PEDIATRIA - INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS)

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PEDIATRIA 26 
Marina Prietto 
INFECÇÕES VIAS AÉREAS SUPERIORES (IVAS) 
 
 
RESFRIADO COMUM: 
 
 Uma criança normal pode apresentar de 8 a 10 IVAS por ano (principalmente se frequentar creche); 
 A nasofaringite aguda é uma das causas mais comum (resfriado). 
 Apresenta como agente: rinovírus, vírus sincicial respiratório – VSR –, influenza adenovírus e coronavírus. 
 É uma doença autolimitada 
 Transmissão pode ser por contato direto (1º) ou respiratória (gotículas; aerossois) 
 Período de incubação 2 a 5 dias. 
 
Inicia-se por sintomas gerais: 
» Febre (1 a 3 dias) 
» Cefaleia 
» Mialgia 
» Inapetência 
 
Evoluindo para sintomas nasais: (pico da gravidade ocorre de 3 a 6 dias do quadro): 
» Congestão nasal 
 
» Espirros 
 
» Coriza (inicia-se com um padrão hialino, podendo evoluir para um padrão purulento – esverdeada/amarelada – até retornar a um 
padrão hialino onde é cessado. Resolvendo-se em média em 10 dias) 
 
» Tosse (geralmente pelo gotejamento posterior, que inicialmente é seca, que pode evoluir para produtiva e que resolve em média 
com 15 dias) 
 
 
Tratamento: SUPORTE! 
» Antitérmicos; 
» Lavagem nasal com soro fisiológico. 
 
 
NÃO DEVO USAR: 
Antihistamínicos 
Antitussigênos 
Descongestionantes nasais – A base de vasoconstritores (JAMAIS USAR ANTES DOS 5 ANOS) 
 
Efeitos de intoxicação por imidazolínicos / descongestionantes (Nafazolina): Bradicardia + Hipotermia + Sonolência. 
 
 
SINUSITE 
 
 É o processo inflamatório da mucosa que reveste as cavidades dos seios paranasais. 
 Quando acomete também a mucosa nasal, classifica-se como uma rinosinusite. 
 
O principal agente etiológico: VIRAL. 
De 5 a 10% dos casos podem evoluir para uma infecção bacteriana (S. pneumonae; M. Catarrhalis; H. Influenzae; S. aureus e anaeróbios) 
Em imunocomprometidos, pode ocorrer infecções por fungos (aspergillus sp) 
 
Isso ocorre principalmente em: 
 Crianças em creche, com idade de 4 a 7 anos, no período de outono/inverno; tabagistas passivos ou fatores anatômicos que 
favorecem o acúmulo de secreção (desvio de septo/hipertrofia de adenoide/polipose nasal) 
 
 
No início de um quadro viral, existem algumas situações que podem levar a uma predisposição à um quadro bacteriano. 
 
 
 
 
 
 
 
Inflamação da 
mucosa
Obstrução do 
óstio paranasal
Disfunção ciliar
Espessamento 
do muco
Predisposição a 
crescimento 
bacteriano
 
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SINUSITE BACTERIANA: 
 
Três padrões de apresentação são descritos para a sinusite bacteriana. 
 
1. Mais comum, é o da IVAS que se prolonga. Os sintomas respiratórios, com congestão e secreção nasal, com graus variáveis de 
tosse, persistem por mais de dez dias (resfriado “arrastado”). 
 
2. A segunda apresentação é a dos sintomas bifásicos ou de agravamento clínico. Esses pacientes apresentam uma melhora inicial 
de uma IVAS simples, seguindo-se de uma piora significativa, com exacerbação da tosse, congestão ou descarga nasal. Pode 
haver inclusive reaparecimento da febre. 
 
3. A terceira apresentação da sinusite bacteriana é quando já inicia de uma forma grave. Os pacientes apresentam febre alta 
(39oC) acompanhada de secreção nasal bastante purulenta desde o início, por um período de três dias. 
 
 
Diagnóstico é clínico! RX dos seios da face não é indicado para o diagnóstico de rotina. 
 
Exames complementares (TC/RNM dos seios da face) 
Achados: Opacificações, nível hidroaéreo e espessamento de mucosa (normal: menor do que 4 mm) 
Só são indicados em casos de: Complicações; persistência mesmo com tratamento ou recorrência. 
 
