DOENÇAS DAS PARATIREOIDES

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Endocrinologia 
 
 
Aula de Paratireóide: 
 
 Localizam-se na parte posterior da tireóide. 
 Surgem da 3ª e 4ª bolsas branquiais, migram posteriormente em direção caudal e algumas vão para a 
região do mediastino. Assim como a tireóide, durante o seu desenvolvimento essas glândulas migram para a 
região cervical posterior onde se fixam. Ás vezes as paratireóides podem ultrapassar os limites estabelecidos 
para sua localização e fixarem-se no mediastino, por isso massas tumorais no mediastino possuem como 
diagnóstico diferencial tumores de paratireóides. 
 Como são adjacentes a tireóide, durante o desenvolvimento pode ocorrer o englobamento das 
paratireóides pela tireóide e aquelas serem intratireoidianas. 
 Compreende um conjunto de 4 GLÂNDULAS (15% das pessoas apresentam uma 5ª glândula). 
 Pesa em torno de 40mg. 
 Qualquer estímulo mecânico é capaz de edemaciar ou isquemiar as glândulas. 
 Constituídas de 2 tipos celulares: PRINCIPAIS (produtoras de PTH) e OXIFÍLICAS (função 
desconhecida). As células principais produzem o Paratormônio (PTH), principal hormônio responsável pela 
regulação da concentração de cálcio no sangue: manter a concentração sérica de cálcio e fósforo dentro de 
uma faixa estreita a qual possa evitar a hipocalcemia. Esses níveis são fundamentais para o funcionamento 
de alguns órgãos como o coração (contratilidade). Logo, a variabilidade do cálcio na circulação é muito 
pequena. 
 Órgãos responsáveis pela variação dos níveis de cálcio: OSSO (retém 99% do cálcio), INTESTINO 
(absorção do cálcio) e RINS (ativação da vitamina D para aumentar a absorção do cálcio no intestino). 
 O calcemia é regulada através desses 3 órgãos juntamente com o PTH e a vitamina D. 
 A calcetonina, hormônio responsável pela manutenção do cálcio dentro do osso, não apresenta uma 
função essencial para a manutenção da calcemia. 
 O cálcio encontra-se sob duas formas no meio extracelular: CA LIGADO A PROTEÍNAS 
principalmente a albumina (não funcionante que circula sem ser excretado pelo rim por estar ligado a 
proteínas) e CA NA FORMA IÔNICA (funcionante que se relaciona com o PTH). Apenas 1% do cálcio 
encontra-se no meio extracelular estimulando a produção de PTH, os 99% restante encontra-se na massa 
óssea (remodela-se em torno de 10% ao ano). Desse 1%, 52% encontra-se na forma iônica e o restante 
ligado as proteínas. O cálcio iônico controla a secreção do PTH ao interagir com os receptores das células da 
paratireóide produtoras de PTH para que este seja liberado no sangue. 
 O funcionamento das paratireóides, ou seja, a produção de PTH , dependem da ativação dos sensores 
do cálcio dentro dessa glândula. 
 Dosagem de Cálcio: 
✓ Cálcio (ligado as proteínas): 48% 
✓ Cálcio iônico (52%) – exerce a ação biológica 
✓ Alterações nas concentrações de proteínas séricas causa alteração no cálcio total, por exemplo 
hipoalbuminemia, diminui a concentração de cálcio total devido a diminuição da albumina. 
✓ Acidose - Menor ligação do cálcio as proteínas e aumento do cálcio iônico. 
 
 Correção do Ca com Albumina: 
 Cálcio corrigido = Cálcio total mg/dL + 0,8 x (4-albumina g/dL), somente utiliza-se essa correção se a 
albumina estiver menos que 4. 
 Atualmente não se utiliza essa correção devido a dosagem de Ca iônico. 
 
❖ PARATORMÔNIO: 
 O objetivo principal do PTH é manter os níveis plasmáticos de cálcio dentro dos limites necessários 
para manutenção das funções do organismo. 
 Quando os níveis plasmático de cálcio estão baixos, aumenta-se a liberação do PTH para retirada do 
cálcio dos ossos a fim de aumentar a calcemia. 
 Pacientes com tireoidectomia apresentam como complicação pós cirurgia hipoparatireoidismo, pois 
não há produção de PTH e, consequentemente não há síntese de vitamina D a nível renal. Estes pacientes 
precisam repor vitamina D com calcitriol, pois a vitamina D ativa não estará mais disponível naturalmente. 
 
