Resumo Aula 02 Leucemias

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MONITORIA DE MECANISMOS DE DEFESA E DOENÇA IV 2021.1 
Monitores: Beatriz Maia, Carlos Assunção e Glenda Ferreira 
 
Resumo 02 – Leucemias 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
• Leucemia mais comum no mundo devido a maior incidência no Oriente (no 
Ocidente a + comum é a LLC); 
• Possui 8 subtipos (M0 a M7), sendo o M2 presente em 30-40% dos casos; 
• Ocorre infiltração de blastos leucêmicos na MO -> ocupação do espaço utilizado 
na produção de outras células -> pancitopenia; 
• Blastos na MO -> corrente sanguínea -> órgãos (linfonodos, baço, fígado, 
gengiva, órbita...); 
• A morte ocorre pela falência orgânica ou consequências da pancitopenia grave. 
• Esfregaço de sangue periférico: bastonetes de Auer (patognomônicos!!); 
• Imunofenotipagem (marcadores coloridos que identificam os CDs); 
• Em 50% dos casos há alterações cromossômicas, ex: t(8;21) na M2; sendo que 
alguns são mais favoráveis que outros 
 
Quadro clínico 
• Adultos (>15 anos, aumenta com a idade); 
• Evolução em dias a semanas; 
• Tríade: astenia, hemorragia e febre; 
• Anemia moderada a grave de instalação rápida; 
• Hepatoesplenomegalia, pode ter linfadenopatia e dor óssea (+ comuns na LLA); 
• Hiperplasia gengival (M4 e M5), cloroma (M2); 
• Leucostase. 
 
 
 
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Achados laboratoriais 
• Anemia + plaquetopenia + leucometria variável; 
• Hb 5-9g/dl, normo normo sem reticulocitose; 
• Predomínio superior a 70% de blastos!! 
 
Diagnóstico 
• Mielograma com + de 20% de blastos. 
 
Tratamento 
• Suporte: 
o Transfusão de plaquetas quando indicado (ver critérios); 
o Manter Hb acima de 8,0g/dl; 
o Tratar CIVD se presente (M3); 
o Medicamentos para leucostase se presente; 
• Específico da LMA: 
o Quimioterapia: remissão com arabinosídeo-C + daunorrubicina (esquema 
7+3); 
o Consolidação com 4 ciclos de arabinosídeo-C em altas doses; 
o Transplante de células hematopoiéticas nos casos refratários; 
o Subtipo M3: ácido transretinoico (ATRA). 
 
 
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LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) 
• É uma das síndromes mieloproliferativas (ex.: policitemia vera, mielofibrose 
idiopática, etc) = neoplasias hematológicas iniciadas em células-tronco ou 
progenitor próximo a esta em maturação; 
• Células atingem a maturidade e não há bloqueio de maturação, o que a 
diferencia da LMA; 
 
Epidemiologia 
• Mais comum em pacientes > 55 anos; 
• Discreto predomínio no sexo masculino; 
• Apresentação mais comum é com o acometimento de células-tronco 
 
Patogênese 
• Cromossomo Filadélfia → translocação entre os braços longos do cromossomo 
9 (banda 34) e 22(banda 11): t(9;22) (q34;q11); → Está presente em mais de 
95% dos pacientes com LMC 
 
• Oncogene híbrido bcr/abl → síntese da proteína P210 que aumenta divisão 
celular e inibe apoptose; 
• Diferenciação da célula neoplásica preferencialmente na série granulocítica 
(neutrófilos, eosinófilos e basófilos) + células precursoras (bastões, 
metamielócitos, mielócitos e mieloblastos); 
• Ocupação medular neoplásica pode implicar em anemias pela inibição da 
eritropoiese. 
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Manifestações clínicas e laboratoriais 
• Leucocitose neutrofílica acentuada com desvio á esquerda (N>100000/mm³) + 
esplenomegalia de grande monta (>5cm do RCE) → Importante para 
investigação diagnóstica, sendo o quadro mais comum nesses pacientes; 
• Anemia normo-normo + trombocitose (plaquetometria > 400000/mm³); 
→Apesar do alto número de plaquetas, elas são disfuncionais, o que facilita 
sangramentos. 
• Febre, perda ponderal inexplicada, astenia, sudorese noturna, desconforto 
abdominal e outros sintomas inespecíficos → decorrentes do estado 
hipercatabólico; 
• Leucograma com desvio á esquerda importante!!! Suspeitar principalmente do 
excesso de basófilos, uma vez que LMC é uma das poucas causas de basofilia 
importante e persistente; 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Reação leucemoide → quadro infeccioso grave e generalizado; 
• Síndromes mieloproliferativas; → diferenciar pela presença do cromossomo 
Filadélfia no mielograma. 
 
Diagnóstico 
• RT-PCR (Reação reversa da cadeia de transcrição da polimerase) do sangue 
periférico ou FISH test com presença da mutação bcr/abl; 
• Mielograma com detecção de cromossomo Filadélfia → Importante também 
para acompanhar resposta ao tratamento e prognóstico geral. 
 
