Diarreia e seus tipos

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Diarreia e seus tipos
A diarreia consiste no aumento do número de evacuações (mais de três por dia) e
do teor de líquido das fezes, que se tornam amolecidas ou aquosas. 1
A diarreia é definida como um aumento na massa, na frequência, ou na fluidez das
fezes, tipicamente mais de 200 g por dia. Em casos graves, o volume de fezes pode
exceder 14 L por dia e, sem a reposição de fluidos, resultar em morte. A diarreia
dolorosa, sanguinolenta e de pequeno volume é conhecida como disenteria. 2
A diarreia pode ser classificada em quatro categorias principais, de acordo com o
mecanismo envolvido:
● A diarreia secretória é caracterizada por fezes isotônicas e permanece
durante o jejum.
● A diarreia osmótica, tal como aquela que ocorre com a deficiência de
lactase, é decorrente das forças osmóticas excessivas exercidas pelos
solutos luminais não absorvidos. O fluido da diarreia está 50 mOsm mais
concentrado do que o plasma e diminui com o jejum.
● A diarreia de má absorção ocorre como consequência de falha
generalizada na absorção de nutrientes, está associada à esteatorreia e é
aliviada pelo jejum.
● A diarreia exsudativa devido à doença inflamatória é caracterizada por
fezes purulentas e sanguinolentas que continuam durante o jejum.
Epidemiologia
A diarreia é a segunda maior causa de mortalidade mundial, sendo particularmente
problemática em idosos e em crianças abaixo de 5 anos nos países em
desenvolvimento. As condições diarreicas infecciosas causam aproximadamente
750.000 mortes infantis anualmente em todo o mundo, apesar da melhor utilização
de soluções de reidratação oral, zinco e suplementos de vitamina A. 4
Cerca de 48 milhões de americanos sofrem de doença provocada pela ingestão de
alimentos em cada ano, incluindo cerca de 130.000 hospitalizações anuais e 3.000
mortes, a maioria em pessoas idosas. Os principais patógenos que causam diarreia
resultam em US$ 14 a 16 bilhões em custos de cuidados de saúde anuais e dias de
absentismo laboral. 4
Diarreia Aguda
Diarreias agudas são aquelas com duração menor que duas a três semanas ou,
raramente, seis a oito semanas. A causa mais comum das diarreias agudas é
infecção. 4
A diarreia aguda não infecciosa manifesta-se com início súbito com três ou mais
evacuações por dia; Fezes moles e líquidas, podendo conter muco ou sangue;
Restos alimentares nas fezes; Cólicas intestinais, distensão abdominal; Anorexia,
mal-estar; e, Desidratação.
Dentre as causas, há as seguintes possibilidades: 1
● Uso de laxativos: fenolftaleína, antraquinonas, óleo de rícino, bisacodil,
oxifenisatina, sena, aloé, sulfossuccinato, dioctil sódico, sulfato de
magnésio
● Medicamentos: antibióticos de largo espectro, teofilina, furosemida,
tiazidas, quinidina, colchicina, inibidores da enzima de conversão da
angiotensina, ranitidina, antidepressivos, misoprostol, antiácidos, xaropes
com altor teor de sorbitol, suplementos vitamínicos, sulfato ferroso.
● Nutrição enteral
● Radioterapia e quimioterapia
● Exercícios vigorosos (diarreia dos corredores)
● Psicogênica.
Já a diarreia aguda infecciosa, é causada por agentes infecciosos, como vírus,
bactérias, fungos ou parasitas, sendo os principais patógenos:
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Nesse contexto, os fatores de risco incluem higiene inadequada, saneamento básico
deficiente, alimentos preparados de modo inadequado e mal conservados. Além
disso, de acordo com o agente infeccioso, conta com as seguintes manifestações
clínicas:
● Diarreia viral: autolimitada, podendo durar até 2 semanas; febre quase
sempre de baixa intensidade, durando de 3 a 4 dias; vômitos frequentes;
cólicas abdominais acompanhadas de evacuações explosivas.
● Diarreia bacteriana:
○ E. coli enterotoxigênica (ETEC): febre, calafrios e vômitos.