 
OBS: A clínica de sinusite varia com a idade da criança, pois os seios da face não estão totalmente desenvolvidos a depender da faixa etária. 
Os pré-escolares apresentam os seios etmoidais e maxilares aerados, 
mas o esfenoidal ainda não e o desenvolvimento do frontal só se inicia na fase escolar. 
 
 
Tratamento: 
 
A indicação do uso do ATB vai de acordo com o padrão dos sintomas. 
 
 Apresentou apenas uma persistência dos sintomas? Observação por 3 dias antes de indicar o ATB. 
 Antibiótico imediato, quando apresentar: 
- Piora dos sintomas ou sintomas graves 
- Uso ATB < 4 semanas 
- Comorbidades (imunodeficiência, asmáticos graves, fibrose cística) 
- Complicações 
 
Antibioticoterapia: 
 
Pacientes sem sinusite prévia (pneumococo sensível): 
 Amoxicilina na dose de 50mg/kg/dia 
 
Pacientes com uso recente de ATB, crianças em creche (risco de pneumococo resistente): 
 Amoxicilina na dose de 90mg/kg/dia 
 
Caso a suspeita seja de infecção por Hemófilos ou Moraxella (são produtoras de beta lactamase): 
 Amoxicilina + clavulanato na dose de 50mg/kg/dia; 
 
Outras situações: 
 Sem anafilaxia ou não for alérgico a outras penicilinas: Cefuroxima; 
 Anafilaxia ou alergias a cefalosporinas: Azitro/Claritromicina (macrolídeo) 
 Má aceitação oral, contraindicação: Ceftriaxone IM 
 
 
QUANDO SUSPEITAR DE UMA RESISTÊNCIA BACTERIANA? 
Sem melhora do quadro ou piora, após 72h do início do ATB 
Fatores de risco para resistência: menores de 2 anos, que frequentam creches, uso recente de ATB, 
vacinação incompleta (pneumococo e hemofilos) 
 
 
Adjuvantes ao tratamento: 
 
 Corticoide nasal 
 Lavagem nasal com SF 
 
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NÃO DEVO USAR: 
 Antihistamínicos 
 Mucolíticos 
 Descongestionantes nasais (JAMAIS USAR ANTES DOS 5 ANOS) 
 
 
Complicações orbitárias: 
 
Celulite periorbitária 
Mais comum < 5 anos, após um quadro de sinusite etmoidal. Padrão súbito. 
Tratamento: Amoxicilina + clavulanato ou Cefuroxima (internamento) – risco de evolução intraorbitária. 
 
Celulite intraorbitária 
Suspeitar se queixas de borramento da visão, diplopia, oftalmoplegia, alteração do reflexo pupilar, proptose, edema conjuntival. 
Nesses casos, a conduta é: Solicitação de TC de crânio e órbitas, avaliação do oftalmo ou OTL, internamento e cefuroxima IV. 
 
Abcesso orbitário 
Trombose de seio cavernoso. 
 
 
Complicações intracranianas: 
Mais comum em: sexo masculino, adolescentes; sinusite frontal. 
 Empiema sub/epidural 
 Abcesso cerebral 
 Meningite 
 
 
OTITE MÉDIA AGUDA: 
 
É frequente, principalmente como uma complicação do resfriado comum. 
Mais comumente em pré-escolares – primeiros 5 anos (com pico entre 6 a 12 meses de vida) e durante o outono/inverno. 
 
Patogênese: 
 
1. Maior exposição viral durante essa idade. 
2. Imaturidade imunológica; 
3. Anatomia da tuba de Eustáquio nos lactantes (+ curta e mais horizontalizada – dificulta a drenagem e facilita o acúmulo de secreção); 
 
 
Etiologia: Mais comum: padrão viral – favorece o padrão bacteriano. 
 Devido a fisiologia, apresenta um risco de evoluir para bacteriano (S. pneumonae; M. Catarrhalis; H. Influenzae); 
 
 
Quadro clínico: 
» Inicia com um quadro típico de resfriado (coriza / tosse / febre baixa) 
» Evolui com sintomas de otalgia, irritabilidade e persistência de febre. (Lactentes = refere manipulação excessiva da orelha); 
 
 
Diagnóstico: OTOSCOPIA + clínico; 
 
 A membrana timpânica normal é transparente, com coloração perolácea, brilhante, levemente côncava e móvel a insuflação pneumática. 
 
