Transcrição da aula de Clinica Cirurgica - sub: Vascular =Circulação extracorporea - prof Antonio Osman 2021

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Dacirlene Ferrari – 5º P – CCII - 2021 
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CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA 
Prof. Antonio Osman – 2 aula – CCII - Vascular 
A Cirurgia Cardíaca com CEC representou uma das grandes conquistas médicas e da área 
biológica no século XX, criando novos horizontes para a cura de doenças cardíacas jamais imaginadas na 
primeira metade do século passado. 
DEFINIÇÃO 
A CEC, em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de máquinas, aparelhos, circuitos e 
técnicas mediante as quais se substituem temporariamente as funções do coração e dos pulmões, 
enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação. As funções de bombeamento do coração são 
desempenhadas por uma bomba mecânica que impulsiona o sangue através do sistema circulatório do 
paciente e as funções dos pulmões são substituídas por um aparelho, o oxigenador, que permite as trocas 
gasosas com o sangue. Um número de tubos plásticos une os diversos componentes desse sistema entre 
si e ao paciente, constituindo a porção extracorpórea da circulação. “A CEC desviamos o sangue que está 
chegando nas cavidades cardíacas, devíamos de forma temporária, substituindo temporariamente a 
função do coração e pulmão = oxigenador” 
CIRCULAÇÃO NORMAL 
 
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CIRCULAÇÃO CORPOREA 
 
 
A pequena circulação transporta sangue 
do coração aos pulmões e, destes, novamente ao 
coração (coração – pulmão – coração). 
A grande circulação ou circulação 
sistêmica conduz o sangue do coração a todos os 
órgãos do corpo e é responsável pelo seu retorno 
ao coração (coração – corpo – coração). 
 
 As funções de bombeamento do coração são desempenhadas por uma bomba mecânica 
que impulsiona o sangue através do sistema circulatório do paciente e as funções dos pulmões são 
substituídas por um aparelho, o oxigenador, que permite as trocas gasosas com o sangue. “nesse 
aparelho temos um oxigenador, nesse período de COVID, estamos usando o “ECMO” para substituir 
as funções dos pulmões”. 
 Um número de tubos plásticos une os diversos componentes desse sistema entre si e ao 
paciente, constituindo a porção extracorpórea da circulação. 
 E como funciona a circulação extracorpórea todo o sangue que chega no átrio direito é 
desviado do organismo pelas cânulas, e essa canula drena todo sangue para maquina, num 
reservatório venoso. Em seguida, ele passa por um dispositivo onde é retirado o gás carbônico o 
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 oxigenador, em troca por oxigênio. Esse dispositivo faz a parte correspondente ao pulmão e vai para 
artéria Aorta e vai para circulação sistêmica. 
 
Obs: nº 10 e 11 = solução de cardioplegia = é uma solução que promove a parada dos batimentos 
cardíacos durante a cirurgia cardiaca. Tal solução tem a função de proteção cardiaca, tendo em vista a 
mesma ser rica em potassio e oxigênio promovendo assim uma parada cardiaca em diástole, entra na raiz 
da aorta e injeta uma solução cardio protetora, rica em potássio, gelada, alguns colocam lidocaína. 
OXIGENADORES 
Oxigenadores de bolhas 
O oxigênio é dispersado no interior de uma coluna do sangue, em microjatos, que produzem 
bolhas. As trocas gasosas se processam na superfície das bolhas. (Eu nunca participei de uma cirurgia 
cardíaca, é muito antigo). Causava embolia gasosa. 
Oxigenadores de Membrana 
Existe uma membrana semipermeável que separa o sangue do oxigênio e as trocas gasosas são 
feitas por difusão dos gases através da membrana ou através de poros existentes nas membranas. 
Permutador de calor e hipotermia 
Átrio Direito = sangue 
venoso 
Aorta = sangue oxigenado 
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 Em Resumo o oxigenador e membrana de oxigenação. Uma vez que a canulação do paciente é 
concluída e o circuito da oxigenação por membrana extracorpórea estabelecido, o sangue do paciente é 
bombeado para o oxigenador. O oxigenador consiste em um recipiente que contém duas câmaras 
separadas por uma membrana semipermeável - a membrana de oxigenação. Enquanto o sangue do 
paciente flui por uma câmera, uma mistura gasosa, denominada fluxo de gás fresco, flui pela outra. É 
através da membrana de oxigenação que ocorre difusão dos gases entre o sangue do paciente e o fluxo 
de gás fresco, permitindo a oxigenação do sangue venoso e a remoção do dióxido de carbono. A 
composição da mistura gasosa no fluxo de gás fresco é determinada ajustando-se, no misturador de gases, 
a fração inspirada de oxigênio.O2 - oxigênio; CO2 - dióxido de carbono. 
PERMUTADOR DE CALOR E HIPOTERMIA 
A hipotermia é induzida pela circulação de água gelada no permutador térmico do oxigenador até 
o paciente alcançar a temperatura desejada. A reversão da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do 
paciente se obtém circulando água morna no permutador de calor. 
VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS CONTROLÁVEIS 
 PaO2- 100 a 200 mmHg 
 SvO2 - > 60% 
 PvO2 - e 30 - 40mmHg 
 