Fases 
Fase crônica (3-5 anos) → maior parte dos diagnósticos é feita aqui → quadro mais 
indolente 
Fase acelerada → agravamento do quadro 
Crise blástica → Leucemia aguda rapidamente fatal! Sobrevida média de 3 meses 
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Obs.: SOKAL é um método prognóstico muito utilizado na prática para estratificar o risco 
desses pacientes em baixo-médio-alto, analisando informações do leucograma, exame 
físico e idade; 
 
 
 
 
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Tratamento 
• Mesilato de imatinibe (Gleevec) → Desaparecimento das células carreadoras do 
cromossomo Filadélfia! 
• Desatinibe ou nilotinibe 
• Transplante 
 
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA) 
• Leucemia aguda: Patogênese → Célula progenitora (blastos) sofre mutação e se 
torna incapaz de amadurecer (diferenciação hematopoiética). Ocorre uma 
proliferação descontrolada, resultando na ocupação da medula óssea e 
impedimento do crescimento e diferenciação de células normais. 
Epidemiologia: 
• Mais comum na infância → 2-10 anos (maior aos 4 anos) 
o Melhor prognóstico (15-30% chance de recidiva) 
o 90% tem cura com a QT 
• Raça branca 
• Discreta predominância no sexo masculino (57%) 
• Adultos → Pior prognóstico 
o 25-40% de taxa de cura 
o Tem resposta a QT de indução, mas recidiva (60-70% de chance) 
• Fatores de pior prognóstico 
o Idade > 10 anos 
o Idade < 1 ano 
o Hiperleucocitose (>50000/mm³) 
o Presença do cromossomo Filadélfia 
o t(9;22) 
o t(4;11) 
o t(1;19) → Moderadamente ruim 
 
Classificação FAB 
• L1 
o LLA infantil 
o Melhor prognóstico e resposta terapêutica 
o Linfoblasto → Núcleo arredondado + citoplasma escasso 
• L2 
M
uito ruim 
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• LLA no adulto 
o Linfoblasto: Maior que em L1, nucléolos, ↑citoplasma, núcleos 
irregulares 
• L3 
o Menos comum 
o Forma leucêmica do Linfoma de Burkitt → Responde mal ao esquema 
tradicional de QT para LLA, o tratamento tendo que ser o mesmo para o 
linfoma de Burkitt 
o Linfoblastos → Tamanho intermediário, com citoplasma proeminente, 
basofílico e cheio de vacúolos 
Manifestações clínicas e laboratoriais 
• Dor óssea é muito frequente 
• Adenomegalia cervical ou generalizada 
• Massas mediastinais no subtipo de células T do timo → Compressão e derrame 
pleural 
• Acometimento do SNC e testículos 
• Febre neoplásica → noturna + sudorese intensa 
• Hepatoesplenomegalia 
• Síndrome meníngea 
• Anamnese e exame físico 
o Anamnese detalhada 
o Edema testicular 
o Sinais meníngeos 
• Laboratório 
o Hemograma: Pancitopenia 
o Análise do sangue periférico: Anemia normo/normo 
o Coagulograma 
o Dosagem de fibrinogênio 
o Tipagem sanguínea ABO e fator Rh 
o Tipagem HLA (paciente e irmãos) 
o RX ou TC de tórax: Massas mediastinais e linfonodomegalias 
o Punção lombar: Deve ser evitada no caso de diagnóstico, pois há chance 
de transferência de blastos leucêmicos para SNC. a avaliação liquórica 
deve ser realizada apenas durante o tratamento (quando não há mais 
blastos circulantes) para administração de quimioterapia intratecal. 
o Função renal e hepática: Monitoramento durante a quimioterapia 
o Aspirado e biópsia de MO 
o Mielograma: medula óssea hipercelularcom intensa infiltração por 
linfoblastos (Linfoblastos ≥ 25%, com substituição dos espaços adiposos 
e elementos medulares normais por células leucêmicas; 
o Citoquímica: Coloração para PAS (Células B) ou 
fosfatase ácida (Células T) – Aspirado da medula óssea 
o Presença de TdT citoplasmático 
o Presença de antígenos CD10, CD5, CD19 e CD20 
Indica linhagem 
linfoide imatura 
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Tratamento 
• Tratamento de suporte 
o Transfusão de plaquetas: Indicada nos seguintes casos: 
▪ Sangramento mucoso ou orgânico, com plaquetas inferiores a 
50.000/mm3 → Transfusão terapêutica 
▪ Paciente com plaquetas inferiores a 10.000/mm3 (ou 
20.000/mm3 na presença de febre ou infecção) → Transfusão 
profilática 
▪ Dose = 1UI/10kg, sendo a média no adulto em torno de 06 UI de 
concentrado de plaquetas ou 1UI extraída por aférese (único 
doador). Deve-se colher o sangue para contagem plaquetária 1h 
após a infusão dos concentrados, para avaliar a resposta. 
 
