Corpos Estranhos e Epistaxe

Prévia do material em texto

Corpos estranhos no nariz
No início não dá nada, com o tempo surge rinorreia fétida amarelada + obstrução nasal.
Corpo estranho = rinorreia fétida amarelada + obstrução nasal.
Faz-se rinoscopia, se identificado. Mãe deve segurar cabeça para traz, pernas e braços.
Moeda, tampa de caneta, bateria alcalina (dá necrose)
Retirada é com sonda de Itiard (pode colocar xilocaína em spray) e com gaze na boca, para corpo estranho não entrar. Era usado para dar pressão na tuba auditiva para tratar otite média serosa, hoje você vai com ela por cima do objeto para iscar na cavidade nasal. Se for corpo estranho grande ou cortante, encaminhar para otorrino, não tentar retirar.
Ou com pinça jacaré
Removido corpo estranho, fazer lavagem com soro 0,9% e é raro o uso de antibiótico.
Muito raro ter corpo estranho animado, pois se espirra. Não fazer com seringa, pois guardam na geladeira
Se miiase, tirar uma a uma na pinça. Geralmente precisa de antibiótico depois.
Ver se tem rinite catarral aguda ou sinusite, que atraia a mosca. E tratar.
Epistaxe (uma das principais emergências)
Nariz: anatomia, Coanas, narinas, cavidade nasal
Funções: olfação (hiposmia ou anosmia) o nariz tem a capacidade de fatigar o cheiro (acostuma). Importante para reprodução humana.
O sangramento de origem nasal é uma queixa muito frequente nos consultórios, independente da área. A definição de epistaxe é: sangramento de origem da mucosa nasal; pois pode haver sangramento nasal que não é de origem nasal, como um sangramento na boca, em que o sangue sai pelo nariz, nesse caso não se denomina o sangramento de epistaxe. Pode ser hemoptise ou hematêmese. (outras origens)
 	E o nariz é um órgão muito vascularizado, e fácil de ser lesado, nas emergências é comum crianças, motociclistas e ciclistas. O maior fluxo sanguíneo do nariz é proveniente da artéria semi palatina, que origina-se da carótida interna, com isso, os vasos irão se distribuir pela região medial e lateral do nariz. Na parte anterior do septo tem-se a área de Little ou Plexo de Kisselbach, e é nessa região anterior do septo nasal que se tem maior vascularização superficial (os vasos se superficializam e enovelam-se) e é a região mais comum de trauma, desta forma é um local que ocorre muitos traumas nas crianças. Na região posterior do septo nasal é a região de saída da artéria semi palatina, com isso, observa-se vasos mais calibrosos, esta região é denominada Plexo de Woodruf. 
Sabendo dessas características vasculares do septo nasal, tem-se que o sangramento anterior, mesmo sendo o mais frequente, ele é menos intenso que o sangramento nasal posterior (autolimitados). Na clínica observa-se que o sangramento anteriores é 90% dos casos, e em adultos é mais comum sangramento posterior. Os sangramentos posteriores geralmente são decorrentes a hipertensão, sangramentos volumosos e que precisam de internamento. 
Irrigação posterior: artéria septal e nasal lateral posterior (carótida externa > maxilar).
Irrigação anterior e septo: Arteria palatina maior (carótida externa > maxilar)
Irrigação terço anterior da parede lateral: art etmoidal anterior (carótida interna)
Irrigação concha superior: art etmoidal posterior(carótida interna)
Plexo de Kisselbach (une as duas carótidas)
· Causa
· Espontânea (climático): devido ao calor. 
· Anatomica (desvio de septo)
· Agente químico
· Tumores nasais
· Doença inflamatória infecciosa: sinusite, rinite, viroses, alergia
· Muitas vezes observa-se edema dos cornetos, muito comum em pacientes com alergias. 
· Traumática: trauma digital/fratura nasal. (mais frequente, ppmt na infância) 
· Traumas nasal e facial: muitas vezes esses pacientes são portadores de outros traumas
· Trauma digito ungueal: As crianças devem ter sempre as unhas bem cortadas, pois as unhas delas são finas. E se coçar dedo no nariz, corta. (as crianças e pessoas alérgicas ao dormir, normalmente coçam o nariz).