✓ Aumenta níveis plasmáticos de cálcio e diminui de fosfato; 
✓ Estimula reabsorção óssea; 
✓ Estimula reabsorção de cálcio pelos rins; 
✓ Inibe reabsorção de fosfato nos rins; 
✓ Estimula síntese de 1,25-(OH)2-D (vitamina D3 ativa) -↑ absorção intestinal de cálcio 
 
 Pacientes com nível de vitamina D muito baixo apresentam baixa absorção intestinal de cálcio e, 
consequentemente, baixos níveis plasmáticos de cálcio. Quando a calcemia encontra-se baixa, eleva-se a 
produção de PTH para aumentar tanto a retirada de cálcio dos ossos quanto a reabsorção de cálcio pelos rins 
a fim de aumentar os níveis plasmáticos. 
 A principal fonte de absorção de vitamina D é o sol entre os horários de raios retos (10h-16h) com 
grande área de pele exposta, durante 15min sem filtro solar. Entretanto, a capacidade de absorção de 
vitamina D diminui com a idade. 
 Em geral, os níveis séricos ideais de Vitamina D é 30ng/ml. 
 
❖ VITAMINA D: 
 
✓ Não é um hormônio clássico, policalciferol; 
✓ Metabolização para ativação; 
✓ Ação semelhante a dos esteróides; 
✓ Fontes: 
• Dieta (ingestão de Vitamina D2) = óleo de fígado de bacalhau, atum, salmão selvagem, 
vegetais verdes, manteiga. 
• Através da irradiação da pele = única fonte que supre o metabolismo. 
✓ Excreção biliar e reciclagem entero hepática; 
✓ Ações básicas: 
▪ ↑ absorção no TGI de Cálcio e Fosfato 
▪ Aumenta a reabsorção renal de cálcio no TCD e de fósforo no TCP. 
▪ ↑ reabsorção óssea 
 
 A pele apresenta um pró-hormônio vitamina D que será ativado em pré-vitamina D dependendo da 
exposição solar ou da alimentação. Essa pré vitamina é metabolizada pelo fígado em CALCIDIOL (25OH2D3). 
Posteriormente é metabolizada no rim em CALCITRIOL (1,25OH2D3) mediante o PTH. Esta no intestino 
aumenta a absorção de cálcio e fósforo, no osso aumenta a mineralização óssea, no sistema imune induz a 
diferenciação, entre outras funções. 
 Laboratorialmente dosa-se o Calcidiol (25OH2D3), pois esta é a vitamina de armazenamento. 
 
 OBSERVAÇÃO: 
 Corticóides impedem a absorção de cálcio e a ação da vitamina D no intestino. 
 
 
 
 
❖ CALCETONINA: 
 
✓ Produzida pela células C da tireoide - células cromafins; 
✓ Linhagem neuronal; 
✓ Inibe a reabsorção óssea; 
✓ Resposta da hipercalcemia é pequena; 
✓ Não apresenta efeitos importantes quando não é produzida; 
✓ Dosa-se quando houver suspeita de carcinoma medular e para controle do crescimento do tumor. 
 
❖ HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
 
 Corresponde a um distúrbio hipercalcêmico de excessiva secreção de PTH por estímulo da própria 
glândula de diagnóstico tardio. 
 Incidência de 42 por 100.000 e Prevalência de 4 por 1000 mulheres sendo > acima dos 60 anos. 
 A maioria dos pacientes são assintomáticos, sem comprometimento renal ou ósseo. 
 