 Na OMA a membrana timpânica apresentará as alterações que traduzem a presença de efusão na orelha média e o processo inflamatório 
que está ocorrendo. Teremos uma membrana timpânica hiperemiada e opaca, convexa ou abaulada (é o dado mais específico para o 
diagnóstico de OMA) e sem mobilidade à insuflação pneumática. 
Achados como: Otorreia e nível líquido em orelha média corroboram. 
 
A hiperemia isolada de conduto auditivo não é indicativa de OMA, já que pode aparecer nos lactentes apenas pela irritabilidade (choro). 
 
 
OMA Recorrente: 
 ≥ 3 OMAs últimos 6 meses; 
≥ 4 OMAs último ano 
 
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Fatores de risco: sexo masculino, frequentar creche, tabagismo passivo e uso de mamadeira deitado. 
 
 
Tratamento: 
 
O início da ATB é feito com base na análise da: Idade; Lateralidadeda OMA (uni ou bilateral) e com base na gravidade dos sintomas. 
 
Sinais de gravidade: 
1. Otorreia 
2. Otalgia moderada/grave 
3. Otalgia > 48 horas 
4. Febre > 39ºC 
 
Antibiótico deve ser imediatamente em: 
 
 Menores de 6 meses (independente da gravidade ou lateralidade); 
 Presença de algum sintoma grave 
 Já apresentam comorbidades auditivas – ex: implante coclear; 
 Imunodeficiências. 
 
Observação 48h, se: 
 
 Maiores de 6 meses; 
 Bilateral em > 2 anos; 
 Sem gravidade 
 Unilateral. 
 Manter paciente apenas com lavagem nasal c/ SF e sintomáticos. Sem melhora ou piora do quadro em: ATB. 
 
 
 
Antibioticoterapia: 
 
Parte da mesma linha de raciocínio da sinusite bacteriana. 
 
Em pacientes sem quadros prévios (pneumococo sensível): 
 Amoxicilina na dose de 50mg/kg/dia 
 
Em casos de falha terapêutico risco elevado de resistência: 
 Amoxicilina na dose de 90mg/kg/dia 
 Amoxicilina + clavulanato na dose de 50mg/kg/dia; 
 Sem anafilaxia ou não for alérgico a outras penicilinas: Cefuroxima; 
 Anafilaxia ou alergias a cefalosporinas: Azitro/Claritromicina (macrolídeo) 
 Má aceitação oral, contraindicação: Ceftriaxone IM 
 
 
Duração: 
» Menores de 2 anos ou sintomas graves: 10 dias. 
» Maiores de 2 anos e sintomas não graves: 5 - 7 dias. 
» Em caso de uso de Ceftriaxone IM: 3 dias. 
 
Adjuvante ao tratamento: Paracetamol e/ou Ibuprofeno. 
 
 
 
Complicação: 
 Mastoidite aguda 
 
 Dor e edema retroauricular 
 Protusão do pavilhão auricular 
 Tratamento: Internamento + ATB EV + TC de crânio + Cirurgia (miringotomia, mastoidectomia e/ou aspiração de abscesso 
subperiosteal); 
 
 
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FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA: 
 
 Corresponde de 20 a 30% das faringites na pediatria. 
 Etiologia é um: Streptococcus beta hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) 
 É o agente causador da escarlatina e da febre reumática. 
 
Costuma-se apresentar em: 
 Crianças de 5 a 11 anos (muito rara em menores de 3 anos) no período do inverno e primavera. 
 
Quadro clínico: 
 Sintomas inespecíficos iniciais: Febre + Dor de garganta. 
 
 Evolui com sintomas mais sugestivos de um quadro bacteriano, como: 
Vômitos 
Exantemas escarlatiniforme 
Petéquias de palato 
Exsudato faríngeo (branco-amarelado) 
Linfadenopatia cervical dolorosa 
 
OBS!! 
É comum ainda o relato de manifestações inespecíficas acometendo o trato gastrointestinal, como dor abdominal e vômitos 
(decorrente da linfadenite mesentérica) 
 
 
Apresentou suspeita clínica? 
 
 Deve ser feito o diagnóstico etiológico, MESMO já apresentando o diagnóstico clínico. 
 COMO: Teste rápido (Strep test) OU Cultura de orofaringe – padrão ouro, demora. 
 
Cuidado! O Streptococcus pyogenes costuma colonizar naturalmente a faringe, ou seja, a coleta do strep test deve ser feita APENAS, 
em casos de sintomas sugestivos de uma faringoamigdalite bacteriana. 
 
