Aula 03 - Transtornos de Sintomas Somáticos e TOC

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PSIQUIATRIA – AULA 03
Transtornos de Sintomas Somáticos 
INTRODUÇÃO
Os transtornos de sintomas somáticos são um grupo de transtornos que incluem sinais e sintomas físicos (ou seja, somáticos) para os quais não pode ser encontrada uma explicação médica adequada.
A produção dos sintomas é motivada por fatores psicológicos inconscientes, mas os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados, ou seja, as queixas não são imaginárias (o paciente realmente sente o que relata, mas não há explicação médica para seus sintomas).
Esses pacientes são encontrados em contextos de atendimento primário e em outros contextos médicos não-psiquiátricos.
São sintomas diversos: alopecia, falta de controle miccional, cefaleia, gastrite, diarreia, cansaço, tontura. Analgésico não cessa a dor, pois não trata a causa.
Se a manifestação for sensorial ou motora (ou seja, casos psudoneurológicos, ex. estupor, mão anestesiada, pseudoconvulsão), é chamado de TRANSTORNO CONVERSIVO (ANTIGA HISTERIA), que é uma forma de somatização, mas não deixa de ser uma dissociação.
O transtorno de ansiedade de doença (antiga hipocondria) está dentro dos sintomas somáticos. É uma preocupação específica com uma doença sem ter os sintomas.
DIFERENCIAIS:
· Simulação
· Síndrome de Manchausen ou Transtorno factício (em você mesmo ou em alguém para ter atenção médica, não é por ganho secundário como a simulação)
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco podem ser de dois tipos principais:
· Temperamentais: neuroticismo;
· Ambientais: baixo nível socioeconômico e de instrução; eventos estressantes na vida (casamento ruim, faculdade ruim, emprego ruim, às vezes, não se sabe o que é, etc).
PREVALÊNCIA
· 5 a 7%; mais em mulheres.
· Há um busca reiterada por ajuda e tratamento para múltiplos sintomas somáticos em clínicas médicas gerais.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
· Um ou mais sintomas somáticos que afligem ou perturbam significativamente a vida diária, por MAIS DE 6 MESES.
· Pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivamente voltados para a patologia, demonstrados por:
· Pensamentos desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos próprios sintomas; (não aceita que aquilo não tem causa)
· Ansiedade elevada sobre a saúde e os sintomas;
· Tempo e energia excessivos dedicados aos sintomas.
· O sofrimento é autêntico;
· Especificar se persistente (ou seja, especificar se já passou dos 6 meses) e/ou com dor predominante.
· Pode ser leve, moderado ou grave (pode levar à invalidez).
Transtorno de sintomas somáticos é um diagnóstico de exclusão.
CURSO E PROGNÓSTICO
· Desde criança pode aparecer: Dor abdominal, cefaleia, fadiga, náusea;
· Nos mais velhos, há concomitância com doenças médicas;
· Angústia; associação com transtornos depressivos; maior risco de suicídio. (A ansiedade pode exacerbar sintomas e incapacidade);
· Nos casos persistentes, geralmente estão associados a: sexo feminino, desemprego, idade avançada, abuso sexual na infância, transtorno psiquiátrico concomitante e crônico, estresse social ou psicológico, benefícios obtidos com a doença inconscientemente (não é premeditado).
TRATAMENTO
Psicoterápico: Psicanálise, Terapia de Grupo; Terapia de apoio; Terapia Cognitivo Comportamental (caso já saiba a causa);
Psicofarmacológico: das comorbidades ou dos sintomas. (pode tentar placebo, mas decida se é ético ou não)
Um único médico identificado como principal cuidador, que compreenda as reais necessidades do paciente e evite intervenções médicas desnecessárias.
Temos 2 transtornos relacionados ao Transtorno de sintomas Somáticos: o Transtorno de ansiedade de doenças (antiga hipocondria) e o transtorno conversivo (antiga histeria).
