Gerenciamento de Espaço em Ortodontia

Prévia do material em texto

Após a análise do modelo e determinação da 
discrepância de modelo, dependendo do resultado, a 
abordagem ortodôntica para gerenciamento de espaço 
vai ser diferente, podendo ser supervisão, 
manutenção ou recuperação do espaço ou até mesmo 
a extração seriada. Qualquer tentativa de desenvolver 
métodos preventivos em ortodontia deve ser baseada 
no desenvolvimento normal das dentições e nos 
possíveis fatores modificadores. 
Durante todo o período de dentição decídua e dentição 
mista, que dura em média 11,5 anos em que há o 
crescimento, desenvolvimento e maturação do sistema 
estomatognático, o ortodontista precisa estar 
vigilante, pois dependendo da discrepância de modelo 
e se houver mudanças indesejadas no crescimento 
(fatores hereditários e ambientais), vamos ter 
condutas diferentes e específicas em cada caso. 
Basicamente, o gerenciamento do espaço se divide em 
4 possibilidades: 
- Supervisão de Espaço: discrepância de modelo muito 
positiva (EP >>> ER) 
- Manutenção de Espaço: discrepância de modelo nula 
(EP = ER) ou levemente positiva 
- Recuperação de Espaço: discrepância de modelo 
negativa (EP < ER) 
- Extração Seriada: discrepância de modelo muito 
negativa (EP <<< ER) 
Todas essas possibilidades do gerenciamento de 
espaço serão exploradas nesse resumo e se encaixam 
na ortodontia preventiva ou interceptiva, onde há 
orientação/supervisão do crescimento e 
desenvolvimento da dentição. 
Casos em que a discrepância de modelo (DM) é 
positiva, ou seja, o espaço presente é maior que espaço 
requerido. A DM deve ser maior ou igual a 4mm. É 
considerado uma quantidade de espaço alta, 
principalmente porque ainda haverá o espaço livre de 
Nance. 
Se faz a utilização de ortodontia preventiva, com 
vigilância constante, dinâmica e disciplina do paciente. 
Não se deve intervir, mantendo somente a dentição 
em observação. A ortodontia preventiva visa a 
prevenção de potenciais interferências de potenciais 
interferências no desenvolvimento da oclusão. A 
prevenção é definida como medida tomada por 
antecipação, a fim de evitar um mal. 
Quando a discrepância de modelo é nula ou levemente 
positiva, com DM nula ou menor que 4mm. Deve ser 
feita a manutenção do espaço para possibilitar a 
erupção. Mais de 70% dos pacientes com manutenção 
de espaço por meio de arco lingual apresentam espaço 
adequado para o alinhamento dos incisivos, 
principalmente pelo aparecimento do espaço livre de 
Nance porém o espaço deve ser supervisionado e 
mantido. 
Preservação do espaço livre de Nance (0,9 mm nos 
superiores e 1,7mm nos inferiores) fornece espaço 
adequado para manejo da discrepância negativa em 
aproximadamente 70% dos casos. 
 
O objetivo da manutenção: evitar a perda do 
comprimento, da largura e do perímetro do arco 
dentário. Isso porque a perda prematura de dentes 
decíduos leva a movimentos indesejáveis dos dentes e 
deficiência do comprimento do arco, o que pode 
produzir ou aumentar a severidade das más oclusões. 
Por exemplo, uma situação que é muito comum é a 
perda prematura ou precoce dos dentes decíduos que 
leva a movimentos indesejados dos dentes e 
deficiência do comprimento do arco, o que pode 
produzir ou aumentar a severidade das más oclusões. 
Nesses casos, é indicado o uso de aparelhos 
mantenedores de espaço. 
No caso de paciente que tem a DM nula ou pouco 
positiva, este tem que ser acompanhado de perto, pois 
nada pode sair do caminho. Se há a perda precoce, tem 
que entrar com os aparelhos mantenedores de espaço 
para manter o espaço do dente perdido e para manter 
o espaço livre de Nance. Outras maloclusões também 
podem estar associadas, então é sempre interessante 
acompanhar durante a dentição mista e interceptar se 
necessário, se mantendo na ortodontia interceptiva, 
do que ter que recorrer a ortodontia corretiva no 
futuro. Mesmo se ele não tiver perda precoce, ele 
SUPERVISÃO DE ESPAÇO 
MANUTENÇÃO DE ESPAÇO 
precisa que o espaço livre de Nance seja preservado 
para que tudo se encaixe. 
A ortodontia interceptativa tem como objetivo a 
eliminação de interferências existentes com os 
principais fatores no desenvolvimento da dentição. 
 