 
enta-amidos. 
Aditivos: 
 Sangue 
 Glicose, Albumina 
 Drogas - Furosemida, manitol, corticoesteroides 
Tipo de fluxo arterial - contínuo ou pulsátil 
Pressão venosa central < 10 cm H2O ~ a 0 mmHg 
Pressão venosa pulmonar - ideal próximo a 0 mmHg 
Hematócrito - depende da temperatura sistêmica (quanto mais frio o paciente tiver podemos trabalhar 
com o hematócrito baixo: 
- maior ou igual a 30% 
- 20% a 25% 
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MONITORIZAÇÃO 
Pressão venosa central - veia jugular interna ou subclávia 
Pressão arterial (invasiva) - Artéria radial ou femoral 
Eletrocardiograma, oximetria de pulso 
Temperatura central - esofágica ou orofaríngea ou retal 
Débito urinário 
Coagulação - tempo de coagulação ativado (T.C.A.) 
Ácido-básico - gasometria arterial e venosa 
Metabólico - Glicemia e outros quando necessários 
HIPOTERMIA 
Definição : temperatura corporal < 35ºC 
- 35º a 32 ºC 
- 31ºC a 26ºC 
Hipotermia profunda - < 20ºC 
- 25º a 20ºC 
Quando vamos corrigir o defeito cardíaco congênito trabalhamos com a temperatura de 27ºC, ou 
se for um aneurisma cardíaco diminuímos ate 16ºC = podemos trabalhar ate 45 min, sem circular sangue 
VANTAGENS 
 
Protege os órgãos da isquemia 
 
Permite redução no fluxo sangüíneo sistêmico 
 
Permite redução do hematócrito 
ões 
 
 
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Paciente cardíaco é paciente grave, 
ter acesso central 
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DESVANTAGENS 
(distúrbios de coagulação) 
 
 
 da curva de dissociação da Hb; 
 
 
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
SISTÊMICA/ SÍNDROME PÓS-PERFUSÃO 
A circulação extracorpórea é "interpretada" pelo organismo como um agente agressor e 
desencadeia uma série de reações. Dentre estas, a resposta inflamatória sistêmica do organismo (RISO) 
é a mais complexa e nociva. 
Uma das principais características dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC é a 
facilidade dos sistemas orgânicos serem afetados por alterações da função do sistema cardiovascular. 
Uma variedade de complicações pode ocorrer após a cirurgia do coração, em frequência são encontradas: 
hemorragias, disfunção respiratória, baixo debito cardíaco, disfunção renal, alterações neurológicas e 
infecções. 
Síndrome pós-perfusão, apresentacaracterísticas clínicas muito semelhantes ao choque séptico. 
Clinicamente a RISO pós-CEC se caracteriza pelo comprometimento das funções pulmonares, renais, 
cerebrais, cardíacas, presença de febre, taquicardia, hipotensão arterial, leucocitose, coagulopatias, 
suscetibilidade às infecções, alteração da permeabilidade vascular levando ao acúmulo de líquido 
intersticial, vasoconstricção e hemólise. 
É uma situação transitória após o rim esta funcionando normalmente passa a limpar e os pacientes 
de cirurgia cardíaca tem uma taxa de mortalidade de 3% sendo baixa. 
 
 
 
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AGENTE AGRESSOR 
As principais características da circulação extracorpórea incluem a perfusão dos órgãos com fluxo 
contínuo, não pulsátil, o contato do sangue com superfícies estranhas, diferentes do endotélio vascular, 
no interior do oxigenador e dos circuitos, a hipotermia, a hemodiluição e a inibição do sistema de 
coagulação. 
O aparecimento de alterações do organismo deve-se à uma resposta ou reação inflamatória 
generalizada, desencadeada pela interação de diversos fenômenos, como a ativação do endotélio 
vascular, a ativação dos leucócitos e plaquetas e a ativação de diversos sistemas humorais (sistemas do 
complemento, da coagulação, a cascata fibrinolítica e o sistema das cininas ou da calicreina). 
 
A ação conjunta de todos esses fatores, ocorre imediatamente após o início da perfusão; 
A resposta do organismo é complexa e multifatorial. Inclui desvios da produção e liberação de 
hormônios, desvios metabólicos, eletrolíticos e imunológicos, aumento da permeabilidade do endotélio 
capilar, hemólise, liberação de toxinas e substâncias vasoativas potentes (vasoconstrição), retenção 
hídrica, febre, disfunção de diversos órgãos, como os pulmões, rins e cérebro e redução da capacidade 
de defesa humoral e celular (leucocitose), contra o desenvolvimento de infecções. 
FISIOLOGIA DA PERFUSÃO 
 
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 O contato do sangue com as superfícies dos oxigenadores e circuitos, potencializado pela 
hipotermia, hemodiluição, heparina e o trauma ativa os sistemas proteicos, através do Fator Hageman ou 
Fator XII do sistema de coagulação. O fator XII ativado, por sua vez ativa os sistemas proteicos do plasma. 
Os elementos celulares ativados participam da sequência de reações que vão originar a RISO. 
 