Importante causa de diarreia em viajantes e crianças
○ Shigella e E. coli: síndrome disentérica (diarreia
sanguinolenta com muco e pus). Febre alta, mialgias, cólicas,
tenesmo.
○ E. coli êntero-hemorrágica (EHEC): colite hemorrágica;
associada a síndrome hemolítico-urêmica em crianças, reação
leucemoide, colite pseudomembranosa, cefaleia, meningismo,
convulsões. Artrite 2 a 3 semanas após a diarreia.
○ Salmonella: início dos sintomas 8 a 48 horas após ingestão de
alimentos contaminados. Febre e diarreia, às vezes vômitos.
Dor abdominal em cólica.
○ Campylobacter jejuni ou Escherichia coli: dor abdominal. Pode
complicar com megacólon tóxico, colite pseudomembranosa,
síndrome hemolítico-urêmica, polineurite pós-infecciosa,
síndromes de Guillain-Barré e Reiter.
○ Yersinia enterocolitica: febre e vômitos. Adenite mesentérica.
Poliartrite migratória. Complicações: síndrome de Reiter,
eritema nodoso, abscesso de fígado e baço, colite inflamatória.
○ Clostridium difficile: colite pseudomembranosa, artrite
(relacionada com o uso de antimicrobianos)
○ Tropheryma whippelii: diarreia prolongada, seguida de
esteatorreia com cólica; às vezes, distensão abdominal. Perda
de peso, artralgia (grandes articulações). Febre de baixa
intensidade. Hiperpigmentação da pele em 50% dos pacientes.
Hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipopotassemia e
anemia. Complicações: endocardite marântica, alterações
neurológicas (oftalmoplegia, demência, ataxia, mioclonias,
hiper-reflexia e parestesias)
○ Vibrio cholerae: Cólera.
● Diarreia por parasitos: de acordo com as manifestações de cada
verminose (Helmintíase, Giardíase, Amebíase e Estrongiloidiase).
Além dessas, há também a diarreia em pacientes imunodeprimidos, que pode
ser causada por Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Ciclospora,
citomegalovírus, Herpes-vírus humano, Mycobacterium, E. histolytica, Candida, G.
Lamblia.
Quanto ao diagnóstico, além dos dados clínicos, utiliza-se o diagnóstico etiológico,
que depende do isolamento do agente infeccioso.
Exames complementares nem sempre são necessários e dependem das hipóteses
diagnósticas. No entanto as possibilidades de solicitações e possíveis alterações
são:
● Hemograma: aumento dos leucócitos com desvio para a esquerda indica
processo infeccioso bacteriano agudo.
● Eletrólitos séricos: aumento do sódio e potássio em consequência da
desidratação.
● Ureia e creatinina: elevadas em caso de desidratação grave.
● PH: acidose hiperclorêmica.
● Exame parasitológico de fezes: para identificação de parasitas intestinais
(amebíase, giardíase, estrongiloidíase, helmintíase).
● Cultura de fezes: identificação de bactérias.
● Radiografia simples em pacientes com dor abdominal e suspeita de
obstrução, para excluir a possibilidade de megacólon tóxico e isquemia
intestinal.
● Retossigmoidoscopia: suspeita de colite pseudomembranosa.