 APARELHOS MANTENEDORES DE ESPAÇO: 
- MANTENEDORES DE ESPAÇO BANDA ALÇA: 
Dispositivo fixo, unilateral, indicado para manutenção 
de espaço nos segmentos posteriores (inferiores e 
superiores); restrito para manter o espaço de um dente 
(resistência limitada, se for muitos dentes a banda não 
conseguirá manter o espaço); mantenedor de escolha 
antes da erupção dos incisivos permanente (porque os 
outros aparelhos que passam pela palatina podem 
prejudicar os germes dos permanentes). 
O ideal é bandar o dente em uma sessão e moldar, 
mandar para o laboratório fazer o aparelho e somente 
na outra sessão extrair o dente que deixará o espaço, 
para que o dente já não migre para o espaço vazio. Isso 
não é possível quando o paciente já vem com o dente 
perdido. 
 
 
- MANTENEDOR – ARCO LINGUAL: 
É fixo e bilateral. indicado quando os incisivos 
permanentes estiverem erupcionados. Previne o 
movimento anterior dos dentes posteriores e o 
movimento posterior dos dentes anteriores (em 
contato com os incisivos). 
Basicamente mantém todos os dentes no lugar 
(incisivos sem apinhamento e posteriores em posição), 
muito importante para a manutenção do espaço livre 
de Nance e para espaços quando há perda precoce. 
Mais de 70% dos pacientes que usaram o arco lingual 
apresentaram espaço adequado para o alinhamento 
dos incisivos. O espaço de Nance é extremamente 
importante porque fornece espaço adequado para o 
manejo das discrepâncias nulas e negativas, então ele 
deve ser mantido. 
 
 
- MANTENEDOR – BOTÃO DE NANCE: 
Mantenedor de espaço superior semelhante ao arco 
lingual. É bem efetivo. O botão pode atrapalhar no 
contato da língua com o palato interferindo levemente 
na deglutição, higienização e na fala. 
Vai funcionar com duas bandas cimentadas nos 
primeiros molares e tentar segurar a perda de 
ancoragem (espaço) no arco superior se tiver perda 
precoce. Pode possui dispositivos acoplados, como 
para ancoragem em tracionamentos ortodônticos. 
 
 
- MANTENEDORES DE ESPAÇO REMOVÍVEIS (OU 
FUNCIONAIS): 
Dependem da colaboração dos pacientes. Útil para 
manutenção do espaço posterior bilateral, quando 
mais de um dente foi perdido por segmento e os 
incisivos permanente ainda não erupicionaram. 
Substitui parte da função oclusal/impede extrusão do 
antagonista. Possui vantagens sociais e estéticas, pois 
inclui dentes de estoque. 
Cuidados e controle dos aparelhos removíveis: testar 
oclusão e retenção; motivar a criança para aceitar o seu 
uso; observar a fonética (fonemas com som de R,S, T, 
V e Z); ensinar a remoção e a instalação do aparelho 
para os responsáveis; motivar para a necessidade de 
higienizar; quando remover o aparelho deve ir direto 
para a caixa ortodôntica. 
 
 
 - CONTRAINDICAÇÕES DOS MANTENEDORES DE ESPAÇO 
(TODOS): 
Em geral, sendo fixo ou removível, utilizar um 
mantenedor de espaço pode ser contraindicado: 
- Quando já houver perda de espaço: é indicado um 
aparelho para tentar recuperar esse espaço 
- Quando o sucessor já estiver irrompendo: pois 
atrapalha sua erupção. Quando já tiver instalado e 
começar a irromper, remover o aparelho 
- Quando há agenesia do sucessor: é uma situação 
mais complexa porque tem que manter o osso alveolar 
também. Geralmente a escolha é não extrair o decíduo 
e mantê-lo em posição até a idade que poderá extrair 
para colocar implante. 
- Quando não puder manter o controle do paciente: 
tem que acompanhar pra saber se o espaço está se 
mantendo e para quando o permanente irromper, 
retirar o aparelho. 
 