O trauma nasal é muito comum, e muitas vezes vêm acompanhados de outros traumas. Assim um paciente com trauma abdominal, fratura exposta e outros, muitas vezes a fratura de nariz é deixada de lado, mas em fraturas de desalinhamento tem-se até 10 dias para reverte-la, e o procedimento de redução é bem simples. Passados os 10 dias, essa fratura irá calcificar, com isso não será mais possível fazer o ato de redução, sendo necessário uma cirurgia, a rinoseptoplastia. Essa cirurgia é muito praticada em pacientes politraumatizados, mas isso poderia ser evitado, pois o procedimento de redução é rápido e poderia ser feito durante outro procedimento. 
· Corpos estranhos: arroz, feijão, papel, massinha e outros. 
· Alterações anatômicas: desvio septal (faz com que uma das mucosas fique muito exposta a trauma) ou perfuração traumática
· colcha bolhosa: é uma variação anatômica, em que uma sela airada do etmoide migra para o corneto e forma uma bolha. Assim, mesmo não sendo uma doença, essa alteração modifica o fluxo dentro do nariz, com isso o paciente pode ter quadros nasais com sangramento de repetição. O mais indicado em sangramentos de repetição é encaminhar para o especialista afim de avaliar melhor. 
· perfuração septal: comum em pessoas que usam drogas.
· Perfurações septais
· Cirurgias: tais como correção de desvio do septo
· Tumores: nasoangiofibroma: é um tumor comum em adolescentes do sexo masculino, e ele é um tumor que sangra muito, pois é muito vascularizado. Desta forma, quando o paciente chega ao médico de PSF com sangramento recorrente, deve-se encaminha-lo para um especialista para identificação da causa.
· Tumores de seios paranasais com sangramento nasal recorrente, por isso deve-se ter atenção
· Tumor de rinofaringe
Ao realizar a rinoscopia é comum observarmos a hipertrofia e edema de cornetos, característica muito comum em pacientes alérgicos, pois esses mechem muito com o nariz, com isso há traumatização da mucosa; esse ato de “coçar” o nariz repetitivamente é denominado saudação do alérgico. 
Pacientes idosos com sangramento nasal de repetição ou pela boca, deve-se ter atenção, pois por vezes os tumores de seios paranasais podem iniciar o quadro clínico só com episódio de sangramento nasal. Esse é um inicio atípico, por isso é preciso atenção e encaminha para um especialista, para realização de vídeo, tomografia! 
· Causas Sistêmicas:
· HAS: pacientes hipertensão não sangram mais do que os pacientes normotensos. Mas quando os pacientes estão em um momento de descompensação pressórica (pico pressórico), há maior chance de sangrar. Assim, pacientes hipertensos e normotensos tem a mesma chance de sangrar! O sangramento ocorre devido ao rompimento de casos em consequência do aumento da PA, pois por vezes os paciente suspendem a medicação sem orientação médica. 
· Coagulopatias (hemofilias), hepatopatias; 
· Doenças hematológicas que cursam com alterações de plaquetas como aplasia medular; e utilização de drogas anticoagulantes, muitos são pacientes da cardiologia, que apresentam sangramento nasal.
· Avaliação inicial
· Anamnese/proteção (pessoal, isso porque o paciente pode ser portador de alguma doença)/tranquilizado
· Anterior (sangramento menos intenso)/posterior (sangramento mais intenso)
· Sinais de patologias sistêmicas
· Endoscopia nasal: isso se o pcte estiver estável, esse processo é para cauterizar o foco de sangramento
· Estado geral: muitos dos pacientes com HAS descompensada
· Exames
É necessário colher a historia do paciente e buscar por causas sistêmicas de sangramento, por vezes, a coleta da historia acontece simultaneamente com conduta médica para cessar o sangramento, pois o mais importante e fazer parar o sangramento naquele momento. É de fundamental importância atentar-se para a proteção individual, pois os pacientes tossem, espiram, e pode te sujar. 
A intensidade do sangramento deve ser observado em sua frequência e intensidade (anterior/posterior). Pacientes hipertensos descondensados, normalmente tem sangramentos mais intensos que são de origem posterior. Assim, a diferenciação da origem do sangramento é clínica! Em pacientes hipertensos deve-seinvestigar sinais de patologias isquêmicas. 
Caso se esteja em um lugar apropriado, e com um sangramento que não é profuso, pode-se utilizar da microscopia nasal, passa-se o endoscopia, procura o ponto de origem do sangramento, e sem seguida, este ponto pode ser cauterizado; mas está conduta não é fácil, pois os serviços em sua maioria são despreparados.
Os exames dependem da origem dos pacientes, pois por vezes já trazem exames consigo. No HGE a origem da maioria dos pacientes com sangramento nasal volumoso, é de pressão arterial descompensada ou proveniente do HEMOAL. 
Memorize! 