o Transfusão de concentrado de hemácias: A transfusão de concentrados 
de hemácia é indicada especialmente nos pacientes com anemia 
sintomática. Recomenda-se manter a Hb acima de 8,0 g/dl. 
 
o Prevencão a síndrome da lise tumoral: Todos os pacientes com leucemia 
aguda devem receber hidratação venosa e drogas hipouricemiantes 
antes do início da QT → alopurinol ou rasburicase. 
▪ A QT poderá ser feita com segurança se a uricemia estiver abaixo 
de 8 mg/dl e a creatinina sérica abaixo de 1,6 mg/dl. 
▪ Se ocorrer a síndrome de lise tumoral, a insuficiência renal 
oligúrica deve ser tratada com hidratação venosa e, nos casos 
mais graves, diálise. 
 
• Tratamento específico 
o Indução da remissão (4 semanas) 
▪ Corticosteroide 
▪ Vincristina 
▪ L-asparaginase 
▪ + Antraciclina, se adulto ou criança com prognóstico desfavorável 
▪ + Ciclofosfamida, para adultos 
o Profilaxia do SNC 
▪ Iniciada junto com o esquema de indução 
▪ Metotrexate (MTX) intratecal (3 a 6 meses) 
▪ Esquema intratecal triplo 
▪ Radioterapia craniana no 8° mês → pacientes com alto ou 
intermediário risco de reincidiva → Iniciar após avaliação do 
liquor sobre presença de leucemia meníngea 
▪ Consolidação da remissão (2 a 8 meses) 
LLA infantil com prognóstico 
favorável 
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▪ MTX em doses intermediárias 
▪ Resgate com ácido folínico → ↓toxicidade medular e mucosa 
▪ Para lactentes ou com translocação t(9;22) ou t(4;11) → 
transplante alogênico 
o Manutenção (2 a 3 anos) 
▪ 6-mercaptopurina 
▪ Metotrexate 
▪ Pulsos semanais de vincristina + prednisona 
• Recidiva 
o 15 a 30% em crianças; 
o 60 a 70% em adultos → Cerca de 25% dos adultos não atingem a remissão 
completa; 
o Recidivas precoces ou não remissão → Transplante alogênico → células 
precursoras da medula provêm de outro indivíduo (doador) 
o Blinatumomab → anticorpo monoclonal; 
o Local de recidiva 
▪ Medula óssea (Maior parte das recidivas) 
▪ Testículo 
▪ SNC 
▪ Cefaleia, náusea, vômito e outros sinais de hipertensão 
intracraniana; 
▪ Paralisia dos nervos cranianos; 
▪ Diagnóstico → Exame de liquor → Blastos; 
▪ Tratamento → radioterapia craniana + quimioterapia 
intratecal + quimioterapia sistêmica com drogas de maior 
penetrância no SNC. 
▪ Obs.: As recidivas extramedulares geralmente vêm 
acompanhadas de recidiva medular. 
 
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC) 
• Representa 30% das leucemias; 
• Pacientes idosos (>60 anos); 
• O clone neoplásico é um linfócito B maduro! Porém, não se diferencia em 
plasmócito, o que o torna ineficaz na produção de anticorpos; 
• Marcadores de linfócitos B (CD19, CD20...) presentes + CD5 (que geralmente é 
de linfócitos T); 
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• Doença acumulativa: linfócitos B neoplásicos tem turnover lento, meia-vida 
longa -> acúmulo na MO -> sangue periférico -> infiltração de linfonodos, baço e 
fígado (a cada dia o paciente fica mais propenso a infecções oportunistas!!); 
 
Achados clínico-laboratoriais 
• Linfocitose >5000/mm³ + adenomegalia cervical; 
• Febre, sudorese noturna, astetnia, fagida, perda ponderal e queda do estado 
geral; 
• No esfregaço de sangue periférico são vistos linfócitos idênticos ao normais, 
atentar para smudge cells (linfócitos amassados); 
• Esplenomegalia (40% dos casos) e hepatomegalia (10%); 
• Hipogamaglobulinemia com o avanço da doença. 
Diagnóstico 
• Linfocitose persistente > 10.000/mm³ + aspirado de MO com >30% de linfócitos 
ou 
• Linfocitose persistente >5.000/mm³ + aspirado de MO com >30% de linfócitos + 
imunofenotipagem revelando marcadores de linfócito B maduro + marcador 
CD5. 
 
Estadiamento e prognóstico 
• Nessa leucemia se faz estadiamento!! A sobrevida depende totalmente do 
estágio do paciente; 
 
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• A maioria morre pela debilitação gerada pela doença + infecções bacterianas. 
 
Tratamento 
• Estágios iniciais: “watch and wait”; 
• Se fadiga progressiva e/ou linfadenopatia sintomática e/ou anemia e/ou 
trombocitopenia = tratar!! 
• < 70 anos sem comorbidades significativas -> fludarabina + rituximab; 
• >70 anos ou comorbidades significativas -> clorambucil + obinutuzumab.