 
 
 
- PLANEJAMENTO PARA OS MANTENEDORES DE ESPAÇO: 
Avaliar coisas como o tempo decorrido desde a perda, 
idade dentária do paciente, quantidade de osso que 
cobre o dente sucessor,sequência de erupção dos 
dentes. 
Tempo decorrido desde a perda: 
- Indicar o mantenedor o mais cedo possível após a 
remoção ou avulsão (traumatismo). 
Preferencialmente, planejar e confeccionar o 
mantenedor antes da remoção e instalar na mesma 
consulta; 
- Quanto maior o tempo decorrido, maior a chance de 
fechar o espaço pois a perda é mais acentuada nos 
primeiros seis meses; 
- Quanto mais precoce for a extração, maior será o 
fechamento do espaço, principalmente se antes da 
erupção do 1º molar permanente que com sua força de 
erupção pode movimentar. 
Idade dentária do paciente: 
Saber interpretar o estágio de formação de Nolla do 
sucessor permanente, pois quando o dente está 
irrompendo não precisa mais de mantenedor. 
Ficar claro na cabeça os estágios 6, 7, 8: no 6 a coroa 
está completamente formada começando o início da 
irrupção. No 7 está com um terço de raiz formada, ou 
seja, está com movimento irruptivo. No 8, 2/3 da raiz 
está formada, não necessitando de mantenedor de 
espaço, o dente está erupcionado. 
Quantidade de osso que cobre o dente sucessor: 
Extração de dente decíduo antes do início dos 
movimentos eruptivos (menos de 1/3 de raiz formada) 
do permanente ocorrera atraso na erupção devido 
formação óssea sobre o dente permanente sucessor 
tornando sua erupção mais difícil e lenta, nestes casos, 
imprescindível a instalação de um aparelho 
mantenedor de espaço (primeira imagem). 
Erupção do dente permanente será acelerada nos 
casos em que o osso que recobre apresentar-se 
destruído por infecção na época da perda do dente 
decíduo correspondente, podendo o permanente 
irromper com um mínimo de desenvolvimento 
radicular (segunda imagem). 
 
Sequência de erupção dos dentes: 
Observar a relação dos dentes em desenvolvimento e 
em erupção ao espaço criado pela perda precoce de 
um dente decíduo. Ou seja, observar se extrair um 
dente agora, se vai ter que colocar ou não o 
mantenedor de acordo com o estágio de erupção do 
permanente intraósseo. 
 
Quando a discrepância é negativa (até 4mm), sendo 
necessário acompanhamento de rigoroso, lançando 
mão de aparatos ortodônticos para recuperação do 
espaço. A recuperação pode ser distribuída (falta de 
espaço ao longo do perímetro) ou localizada (problema 
localizada envolvendo uma região ou um dente). 
O diagnóstico é criterioso. A recuperação requer o uso 
de aparelhos recuperadores de espaço (recuperação 
da largura e do perímetro do arco e melhorar a posição 
eruptiva do permanente). 
A recuperação de espaço pode ser feita a partir de 
expansão/disjunção (quando em sentido transversal), 
vestibularização (projeção dos incisivos), distalização 
(geralmente do 1° molar permanente), desgaste 
interproximais e em casos extremos, a extração 
seriada (exodontias). 
Para a maioria desses casos, para tentar evitar o 
desgaste ou a remoção do elemento dental, é 
requerido o uso de aparelhos recuperadores de 
espaço, para recuperar a largura e o perímetro do arco 
e melhorar a posição eruptiva do permanente. 
 
 RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO SUPERIOR/INFERIOR: 
- MOLA DE BENAC: 
Aparelho removível restrito a região posterior superior 
e inferior. Eficaz e ideal para inclinar um molar que 
pode ser movido para distal até 3mm por 3 a 4 meses. 
É uma placa de resina acrílica com grampos de 
retenção Adams, grampos auxiliares e arco vestibular 
de Hawley e como componente ativo a mola de Benac 
(a mola é ativada em boca fazendo a pressão e 
empurrando a coroa do molar e ganhando espaço). 
Depende da colaboração do paciente. 
Esse movimento é somente a inclinação da coroa do 
molar de volta, não consegue transladar o dente todo. 
Como todo aparelho removível, só tem esse efeito que 
houver cooperação do paciente. É bastante usado em 
perda de espaço localizada. 
 