→ Epistaxe anterior: em geral não tem grande repercussão, é autolimitada. É mais comum nos vasos superficiais da parte anterior. Comum em crianças e adultos jovens. Por vezes se resolvem com a digitopressão ou coloca-se um algodão com vasoconstritor, sendo que para o uso do vasoconstritor é necessário ter certeza que o paciente não te pressão alta. A digitopressão diminui o aporte sanguíneo da região e favorece a coagulação. Não é indicado pedir o paciente colocar a cabeça para trás, pois o sangue irá para a boca e o paciente pode vomitar pelo gosto. A cauterização só pode ser feita se o ponto de sangramento for visualizado, não se pode fazer sem visualiza-lo ou cauterizar todo o nariz. 
· Epistaxe anterior
· Comum em crianças e adultos jovens
· Compressão digital: 1ª medida a ser tomada, pode ser otimizada com algodão e vasoconstrição
· Plexo de Kisselbach
· Em geral sem repercussão
· Cauterização:	
· Resolução de 90% da epistaxe anterior
· Procedimento de escolha, se ponto sangramento for visto pela rinoscopia ou endoscopia nasal
· Química
· Complicações: ulceração da mucosa, perfuração septal e queimaduras.
Deve-se ter cuidado ao fazer a cauterização em sangramentos bilaterais, pois pode haver diminuição do aporte sanguíneo dos dois lados, assim pode acabar acarretando necrose de cartilagem. Nesses casos, cauteriza-se apenas um dos lados e do outro lado pode ser colocado um tampão ou outro procedimento que não seja a cauterização. Em cirurgias, nem os pontos de um lado podem ser colocados em oposição ao ponto do outro lado, pois isso pode alterar a vascularização da cartilagem, e perfuração no pós operatório. 
· Medidas gerais
· Tamponamento nasal anterior
· Tamponamento nasal posterior
· Ligadura vascular: procedimento cirúrgico, restrito aos casos que não melhoraram com tamponamento. 
· Cauterização do ponto hemorrágico: ácido tricloroacético 3%
Existem vários tipos de tampões, alguns industrializados, que não é utilizado nem em hospitais privados. No geral utiliza-se a gaze. 
· Urgência: sangramento nasal anterior (CONDUTA)
· Digitopressão (tampar o nariz até sangramento parar)
· Tampão nasal anterior (geralmente uma gaze) diminui o aporte sanguíneo dentro da cavidade nasal, favorece a coagulação e diminui sangramento. O tampão nasal é feito ao mesmo tempo que faz a anamnese. Junto a gaze coloca-se uma pomada antibiótica (neomicina). O tampão deve ser deixado por 12-24h nos casos mais leves. O tampão pode ser feito com dedo de luva + pomada antibiótica, e diminui a possibilidade de sangramento no momento de retirada do tampão. 
A prof faz comentários sobre as gazes utilizadas e outros métodos de tamponamento (não achei importante), interessados, escutar a partir de 24min. O que achei importante coloquei nos item abaixo.
· Antes de qualquer atitude em um paciente com epistaxe, inicialmente, normaliza os níveis pressóricos, pois a maioria (98%) para o sangramento com o controle da PA. Caso não normalize o sangramento, ai sim coloca-se o tampão nasal, caso você saiba fazer, caso contrário, encaminhar para o especialista. Assim, o tampão nasal só é indicado para pacientes que tiveram PA normalizada, mas continuam sangrando. 
· Em pacientes com sangramento volumosos, com histórico e sugestivo de sangramento posterior, coloca-se sonda vesical e a insufla com ar ou soro fisiológico e coloca na região posterior do nariz, e na região anterior preencher com gaze. Pacientes com tamponamento posterior devem ser mantidos no hospital devido possíveis dificuldades para respirar. 
· Em casos de sangramentos muito volumosos em que não se tem certeza se é une ou bilateral, tampona-se os dois lados. 
· É necessário embeber esses tampões com antibióticos para evitar infecções e até mesmo sinusite. E a sinusite é causa de sangramento. 
· Reavalia-se o paciente com 12-24h em tamponamento anterior. 
· Se o sangramento anterior estiver muito grande pode fazer o tamponamento posterior
· Tratamento: tamponamento posterior
· Feito em quadros de epistaxe abundante, posterior e tampão anterior não foi eficaz.
· Gazes, cateteres pneumáticos (tipo sonda de soley)
· Procedimento ambulatório desconfortável, assim é necessário que o médico explique o que está sendo feito e como o paciente deve se comportar para evitar sangramentos futuros. Esse é um procedimento que não se anestesia.