 Etiologia: 
 Adenoma solitário de Paratireóide: 85%, Hiperplasia primária: 15% e Carcinoma: 0,5%. 
 Etiologias Familiares (Endocriopatias familiares autossômicas dominantes) responsáveis pela 
hiperplasia das 4 glândulas: Hiperparatireoidismo Familiar Isolado ou Neoplasia Endócrina Múltipla 
(presença de neoplasias ou hiperplasias em mais de um tipo de glândula endócrina). Entre as neoplasias 
endócrinas múltiplas mais associadas a paratireóide encontram-se: 
✓ Neoplasia Endócrina Múltipla 1 (MEN 1) 
✓ Neoplasia Endócrina Múltipla 2A (MEN 2A) 
 As manifestações clínicas dependem de qual neoplasia apresentam, porém a grande parte dos 
pacientes não apresentam sintomatologia. 
 
 
 
 Os SINTOMAS CLÁSSICOS do hiperparatireoidismo primário são bem menos frequentes devido a 
detecção precoce: fraturas, cálculos renais de repetição, calcificações renais, etc. 85% não tem nem 
manifestações ósseas ou renais. 
 Os sintomas estão relacionados a hipercalcemia e são bastante INESPECÍFICOS: anorexia, polidipsia, 
poliúria, constipação, irritabilidade, fadiga, náuseas, alterações neurológicas (cefaléia, alterações do humor e 
do comportamento), cansaço, aumento da contratilidade da musculatura lisa, cãibras, etc. Além disso, a 
hipercalcemia pode desenvolver pancreatite. 
 A DOENÇA RENAL acontece em 15% dos casos com desenvolvimentode nefrocalcinose 
(calcificação), ou seja, desenvolvimento de cálculos renais comprometendo a função renal (aumento da 
creatinina) em decorrência também da grande perda de Ca e água pela urina favorecendo a hipovolemia na 
artéria renal. 
 A DOENÇA ÓSSEA ocorre em decorrência do aumento da reabsorção óssea dos ossos longos 
favorecendo o risco de fraturas. Essa doença é caracterizada pelo desenvolvimento também de Osteíte 
fibrosa cística (dor, aumento da fosfatase alcalina - enzima do osteoblasto o qual é estimulado devido a 
intensa reabsorção óssea): reabsorção óssea subperiostial -> fraturas -> osteoporose. Principal região 
acometida: antebraço, importante ser avaliado na densitometria óssea quando solicitada - não é indicada 
para todos os casos, pois depende do grau de comprometimento (fêmur e coluna lombar). 
 
❖ Alterações do SNC: 
✓ Letargia 
✓ Fadiga 
✓ Depressão 
✓ Dificuldade de concentração 
✓ Alterações de personalidade 
✓ Psicose 
✓ Fraqueza muscular 
❖ Sintomas Gástricos: 
✓ Dispepsia 
✓ Náusea 
✓ Vômitos 
✓ Constipação 
 
 Exames Laboratoriais: 
• Hipercalcemia (alguns casos no limite superior da normalidade); 
• Cálcio total e iônico elevados (podem se elevar somente pelo uso prolongado do garrote no braço); 
• Fósforo < 3,5 mg/dL ou até < 2,5 (efeito fosfatúrico do PTH); 
• Acidose metabólica hiperclorêmica; 
• PTH intacto: Elevado (pequenas oscilações do PTH são comuns no inverno por diminuição da 
vitamina D). 
 A dosagem de PTH não corresponde a um exame de rotina, apenas o Ca, pois a técnica não é muito 
precisa e as variações individuais são significativas. Por isso, dosa-se apenas quando houver alguma 
alteração significativa. 
 
 Exames de Imagem: 
 Ecografia em busca de nódulos, que pode vir normal, ou cintilografia, exame mais sensível. Na 
cintilografia, inicialmente se obtém uma imagem que pode evidenciar um nódulo e posteriormente se obtém 
outra para verificar a concentração de Tc nas paratireóides (o que não ocorre na tireóide, por isso é 
indiciado uma segunda imagem para diferenciar um nódulo de tireóide ou paratireóide). Também podem 
ser solicitados TC ou RM. 
 
 Tratamento do ADENOMA: 
 Retirada cirúrgica - paratireoidectomia associada a dosagem intra-operatória e pós-operatória de 
PTH para avaliar se a lesão foi removida. Taxa de cura é de 95%. 
 A redução do Cálcio após o tratamento cirúrgico induz o sequestramento do cálcio para os ossos - 
SÍNDROME DO OSSO FAMINTO - quando houver lesões ósseas importantes. Nesses casos, é indicado uso de 
Ca EV até o retorno da produção de PTH pelas paratireóides em cirurgias de tireóide. 
 