 
 RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO SUPERIOR: 
- EXPANSORES E DISJUNTORES 
A expansão e a disjunção são mecanismos para 
aumento a dimensão transversal da maxila (com ou 
sem mordida cruzada). Podem ser aparelhos fixos ou 
RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO 
removíveis (sua escolha vai da avaliação da 
maturidade/colaboração do paciente). 
- Expansão: aumento transversal dentário, com 
deslocamento dos dentes. Geralmente a ativação é 
lenta (1 vez por semana) e os aparelhos podem ser 
removíveis (principalmente) ou fixos (se usarmos os 
disjuntores para expandir). 
Exemplos: Na imagem visualiza-se um aparelho 
expansor removível, com um torno de expansão, com 
uma cobertura acrílica palatina e grampos de retenção. 
Existem algumas variáveis, mas em geral todos 
praticam a expansão. Um exemplo interessante é o 
quadri-hélix, que é um aparelho somente de expansão 
dentária e é fixo sem o torno (única desvantagem é que 
para ativá-lo tem que retirar da boca e recimentar). 
 
Em alguns casos, quando há algum apinhamento 
dentário, podemos acoplar ao acrílico desses aparelhos 
removíveis uma mola digital e enquanto faz a 
expansão, também conserta algum apinhamento, 
vestibularizando um dente. Esse é um exemplo de que 
podemos tratar algumas outras maloclusões com esses 
aparelhos, tudo isso é planejado de acordo com cada 
caso. Nessa imagem por exemplo, há um aparelho 
expansor, uma mola digital e um arco vestibular. 
 
 
- Disjunção: aumento transversal esquelético, com a 
ruptura da sutura palatina mediana (na criança ainda 
não está toda embricada). A ativação é rápida (1/4 de 
volta 2 vezes por dia) e os aparelhos são fixos na maxila. 
Um aparelho disjuntor pode realizar expansão (quando 
ativado lentamente), mas um aparelho expansor não 
realiza disjunção. 
Exemplos: o disjuntor clássico é o aparelho disjuntor de 
Hyrax (fixo na maxila, bandado nos 1°MP). Tem 
algumas variáveis como o disjuntor de Haas (fixo 
também, mas o torno de expansão é coberto com 
acrílico, interessante para inserir outros dispositivos 
para corrigir outras maloclusões como molas digitais) 
ou o disjuntor de Mcnamara (fixo, mas com cobertura 
acrílica na oclusal dos dentes posteriores). Existem 
várias formas, sendo que qualquer um faz a disjunção, 
a escolha é pela preferência do ortodontista. 
 
Então após as ativações mais rápidas, ocorre a 
disjunção da maxila com o rompimento da sutura 
palatina mediana. Com isso aparece o clássico 
diastema entre os incisivos centrais superiores 
(corrigido depois com alinhamento dentário). 
Existe um limite para a disjunção da maxila, para que 
não haja uma mordida cruzada vestibular total (maxila 
cresce demais transversalmente e ultrapassa 
totalmente a mandíbula). Esse limite é a cúspide 
palatina do 1°MS ocluindo na cúspide vestibular do 
1°MI. 
Outro ganho de tamanho é conseguido com a 
vestibularização dos dentes (principalmente os 
anteriores), o que pode ser conseguido com as molas 
digitais em alguns casos, mas outra alternativa é o 
aparelho fixo com braquetes cimentados de forma 
passiva (para não modificar a posição da raiz – perigo 
nos incisivos caso esteja na fase do patinho feio) nos 
quatro incisivos superiores e nos dois primeiros 
molares de cada lado com o fio chamado arco de 
projeção ou de vestibularização (aparelho chamado de 
4 por 2). 
- BARRA TRANSPALATINA (BTP): 
É um aparelho que pode ser removível ou soldado 
(fixo). A barra transpalatina removível auxilia no 
controle anteroposterior, conseguindo distalizar e 
girar molares (se o dente está acometido pelas duas 
coisas, é mais interessante usar essa do que uma mola 
de Benac, por exemplo). A barra transpalatina soldada 
(fixa) participa de um controle transversal, utilizada 
como contenção após uma disjunção ou como 
ancoragem de alguns outros aparelhos. 
 
