Trabalho de Infectologia - Diarréia Infecciosa Aguda

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Trabalho de
Infectologia
Tema: Diarréia Infecciosa
Discentes: Bianca Corsato Volpe, Flavia de Souza,
Izabela Brilhante, Vanessa P. Milani das Chagas e
Stefanye Catezani.
Docente: João Gustavo Guizelin Pinto.
❏ Definição:
❏ Epidemiologia:
As diarréias infecciosas representam uma das cinco principais causas de morte no mundo,
evidenciando maior impacto em crianças. Em países subdesenvolvidos, a incidência é de 2 a 3 vezes
maior.
Os principais fatores de risco para a diarreia infecciosa são idade inferior a 5 anos (lactentes
e pré-escolares), baixa condição socioeconômica e precariedade no saneamento básico. Nota-se que
as crianças são o grupo com maiores taxas de morbimortalidade, apresentando cerca de 50
diarreias/ano, com 10% delas desenvolvendo quadros de desidratação significativa.
❏ Fisiopatologia:
1. Diarréia osmolar: aumento exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo água para a luz (
causada por vírus, bactérias, carboidratos).
2. Diarréia secretora: patógenos não-invasivos agridem o intestino delgado com toxinas que
promovem secreção abundante de água e eletrólitos.
3. Diarréia disabsortiva: distúrbio da absorção causado por toxinas.
4. Diarréia motora: alteração da motilidade intestinal – hipermotilidade ou hipotonia.
5. Diarréia exsudativa: processo inflamatório que sugere infecção por agentes invasivos, com
agressão de íleo distal e cólon.
6. Síndrome do intestino curto: perda de área intestinal.
❏ Principais Enteropatógenos e fisiopatológicas envolvidas:
Bactérias:
Escherichia coli:
E. coli enteropatogênica- diarréia secretora.
E. coli enterotoxigênica- diarréia secretora.
E. coli enteroinvasora- diarréia exsudativa.
E. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolenta.
E. coli enteroagregativa- diarréia persistente.
Shigella:
Diarréia exsudativa por ileocolite.
Salmonella:
Diarréia exsudativa por ileocolite, sepse em lactente desnutridos.
Campylobacter jejuni:
Diarréia secretora exsudativa.
Vibrião colérico:
Diarréia secretora grave.
Clostridium difficile:
Diarréia pós- antibioticoterapia (colite pseudomembranosa).
Vírus:
Rotavírus:
Mais frequente aos 6 meses a 2 anos de idade, principalmente no inverno.
Adenovírus entérico:
Diarréia secretora e osmótica.
Vírus Norwalk:
❏ Diarréia secretora e osmótica.
Astrovírus:
❏ Diarréia secretora e osmótica.
Protozoários:
Cryptosporidium:
Diarréia secretora.
Ameba histolítica:
Colite ( rara).
Giardia lamblia:
Raramente causa diarréia aguda em regiões endêmicas.
❏ Fatores de risco:
Se as gastroenterites forem infecciosas, determinados comportamentos e circunstâncias, assim
como comorbidades do paciente, podem ser considerados fatores de risco. Por exemplo, aqueles
pacientes que:
❏ Fizeram viagens recentes, principalmente para áreas tropicais de países em
desenvolvimento.
❏ Alimentos ou circunstâncias alimentares incomuns (frutos do mar, especialmente crus;
refeições em restaurantes ou lanchonetes).
❏ Homossexualidade.
❏ Atividade sexual remunerada.
❏ Uso de drogas intravenosas (pessoas em risco de infecção por HIV e de desenvolvimento de
SIDA).
❏ Uso recente de antibióticos.
A tabela abaixo mostra os veículos de contaminação, considerados fatores de risco, e os patógenos
mais associados que podem levar a gastroenterite:
❏ Gastroenterite viral:
A gastroenterite é uma inflamação do revestimento gástrico e dos intestinos grosso e
delgado. É normalmente causada pela infecção por um microrganismo, mas também pode ser
causada pela ingestão de toxinas químicas ou medicamentos. As gastroenterites virais são uma
patologia extremamente comum, sendo a segunda maior causa de doença infecciosa e a maior
causa de diarréia infecciosa.
❏ Incidência: Afetam todas as idades, porém são mais frequentes em crianças e idosos.
Sendo bastante comum relatos de surtos em creches, escolas ou comunidades fechadas.
