SEMIOLOGIA - ENDOCRINOLOGIA

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Leticia T Santos - Medicina 
 
ANAMNESE 
 
 As doenças tireoidianas são mais frequentes nas mulheres e surgem em faixas etárias distintas. Os bócios multinodulares, 
por exemplo, ocorrem predominantemente após a quarta década de vida. 
 A naturalidade e a procedência do paciente precisam ser conhecidas, pois ele pode ser proveniente de áreas pobres em 
iodo (regiões de bócio endêmico). 
 A profissão do paciente também tem sua importância no raciocínio diagnóstico, principalmente quando há manipulação 
de material que contém iodo, antissépticos iodados ou hormônios tireoidianos. Podem surgir nessas pessoas o chamado 
hipertireoidismo factício e o hipertireoidismo com captação baixa de por contaminação com iodetos. 
 O paciente costuma procurar o médico, queixando-se de "problema da tireoide", "cansaço", "nervosismo" ou apresentando 
sintomas relacionados com o aparelho cardiovascular, tais como dispneia e palpitações. Outras vezes, o próprio paciente 
ou seus familiares notam o aumento de volume da tireoide, relatando, então, "caroço no pescoço" ou apareci- mento de 
"papo". 
 O uso de medicamentos é de particular interesse no diagnóstico das doenças da tireoide, pois não se pode concluir o 
exame de um paciente suspeito de sofrer de uma tireoidopatia sem que se esclareça se ele usou medicamentos antes 
do início da doença, ou realizou outros tratamentos. Deve-se dar particular atenção às substâncias iodadas (xaropes, 
contrastes radiológicos, colutórios), medicamentos cardiológicos (amiodarona, propranolol) e carbonato de lítio. Os fatores 
autoimunes são cada vez mais evidenciados nas doenças tireoidianas 
 
EXAME FÍSICO 
 
1. INSPEÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO PESCOÇO 
 
Identificar pontos anatômicos de superfície: 
Mento, osso hioide, proeminência laríngea da cartilagem tireóidea, cartilagem cricoide, topografia da glândula tireoide, fúrcula 
esternal, músculo esternocleidomastóideo, triângulo anterior (submentual, submandibular, carotídeo e muscular) e posterior do 
pescoço (supraclavicular e occipital). 
 
Buscar: Abaulamentos, retrações, cicatrizes, lesões de pele, pulsações, bócios. 
 
Atenção.: Na inspeção lateral pode solicitar que degluta (avaliando possíveis alterações). 
 
Avaliar fáceis: 
 
Fácies Mixedematosa: É vista em pacientes com hipotireoidismo. Cursa com rosto arredondado, pele seca, pálida, espessa e 
com sulcos acentuados. Seus lábios são grossos, as pálpebras enrugadas e os cabelos secos e sem brilho. Esses pacientes 
ainda apresentam uma expressão depressiva ou apática. 
 
 
 
 
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Fácies Basedowiana: Indicadora de hipertireoidismo, cursa com exoftalmia (olhos protusos), rosto magro e expressão de 
ansiedade ou espanto. Os pacientes também podem apresentar aumento da glândula tireoide, fazendo uma saliência na região 
cervical. 
 
 
 
Avaliar: Olhos, unhas, pele, PA, pulso, ausculta cardíaca, músculos 
 
Avaliação dos reflexos: reflexo do tendão de Aquiles – Sinal de Woltman 
 
SINAL DE WOLTMAN: O relaxamento atrasado/lento de estiramento muscular do tendão de Aquiles (Sinal de Woltman) 
ocorre no hipotireoidismo. O reflexo do tendão de Aquiles é uma maneira de avaliar a função da tireoide. O pé deve plantar 
flex rapidamente e, em seguida, retornar imediatamente à sua posição inicial ou além, sem hesitação, se o metabolismo é 
saudável. Sem resposta ou um retorno lento de volta à posição original são indicativos de baixo metabolismo. 
 