 
 
 
 
- APARELHO EXTRA-BUCAL (AEB) 
É um aparelho clássico muito utilizado para 
discrepâncias esqueléticas, sendo um dispositivo 
ortodôntico e ortopédico. A indicação mais comum é a 
Classe II esquelética (segura a maxila para a mandíbula 
crescer). Porém, dentrodessa indicação, se ativado de 
forma mais branda, ele pode ajudar a distalizar 
molares. 
É composto pelo arco facial, casquetes e 
tracionadores/elásticos. Existem alguns tipos de AEB: 
por tração cervical (baixa), tração occipital (média), 
tração parietal (alta) e AEB combinado (tração alta + 
baixa). 
A indicação de cada tipo depende de cada caso e da 
colaboração do paciente. Por exemplo, um aparelho de 
tração cervical que tem a inserção e tração baixa, além 
de cumprir sua função esquelética e poder distalizar 
molares, ele tem um efeito colateral de extruir os 
molares (o que pode não ser interessante em um 
paciente com altura facial já maior – mais usado em 
braquifaciais, então considerar isso no planejamento 
do caso). 
 
 RECUPERAÇÃO DE ESPAÇO INFERIOR 
É interessante lembrar da limitação do arco inferior 
pela ausência de uma sutura que poderia rompida em 
uma disjunção. O mais utilizado é uma tentativa de 
expansão dentária, vestibularização dos dentes e até 
lançar mão de desgastes interdentários em último 
caso. 
- EXPANSÃO INFERIOR (APARELHO DE SCHWARZ): 
Aparelho mandibular usado para melhorar a expansão 
dentária transversal. Tem um parafuso de ativação e 
grampos de retenção posteriores (geralmente sem 
arco vestibular), removível e portanto requer boa 
colaboração do paciente. 
Existem várias variáveis de forma e disposição de 
grampos, podendo também acoplar alguns outros 
dispositivos no acrílico (mola digital, arco vestibular 
que poderiam estar incluso na imagem em esquema a 
seguir para ajudar no apinhamento dos dentes 
anteriores inferiores). 
 
 
 
- PLACA LÁBIO ATIVA (PLA / LIP BUMPER) 
Aparelho removível miofuncional (bochecha, lábios e 
língua – coloca estes em uma posição correta para 
equilibrar as forças e permitir a movimentação 
dentária). Realiza tanta expansão dentária transversal 
como anteroposterior. 
Muito utilizado naquele paciente com overjet 
acentuado que ficam com o lábio inferior interposto às 
arcadas. O dispositivo acoplado ao aparelho coloca 
esse lábio na posição correta e permite o 
reposicionamento dos dentes inferiores. 
Então, ao manter a musculatura do lábio inferior e 
bochechas longe dos dentes inferiores, esse equilíbrio 
entre a pressão da musculatura externa e interna é 
quebrado, e a língua é capaz de expandir a arcada 
mandibular. 
A pressão do lábio inferior contra a PLA durante a 
deglutição é transmitida diretamente aos molares 
inferiores, resultando em uma ligeira distalização e 
inclinação distal dos molares. 
 
 
Quando o caso possui discrepância muito negativa, 
sendo necessário extração dos decíduos para 
recuperação do espaço. 
É um procedimento terapêutico destinado a 
harmonizar o volume dos dentes com o dos maxilares 
mediante a eliminação de alguns dentes decíduos 
(caninos e primeiros molares) e permanentes 
(primeiros pré-molares) na dentadura mista. 
 Objetivo: conciliar as diferenças entre a quantidade 
conhecida do material dental e a deficiência 
permanente do osso de suporte, ou seja, compensar a 
discrepância de modelo. 
Tem—se então: 
É destinado a pacientes com discrepância de modelo 
negativa alta e severa (8 a 10mm negativos). 
Procedimento longo, requer paciência e compreensão 
dos pacientes e familiares. Procedimento de 
ortodontia interceptadora. 
É idealizado com o propósito de diluir o apinhamento 
sem mecanoterapia. Evita tratamentos ortodônticos 
prolongados e movimentos dentais exagerados. 
O mais importante disso tudo para extração seriada, é 
o correto diagnóstico. A extração seriada é feita no 
início da dentadura mista (primeiro período 
transitório) 
EXTRAÇÃO SERIADA 
O verdadeiro desafio do ortodontista é distinguir as 
crianças com deficiências insuperáveis no 
comprimento do arco daquelas para as quais há uma 
esperança de se obter um tratamento sem extrações 
dentárias. 
 