❏ Quadro clínico: Geralmente é aguda e autolimitada, durando em torno de 7 - 10 dias.
Sendo raramente persistente e crônica. Apresentam uma diarréia não sanguinolenta,
geralmente com pouco ou nenhum componente inflamatório.
❏ Principais agentes etiológicos: Rotavírus, Norovírus, Astrovírus e Adenovírus. Sendo o
mais frequente o Rotavírus (60% dos casos).
❏ Mecanismo de transmissão: Sua transmissão ocorre principalmente de forma fecal-oral e
através de alimentos e água contaminada, devido a isso se torna muito contagiosa.
❏ Complicações: Apesar de a gastroenterite viral normalmente não ser grave em adultos
saudáveis e causar desconforto e incômodo, ela pode causar desidratação com risco de
vida e desequilíbrio eletrolítico em pessoas muito doentes ou enfraquecidas, crianças
muito pequenas e idosos.
❏ Gastroenterite bacteriana:
As gastroenterites bacterianas tem como principais agentes infecciosos os gêneros
Salmonella, Shigella, Escherichia, Staphylococcus, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia e
Campylobacter.
❏ Transmissão:
1. A Salmonella é transmitida pelo consumo de ovos mal cozidos e por contato com
répteis, pássaros e anfíbios.
2. A Campylobacter é transmitida por cães e gatos com diarreia.
3. A Shigella é transmitida de uma pessoa para outra, embora também ocorra epidemia
de contágio por alimentos.
❏ As bactérias causam gastroenterites por vários mecanismos como:
1. Enterotoxinas: elas aderem à mucosa intestinal sem invadi-la e lá produzem as
enterotoxinas, que dificultam a absorção intestinal e provoca secreção de água e
eletrólitos pelo estímulo da adenilciclase e isso vai resultar em uma diarreia aquosa.
2. Exotoxinas: Elas são ingeridas normalmente por alimentos contaminados, e vão
causar náuseas, vômitos e diarreia agudas em cerca de 12 horas após a ingestão. os
sintomas tendem a melhorar após 36 horas.
3. Invasão da mucosa: invadem a mucosa do intestino delgado ou cólon e provocam
ulcerações microscópicas, sangramentos, exsudação de líquido rico em proteínas e
secreção de eletrólitos e água.
❏ Epidemiologia e as manifestações clínicas:
1. E. coli Enterohemorrágica: produz uma toxina shiga que causa diarreia sanguinolenta.
a sua transmissão é interpessoal no dia a dia e também teve relatos de surtos
associados à exposição à água em contextos recreativos, como piscinas, lagos e
parques aquáticos. Existe uma complicação grave que se desenvolve em 5 a 10 %
dos casos que é a síndrome hemolítico-urêmica causada muito entre jovens e
idosos.
2. E. coli enterotoxigênica: produz dois tipos de toxinas que causam diarreia aquosa, e
esse subtipo é o mais comum em diarreia dos viajantes que visitam países em
desenvolvimento.
3. E. coli enteropatogênica: causa diarreia aquosa e já foi causa de surtos de diarreia em
enfermeiras.
4. E. coli enteroinvasiva: causa diarreia com ou sem sangue, principalmente em países
em desenvolvimento.
5. E. coli enteroagregativa: provoca diarreia em menor quantidade quando comparada
com os outros subtipos e também pode ser a causa da diarreia dos viajantes.
❏ Detecção:
Todos os subtipos citados acima podem ser detectados nas fezes pela coprocultura.
❏ Abordagem ao paciente com diarréia aguda:
Fazer uma anamnese e exame físico bem feito são importantes para levantar suspeitas da
etiologia da diarreia. Tem que identificar:
❏ Volume das evacuações
❏ Frequência das evacuações
❏ Sangue, muco ou pus nas fezes
- A presença de sangue é geralmente indicativa de infecções por microorganismo invasivo
(Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entero- hemorrágica).
❏ Características das fezes (coloração, odor, consistência)
❏ Presença de febre
❏ Dor abdominal associada, náuseas, vômitos ou outros sintomas.