 Tratamento da HIPERPLASIA: 
✓ Paratireoidectomia de 3 glândula e meia; 
✓ Implantação de remanescentes da glândula no músculo do antebraço para facilitar o manejo da 
hipercalcemia e evitar a hipocalcemia; 
✓ Taxa de recorrência é alta; 
✓ Incidência de Hipercalcemia recorrente é 20%. 
 
 Tratamento dos ASSINTOMÁTICOS: 
 Realiza-se cirurgia quando: 
✓ Cálcio > 11,4- 12 mg/dL; 
✓ DCE < 70% do normal; 
✓ Cálculos renais; 
✓ Cálcio urinário > 400 mg/24 hs; 
✓ Osteoporose - assintomático até ocorrência de fraturas (diagnóstico precoce: Densitometria óssea); 
✓ Jovens com hipercalcemia. 
 
Complicações Cirúrgicas = lesão do nervo recorrente e hipoparatireoidismo permanente. 
 
❖ HIPERCALCEMIA NA MALIGNIDADE: 
 
✓ Segunda forma de hipercalcemia mais comum (altos níveis de Ca no sangue); 
✓ É alteração paraneoplásica; 
✓ Elevada morbidade e mortalidade; 
✓ Produção de substâncias que aumentam a reabsorção óssea (Citocinas, Prostaglandinas, Aumento da 
conversão da vitamina D a nível renal, ativando-a - Linfomas, PTHRP (PTH related peptide) e PTH 
baixo. 
 
❖ Outras causas de Hipercalcemia: 
 
✓ Uso do Lítio; 
✓ Sarcoidose e outras granulomatoses; 
✓ Tireotoxicose 10%; 
✓ Diureticos tiazídicos; 
✓ Imobilização; 
✓ Hipervitaminose D. 
 
TRATAMENTO DA HIPERCALCEMIA: 
➢ Hidratação 
➢ Bisfosfonados EV - Alendronato 
➢ Corticoidoterapia 
 
❖ NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 1: 
 Acometimento de várias glândulas endócrinas ao mesmo tempo: hiperparatireoidismo 90% 
associada a tumores de ilhotas pancreáticas como insulinoma, e adenomas de hipófise como prolactinoma. 
✓ Penetrância é > 90 %; 
✓ Idade em torno de 40 anos; 
✓ Mutação da linhagem germinativa em determinadas glândulas: perda do mecanismo de controle do 
crescimento celular; 
✓ Hiperparatireoidismo – 90%; 
✓ Tumores adrenocorticais; 
✓ Lipoma – 30%; 
✓ Tumores enteropancreáticos: Gastrinoma, Insulinoma e Não funcionantes; 
✓ Tumores hipofisários: Prolactinoma 25% e Não funcionante 10%. 
 
❖ NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A: 
 Associação de hiperparatireoidismo em 20-30% com outros tumores cromafins de linhagem 
neuronal: Carcinoma medular de tireóide 90% (necessita avaliação genética, pois corresponde a um 
carcinoma de origem familiar - Profilaxia com tireoidectomia) e Feocromocitoma 50%. 
 Penetrância é de 30%: Mutação ativadoras do gene RET (um receptor para o fator de crescimento da 
tirosinocinase – mais importante para as células C da tireóide). 
 
 OBSERVAÇÃO: 
 HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO = Produção excessiva de PTH por estímulo extra paratireóide 
como: Insuficiência renal, Deficiência da Vitamina D acentuada, etc. 
 HIPERPARATIREOIDISMO TERCIÁRIO = Hiperplasia da paratireóide em decorrência de uma 
Insuficiência renal. Pacientes com IR inicialmente podem desenvolver hipocalcemia, posteriormente 
desenvolvem em função da acidose aumento do PTH desencadeando consequentemente uma hiperplasia da 
paratireóide por formação de adenomas. 
 
