Alergia Alimentar (pediatria) - Dra

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Bárbara Gomes e Emanuely de Paula - Pediatria - Unichristus
Alergia Alimentar
Dra. Lia Bastos
Caso Clínico
● Lactente de 8 meses, com história de diarreia há 2 meses, associada a vômitos
frequentes. Ganhava peso normalmente até os 5 meses, quando mamava
exclusivo. Piora “pôndero-estatural” após introdução de alimentação
complementar aos 6 meses. Fezes são líquidas 5-7x/dia, volumosas, sem raias de
sangue ou muco. Recebe fórmula adequada para idade, frutas e papa salgada, mãe
refere que menor “tem muita cólica e não gosta de comer.” Boas condições
hidrossanitárias. Nega infecções e internações anteriores.
● Ao exame: Gráfico de crescimento ao
lado, hipoativo, hipohidratado,
abdome distendido, RHA aumentados
● Diagnóstico: Diarréia crônica no
lactente
○ Fibrose Cística (apresenta
infecções respiratórias
recorrentes, íleo meconial e
detecção no teste do pezinho)
○ Parasitose (geralmente diarréia
aguda ou persistente, associada
a condições hidro sanitárias
ruins)
○ Intolerância a lactose (hiperemia perianal, fezes ácidas e explosivas, rara
nessa idade, falta da história de diarreia anterior enquanto só mamava, pois
o leite materno apresenta lactose)
○ Síndrome do intestino irritável (é um diagnóstico de exclusão, geralmente
tem pouco sintoma além de diarreia, geralmente não apresentam coisas
como comprometimento do estado geral, déficit pondero estatural)
○ Infecção (geralmente apresenta diarreia aguda, comumente apresenta
outros sintomas, como febre, vômito e queda do estado geral)
○ Doença celíaca (causa diarreia crônica, déficit pondero estatural e história
de exposição alimentar ao glúten, raro no início da introdução alimentar)
○ Alergia alimentar - diagnóstico do caso!
● Teste de exclusão do leite de vaca com importante melhora clínica dos sintomas.
● Iniciado dieta com leite hidrolisado com melhora progressiva no ganho de peso.
● Suspeita de Alergia à proteína do leite de vaca na forma não IgE mediada com
enteropatia por proteína alimentar
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Objetivos de Aprendizagem
● Conhecer algumas hipóteses que tentam explicar origem das alergias alimentares;
● Diferenciar reações adversas a alimentos de reações alérgicas (IgE e não IgE
mediadas);
● Conhecer os principais alérgenos e os fatores de risco para alergia alimentar;
● Aprender manifestações clínicas comuns desse grupo de doenças;
● Descrever princípios do diagnóstico e da terapia utilizados nos quadros de alergia
alimentar;
Introdução
● Reações adversas ao alimento
○ Reações imuno-mediadas - há alergia alimentar, são desencadeadas pelo
sistema imune
■ IgE mediada
■ Não IgE mediada
■ Mista
○ Reação não imuno-mediada - não há alergia, há intolerância alimentar
■ Mecanismo de fermentação/osmótico: como a intolerância a lactose
que apresenta um alimento que não é digerido e apresenta
mecanismo osmótico de reter água
■ Mecanismo farmacológico: como a cafeína e ATB que causam efeitos
adversos no corpo por característicos daquele composto
■ Mecanismo tóxico: presença de microrganismos patogênicos
● Intolerância a lactose
○ Não há mecanismo imunológico, mas sim a não digestão da lactose por
deficiência da enzima lactase
○ Após a ingestão de lactose, pela deficiência da enzima lactase (presente na
borda em escova), os carboidratos não serão digeridos, permanecendo no
lúmen do intestino delgado e criando gradiente osmótico (puxa água), o que
gera a diarreia, além da fermentação pelas bactérias presentes no cólon,
gerando ácidos e gases
○ Dor abdominal, diarreia, náuseas, flatulência, distensão. fezes explosivas,
hiperemia perianal
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● Deficiência de lactase:
○ Congênita (autossômica recessiva – rara)
○ Deficiência relativa do prematuro (<34 semanas, rara e melhora com o
crescimento)
○ Deficiência primária de lactase (mais comum, início na fase de
adulto-jovem; ocorre o declínio na expressão da lactase ontogeneticamente,
no início da vida tolerava bem, mas com o passar do tempo não tolera mais
e passa a apresentar os sintomas)
○ Deficiência secundária a lactase (comum, não há deficiência da lactase, mas
ocorre por lesão da borda em escova, podendo ficar transitoriamente com
intolerância, volta ao normal após proliferação das microvilosidades, pode
ocorrer por uma diarréia aguda infecciosa ou cirurgia que lesa a mucosa)
Teorias da Alergia Alimentar (porque as alergias ficaram mais frequentes?)
● Teoria de higiene:
○ Menor exposição a agentes infecciosos na infância → levando a
desregulação do sistema imune
○ Criança criada com mais zelo, portanto tem menor exposição a agentes
infecciosos, logo não desenvolvem a tolerância, pois é importante o contato
com essas coisas para variar o "ecossistema" do corpo
● Teoria depleção microbioma:
○ Mudanças no ecossistema do corpo humano com perda de alguma espécie e
desregulação
● Vitamina D
○ Excesso ou deficiência
○ Papel da vitamina D no sistema imune (não bem descrito ainda)
● Processamento dos alimentos
○ Com a alteração dos alimento, pode alterar a alergenicidade
○ Processo físico-químicos e aditivos da indústria
Fisiopatologia
● Trato gastrintestinal é o maior órgão linfóide do organismo, devido a necessidade
de regulação, uma vez que há grande exposição de proteínas
● Barreiras que impedem a passagem de algo indevido/estranho:
○ Muco
○ Ácido gástrico, secreções biliares e pancreáticas que degradam os alimentos
na menor porção para evitar alergia,
○ IgA secretora que protege contra processos alérgicos
○ Epitélio intestinal com as tight junctions
○ Flora intestinal que compete com a exposição para proteção do organismo
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● Imaturidade em neonatos e lactentes jovens que ainda estão com mecanismo de
formação da suas barreira, pois nessa etapa a barreira é imatura e pouco
permeável, ficando mais sensíveis e propícias ao desenvolvimento de alergias
Alérgenos
● Maioria dos alérgenos são glicoproteínas hidrossolúveis com peso molecular entre
10-70kDa
○ Corante é difícil dar alergia, pois é uma molécula muito pequena e não é
glicoprotéica
● Alimentos mais comuns de causar alergia:
Fatores de Risco
○ Herança genética (aumenta 40 a 80%)
○ Dieta:
■ Tempo de aleitamento materno exclusivo (fator protetor - mais IgA
protetora e formação de microbioma mais saudável)
■ Alimentação da nutriz (não é recomendada a exposição tardia a
alérgenos, mas a mãe deve ter uma alimentação saudável)
○ Microbiota Intestinal
■ Pode atuar no processamento de alguns antígenos alimentares
reduzindo alergenicidade
○ Vitamina D (deve estar no nível de normalidade)
Epidemiologia
● Mais comum em crianças (6% em < 3 anos e 3,5% em adultos)
● Alérgenos mais comum: leite de vaca, ovo, soja, amendoim, trigo e milho
● Nem toda alergia alimentar é permanente, geralmente resolve com o crescimento,
principalmente dos alérgenos mais comuns:
○ Alergia a leite de vaca, ovo, trigo e soja → transitórias
○ Alergia amendoim, nozes, frutos do mar→ permanentes
● Fração protéica que mais causa alergia ao leite é a betalactoglobulina (presente no
leite de vaca e de vários outros mamífero, mas ausente no leite materno), é a
substância que mais induz sensibilização no leite, pois é estranha ao corpo
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● Fração protéica que mais causa alergia ao ovo é a ovomucóide, que é o alérgeno
mais importante do ovo (representa 10% do conteúdo protéico da clara)
Alergia IgE Mediada
● Alergia clássica: exposição inicial ao alérgeno com falha da tolerância e produção
de IgE, ficando suscetível a um processo alérgico em reexposição -> Nova exposição
ao alérgeno, com produção excessiva de anticorpos IgE -> Ligação de IgE a
receptores em mastócitos e basófilos, com degranulação -> Liberação de
mediadores, como histamina, prostaglandina e leucotrienos -> Sintomas clássicos
● São as mais comuns e surgem imediatamente (ou até 2h após);
● Sintomas associados:
○ Pele: Urticária, angioedema (lábio, olhos, orelhas),
○ TGI: Sd alergia oral (edema de língua, edema de glote, “urticária de
orofaringe” -> manifestação nos locais pelo qual o alimento passou)
○ Respiratório: broncoespasmo, rinite, edema de laringe
○ Sistêmicos: anafilaxia (pelo menos 3 sistemas afetados) -> risco de morte
iminente -> Medicar com Adrenalina
Alergia não-IgE Mediada
● Ocorrem de forma tardia (horas a dias após a ingesta) e têm participação de células
e de citocinas, não há participação da mediação pela IgE
● Sintomas associados:
○ Pele: dermatite herpetiforme
○ Trato gastrintestinal: enteropatia (diarreia crônica), proctocolite (diarréia
mucossanguinolenta), enterocolite, cólica do lactente (bebê com cólica muito
intensa, fora do padrão esperado e não responsiva a medicação),
constipação (por dismotilidade)
○ Sistema respiratório: casos de hemossiderose pulmonar (hemoptise)
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● Formas mais comuns
○ Enteropatia induzida por proteína alimentar:
■ Diarréia persistente ou crônica, vômitos, má absorção, déficit
pondero-estatural.
○ Proctocolite
■ Diarréia com muco e sangue nos primeiros meses de vida, mas
mantém bom estado geral e aspecto saudável.
■ Lesão restrita ao “colón distal”.
○ Enterocolite (mais grave, inflamação intestinal importante)
■ Diarréia persistente ou crônica, vômitos incoercíveis, podendo causar
desidratação e hipotensão.
■ Exposição continuada pode ocasionar fezes sanguinolentas, anemia,
distensão, déficit crescimento.
Alergia Alimentar Mista
● Pode apresentar componente IgE mediado e não IgE mediado coexistindo
● Alérgenos: APLV, trigo, soja, amendoim, ovo
● Sintomas associados:
○ Pele: Dermatite atópica
○ Trato gastrintestinal: Doenças eosinofílicas
○ Aparelho respiratório: asma, rinite alérgica
● Doenças Eosinofílicas no TGI:
○ Na esofagite: vômitos, dor abdominal, disfagia, déficit crescimento,
sintomas refluxo.
○ Na gastrite: pode haver sangramento digestivo.
○ Na enterocolite: sintomas de má absorção intestinal, diarreia.
Diagnóstico
● História clínica minuciosa
○ Recordatório alimentar, início dos sintomas (atenção nos casos não- IgE
mediados), exposição aos alimentos alergênicos
■ Difícil identificação de alérgeno em casos de não-IgE mediada,
devido o quadro ser tradio, diferente de IgE mediada, que após comer
já apresentou
○ História pessoal e familiar de atopia
● Exame físico: dermatite atópica, dermografismo, avaliação nutricional (gráficos)
● Eliminação do alimento suspeito por 2-4 semanas.
○ Se não houver melhora, a causa não era o alimento, pode reintroduzir
○ Se houver melhora, pode ser coincidência (testes diagnósticos) ou
comprovação de alimento suspeito (prosseguir investigação)
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● Para casos IgE mediada
○ Dosagem IgE específica
■ Solicitar apenas de alimentos já suspeitos na história clínica, é
impossível pedir para tudo
■ Quando alérgeno suspeito for causador de anafilaxia e não for
possível realizar teste de provocação -> dosagem de IgE específica,
que se der alta o diagnóstico está fechado
■ Guiar melhora clínica progressiva (tolerância retornando) e o
momento de realizar teste de provocação avaliando cura.
■ Avalia apenas quadros IgE mediados ! ! !
● Dosagem de IgE específica normal, não descarta alergia
alimentar, pois pode ser um caso de não-IgE mediada
○ Testes cutâneos de hipersensibilidade
■ Deve ser guiado por alérgeno suspeito, apenas para alergia IgE
mediada
● Em casos não-IgE mediada os testes vão ser normais, o que
não descarta alergia alimentar
■ Técnica de punctura (prick- test ou prick to prick) - local que o
alérgeno causa reação IgE mediada, há formação da pápula (quanto
maior a pápula, maior a reação àquele alérgeno
● Controle negativo com soro - não deve surgir pápula
● Controle positivo com solução histamina - deve surgir pápula
● Para casos não-IgE mediada
○ Não há exame certeiro, faz-se duas etapas:
■ Exclusão: retirada do alimento suspeito por 2 a 4 semanas
■ Provocação: expor o paciente a substância alergênica e observar os
sintomas agudos e tardios (em 2 a 4 semanas)
● Teste de provocação oral (em casa ou no hospital, dependendo
da gravidade das reações)
○ Avaliação funcional e morfológica digestiva
■ Endoscopias, biópsias, pHmetria, etc:
■ Solicitados em casos selecionados para diagnóstico diferencial, como
nos casos mistos
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● Tratamento com exclusão do alimento da dieta deve ser feito por, no mínimo, 1 a 2
anos
● O que confirma a alergia é o teste de provocação (que não é indicado fazer em
paciente com reação de anafilaxia), que só deve ser feito após o teste de exclusão
História natural da alergia alimentar
● Muitas crianças vão desenvolver tolerância ao alimento após o 1º ano do
diagnóstico, mas para isso a exclusão deve ser completa durante todo o período,
para o corpo “esquecer”
● Alergia a leite de vaca, ovo, trigo e soja → em geral transitórias
● Alergia amendoim, nozes, castanhas, frutos do mar→ em geral permanentes
● Alergia não-IgE mediada desenvolve tolerância em idade mais precoce;
● Crianças sensibilizadas via leite materno (sensibilidade por pequenas frações) e
aquelas com diagnóstico após 3 anos tem maior chance de persistência
● Alergia a proteína do leite de vaca: perda da sensibilidade progressiva (cura)
○ 50% em 1 ano
○ 70% em 2 anos
○ 85% em 3 anos
● Alergia ao ovo: 44% remissão até a idade escolar.
○ Inicialmente podem deixar de reagir a ovo cozido ou incorporado em
receitas assadas para depois desenvolver tolerância ao alimento cru
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Tratamento
● Interrupção alimento envolvido (se em amamentação, a mãe deve excluir da dieta,
e atentar para reação cruzada (em utensílios doméstico, por ex)
● Identificação de casos graves -> orientação em casos de reação grave
● Edema de glote/ choque anafilático→ adrenalina intramuscular (primeiro e
principal para modificar o prognóstico)
● Urticária/angioedema (sem choque anafilático) → anti-histamínico oral
● Em casos graves, corticosteróides podem ser associados, mas não é base ->
impede/reduz possibilidade de reações tardias com a absorção do alimento (o
tratamento da reação aguda é adrenalina ou anti-histamínico
● Sintomas respiratórios→ broncodilatador
● Choque anafilático
○ Permeabilidade vias aéreas, respiração, circulação, nível consciência;
○ Adrenalina intramuscular (pode ser repetida a cada 5 minutos até controle
dos sintomas)
○ Considerar O²
○ Reposição volêmica (pela vasodilatação, para melhorar a hipotensão)
○ Antihistamínico (difenidramina)
○ Nebulização beta 2 (na presença de sintomas respiratórios)
○ Vasopressor (se necessário na falta de melhora da PA com adrenalina e
reposição volêmica)
○ Corticosteróide (considerar em casos graves)
Orientação nutricional
● Base do tratamento é: excluir alérgeno (tempo mínimo 6- 12 meses) e utilizar dietas
hipoalergênicas
● Na dúvida do alimento responsável, dieta restrita por pelo menos 6 semanas.
● Educação nutricional da família (para leitura de rótulos);
● Aleitamento materno exclusivo até 6º mês de vida no mínimo;
● 60% pcts com APLV tem sensibilização simultânea a soja -> não usar leite de soja
para substituir, utiliza-se o leite hidrolisado (fracionado em AA, prontos para
absorção)
● Uso de dieta com proteína extensamente hidrolisada na APLV.
● Cuidado com “alimentos escondidos”
○ Temperos: leite, mostarda, pimenta, gergelim
○ Castanhas: Amendoim
○ Suplementos protéicos: caseína, caseinatos
○ Instrumentos de cozinha
○ Vacinas: ovo
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● Exemplos de leite nos rótulos: sabor artificial de manteiga, caseinatos, queijo,
creme, coalho, pudim, lactoalbumina, lactose, maltados, condensados, leite total,
soro de leite, caramelo, etc.
Questões
1) 2015 UNICAMP Lactente 8m. Sua mãe refere aumento do número de evacuações e
alteração consistência das fezes há 2 meses, sendo que há 1 semana refere
aparecimento de laivos de sangue e vômitos. Ele tem hábito intestinal 5-7 vezes ao
dia, e sua mãe acha que ele está mais irritado e com cólica. Aleitamento materno
exclusivo até 6 meses e há 2 introdução fórmula láctea, frutas e papa cereal.
Antecedente familiar: asma e rinite. Pele com lesões pruriginosas e eczematosas na
face, ao redor da boca, dos braços e das pernas. O diagnóstico e fisiopatogenia são:
A) Alergia à proteína do leite de vaca e reação imunomediada IgE ou não ou IgE.
B) Intolerância a lactose e reação imunomediada IgE ou não IgE.
C) Alergia a proteína do leite de vaca e deficiência de lactase.
D) Intolerância a lactose e deficiência de lactase.
GAB: A
2) 2012 UFRN A alergia alimentar é uma reação adversa a alimentação de maior
incidência e prevalência na criança, quando comparada aos adultos. Entre os
alimentos considerados alergênicos, o que causa alergia alimentar com maior
frequência na infância é:
A) corante.
B) ovo
C) soja
D) leite de vaca
GAB: D
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