❏ Ausência de melhora após 48 horas
❏ História Sexual (homossexuais com infecção frequente por Giardia Lamblia)
❏ Surtos na comunidade
❏ Viagens recentes (países endémicos da amebíase)
❏ Consumo de produtos lácteos não pasteurizados ou de carne/peixe mal cozinhados (ex.
gastroenterites por Salmonella ou Campylobacter)
❏ Uso recente de antibióticos (ex. infecção por Clostridium difficile)
❏ Idade do indivíduo(>70 anos) e imunocomprometidos (ambos sinais de alarme)
Na maioria dos casos, o exame físico é importante para determinar a severidade da diarreia e
não a sua causa. A pele e mucosas secas, a hipotensão e a taquicardia são indicativos de
desidratação. A febre está frequentemente associada a infecção por um microorganismo invasivo. O
exame abdominal deve ser cuidadoso para excluir outras patologias que podem manifestar-se com
diarreia (ex. diverticulite ou apendicite).
A maioria dos pacientes não tem necessidade de exames complementares. Pacientes com
comorbidades, toxemiados, com hipotensão, diarreia inflamatória importante e imunodeprimidos têm
indicação da realização de exames complementares que incluem:
❏ Hemograma, eletrólitos e função renal. Pode-se considerar proteína C- reativa (apenas em
pacientes graves);
❏ Hemoculturas em crianças com menos de 3 meses de idade.
Exames de fezes incluem leucócitos fecais, que são frequentemente positivos em pacientes
com diarreia inflamatória. A presença de leucócitos fecais sugere agentes etiológicos como Shigella,
Campylobacter e E. coli enteroinvasiva. Lactoferrina fecal, calprotectina fecal e sangue oculto nas
fezes são marcadores de diarréia inflamatória.
A coprocultura e eventualmente hemoculturas são necessárias para o diagnóstico etiológico
dos quadros diarréicos e são indicados em imunodeprimidos, pacientes com quadro de hipotensão e
toxemia ou que não respondem a antibioticoterapia empírica.
Deve-se considerar exame protoparasitológico de fezes em diarreia persistente (> 7 dias),
diarreia intensa em homossexuais, surtos comunitários por fonte de água e diarreia sanguinolenta
com pesquisa de leucócitos fecais negativa.
Em pacientes com mais de 2 anos de idade e uso de antibiótico recente ou com diarreia
associada aos cuidados de saúde, deve ser considerado o diagnóstico de toxina por Clostridium
difficile. O diagnóstico definitivo é feito pela pesquisa das toxinas A e B do Clostridium nas fezes. A
pesquisa pelo ELISA deve ser feita apenas nas fezes diarreicas. As culturas não devem ser utilizadas
para diagnóstico, pois podem detectar Clostridium sem toxina funcional.
Deve-se considerar a realização de procedimentos endoscópicos quando:
❏ Diferenciar doença inflamatória intestinal de doença infecciosa
❏ Diagnóstico de colite pseudomembranosa
❏ Pacientes imunocomprometidos com risco de infecção oportunista
❏ Suspeita de colite isquêmica.
Tratamento
O tratamento é principalmente de suporte, com a desidratação representando a causa de
50% das mortes. A terapia de reidratação oral é escolha, com a hidratação parenteral sendo
reservada para casos com hipotensão, taquicardia e desidratação grave. A hidratação parenteral
indicada em pacientes hipotensos e taquicárdicos é feita com soluções isotônicas, em volume de 15
a 20 mL/kg e repetida se necessário.
O tratamento sintomático de vômitos pode ser realizado com metoclopramida ou
ondansetrona EV ou por via oral. A dor abdominal associada pode ser medicada com sintomáticos,
como dipirona.
É importante também sempre descartar patologias cirúrgicas na avaliação desses pacientes.
Quanto ao tratamento sintomático da diarreia, a loperamida é um medicamento seguro e
pode ser usado em dose inicial de 4 mg VO (2 cps) e repetido 1cp a cada evacuação, com dose
máxima de 16 mg ao dia.
Observação 1: o uso de probióticos não tem benefício comprovado.
Observação 2: o uso de inibidores da encefalinase como o racecadotril também não tem benefício e
não é recomendado.
As diretrizes norte-americanas de diarreia infecciosa aguda não recomendam o uso de
antibióticos em pacientes imunocompetentes que aguardam resultados de exames para procura da
etiologia da diarreia, exceto em:
❏ Crianças com < 3 meses de idade com alta probabilidade de etiologia bacteriana;
❏ Pacientes com diarreia de característica inflamatória com febre alta e probabilidade de
diagnóstico de Shigella.
❏ Pacientes retornando de viagens internacionais com temperatura > 38,5°C e sinais de sepse.