 
 
APROFUNDANDO: 
Reflexo Aquileu: É um reflexo que ocorre quando o tendão de Aquiles (também conhecido como tendão calcâneo) é 
percutido enquanto o pé está em flexão plantar. Um resultado positivo ocorre quando o pé se move em direção à sua 
superfície dorsal. 
O reflexo checa se as raízes nervosas S1 e S2 estão intactas e pode ser indicativo de patologia do nervo isquiático. Geralmente 
é retardado no hipotireoidismo. O reflexo geralmente está ausente em hérnias de disco no nível L5-S1. Sua redução também 
pode representar neuropatia periférica. 
Técnica: as posições de pesquisa do reflexo estão demonstradas na abaixo. Em todas elas, uma ligeira flexão dorsal deve 
ser realizada pelo examinador que percute o tendão de Aquiles. 
O Sinal de Woltman é um achado clássico do hipotireoidismo, caracterizado por fase de relaxamento prolongada do reflexo 
do calcâneo, gerando hiporreflexia. 
 
 
 
SINAIS DE PEMBERTON: É indicador importante do aumento da pressão de entrada no tórax (porção superior). Essa manobra 
avalia bócios multinodulares ou difusos que mergulham no espaço retroesternal e causam obstrução da veia cava superior. 
 
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Além disso, pode estar associado ao tumor de mediastino e complicações graves como trombose da veia subclávia direita e 
axilar direita e comprometimento da traqueia. 
 
Manobra: 
- Elevar os membros superiores acima da cabeça durante 60 segundos. 
O sinal é positivo quando se observa pletora facial (o que pressupõe uma dificuldade de circulação de retorno do sangue das 
veias de cabeça e pescoço). Além disso pode apresentar sintomas como dispneia, sensação de desmaio, ingurgitamento 
jugular externo ou estridor. 
 
 
 
2. PALPAÇÃO 
 
A palpação avalia tamanho, contornos/regularidades da glândula, frêmitos, mobilidade entre outras características. 
Há três técnicas diferentes, podendo se escolher uma delas para a realização da palpação, são elas: 
1ª Técnica: Médico(a) se coloca a frente do paciente, com umas das mãos desvia a tireoide e com a outra mão palpa o lobo 
contralateral. Repete o mesmo procedimento no lado contralateral. 
2ª Técnica: Médico(a) se coloca a frente do paciente, com umas das mãos rebate o músculo esternocleidomastóideo e com 
a outra palpa o lobo tireoidiano. Repete no lado contralateral. 
3ª Técnica: Médico(a) se coloca atrás do paciente, com umas das mãos desvia a tireoide e com a outra mão palpa o lobo 
contralateral. Repete o mesmo procedimento no lado contralateral. 
ATENÇÃO: Ao final de cada uma dessas técnicas deve se palpar a tireoide e pedir que o paciente degluta, para verificar 
mobilidade. 
 
 
 
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Técnica de palpação da tireoide. A. Abordagem posterior. B. Abordagem posterior com palpação do lobo tireoidiano direito. 
C. Abordagem posterior com palpação do lobo tireoidiano esquerdo. D. Abordagem anterior. E. Abordagem anterior com 
palpação do lobo tireoidiano direito. 
 
Por meio da palpação, determinam-se o volume ou as dimensões da tireoide, seus limites, a consistência e as características 
da sua superfície (temperatura da pele, presença de frêmito e sopro). Além disso, é importante dar atenção especial à 
hipersensibilidade, à consistência e a à presença de nódulos. 
 
Observação.: Associar o exame físico da tireoide com o exame físico dos linfonodos do pescoço. Ao final da palpação da 
tireoide pode-se palpar os linfonodos cervicais. 
 
 
 
3. PERCUSSÃO 
 
Percutir a região da fúrcula esternal busca de mudança do padrão de um som claro pulmonar para um maciço/submaciço. 
 