Em relação ao tratamento, independentemente do diagnóstico etiológico, a
reposição de água e eletrólitos deve ser iniciada imediatamente. Além disso, há as
seguintes orientações quanto ao tratamento medicamentoso:
● Para supressão da diarreia
○ Loperamida, VO, 4 mg de início; a seguir, 2 mg, de 6/6 h (usar
com cautela em pacientes com diarreia infecciosa); ou
○ Subsalicilato de bismuto, VO, 30 mℓ a cada meia hora, até 8
doses; ou
○ Caulim-pectina, 6/6 h
● Antibioticoterapia sem identificação do agente infeccioso =>
Ciprofloxacino, VO, 500 mg, 12/12 h durante 3 a 5 dias
● Antibioticoterapia com agente etiológico identificado:
○ Clostridium difficile: metronidazol, VO, 500 mg, 8/8 h; ou
vancomicina VO, 250 mg, 6/6 h, durante 10 a 14 dias
○ Listeria monocytogenes: ampicilina, VO, 50 a 100 mg/kg, 6/6 h,
para crianças; 500 mg, VO, 6/6 h, para adultos
○ Vibrio cholerae: ciprofloxacino, VO, 1 g, dose única
○ Tropheryma whippelii: sulfametoxazol 400 mg + trimetoprima 80
mg VO, 12/12 h, durante 1 ano
● Pacientes imunodeprimidos
○ Citomegalovirus: ganciclovir, IV, 7,5 a 15 mg/kg, 8/8 h, durante
14 a 21 dias
○ M. avium-intracellulare complex: claritromicina, VO, 500 mg,
12/12 h + ciprofloxacino, VO, 500 mg, 12/12 h + etambutol, VO,
25 mg/kg, durante 6 meses
○ Cryptosporidium: paramomicina, VO, 500 mg, 6/6 h; ou
azitromicina, VO, 750 mg, 1 vez/dia, por 4 semanas
○ Microsporidiose: albendazol,VO, 400 mg, 12/12 h, durante 3 a4
semanas
○ Ciclospora e Isospora: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima
160 mg, VO, 12/12 h, durante 14 dias
○ E. hystolitica e G. lamblia (pacientes imunodeprimidos ou não):
metronidazol, VO, 750 mg, 8/8 h, durante 10 dias.
Resumindo de acordo com o aspecto das fezes na diarreia:
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Para prevenção, deve-se adotar medidas como, não usar água suspeita (em caso
de dúvida quanto à qualidade, ferver e filtrar a água que possa estar contaminada) e
evitar ingestão de frutos do mar ou de carne não cozidos ou malcozidos.
Diarreia Crônica
Diarreia Crônica é aquela com duração maior que 4 semanas.
Dentre suas possíveis causas há: Parasitoses intestinais, Cólon irritável, Colite
pseudomembranosa medicamentosa (antibióticos), Câncer do cólon, Doença de
Crohn, Retocolite ulcerativa, Síndrome de má absorção, AIDS, Diabetes, Alergia
alimentar, Intolerância a lactose, Uso abusivo de laxativos, Síndrome de
Zollinger-Ellison, Cirurgia gástrica, Ressecção ileal e Medicamentos.
As manifestações clínicas incluem início gradativo, com o paciente no começo,
em geral, não valorizando o aumento do número de evacuações. 3 a 5 evacuações
por dia, fezes pastosas. Em alguns casos, com menos de 3 evacuações, o
paciente percebe apenas que as fezes estão com menor consistência.
Além disso, pode haver urgência para defecar; cólicas abdominais, principalmente
na parte inferior do abdome, antes e no decorrer da defecação; perda de peso;
depleção de líquidos e eletrólitos. Em raros casos, há incontinência fecal*1.
A diarreia crônica é ainda comumente apresentada com má absorção, que se
caracteriza pela absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e hidrossolúveis,
proteínas, carboidratos, eletrólitos e minerais e água. A má absorção crônica pode
ser acompanhada por perda de peso, anorexia, distensão abdominal, borborigmos e
fraqueza muscular. Um marco da má absorção é a esteatorreia, caracterizada pela
gordura excessiva nas fezes e por evacuação volumosa, espumante, gordurosa e
de cor amarela ou de barro. 3
A má absorção resulta do distúrbio em pelo menos uma das quatro fases da
absorção de nutrientes: 3
● A digestão intraluminal, na qual proteínas, carboidratos e gorduras são
quebrados em formas adequadas para a absorção.
● A digestão terminal, a qual envolve a hidrólise dos carboidratos e
peptídios através das dissacaridases e peptidases da mucosa da borda
em escova do intestino delgado.
● O transporte transepitelial, no qual nutrientes, fluido e eletrólitos são
transportados e processados dentro do epitélio do intestino delgado; e
● O transporte linfático dos lipídios absorvidos.