INDICAÇÃO - DIAGNÓSTICO CORRETO: 
Para o paciente ser indicado para uma extração 
seriada, ele tem que cumprir esses requisitos: 
Sistema esquelético: Classe I esquelética. 
Sistema muscular: Classe 1 facial. 
Sistema dentário com discrepância de modelo 
negativa maior que 7 ou 10mm. 
 
DESVANTAGENS: 
- Aumento da sobremordida 
- Inclinação lingual dos incisivos 
- Tecido cicatricial nos espaços das extrações 
- Diastemas 
- Aumento da curva de Spee 
 
ESTÁGIOS TERAPÊUTICOS NA ARCADA SUPERIOR: 
1ª FASE: 
 Coincide com o 1º período transitório da dentadura 
mista. Diagnóstico do apinhamento primário definitivo 
genético. Faz a extração dos caninos decíduos com o 
intuito de promover o alinhamento dos incisivos 
permanentes. Por envolver extração somente de um 
dente decíduo, é considerada reversível em termos de 
integridade futura do arco. 
2ª FASE: 
Coincide com o 2° período transitório da dentição 
mista e constitui uma fase crítica em que se extrai o 1° 
molar decíduo e o 1° pré-molar (permanente). Por isso 
é considerada irreversível e como regra o pré-molar só 
é extraído após a sua irrupção na cavidade bucal. 
 
RESUMINDO: 
1) extrair os caninos decíduos para permitir auto-
alinhamento fisiológico dos incisivos permanentes. 
2) extrair os 1° molares decíduos para acelerar a 
irrupção dos 1° pré-molares (analisar radiografia para 
ver o estágio de formação radicular). 
3) extrair os 1º pré- molares em irrupção para permitir 
uma irrupção distal mais favorável dos caninos e 
irrupção dos 2º pré-molares depois. 
 
O QUE MUDA DA ARCADA INFERIOR 
A extração seriada é favorável no arco superior porque 
o canino é o último dente a erupcionar. Porém, na 
arcada inferior, é necessário inverter a ordem de 
erupção dos caninos e pré-molares, já que os caninos 
inferiores erupcionam normalmente antes dos 1° pré-
molares, portanto esperar o 1° pré nascer para extrair 
implica no fato de que o canino já teria nascido 
apinhado na arcada. 
Então para inverter isso, temos que ficar muito atentos 
à radiografia panorâmica para não perder o timing de 
extrair o 1° molar decíduo para acelerar a irrupção do 
1° pré antes do canino. Geralmente na radiografia, o 1° 
pré e canino inferiores tem seus estágios de formação 
quase iguais. Então quando o 1° pré tiver com os 2/3 
da raiz formada, já extrai o 1° molar decíduo para 
acelerar sua irrupção antes do canino, para garantir o 
alinhamento do arco. 
Na maioria das vezes se faz necessário o uso do arco 
lingual para manter o espaçamento correto. Seu uso é 
interessante quando tem perda precoce do canino 
decíduo (comum nesses casos) e instala o arco lingual 
quando extrai o 1° molar decíduo, depois extrai o 1° 
pré-molar (pode até extrair o 2° molar decíduo porque 
o arco lingual mantém o espaço), garantindo a erupção 
correta dos caninos permanentes e 2° pré-molares. 
 
 
 
 
*Observação sobre perda precoce: não é todo dente 
decíduo que se perde em que se usa o mantenedor de 
espaço. A perda precoce é definida como a perda do 
decíduo mais ou menos 1 ano antes da erupção do 
dente permanente e este tem menos de 2/3 da sua raiz 
formada.