4. AUSCULTA 
 
Busca de sopros 
 
 
DOENÇAS – SINAIS E SINTOMAS 
 
As afecções tireoidianas manifestam -se por sintomas e sinais locais (dor, rouquidão, aumento do volume da tireoide) e 
sintomas gerais, incluindo alterações psicológicas. 
Podem ser divididos em dois grandes grupos: os sintomas e sinais de hiperfunção, e os de hipofunção da glândula. 
As alterações locais da tireoide são importantes em ambos os grupos, entre as quais destacam-se a dor, a dispneia, a disfonia 
ou rouquidão e a disfagia. 
Dor: Sua causa principal é a tireoidite aguda ou subaguda. Mais raramente, pode ser ocasionada por hemorragia ou necrose 
de um nódulo tireoidiano. Na tireoidite subaguda, a dor deve ser diferenciada da amigdalite ou da faringite. 
 
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As principais características semiológicas da dor de origem tireoidiana são: piora com a deglutição ou com a palpação; 
irradiação para os arcos mandibulares ou ouvidos, acompanhada de aumento do volumeda glândula, sintomas de 
hipertireoidismo, febre baixa e mal-estar geral. 
Dispneia, disfonia e disfagia: A dispneia é manifestação incomum, causada pela compressão da traqueia, principalmente quando 
o paciente flete a cabeça. A disfonia ou rouquidão é provocada pela compressão do nervo laríngeo recorrente. A disfagia 
decorre da compressão ou invasão neoplásica do esôfago. 
O aparecimento súbito desses sintomas em um paciente com bócio pode indicar a presença de câncer da tireoide, 
principalmente do tipo anaplásico, cujo crescimento é rápido. 
É de suma importância a caracterização do tempo de evolução, pois há pacientes que sabem da presença de um nódulo 
por vários anos. Entretanto, um crescimento rápido, em semanas ou poucos meses, levanta sempre a suspeita de câncer. 
 
HIPERFUNÇÃO TIREOIDIANA 
Os sintomas de hiperfunção tireoidiana têm como base fisiopatológica o aumento do metabolismo basal, causado pelo excesso 
de hormônio tireoidiano. 
Destacam-se entre eles a hipersensibilidade ao calor, o aumento da sudorese corporal e a perda de peso. Quase sempre há 
aumento do apetite, mas, mesmo assim, o paciente emagrece. Algumas vezes, há anorexia notadamente em pacientes idosos. 
Poliúria e polidipsia, denunciando a presença de diabetes melito, podem estar presentes e ocorrem em razão do aumento 
do metabolismo dos carboidratos e dos lipídios (gliconeogênese). 
Sugestivas de hipertireoidismo: são as queixas de nervosismo, irritabilidade, ansiedade, insônia, tremores, choro fácil e 
hiperexcitabilidade. 
Sistema cardiovascular: taquicardia, palpitações e dispneia de esforço. A fibrilação atrial é a principal arritmia no hipertireoidismo. 
Sistema digestivo: há aumento da motilidade intestinal, ocasionando maior número de dejeções diárias ou diarreia franca. 
Pacientes com constipação intestinal anterior podem experimentar "melhora” da função intestinal. 
Sistema reprodutor: Nas mulheres provoca alterações menstruais, pode haver oligomenorreia (mais frequente), amenorreia 
ou polimenorreia. Abortos repetidos são registrados. No homem, perda da libido e impotência podem ocorrer. A ginecomastia, 
um achado frequente, é explicada pelo aumento da relação estrogênio-androgênio. 
Sistema musculoesquelético: fraqueza muscular. Tais alterações são provocadas por intenso catabolismo e consequente atrofia 
muscular, sendo mais grave nos homens. 
Sintomas oculares: exoftalmia com exoftalmopatia. 
A exoftalmopatia é uma condição de fundo autoimune, quase sempre acompanhada de disfunção tireoidiana, mas não é 
manifestação de doença da tireoide. Em geral, ao deflagrar o distúrbio tireoidiano, há também produção de anticorpos 
antitecido retro-orbitário, com infiltração do espaço retrobulbar e dos músculos motores extraoculares por uma substância 
mucopolissacarídica, edema e células inflamatórias. Com isso, o globo ocular é empurrado para fora. O paciente relata 
lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia nos olhos, dor retro-ocular, edema subpalpebral e diplopia, esta causada pela 
infiltração e paralisação dos músculos extraoculares 
Sistema nervoso: O paciente mostra-se irrequieto, hipercinético, fala rapidamente, demonstra apreensão e costuma segurar 
firmemente as mãos entre os joelhos, além de apresentar tremores finos nas mãos. Observa-se também hiper-reflexia, sendo 
o reflexo aquileu o que melhor traduz essa alteração. 
Pele e fâneros: pele fina, sedosa, úmida e quente. As mãos são quentes e úmidas, diferentes das mãos úmidas e frias do 
estado de ansiedade. As unhas podem apresentar-se descoladas do leito, denotando onicólise (unhas de Plummer). Os cabelos 
são finos e lisos. O tecido adiposo escasso é consequência do emagrecimento, geralmente intenso. 
 