Em muitos distúrbios de má absorção, um defeito em algum desses processos
predomina, porém mais de um geralmente contribui. Como resultado, as síndromes
da má absorção se assemelham mais umas com as outras do que apresentam
diferenças entre si. 3
Os sintomas gerais incluem diarreia (da má absorção de nutrientes e da secreção
intestinal excessiva), flatos, dor abdominal e perda de peso. A absorção
inadequada de vitaminas e de minerais pode resultar em anemia e mucosite em
razão da deficiência de piridoxina, folato ou vitamina B12; sangramento decorrente
da deficiência de vitamina K; osteopenia e tetania decorrentes da deficiência de
cálcio, magnésio ou vitamina D; ou neuropatia periférica devida às deficiências de
vitamina A ou B12. Uma variedade de distúrbios endócrinos e de pele também pode
ocorrer. 3
3
Para comprovação diagnóstica, além dos dados clínicos, há os seguintes exames
complementares:
● Hemograma: pode ser normal; anemia é frequente
● Eletrólitos: hipopotassemia
● Exame parasitológico das fezes: pesquisa de ovos e/ou parasitos
● Cultura das fezes: para identificar bactérias patogênicas
● Determinação da gordura fecal depois de uma dieta com 100 g de
gordura/dia (anormal acima de 7 g/dia): caracteriza esteatorreia
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes
● Enema opaco: retocolite ulcerativa, doença de Crohn
● Retossigmoidoscopia e colonoscopia: retocolite ulcerativa, doença de
Crohn, amebíase.
O tratamento não medicamentoso da diarreia crônica é realizado pela reposição
de água e eletrólitos e dieta específica de acordo com a causa, incluindo redução ou
evitamento de derivados do leite, nos casos de intolerância a lactose. Além disso,
em casos especiais, pode ser necessária nutrição parenteral na diarreia refratária.
Já as opções medicamentosas, para tratamento sintomático, são: Psyllium ou
análogos sintéticos; ou difenoxilato, 5 a 20 mg/dia; ou loperamida, VO, 4 mg de
início, a seguir, 2 mg, 6/6 h; ou caulim-pectina, 1 a 8 colheres das de sopa ao dia.
Nos casos de cólicas intensas, pode-se indicar antiespamódicos.
Além disso, de acordo com a etiologia da diarreia, pode ser necessário outros
tratamentos específicos.
*1: A incapacidade de controle voluntário dos esfíncteres anais com passagem
involuntária de fezes e flatos. 2
Diarreia Persistente
As diarreias infecciosas prolongadas (>2 semanas) podem ser em decorrência de
infecções persistentes ou recorrentes. Essas diarreias ocorrem mais comumente em
crianças expostas à água não potável em países em desenvolvimento, em
pacientes que têm síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ou são
imunodeprimidos por outras razões, e em viajantes recentes. As causas mais
comuns em crianças nos países em desenvolvimento são infecções
enteropatogênicas e enteroaderentes E. coli. Outros organismos comuns são
Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba, Isospora, e Microsporidium. 4
Diarreia infecciosa recorrente ou prolongada pode levar à desnutrição grave e ao
óbito (taxa de mortalidade, 50%). O tratamento inclui apoio nutricional com
suplemento de vitamina A (200.000 UI duas vezes por ano) e zinco (20 mg
elementar diariamente por 14 dias). As doenças graves podem necessitar de
nutrição parenteral total. 4
Em pacientes com AIDS, a diarreia prolongada pode ser causada por agentes
tratáveis, como E. histolytica, Giardia, Strongyloides ou por organismos como a
Cryptosporidium, Isospora belli e microsporídeos difíceis de tratar ou intratáveis. O
tratamento mais eficaz é o tratamento retroviral para melhorar o sistema imunitário.
A fisiopatologia da diarreia persistente pode ocasionar doenças inflamatórias.
Referências
-1: PORTO. Clínica Médica na Prática Diária. Grupo GEN, 2015.
978-85-277-2824-9.
-2: Definição Bvsalud
-3: K. Robbins & Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças. Grupo GEN,
2016. 9788595150966.
-4: Goldman, L. Goldman-Cecil Medicina. Grupo GEN, 2018. 9788595150706.