 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
Sob o ponto de vista prático, a resposta inflamatória do organismo à circulação extracorpórea pode 
apenas ser minimizada. Existem evidências que demonstram que nos pacientes com débito cardíaco 
adequado no pós-operatório imediato, os efeitos deletérios da perfusão são fugazes, provavelmente 
devido à rápida eliminação dos restos proteicos ativos, pelo organismo. 
O tratamento depende da exteriorização clínica e dos órgãos mais afetados e se resume em 
manter a função cardíaca adequada, com apoio farmacológico ou mecânico, diuréticos, respiração 
mecânica prolongada, ultrafiltração para a remoção do excesso de líquidos no interstício e diálise peritonial 
ou hemodiálise, quando a insuficiência renal é manifesta, além de ampla cobertura antibiótica. 
 
 
 
 
 
 
é a redução primária no 
bicarbonato (HCO3−), tipicamente com diminuição 
compensatória da pressão parcial de dióxido de carbono 
(Pco2); o pH pode estar acentuadamente baixo ou 
ligeiramente subnormal. A acidose metabólica caracteriza-se 
como intervalo de ânions elevado ou normal, com base na 
presença ou ausência de ânions não mensurados no soro. 
As causas incluem acúmulo de cetonas e ácido 
láctico, insuficiência renal e ingestão de fármacos ou toxinas 
(intervalo de ânions elevado) ou perdas renais ou 
gastrointestinais de HCO3− (intervalo de ânions normal). 
Os sinais e sintomas em casos graves incluem 
náuseas e vômitos, letargia e hiperpneia. O diagnóstico é 
clínico e medido com gasometria arterial e eletrólitos séricos. 
A causa é tratada; pode-se indicar bicarbonato de sódio IV 
quando o pH está muito baixo. 
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QUESTÃO DE PROVA: 
Toda cânula colocada, só pode ser colocada antes de realizar a administração da Heparina, deve-
se retirar o poder de coagulação sanguínea, se não ocorrerá a coagulação dentro da cânula. Antes de 
qualquer canulação (antes da CEC), é preciso heparinizar o paciente. Heparina não fracionada e em alta 
dose, de 3 a 4 mg/Kg – Heparinização plena. 
O objetivo é tirar toda e qualquer capacidade de coagulação do paciente que será operado. Não 
pode-se formar trombos dentro da máquina. Após a realização da cirurgia, realiza-se a Protamina, ela se 
liga a heparina formando um complexo e neutraliza a atuação da heparina. 
(LER HEPARINA E PROTAMINA PARA A PROVA, Ele vai cobrar mais coisas) 
A CEC causa uma grande resposta inflamatória, para tentar diminuir essa reação inflamatória faz-
se uma alta dose de corticoide, uma hora antes de começar a CEC. Injeta Metil predinisolona em altas 
doses, para atenuar a resposta inflamatória da CEC, pode afetar o pulmão, insuficiência renal, coração 
endurecido. Saber Complicações da CEC. 
De uma forma geral os pacientes respondem bem e não tem prognóstico ruim. Pois a inflamação 
se torna auto-limitada. Fisiologia da perfusão: Baixa viscosidade (pois ocorre a hemodiluição, redução do 
hematócrito), pressão no limite (60), fluxo contínuo baixo e não pulsátil. A consequência disso é a liberação 
de catecolaminas, vasoconstrição, hipoxemia e acidose metabólica. O perfusionista deve sempre corrigir 
a acidose metabólica, com bicarbonato. 
Ao drenar o átrio com a cânula, há uma liberação do hormônio natriurético atrial e ele aumenta a 
vasopressina e faz uma retenção hídrica, aumentando o edema. É comum ter um paciente que operou 
fique mais edemaciado. 
Efeito da CEC sobre a coagulação: Efeito da heparina na anti-trombina. O rolete destrói as 
plaqueta. Desafio para o pós-operatório desse paciente. 
 
 
A é um anticoagulante de 
uso injetável, indicado para diminuir a 
capacidade de coagulação do sangue e 
ajudar no tratamento e prevenção da 
formação de coágulos que podem obstruir 
os vasos sanguíneos e causar coagulação 
intravascular disseminada, trombose 
venosa profunda ou derrame cerebral, por 
exemplo 
A é indicada para 
neutralizar a ação anticoagulante da 
heparina em casos de hemorragias 
graves secundárias à heparinoterapia e 
para neutralizar o efeito da heparina 
administrada no pré-cirúrgico e durante 
circulação extracorpórea, como na 
diálise e em cirurgias cardiovasculares.