1 - TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE DOENÇAS
· Hipocondria, embora a maioria esteja TSS;
· Preocupação excessiva ou desproporcional em ter ou contrair uma doença grave, sem sintomas somáticos ou apenas sintomas leves, por pelo menos 6 meses;
· Ansiedade em relação à doença e alarme a respeito do estado de saúde pessoal. Pesquisam a doença, buscam apoio em familiares, amigos e médicos; (tem tosse e já acha que é tuberculose)
· Não se deve a outro transtorno mental;
· Abuso infantil ou doença grave na infância;
· Prevalência de 3 a 8%; com distribuição semelhantes nos sexos;
· Cerca de 1/3 dos pacientes tem a forma transitória, mas o curso pode ser crônico e recidivante;
· Comorbidade com transtornos de ansiedade, depressivos e somáticos.
Tipos
1) Busca de cuidado (consultam múltiplos médicos e obtêm resultados negativos de testes diagnósticos); e
2) Evitação de cuidados. (medo é tão grande, que nem faz teste por achar que vai dar positivo)
Tratamento
· Psicoterápico: as mesmas técnicas anteriores;
· Revisão psicossocial;
· Farmacológico:
· Antidepressivos (depende da intensidade dos sintomas, mas psicoterápico é mais importante), ansiolíticos;
· Das comorbidades.
2 - TRANSTORNO CONVERSIVO
Indivíduo que apresenta um ou mais sintomas de função motora ou sensorial alterada. Podem ser transitórios ou persistentes.
Pode-se apresentar através de: fraqueza ou paralisia; movimento anormal; sintomas de deglutição ou fala; ataque ou convulsão; anestesia ou perda sensorial (indivíduo apresenta anestesia em bota/luva sem, contudo, apresentar disfunção anatômica ou neurológica associada); sintoma sensorial específico ou sintomas mistos.
É importante especificar se é episódio agudo ou persistente; com ou sem estressor psicológico.
Há uma incompatibilidade com doença neurológica. Ou seja, os sintomas são pseudoneurológicos.
É cerca de 2 a 3 vezes mais comum no sexo feminino.
Muitas vezes associado a sintomas dissociativos e abuso ou negligência na infância.
Traço de personalidade mal adaptativa, doença física comórbida e benefícios com a incapacidade pioram o prognóstico.
Diferençar do transtorno factício e da simulação. No transtorno da simulação, o indivíduo provoca algo com o intuito de obter ganho secundário. Já no transtorno factício, o indivíduo cria a doença com o intuito de receber atenção médica.
Tratamento
A resolução dos sintomas pode ser espontânea.
Psicoterápico: enfoques psicodinâmicos; como a psicanálise. Relacionamento terapêutico com calor humano + autoridade profissional;
Farmacológico: das comorbidades, ansiolíticos. (raramente é necessário)
Quanto maior o papel de doentes, mais difícil o tratamento; ou seja, quanto maior a atenção que se dá ao paciente, mais difícil é o tratamento.
TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (um dos transtornos do espectro obsessivo compulsivo)
O indivíduo com transtorno obsessivo compulsivo não possui alteração do juízo de realidade. Ele tem ansiedade. Os três sintomas básicos do TOC são: ansiedade, compulsividade e obsessão. Entretanto, alguns casos são caracterizados só pela obsessão e são considerados mais impuros (agressividade e sexual).
No TOC, a ansiedade é gerada pelo indivíduo e para cessar essa ansiedade ele precisa fazer “algo”, gerando a compulsão. O pensamento de que precisa fazer isso para diminuir a ansiedade gera a obsessão. Ou seja, uma coisa vai levando à outra e, no final, esse transtorno faz com que o paciente perca horas do dia se dedicando a coisas que não tem necessidade: passar horas organizando quadros simetricamente, por exemplo.
Além do TOC, na CID10, temos como transtornos relacionados:
· Transtorno dismórfico corporal – envolve uma percepção distorcida da imagem corporal, caracterizada pela preocupação exagerada com um defeito imaginário na aparência ou com um mínimo defeito corporal presente. A pessoa sofre demasiadamente por conta de sua aparência. Ela acredita que suas imperfeições, mesmo que mínimas, lhe conferem uma aparência monstruosa – o que não é verdade. Além disso, o indivíduo acredita que todos estão reparando seus detalhes. Um exemplo famoso de pessoa com esse transtorno é o Michael Jackson.
· Transtorno de acumulação – caracteriza-se pela aquisição compulsiva de objetos desnecessários, desorganização e dificuldade em desfazer-se das posses. 
· Tricotilomania – Os pacientes referem sentir uma urgência ou necessidade incontrolável de arrancaros próprios pelos, principalmente os cabelos, podendo também envolver sobrancelhas, cílios, pelos pubianos ou de qualquer outra parte do corpo. Não raro, os pacientes ingerem os fios de cabelo arrancados ou parte desses, caracterizando a tricofagia. Há uma perda capilar perceptível; aumento da tensão imediatamente antes de arrancar o cabelo ou quando tenta resistir ao comportamento; e há prazer, satisfação ou alívio após arrancar os cabelos.
· Transtorno de escoriação (skin-picking) – é uma transtorno caracterizado por beliscar a própria pele de forma recorrente, resultando em lesões cutâneas;
· Outros.
Fatores de Risco (TOC)
· Temperamentais: afetividade negativa alta (neuroticismo); inibição do comportamento na infância; sintomas internalizantes;
· Ambientais: na infância, abuso físico e sexual; agentes infecciosos podem estar associados ao início abrupto;
· Genéticos: parentes em primeiro grau → 2 a 10 vezes maior; mais em gêmeos monozigóticos e em parentes de 1º grau;
· Fisiológicos: há alterações no córtex orbitofrontal, cingulado anterior, núcleo estriado, (gânglios basais – núcleo caudado).
Características Diagnósticos
Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento (ou seja, não são prazerosos).
Há uma tentativa de ignorar ou suprimir tais pensamentos, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou com ação. Quando o paciente consegue fazer isso, temos um bom indicativo de melhora.
Compulsões: comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex. orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
Além das citadas anteriormente, temos:
· Os atos visam reduzir a ansiedade, ou evitar algum evento ou situação temida; e são excessivos;
· Tomam mais de uma hora por dia;
· Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra área;
· Não se devem a efeito de substância; outro transtorno mental; ou outra condição médica.
Temas mais comuns
· Limpeza: obsessão por contaminação;
· Simetria: compulsão por repetição, organização e contagem; simetria é a obsessão
· Tabus: obsessões agressivas, sexuais e religiosas; compulsões associadas; pensamentos proibidos; pode ou não ter compulsão associada (podem se concretizar ou não)
· Danos: aquele que verifica muito para se proteger de danos de objetos (gás aberto) ou de terceiros; 
· Há crenças disfuncionais: intolerância a incerteza, perfeccionismo, superestimar a ameaça ou os pensamentos. Necessidade de controlá-los, outros.
Especificadores e Prevalência
· Com insight bom ou razoável; pobre; ou ausente (estes representam menos de 4%; pior evolução, é quase um delírio; Relacionado a tique).
· Prevalência em torno de 1,1 a 1,8% da população. Pouco mais no sexo feminino.
· Até 30% tem transtorno de tique (mais em homens com início na infância). 
· A dimensão tabu ocorre mais no homem; já a de limpeza mais na mulher. Relatos no periparto.
Diagnóstico Diferencial e Comorbidade
Diferençar com os transtornos relacionados, de tiques, alimentares, de ansiedade, psicóticos, TDM e da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC).
Comorbidade: entre os vários tipos e os transtornos relacionados; 76% com transtorno de ansiedade; 63% com transtorno do humor (41% com TDM); até 32% com TPOC; até 30% com tique; 12% com esquizofrenia; transtornos alimentares e de Tourette.
Tratamento
· Farmacológico:
· Os fármacos de 1ª escolha são os antidepressivos (ISRS);
· Fluvoxamina 100-300 mg (Luvox®) (é o mais direcionado, mas, por ser mais caro, é a última opção), fluoxetina 40mg (são doses maiores que para a depressão), paroxetina, citalopran, sertralina;
· Clomipramina; (tricíclico, mas precisa de dose muito alta e dá mais efeito colateral)
· Fármacos Complementares: Carbonato de lítio, antipsicóticos, clonazepan, outros.
· Psicoterápico: TCC, apoio à família, outros.
· ECT;
· Cingulotomia (era feita, mas deixa paciente robotizado)
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