HIPOFUNÇÃO TIREOIDIANA 
No hipotireoidismo, a diminuição do metabolismo intermediário condiciona manifestações clínicas, cuja intensidade depende do 
grau da hipofunção. Cansaço, hipersensibllidade ao frio e tendência para engordar são as principais queixas, que podem evoluir 
para intenso cansaço, desânimo e dificuldade de raciocínio. 
Sistema cardiovascular: pode haver angina, bradicardia, baixa voltagem e alteração difusa da repolarização ventricular. 
Sistema digestivo: constipação intestinal é comum 
Sistema reprodutor: nas mulheres pode ocorrer galactorreia, amenorreia, infertilidade, diminuição da libido e ginecomastia, em 
decorrência do aumento da secreção da prolactina, hormônio hipofisário que sofre influência do TRH. 
Sistema locomotor: parestesias (formigamento, dormência), dores musculares e dores articulares, sem caráter específico e 
acometendo todas as articulações, são frequentes. 
Há aumento da reabsorção de cálcio nos ossos, levando à osteoporose e à hipercalcemia, cujas manifestações podem ser 
náuseas, vômitos e anorexia. 
Pele e fâneros: diminuição da sudorese, a pele é seca e descamada, as unhas são fracas e quebradiças, os cabelos ressecados 
e também quebradiços, com queda abundante. 
 
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Esses pacientes apresentam-se calmos e desinteressados, participam pouco da consulta e demonstram dificuldade para se 
lembrar de fatos e datas. A voz é rouca e arrastada. Seus movimentos são lentos, preguiçosos, levando-os a demorar na 
execução das manobras do exame físico, tais como trocar de roupa, sentar-se e levantar-se. O exame do sistema nervoso 
mostra lentidão dos reflexos profundos, mais evidente no reflexo Aquileu. 
 
 
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EXAME CLÍNICO - MANOBRAS 
 
Sinal de Trosseau ou espasmo carpopodal: 
Pode ser provocado ao se manter o manguito do aparelho de pressão insuflado, por 3 min, 20 mm de mercúrio acima da 
pressão sistólica do paciente. Nos casos de hipocalcemia, ocorrem flexão do punho, extensão das articulações interfalangianas 
e adução do polegar, configurando o que se costuma chamar de "mão de parteiro". 
 
 
 
Sinal de Chvostek: 
É pesquisado pela percussão do nervo facial, adiante do pavilhão auditivo, ou seja, percutir a região pré-auricular e observar 
se há espasmos próximo a comissura labial ipsilateral. 
Indicativo de hipocalcemia quando aparece contração da musculatura da face e do lábio superior no lado em que se fez a 
percussão. É importante ressaltar que o sinal de Chvostek ocorre em 10% da população normal. 
 
 
 
ATENÇÃO: 
O Sinal de Chvostek não é sensível, nem especifico para hipocalcemia, pois está ausente em cerca de um terço dos pacientes 
com hipocalcemia e está presente em aproximadamente 10% das pessoas com cálcio normal níveis. O Sinal de Trousseau 
no entanto, é mais sensível e especifico, está presente em 94% de pacientes com hipocalcemia e em apenas 1% das pessoas 
com níveis normais de cálcio. 
 
