptivo prévio ou na troca de outros métodos (exceto para uso prévio de ACO). Adesivo transdérmico (patch) É necessário apenas a troca semanal do produto. Libera diariamente 30 μg de EE e 150 μg de norelgestromina, que, após metabolismo hepático, resulta em levonorgestrel. Concentrações séricas hormonais são obtidas rapidamente após a colocação. Farmacocinética: flutuações hormonais são evitadas, e a concentração sérica atingida é capaz de manter a eficácia contraceptiva mesmo que haja atraso de até dois dias na substituição do adesivo. OBS: Pacientes com mais de 90 kg podem apresentar redução de eficácia, não sendo recomendado o emprego dessa via. Os critérios de elegibilidade são semelhantes aos ACOs combinados. O adesivo deve ser colocado sobre a pele limpa e seca, podendo ser aplicado no abdome inferior, na parte externa do braço ou na parte superior das nádegas. Pressionar o adesivo por 10 segundos, até que os bordos estejam bem aderidos. Usar um adesivo a cada sete dias, realizando a troca no mesmo dia da primeira aplicação (o horário não precisa ser o mesmo). Usar por três semanas consecutivas, retirando o terceiro adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento de privação. Observação: - O primeiro adesivo deverá ser aplicado no primeiro dia da menstruação. - O uso contínuo, sem pausa, também poderá ser empregado, se a paciente desejar. - Evitar aplicar sobre locais em que não haja contato com roupas apertadas e região das mamas. - Rodiziar semanalmente os locais de aplicação. - Descolamento do adesivo total ou parcial (5% dos adesivos) por menos de 24 horas: recolocar o mesmo adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar um novo adesivo – não há perda da eficácia. Mais de 24 horas: colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca. Empregar método de barreira por sete dias. Anticoncepção combinada injetável É especialmente recomendada para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária do ACO ou que apresentam problemas de absorção entérica (doença inflamatória intestinal). As seguintes combinações estão disponíveis: enantato de estradiol 10 mg + acetato de di-hidroxiprogesterona 150 mg; valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg; e cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg. Mecanismo de ação: supressão da ovulação, supressão do desenvolvimento folicular, espessamento do muco cervical e redução de espessura endometrial. O padrão de sangramento menstrual com o injetável mensal é previsível, com fluxos ocorrendo por privação hormonal a cada três semanas após a injeção (22º dia). Os critérios de elegibilidade da OMS são os mesmos dos ACOs combinados. Aplicar uma ampola intramuscular (IM) profunda (no deltoide) a cada 30 dias, com tolerância de aproximadamente três dias para a aplicação. O ideal é que a primeira ampola seja administrada no primeiro dia do ciclo menstrual (no máximo até o 8º dia do ciclo). Observação: não se deve massagear ou colocar bolsa de água quente no local da aplicação para não acelerar sua absorção. Anticoncepcionais só de progestágenos Minipílulas São acetato de noretindrona e levonorgestrel. Tem índice de falha maior que ACOs. A eficácia contraceptiva pode ser perdida em 27 horas após a última dose. Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio. As concentrações de progestágenos encontradas em minipílulas são insuficientes para bloquear a ovulação. Indicadas quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrogênios e durante a amamentação, já que não inibem a produção do leite. O uso de minipílulas é contínuo. Quando prescritas no puerpério de mulheres que amamentam, podem ser seis semanas após o parto ou, no mínimo, 14 dias antes do retorno da atividade sexual. O uso deve ser bastante regular, respeitando rigorosamente o horário de tomada. Se a paciente esquecer 1 ou 2 comprimidos, tomar um assim que lembrar e outro no horário habitual, utilizando métodos adicionais até que 14 comprimidos tenham sido tomados. Se esquecer mais de 2 comprimidos, iniciar outro método de contracepção até que ocorra fluxo menstrual. Uma contraindicação relativa ao uso de anticoncepcionais com progestágeno isolado é o diabete mélito gestacional (DMG) prévio. Minipílulas Constituído de 75 μg de desogestrel, provoca anovulação em 97% das usuárias e torna o muco cervical espesso, dificultando a ascensão dos espermatozoides. É mais eficaz do que as minipílulas, pois como os anticoncepcionais combinados, é capaz de inibir o eixo HHG. Está indicado durante a amamentação, em mulheres que não podem ou não desejam usar pílulas com estrogênio. O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula por dia, sem interrupção. Tem a vantagem de poder ser tomado com atraso de até 12 horas, sem comprometer a sua eficácia. Os anticonvulsivantes, a rifampicina e a griseofluvina podem diminuir a sua eficácia. Os eventos adversos mais comuns são sangramento irregular, oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido. Seleção Anticoncepção de emergência Está indicada em situações de relação sexual não planejada, portanto, sem uso de método anticoncepcional; percepção de falha do método em uso, como ruptura do preservativo, diafragma deslocado ou esquecimento de uso de anticoncepcionais orais por mais de 48 horas, e em casos de violência sexual (estupro). Recomenda-se também o uso de anticoncepção de emergência quando as pílulas não forem usadas corretamente, em presença de vômitos e diarreia ou no caso de intervalo maior do que sete dias entre as cartelas. Contracepção de emergência deve ser feita com dose única de 1,5 mg de levonorgestrel, administrada preferencialmente até 72 horas após relação sexual na ausência de contracepção. Progestágeno injetável O progestágeno injetável bloqueia a ovulação pela inibição da secreção de LH, assim como os ACOs. Além disso, os efeitos progestagênicos colaboram para a contracepção: maior viscosidade do muco e atrofia endometrial. Ocorre retorno lento à fertilidade (ovulação): cerca de nove meses após a última injeção. A eficácia desse método é igual à da ligadura tubária e superior a todos os outros métodos reversíveis. Outros efeitos benéficos podem resultar do emprego dessa medicação incluem alívio da dismenorreia e melhora da anemia; redução dos sintomas associados à endometriose, TPM e DPC; redução do câncer de endométrio e da ocorrência de convulsões; e possível redução das crises na anemia falciforme. Contraindicações do injetável trimestral (AMPD): em casos de gravidez, sangramento vaginal de etiologia desconhecida, doença trofoblástica e patologias malignas. Em vigência do seu uso, pode ocorrer sangramento intermenstrual (ciclos menstruais imprevisíveisnos primeiros meses de uso, com melhora após uso prolongado), amenorreia, edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da densidade mineral óssea. Aplicar 150 mg de AMPD via IM profunda (na nádega ou no deltoide) a cada três meses. A primeira dose deverá ser aplicada nos primeiros cinco dias da menstruação para confirmar ausência de gestação. Se aplicada nesse período, o efeito contraceptivo é alcançado em 24 horas. Após esse período, usar preservativos por duas semanas. Aplicações subsequentes deverão ser realizadas a cada 90 dias (cerca de 12 semanas). Esquecimento: se a última dose ocorreu há menos de 14 semanas (atraso na aplicação de 14 dias), uma nova injeção poderá ser aplicada. Se a última dose ocorreu há mais de 14 semanas, uma nova injeção só poderá ser aplicada se a paciente não teve relações sexuais nos últimos 10 dias e se o β-hCG for negativo. Ela deve usar preservativos por duas semanas por segurança (backup). Se a paciente teve relações sexuais nos últimos 10 dias e o β-hCG é negativo, ela poderá fazer a aplicação, mas deverá repetir o β-hCG em duas semanas (pois só é positivo após 8 dias da concepção). Usar preservativos por duas semanas por segurança (backup). Implante subdérmico O implante subdérmico consiste em dispositivos contendo progestágenos como o etonogestrel (Implanon) e o levonorgestrel (Norplant). O