Os antibióticos também devem ser considerados em pacientes imunossuprimidos com
diarreia de características inflamatórias. O esquema empírico para a maioria dos pacientes com
diarreia infecciosa aguda pode incluir uma das seguintes alternativas:
❏ Ciprofloxacina em dose oral de 500 mg 12/12 horas ou EV 200 mg 12/12 horas
❏ Cefalosporinas como cefuroxima 250-500 mg 12/12 horas ou ceftriaxone 2g EV 1x ao dia
O tempo recomendado de antibioticoterapia é de até 5 dias na maioria dos casos.
❏ Abordagem ao paciente com diarréia crônica:
Na diarreia crônica deve avaliar-se:
❏ Características da diarreia: início (gradual ou súbito), padrão (intermitente ou contínuo),
duração, volume da diarreia e características das fezes (aquosas, com sangue ou com ácidos
gordos)
❏ Relação da diarreia com o stress, a alimentação e o período do dia (a diarreia noturna sugere
uma doença orgânica).
❏ Sintomas associados: dor abdominal, perda de peso, distensão abdominal, flatulência.
❏ Presença de incontinência fecal: importante diagnóstico diferencial que pode ser confundido
com diarreia.
❏ Revisão detalhada por aparelhos e sistemas com o objetivo de procurar doenças sistêmicas
tais como hipertireoidismo, diabetes, tumores neuroendócrinos, vasculites e
imunodeficiências adquiridas.
❏ História de infecções bacterianas recorrentes (pode indicar uma deficiência de
imunoglobulinas)
❏ Causas iatrogênicas: medicamentos, radioterapia e cirurgias anteriores.
❏ Diarreia fictícia: consumo abusivo de laxantes, de hidratos de carbono não absorvíveis como
a frutose, manitol e a lactulose em indivíduos com deficiência de lactase.
❏ Fatores epidemiológicos: viagens recentes, consumo de água e alimentos contaminados;
contatos pessoais.
O exame físico é importante para determinar a severidade da doença. Alguns achados
sugerem-nos determinados diagnósticos: hiperpigmentação cutânea (doença de Addison), flushing,
sibilos, sopros cardíacos e hepatomegalia (tumores carcinóides); dermatite herpetiforme (doença
celíaca); úlceras orais, rash cutâneo, fissuras ou fístulas anais (DII); linfadenopatia (poderá sugerir
infecção HIV); massa tireóidea e exoftalmia (hipertireoidismo); diminuição do tônus e contratilidade
do esfíncter anal (incontinência fecal); sinais de doença vascular periférica (isquemia mesentérica).
Na maioria dos doentes, uma avaliação laboratorial mínima deve incluir: hemograma, ureia,
creatinina, velocidade de sedimentação, função tireóidea, proteínas totais, albumina e pesquisa de
sangue nas fezes. Uma avaliação endoscópica também é necessária em grande parte dos casos,
contrariamente ao que acontece com a diarreia aguda.
Tratamento
O tratamento é individualizado, segundo as causas.
❏ Complicações:
❏ Desidratação;
❏ Diarréias de repetição, desnutrição crônica, retardo do desenvolvimento do peso e estatura;
❏ Retardo do desenvolvimento intelectual;
❏ Morte.
❏ Referências:
❏ Gastroenterites infecciosas - Diagnóstico laboratorial. JBM - MARÇO/ABRIL, 2013. VOL. 101.
Nº 2.
❏ MORAES, Antônio Carlos; CASTRO, Fernando MM. Diarreia aguda. Journal of Moleular Biology,
v. 102, p. 21-28, 2014.
❏ Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013
❏ Diarréia e desidratação - BVS Ministério da Saúde. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/214_diarreia.html#:~:text=Complica%C3%A7%C3%B5es
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❏ Manual MSD - Gastroenterites em:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastroen
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❏ TORRES FILHO, Helio Magarinos. Gastroenterites infecciosas. Jornal Brasileiro de Medicina,
Rio de Janeiro, v. 101, n. 2, p. 25-29, 2013.
❏ DE GASTROENTEROLOGIA, Sociedade Portuguesa. Diarreia: avaliação e tratamento, Normas de
orientação clínica.
❏ Medicina de emergência : abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed.,
rev., atual. e ampl. - Barueri [SP] : Manole,2020.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastroenterite/gastroenterite
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