· Reavalia o paciente de 42-72h – deve-se internar o paciente, isso com a finalidade de acompanhar. 
· Complicações do tamponamento
· Aspiração do tampão
· Infecção
· Sinusite
· Hipóxia por obstrução: acontece mais quando o paciente tem patologia sistêmica que afeta vasos.
· Tratamento cirúrgico
· Indicação quando:
· Tratamento conservador não eficaz ou recorrência após o tamponamento. 
· Ligadura endoscópica da artéria nasal lateral posterior (artéria esfenopalatina)
Atualmente pacientes com nível financeiro maior, com preconceito ao uso de tampão, ele opta por ir direto para o tratamento cirúrgico. 
Urgência Otorrinolaringológica
(no momento que ela começou a falar isso, o outro prof estava em sala, e disso que isso não precisava ser dado). Eles começam a conversar e contar experiências pessoais. 
- O mais importante na retirada de corpos estranhos é a imobilização da criança no momento de retirada, entra com uma sonda e visualiza o corpo estranho para retirar o corpo estranho. 
· Rinorréia purulenta unilateral → passa-se a sonda para a busca de corpos estranhos, pois esses são a causa mais frequente desse quando clínico.
· Miíase nasal é algo muito comum em pessoas do interior e com pouca higiene. 
· Corpo estranho
· Se o corpo estranho não for retirado, pode-se ter calcificação dele. 
· Quando se retira o corpo estranho, faz-se antibioticoterapia.
CONDUTA NA EPISTAXE
· CONDUTA
· Digitopressão (tampar o nariz até sangramento parar) com cabeça para frente, para não engolir e irritar estômago.
· Se continuar, Cauterização química: Se tiver sinal do orvalho sangrante (só se cauteriza se parar de sangrar), faz com ácido tricloroacético 3% ou nitrato de prata. Cuidado para não encostar na nossa mao. Se encosta com o estilete (não é o que corta), molha no ácido e encosta.
· Tampão nasal anterior (geralmente uma gaze) diminui o aporte sanguíneo dentro da cavidade nasal, favorece a coagulação e diminui sangramento. O tampão nasal é feito ao mesmo tempo que faz a anamnese. Junto a gaze coloca-se uma pomada antibiótica (neomicina). O tampão deve ser deixado por 12-24h-48h e não interna. O tampão pode ser feito com dedo de luva + pomada antibiótica, e diminui a possibilidade de sangramento no momento de retirada do tampão. 
Emenda duas gazes, embebe com neomicina ou cloranfenicol. Abre com espéculo nasal, e enfia com baioneta em sanfona, parte por parte.
Outra forma: tamponamento em dedo de luva, corta um dedo de luva ou preservativo e faz igual. OU com gaze ou com esponja.
· Tampão nasal posterior: indicação para sangramentos posterior (causa mais frequente de sangramento nasal posterior em pessoas mais velhas: hipertensão arterial sistêmica, ocorre mais na esfenopalatina que fica mais atrás, doença das crases sanguíneas – doenças hematológicas, e tumores – desconfiar quando fazem sangramento de repetição, faz-se nasoscopia, exemplo angiofibroma juvenil, dá mais em meninos.), assim, a primeira conduta é controlar a pressão arterial. O sangramento posterior não se localiza o ponto sangrante, e é muito mais abundante que o anterior, e escorre para garganta.
Passa sondade Foley até ver na garganta puxa com pinça baiaton e infla, voltando para obstruir posteriormente. E tamponamento anterior. Embebe a sonda e a gaze também com pomada de antibiótico.
Sonda de Nelaton: amarra gaze na ponta e puxa por cima nas narinas e depois faz o tamponamento anterior. É clássico, mas não se faz mais. Embebe sonda e gaze também com pomada de antibiótico.
Este dura de 48h-72h. E antibiótico de 10-15 dias.
· Ligaduras: das artérias esfenopalatinas ou etmoidais anteriores e posteriores. Isso quando tamponamento não dá conta.
Outra forma: Gel fuan (parece isopor e colo
Sempre Óculos, mascara, capote, luva.
Lembrar de sempre manter paciente sentado, e aferir pressão para descobrir causa, e ver a unha.
Anatomia:
Art carótida externa > maxilar interna > esfenopalatina (sangramentos mais volumosos)
Art carótida interna > oftálmica > esfenoidal anterior e posterior (regiões mais altas do nariz)
O sangramento do septo anterior é o que dá mais problema, por conta do plexo. Na área de kilssebach