implante de etonogestrel é composto de bastonete único, que contém aproximadamente 68 mg de etonogestrel (um metabólito ativo do desogestrel) e tem duração de aproximadamente três anos. Ele libera aproximadamente 60 a 70 μg/dia, reduzindo para 40 μg/dia em 1 ano e para 25 a 20 μg/dia em três anos. Seu mecanismo de ação consiste em inibir a ovulação, aumentar a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetração do espermatozoide, e diminuir a espessura endometrial. A taxa de gravidez acumulada entre 2 e 5 anos foi igual a zero, sendo o índice de Pearl 0,0. Efeitos adversos: sangramento irregular, acne, dismenorreia e aumento do peso corporal. Após a remoção do implante, o retorno à fertilidade é rápido, variando entre 1 e 18 semanas. O implante de etonogestrel tem uso seguro durante a amamentação. O implante anticoncepcional de levonorgestrel (Norplant) é composto também por um progestágeno, tem efeito antiestrogênico importante e previne a gestação por meio da ação sobre o muco cervical, que se torna impenetrável aos espermatozoides. Tem duração de cinco anos. As contraindicações ao seu uso são tromboflebite, doença tromboembólica aguda, sangramento vaginal não diagnosticado, doença hepática aguda, tumor de fígado e câncer de mama. O implante deve ser introduzido pelo médico com um aplicador específico (acompanha o produto) sob anestesia local no consultório. O tempo de inserção do implante é de aproximadamente 5 minutos, e de remoção, 3,5 minutos, devendo ser inserido abaixo da derme, na face interna do braço, entre os músculos bíceps e tríceps. Para ser retirado, é preciso pequena incisão sob anestesia local. Normalmente não há necessidade de realizar pontos, colocando-se apenas pequeno curativo com esparadrapo. Os implantes têm efeito contraceptivo imediato quando inseridos nos primeiros sete dias do ciclo menstrual; contudo, se a inserção ocorrer após o 7º dia do ciclo menstrual, uma contracepção adicional é necessária por pelo menos três dias. Os critérios de elegibilidade da OMS são semelhantes aos dos progestágenos isolados. Sistema intrauterino de levonorgestrel É um endoconceptivo em forma de T. A taxa de liberação de levonorgestrel é de 20 μg/dia no primeiro ano da inserção, 15 μg/dia do 2o ao 5º ano e 12 μg/dia do 6º ao 7º ano. O período mínimo de eficácia do SIU-LNG 20 é de cinco anos, e sua troca é recomendada após esse período. O mecanismo de ação é sobre o muco cervical, com efeitos endometriais, inibição da motilidade espermática, reação a corpo estranho, mecanismos moleculares e efeito mínimo no eixo HHG, com mais de 85% das mulheres ovulando durante o seu uso. O efeito local do levonorgestrel no endométrio leva à redução do fluxo menstrual e à oligomenorreia. É importante informar à paciente que a amenorreia não reduz a capacidade de reprodução após a extração do SIU-LNG 20. O retorno da fertilidade é rápido. Alguns efeitos sistêmicos, como acne, cefaleia, mastalgia e depressão, podem ser relatados, têm baixa incidência e parecem ser máximos no terceiro mês após a inserção, com redução gradual posteriormente. A forma de colocação é semelhante ao DIU de cobre, sendo mais aceito por adolescentes pelo padrão de sangramento menstrual. A eficácia contraceptiva do SIU-LNG 20 é comparável à da esterilização feminina, com índice de Pearl de 0,2 no primeiro ano e taxa cumulativa de falha de 0,7 aos cinco anos. É comum o sangramento vaginal persistente ou spotting nos 3 a 6 meses iniciais. Dispositivo Intrauterino (DIU) O DIU de cobre é uma estrutura de polietileno, em forma de T ou de 7, revestida parcialmente por cobre. Taxa de falha entre 1-3%. O tipo DIU de cobre TCu380A é o mais eficaz, tendo taxa de 0,3 a 0,6% de gestação. O DIU age por meio de uma resposta inflamatória citotóxica que é espermicida, com aumento na produção local de prostaglandinas e inibição da implantação. Além disso, há alteração na mobilidade espermática, com menor ascensão dos espermatozoides para o trato genital superior. A ação contraceptiva depende de um complexo e variado conjunto de alterações espermáticas, ovulares, cervicais, endometriais e tubárias que dificultam a fertilização. A discussão em torno da melhor época de colocação persiste. Alguns autores sugerem a inserção na época da menstruação, pois a paciente tem certeza de que não está grávida, o útero está mais permeável e menor cólica será percebida. Porém, sabe-se que o DIU pode ser inserido em qualquer época do ciclo menstrual, principalmente em usuárias regulares de outra forma de contracepção. Inserção: o DIU deve ser inserido por profissional médico experiente, no consultório, sem anestesia, ou no hospital, sob sedação. Primeiramente se realiza o exame de toque bimanual para avaliar a posição e o tamanho do útero, em seguida realiza-se a assepsia do colo, pinça-se o lábio anterior com pinça de Pozzi, realiza-se a histerometria para, após, ser realizada a inserção do DIU. Deixa-se aproximadamente 1 cm de fio exteriorizado pelo colo uterino. Uma das complicações descritas é o deslocamento parcial ou total (resulta em expulsão) do DIU. É mais comum entre jovens, nulíparas e nas inserções pós- parto. Se a expulsão ocorreu e não há sinais de infecção, um novo DIU pode ser inserido. Porém, a reinserção é de sucesso somente em dois terços dos casos de expulsão. Úteros com dimensão menor do que 6 cm tendem a expulsar com maior facilidade. O DIU de cobre pode aumentar o sangramento menstrual e causar spotting, principalmente nos primeiros 3 a 6 meses após a inserção. Também podem ocorrer dismenorreia e sangramento abundante, que são as causas mais frequentes de remoção do DIU no primeiro ano de uso. Previamente à colocação, pode-se administrar misoprostol intravaginal para dilatar o colo uterino. Contudo, a dose não está ainda estabelecida, assim como a de AINES esteroides pré-colocação para diminuir a dor. O DIU não aumenta o risco de DIP, esse risco apenas existe em decorrência do momento da inserção, principalmente em mulheres com cervicite no momento da colocação. Métodos Irreversíveis Contracepção cirúrgica Vasectomia ou ligadura tubária (LT). A vasectomia liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local. É segura e tem alta efetividade. A vasectomia não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual do homem. Para se ter certeza de que o procedimento foi eficaz, é indicado realizar um espermograma após três meses do procedimento ouapós 20 ejaculações. Na LT, realiza-se a obstrução do lúmen tubário, impedindo o transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos e masculinos. O local ideal para o procedimento cirúrgico é a região ístmica. Pode ser realizada por videolaparoscopia, laparotomia (minilaparotomia) ou pelo fundo de saco vaginal (culdoscopia). A anestesia deve ser geral. A via videolaparoscópica é a preferencial, pois apresenta menor tempo cirúrgico, menor morbidade, recuperação mais rápida e cicatriz esteticamente mais aceitável. Outras possibilidades: ligadura com fio cirúrgico e posterior secção da trompa na porção ligada; ressecção de um segmento tubário; obstrução mecânica usando clips ou anéis ou eletrocoagulação. Índice de Pearl entre 0,1 e 0,3%. Artigo 10: Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, com o objetivo de desencorajar a esterilização precoce; II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. - 1º É condição para que se realize a esterilização o registro da expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua realização e opções de contracepção reversíveis existentes. - 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. - 3º Não será considerada a manifestação da vontade na forma do 1º, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. - 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada por meio da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada pela histerectomia e ooforectomia. - 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. - 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma de lei.
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