DOENÇAS – SINAIS E SINTOMAS 
 
HIPOPARATIREOIDISMO: 
 Secreção ou ação deficiente do hormônio paratireoidiano (PTH), com diminuição do cálcio no sangue (hipocalemia). 
 No sistema nervoso causa um aumento da excitabilidade neuromuscular – paciente refere: parestesia (formigamento), 
caibra, rigidez muscular. 
 Convulsões: níveis muito baixos de cálcio no sangue 
 Tetania: espasmos carpopodais (na mão ou no pé) 
 Alterações cardiovasculares: hipotensão arterial, redução da contratilidade miocárdica e insuficiência cardíaca congênita. 
 Em condições crônicas pode causar: distúrbios piramidais – desenvolvimento de parkisonismo, demência, distúrbios de 
movimento (distonia, hemibalismo, coreoatetose); catarata; manifestações esqueléticas: esclerose óssea, espessamento 
 
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cortical e anormalidades craniofaciais. Apresentam, também, pele seca, áspera e edemaciada, cabelos secos, unhas frágeis 
e quebradiças. Podem ter, ainda, hipercalciuria franca e possível nefrolitíase. 
 
HIPERPARATIREOIDISMO: 
 Hiperparatireoidismo primário = adenoma ou hiperplasia da glândula 
 Hiperparatireoidismo secundário = causa extraparatiroidiana 
 
Hiperparatireoidismo primário: 
Exame físico = encurvamento dos ossos longos, deformidades da pelve e das vertebras (marcha bamboleante). Hipotrofia 
proximal,hipotonicidad. Aumento da flexibilidade das extremidades. 
Manifestações clinicas dependem dos distúrbios metabólicos 
 Hipercalcemia 
 Fraturas após traumas mínimos, dentes podem cair. 
 Dor óssea, dores articulares. 
 Músculos = fraqueza muscular, caibras, parestesias. Osteoporose, atrofia muscular e diminuição do tônus. 
 Sistema nervoso = Lentificação 
 Sistema urinário: = Hipercalciúria – muito cálcio no rim e na urina; Calciúria = poliúria e nictúria (polidsia); Nefrolitíase (PEDRA 
NO RIM)/ nefrocalcinose (hipertensão) 
 Sistema cardiovascular: Arritmias cardíacas (redução do intervalo QT); alteração na contração do musculo do coração. 
 
Hiperparatireoidismo secundário: 
 Exame físico = Protusão frontal, deformidades ósseas; marcha bamboleantes; pseudofraturas (costelas, pelve e tíbia). 
 Manifestações clinicas: em geral é assintomática, mas pode causar fraqueza, dor óssea e muscular, necrose avascular. 
 
 
 
 
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1. INSPEÇÃO 
 
Avaliação da pele: higiene dos pés, unhas, região interdigital, arco plantar–busca de lesões e deformidades 
Avaliação musculoesquelética: atrofia muscular, deformidades/áreas de riscos para ulceração 
- Dedo em garra 
- Dedo em martelo 
- Artropatia de Charcot 
 
 
 
 
Identificar anatomia de superfície do pé: 
 
 
 
Observar: a hidratação, coloração, temperatura, distribuição dos pelos, integridade das unhas e pele. 
 
 
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Avaliação vascular: Diferença de temperatura; medir pulsos pediosos e tibial posterior 
 
Avaliação neurológica: 
Teste do monofilamento de 10g: 
- Pedir para a pessoa ficar de olhos fechados e avisar quando sentir algo 
- Deve-se fazer em cada um dos pontos o teste 3 vezes, sendo 2 verdadeiras e 1 falsa. 
 
 
Teste como diapasão de 128 Hz. 
- Paciente de olhos fechados deve dizer quando o diapasão parou de vibrar 
- Médico analisa se sentiu a vibração parar no mesmo momento que o seu paciente 
 
 
 
Reflexo de Aquileu: 
 
 
 
Teste da percepção da picada: