DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL 
• Cavidade pleural não contém ar, mas existe uma 
mińima quantidade de liq́uido, resultante do equilib́rio 
entre seus mecanismos de formacã̧o e de reabsorcã̧o. 
• Pelićula liq́uida praticamente de água, facilita, por 
um lado, o deslizamento de um dos folhetos pleurais 
sobre o outro, mas dificulta a separacã̧o entre eles, em 
razão das propriedades moleculares (elevada tensão 
superficial) do liq́uido pleural como um todo. 
 
• Quando a quantidade de liq́uido aumenta, 
anormalmente, acima de 100 a 300 mL, como 
consequência de um ou mais fatores que favorecem 
seu acúmulo na cavidade  derrame pleural. 
• Líquido pleural 
- capilares sanguińeos da pleura parietal – com elevada 
pressão hidrostática (circulacã̧o sistêmica). 
- reabsorcã̧o se dá por dois mecanismos 
 a) Líquidos cristalóides por diferença de 
pressão (pleura visceral) 
 b) Proteínas, hemácias, água pleura visceral 
(pleura parietal) – com baixa pressão hidrostática 
(circulacã̧o pulmonar). 
FISIOPATO 
• ↑ P. hidrostática capilar (ex: insuf. Cardíaca cong) 
• ↓ P. oncótica capilar (ex: sind. Nefrótica) 
• Alt. Da permeabilidade da barreira pleurocapilar ( 
inflamação) 
• Obstrução linfática (ex: derrame neoplásico) 
• Passagem de líquido cavidade abdominal p/ pleural 
(ascite) 
ATENÇÃO 
-Exudato: ↑ permeabilidade da membrana 
pleurocapilar (K)  proteińas (≥ 3,0 g%), 
marcadores inflamatórios bioquiḿicos e células 
EX: devem ter sua causa esclarecida pelos exames 
de material pleural. [infecciosas (tuberculose, 
pneumonia, viroses, fungos); neoplásicos; d. AI 
(lúpus, artrite reumatóide); pancratite, TP] 
-Transudato: Se normal ou pouco alterado, sendo o 
principal mecanismo a alteracã̧o das pressões 
hidrostática ou oncótica, a taxa proteica será inferior 
a 2,5 g%, os marcadores inflamatórios e as células 
serão normais. EX: insuficiência cardíaca e cirrose 
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AVALIAÇÃO CLÍNICA 
ANAMNESE 
HMA: dispnéia, tosse, dor torácica. Há quanto tempo? Como 
começou? Evolução? IVAS recente? Sintomas associados? Fatores 
de melhora ou piora? Uso de medicamento? Astenia? Anorexia? 
Emagrecimento? Febre? Tipo de dor? Localização? 
Intensidade? Irradia? Dói para respirar? 
*dor torácica: lancinante em pontada, dói na inspiração, 
melhora em repouso do lado afetado, decúbito lateral sobre 
o lado acometido 
*tosse: normalmente é seca 
 
EXAME FÍSICO 
SSVV: PA-pode estra normal; T-normal; FC-↑; FR- ↑; 
Sat- pode estar baixa (em torno de 95%) 
EX. MUSCULAR: flexão, extensão, rotação lateral, 
rotação medial 
EX. CARDIOV 
EX. PULMONAR 
 INSP- Abaulamento, desvio de traquéia (lado oposto), 
alargamento intercostal. 
PAL- ↓FTV ou ausência 
 ↓Expansibilidade 
 
PER- Macicez, pode ter rebaixamento nível hepático 
AUS- ↓ MVUA 
1º- Estabelecer presença de derrame pleural 
• dor ventilatório-dependente e macicez à 
percussão da parede torácica e pelas imagens 
radiológicas: 
•opacidade homogênea que, devido à acã̧o da 
gravidade, flui para as porcõ̧es mais declives da 
cavidade pleural, impedindo a visualizacã̧o do 
seio costofrênico; 
•imagem em menisco na interface derrame-
pulmão, com bordos bem nit́idos 
•desvio contralateral do mediastino se o 
derrame for volumoso 
2º Determinacã̧o da causa do derrame ou do 
mecanismo fisiopatológico envolvido. 
Se houver pistas consistentes que expliquem a ocorrência 
de derrame pleural, pode não ser necessária a 
investigacã̧o pleural (toracocentese e biópsia) 
**O derrame pode ser maligno? Se confirmada essa hipótese, a 
situacã̧o implica extrema gravidade e mau prognóstico. Portanto, 
tal diagnóstico precisa ser de certeza, por dado patológico (cito 
e/ou histopatológico). 
**Será necessário examinar o liq́uido pleural e fazer puncã̧o-
biópsia pleural? Se a conduta depender desses resultados, deve-
se proceder à investigacã̧o pleural. 
Transudatos: insuficiência cardiáca 
Exsudatos infecciosos: tuberculose e pneumonia 
 Exsudatos não infecciosos: neoplasias metastáticas 
(carcinomas e linfomas), embolia pulmonar e colagenoses 
Situacõ̧es cirúrgicas: empiema, hemotórax e quilotórax 
EXAME DE IMAGEM 
RX: opacidade homogênea em um hemitórax que 
oblitera a visualizacã̧o do seio costofrênico 
homolateral e contorna a imagem do parênquima 
pulmonar deixando uma borda nit́ida em formato 
de parábola 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A radiografia de tórax também pode ser feita na 
incidência de Lawrell (decúbito lateral com raios 
horizontais, colocando o lado do derrame) 
 
 
 
 
 
 
TC: 
 
 
 
 
 
 
“Pleural split sign”. Observe a presença de derrame pleural 
loculado na região paravertebral direita. As pleuras parietal e 
visceral estão espessadas e se impregnam pelo contraste. 
DIAGNÓSTICO 
•Diante de derrame pleural novo e sem causa 
aparente, devemos sempre realizar uma 
TORACOCENTESE! 
ATENÇÃO: em alguns casos como ICC, hipoproteinemia, 
concomitância de tuberculose no parênquima pulmonar ou 
em outros casos que apresentam quadros típicos não é 
necessário. 
 
• 1° - Análise do líquido 
Aspecto purulento e/ou presenca̧ de germes e/ou pH 
baixo: empiema. 
Aspecto hemorrágico  Hemotórax (definição 
formal: Relação hematócrito do 
derrame/hematócrito do sangue periférico > 0,5): 
acidente de puncã̧o, trauma ou neoplasia maligna; 
não costuma ocorrer na tuberculo- se. 
Leitoso (branco)  Centrifugar: (1) Sobrenadante 
claro = empiema; (2) Sobrenadante turvo =quilotórax 
Serossanguinolento  Mistura de líquido pleural 
com sangue. Acima de 10.000 hemácias/ml o líquido 
fica progressivamente "tingido" de sangue. 
Seroso  Líquido pleural suigeneris (amarelo-palha). 
-Diferenciar entre exudato e transudato pelos 
critérios de Light 
 
Atenção: (proteína total do sangue – proteína 
total do líquido). Um resultado > 3.1 g/dl 
confirma se tratar de TRANSUDATO, 
anulando o resultado dos critérios de Light! 
Gradiente soro-pleural de proteínas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Exudato: assume-se que existe uma doença 
localizada na pleura  dosagem proteína total, 
LDH, pH, glicose, celularidade (contagem de 
 
células mesoteliais, hemácias e leucócitos, estes 
últimos com diferencial), coloração de Gram, culturas e 
citologia oncótica 
PLEUROSCOPIA 
A pleuroscopia está indicada quando se julga que não 
haverá vantagem na execucã̧o de uma nova puncã̧o-
biópsia. 
TORACOTOMIA EXPLORADORA 
A toracotomia exploradora está indicada apenas em 
situacõ̧es excepcionais, quando: 
os procedimentos habituais (puncã̧o, biópsia, 
pleurosco- pia) não foram efetivos e a principal 
suspeita for neo- plasia; há probabilidade de 
mesotelioma pleural; 
existe necessidade de descorticacã̧o/pleurectomia; 
necessidade de resseccã̧o pulmonar; 
ocorrem acidentes durante a pleuroscopia; 
há hemorragia pós-traumática grave. 
OUTRAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em caos de derrame pleural de causa 
indeterminada (quando não existe pista consistente 
e/ou não 
 
se chega a uma conclusão diagnóstica após a 
primeira toracocentese + puncã̧o-biópsia pleural). Se 
for transudato, como regra, a preocupacã̧o é menor, 
pois costuma estar associado a uma doenca̧ sistêmica 
cujo diagnóstico já é conhecido ou será esclarecido 
em seguida. Sendo um exsudato, por incluir 
possibilidades como neoplasia e tuberculose, 
confirmacã̧o diagnóstica. A presenca̧ de linfocitose dá 
ênfase a tal necessidade. 
 
TRATAMENTO 
1. Transudatos Pleurais 
No transudato a pleura não está doente. Logo, o 
tratamento é direcionado para o controle da doença 
de base cuja descompensação está causando o 
derrame. Uma toracocentese terapêutica pode ser 
indicada na vigência de desconforto respiratório, 
visando o rápido alívio dopaciente. 
2. Derrame Pleural Neoplásico 
Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas de 
forma paliativa, levando em conta que para a maioria 
dos tumores malignos a existência de derrame 
pleural neoplásico significa doença metastática 
incurável... O tumor que melhor responde a essas 
medidas é o carcinoma de pequenas células 
pulmonares.(1) toracocenteses repetidas; (2) 
pleurodese; (3) instalação de dreno tubular 
permanente (que pode ser manejado no domicílio 
pelo próprio paciente). 
3. Derrame Parapneumônico 
É dividido em três categorias: (1) simples (2) 
complicado; e (3) empiema. 
(1) estéril, geralmente de pequeno a moderado 
volume. Ele não requer drenagem, e sua resolução 
acompanha a resolução da pneumonia com 
antibióticos. 
 (2) alterações inflamatórias sugestivas de invasão 
bacteriana do espaço pleural, porém esta pode não 
ser formalmente demonstrada (bacterioscopia e 
cultura negativos). 
antibioticoterapia + drenagem torácica se: 
 (1) glicose < 60 mg/dl; 
 (2) pH < 7.2 ou 
(3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural> 1.000 
U/l. 
A presença de loculações (comum nos derrames 
parapneumônicos “não simples”) dificulta a 
drenagem tubular. Nestes casos, pode-se tentar a lise 
das aderências com método químico (ex.: instilação 
intrapleural de fibrinolítico + DNAse) ou mecânico 
(debridamento por videotoracoscopia). 
(3) Empiema representa infecção grosseira: 
antibioticoterapia + drenado o mais rápido possível, 
a fim de evitar a síndrome do encarceramento 
pulmonar secundária à fibrose pleural.