 
Tratamento: 
Devido a preocupação em relação ao risco de complicações (EX: febre reumática) além de cessar a transmissão bacteriana, indica-se o 
tratamento com antibiótico terapia para TODO MUNDO. 
 
1. Amoxicilina VO por 10 dias. 
2. Penicilina Benzatina IM única; 
3. Macrolídeos (Azitro ou Clinda) – em casos de alérgicos. 
 
 
Complicações: 
 
 
 
 
 
Abcesso peritonsilar: 
 Apresenta-se: 
Mais comum em adolescentes; 
Com disfagia e sialorreia (devido a dor e edema local) 
Alterações da voz; 
Apresenta desvio da ÚVULA contralateral – devido ao edema local no lugar do abcesso. 
Associado a uma linfadenopatia cervical. 
 
Normalmente esses abcessos peritonsilares apresentam uma etiologia POLIMICROBIANA, ou seja, não é apenas o pyogenes. 
 
Tratamento: 
Drenagem + ATB inicialmente oral. 
Porém em casos de má aceitação ou ausência de resposta ao tratamento, indica-se ATB parenteral + internamento. 
 
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Abcesso retrofaríngeo: 
 Nesses casos ocorre uma infecção do espaço entre a base do crânio até o mediastino posterior. Nessa região encontram-se diversos 
abcessos que drenam faringe, ouvido, seios paranasais etc. 
 
 Apresenta-se: 
Mais comum em < 5 anos. 
Dor e massa cervical presente. 
Pode apresentar sinais de Meningismo 
Associado com ESTRIDOR (IVAI); 
E um mal estado geral – grave! 
 
Tratamento: Internado + ATB EV + Drenagem + TC de cervical. 
Quadro muito grave! Risco de obstrução de IVAI e de infecção de mediastino (mediastinite); 
 
 
FARINGITE AGUDA: 
 
São bastante comuns em crianças, chegando de 3 a 5 episódios por ano. 
Na maioria dos quadros, a etiologia principal é viral e o quadro é autolimitado. 
Principais agentes: 
 Inverno: Rinovírus, VSR, Parainfluenza; 
 Verão: Coxsackie vírus 
 Adolescentes: Epstein Barr vírus (Mononucleose: febre alta + linfadenopatia generalizada + hepato e/ou esplenomegalia); 
 
 
Quadro clínico: 
Apresenta-se inicialmente com sintomas inespecíficos, como: Febre + Dor de garganta. 
Achados mais sugestivos de infecção viral: 
 
Tosse 
Coriza nasal 
Conjuntivite 
Rouquidão 
Diarreia 
Vesículas em orofaringe 
 
 
Alguns vírus ainda apresentam achados específicos, como: 
 
 Coxsackievírus: que pode cursar com vesículas em orofaringe e exantema em mãos e pés – Síndrome mão / pé / boca. 
 Herpes simples: quadro clínico de úlceras no palato com ou sem gengivoestomatite. 
 Adenovírus: Leva a uma febre bem alta, associado a uma queda do estado geral (mialgia, cefaleia) + exsudato em amigdalas + 
conjuntivite. (Denominado como febre faringoconjuntival); 
 
 
Tratamento: SINTOMÁTICOS: Antitérmicos + Anti-inflamatórios + Anestésicos tópicos (spray para alívio da odinofagia); 
 
Diagnóstico diferencial: 
Sempre que apresentar quadros recorrentes de faringite aguda, ponderar a possibilidade da existência da Síndrome PFAPA. 
Síndrome auto inflamatória, mais comum na infância; (Periodic Fever, Adenitis, Pharyngitis, Aphtous stomatitis). 
 Normalmente acomete < 5 anos 
 Apresenta uma etiologia desconhecida + autolimitada (até 10 a 12 anos resolve); 
 Apresentando episódios recorrentes, retornando a cada 2 a 12 semanas. 
 Inclusive, normalmente o paciente evoluiu com sinais de faringite, porém sem outros achados de IVAS. 
 Diagnóstico de exclusão! 
 
 
 
 
 
 
 
 
P
FA
PA
PF: Febre periódica
A: Estomatite Aftosa
P: Faringite
A: Linfadenite cervical
 
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Tratamento: Prednisona (3 a 5 dias) - resposta efetiva ao uso de corticoesteroides (prednisona e prednisolona). 
Quando pensar em uma TONSILECTOMIA? 
- Episódios com sintomas graves. 
- Má resposta clínica ao tratamento com corticoide. 
 
 
SÍNDROME DE CRUPE: 
É um grupo de doenças que alteram em localização e etiologia. 
Todas apresentam como ponto em comum: obstrução inflamatória das vias aéreas superiores. 
Apresenta associadamente: estridor inspiratório. 
 
 Laringite: Rouquidão + Tosse ladrante (rouca); 
 Laringotraqueíte: associado a um quadro de desconforto respiratório. 
 
A etiologia mais comum é a laringotraqueíte viral – também chamada de CRUPE viral (90% dos casos de estridor no PA); 
Outras causas podem ser: 
 Laringite estridulosa; 
 Traqueíte bacteriana 
 Supraglotite ou Epiglitite (É supra glótica e por isso não apresenta estridor) – porém é um DD. 
 
 
LARINGITE ESTRIDULOSA: 
Também chamada de CRUPE ESPASMÓDICA. 
Mais comum em meninos de 1 a 3 anos de idade 
Que apresentam um quadro de Atopia associado (pessoal ou familiar). 
 
Se apresentam com: 
 Início súbito (à noite). 
 Estridor SEM pródromos catarrais. 
 Tosse metálica 
 Desconforto respiratório; 
 Dura alguns minutos e apresenta uma resolução espontânea. 
 
 
TRAQUEÍTE BACTERIANA: 
 
Mais comum em meninos, menores de 6 anos. 
Agente etológico principal: S. aureus. 
Pacientes que possuíam uma clínica sugestiva de laringite viral e acabam evoluindo com um quadro com: 
 
Piora clínica + febre alta + Sinais de toxemia + exsudatopurulenta + piora dos sintomas obstrutivos = insuficiência respiratória. 
 
Conduta: 
 Quadro grave, emergência! 
 Admissão na UTI + IOT (devido ao risco de obstrução da passagem de ar) 
 Antibiótico EV (Oxacilina ou Ceftriaxone para cobrir Aureus) 
 
 
EPIGLOTITE: 
Agente principal: Haemophilus influenzae do tipo B (↓ destica de casos após o advento da vacinação); 
Outros agentes menos comuns: S. pyogenes e S aureus. 
Clínica evolui para um quadro hiperagudo de: 
 
Estridor 
Febre alta 
Odinofagia 
Disfagia que gera uma sialorreia. 
Desconforto respiratório importante 
Adotando a posição do tripé 
 
 
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POSIÇÃO DO TRIPÉ: Sentada com o tronco para frente, mãos apoiadas nos joelhos, cabeça para 
frente, queixo para cima, mandíbula protusa e língua para fora com intensa sialorreia – na 
tentativa de aliviar a obstrução da via aérea superior. 
 
 
OBS: Ao RX pode apresentar o sinal do polegar = edema de glote. 
NÃO REALIZAR RX EM PACIENTES INSTÁVEIS. 
 
 
Conduta: 
 Quadro gravíssimo, emergência! 
 Admissão na UTI + IOT (devido ao risco de obstrução da passagem de ar) 
 Antibiótico EV 
 
 
 
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL = CRUPE VIRAL. 
 
Laringotraqueíte viral aguda (crupe viral) é a principal causa de obstrução respiratória alta em crianças, respondendo pela maior parte dos 
quadros agudos de estridor nessa população – 90%; 
É mais comum em meninos, de 1 a 6 anos de idade (com um pico de incidência aos 18 meses) 
Etiologia principal: Parainfluenza. 
Porém pode possuir como etiologia, outros antígenos virais. 
 
Pródomo viral: 
 Febre + Tosse e coriza 
Que dura de 24 a 48h e evolui para: 
Início súbito + tosse ladrante + rouquidão + estridor inspiratório (principalmente ao chorar); 
Com duração de 3 a 4 dias. 
 
INCOMUM: Apresentar episódios de hipoxemia 
(visto que a obstrução da via aérea não é tão intensa); 
 
Diagnóstico: 
É feito exclusivamente com a CLÍNICA 
Não há necessidade de pesquisa de antígeno ou outros exames complementares. 
Porém, existe um achado radiológico que é típico do crupe viral: 
 Sinal de torre de igreja/ ponta de lápis (estreitamento subglótico na RX) 
 
 
Tratamento: 
 
 
Se não houver resposta ao tratamento: ponderar outros diagnósticos (traqueíte bacteriana; supraglotite ou até aspiração de corpo estranho);