➢ HIPOPARATIREOIDISMO: 
 
 Corresponde a diminuição do funcionamento das glândulas paratireóides. 
 Principal causa: COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA (geralmente de tumores de tireóide) o que 
frequentemente desencadeia uma hipocalcemia subclínica. 
 Outras causas: secreção deficiente (defeito do desenvolvimento, destruição da glândula por radiação 
ou cirurgia e alteração na secreção) ou resistência periférica (pseudo-hipoparatireoidismo). 
 Redução dos níveis de PTH levando à diminuição de cálcio no sangue (hipocalcemia) e aumento deste 
na urina (hipercalciúria). 
 
 Comprometimento Glandular: 
✓ Ablação cirúrgica = permanente ou transitório - 15% Comprometimento temporário da irrigação 
sanguínea das paratireóides (edema local). Atualmente se prescreve Ca por 1 semana para pacientes que se 
submeteram a cirurgia de tireóide para evitar que os pacientes apresentem sintomas de hipocalcemia. O ato 
cirúrgico em si é capaz de isquemiar e edemaciar as paratireóides fazendo com que fiquem sem produzir 
hormônio por um período transitório. 
✓ Doença auto-imune 
✓ Infiltração tumoral de paratireoides 
✓ Radioterapia da região cervical 
 
 Tipos de cirurgias que podem causar hipoparatireoidismo: 
✓ Tireoidectomia Total: 1 a 2 % 
✓ Carcinoma de Laringe 
✓ Carcinoma de esôfago 
✓ Paratireoidectomias 
 
 Infiltração: 
✓ Deposição de metais: Ferro (talassemia, hemocromatose) e Cobre (Doença de Wilson) 
✓ Doenças granulomatosas - sarcoidose 
✓ Neoplasias (principalmente metástases de tumores locais invasivos) 
 
Causas Genéticas - Agenesia ou Hipoplasia: 
✓ Síndrome de DiGeorge = defeito no 3º e 4º arcos costais que levam a destruição do timo, paratireóide 
e comprometimento do sistema cardiovascular. 
✓ Síndrome de Barakat = associado a surdez neurosensorial e displasia renal. 
 
 Manifestações Clínicas: 
✓ Fraqueza 
✓ Cãibras musculares 
✓ Formigamento e parestesias peribucal e de extremidades 
✓ Ansiedade 
✓ Nervosismo excessivo e demais sintomas neurológicos (aparecem tanto na hiper quanto na 
hipocalcemia) 
✓ Redução da memória 
✓ Dores de cabeça 
✓ Malformação dos dentes e unhas 
✓ Anemia, secura e pele áspera 
✓ Perda de cabelo, sobrancelha delgada 
✓ Vitiligo (perda de pigmentação da pele) 
✓ Depressão 
 
 SINAIS DE HIPOCALCEMIA: 
❖ Sinal de Trousseau = infla o manguito no braço do paciente 15 a 20mmHg acima da pressão sistólica e 
observa-se em geral 3min após a redução dos níveis de Ca atravésda contratura dos dedos. 
❖ Sinal de Chevostek = contração do nervo facial e deslocamento da rima labial para o lado estimulado 
devido a hiperestimulação do nervo. 
 
 Exames Laboratoriais: 
✓ Dosagem sérica de Cálcio e PTH 
✓ Albumina 
 
 Doença Auto-Imune = Doença Poli Glandular tipo 1 
✓ Início em torno dos cinco anos 
✓ Candidíase mucocutânea geralmente é o fator responsável pelo diagnóstico 
✓ Insuficiência poliglandular = hipoparatireoidismo associado a insuficiência da supra renal 
 
 TRATAMENTO DA HIPOCALCEMIA: 
 Reposição de Cálcio! 
 A sintomatologia é desencadeada quando o cálcio estiver abaixo de 7,5mg/dl. 
 Injeção de Gluconato de cálcio a 10% EV diluído no soro fisiológico durante a fase aguda. 
 
 Tratamento Crônico: 
❖ Suplementação de cálcio- 1 a 3 g/ dia (apresentação farmacológica: 1g/comprimido ou 
500mg/comprimido) com Carbonato de cálcio. 
❖ Vitamina D ( D3 ativa): não há PTH e conversão da vitamina D naturalmente por isso a necessidade 
de reposição. Uso de Calcitriol 0,25 mcg (0,25 a 1 mc/g por dia).