Nefropatia: Fisiologia e Alterações Renais

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Nefropatia 
➢ Anamnese 
• Doença base 
o Insuficiência Renal Crônica 
Fisiologia 
Funções renais: 
✓ Homeostasia 
✓ Excretora (manutenção do volume do 
líquido) 
 
 
✓ Recuperar substâncias essenciais: 
água, eletrólitos, metabólicos 
✓ Manutenção do pH plasmático 
constante 
✓ H+ → pH ácido 
✓ HCO3 → pH básico 
✓ Elimina resíduos metabólicos 
✓ Endócrina 
✓ Síntese e eliminação de eritropoetina 
(EPO) 
✓ Síntese e secreção de renina 
✓ Ativação de vitamina D 
Fisiologia renal 
• Parede posterior do abdômen 
• Cerca de 150g cada 
• Irrigação: artéria e veia renal 
• Cerca de 1700 L sangue/dia 
• 1100ml/min 
• 22-25% do 
débito cardíaco 
• Resultando em 
cerca de 1,2L de 
urina 
• Área córtex e 
medular 
• Néfron: filtração 
sanguínea 
Glomérulo (entra sangue pela arteríola 
aferente) → ultra-filtrado → túbulo contorcido 
proximal → alça de Henle → túbulo contorcido 
distal → ducto coletor → urina 
Ducto contorcido proximal → reabsorção pelo 
sódio, glicose e aminoácidos 
Alça de Henle → 
reabsorção/excreção 
sódio e potássio 
(homeostasia da bomba 
de sódio-potássio) 
Túbulo contorcido distal 
→ cálcio 
Ducto coletor → reabsorção de água 
Função excretora 
✓ Recuperar substâncias essenciais 
✓ Excreção de água e eletrólitos deve 
equivaler precisamente ao aporte 
✓ Se o aporte for maior: acúmulo 
✓ Hábitos alimentares regulam a ingestão 
✓ Os rins se adaptam para a excreção 
✓ Elimina resíduos metabólicos 
✓ Principal meio de eliminação de 
metabólitos 
o Ureia – metabolismos de aminoácidos 
o Creatinina – oriunda dos músculos 
o Ácido úrico – degradação de ácido 
nucleico 
o Produtos finais da hemoglobina 
o Metabólitos de hormônios 
✓ A principal função da urina, além do 
equilíbrio hidro-eletrolítico: é a 
eliminação da amônia (NH3) 
o Produção de proteína → 
formação de amônia 
 
 
H+ → pH ácido HCO3 → pH básico 
Função endócrina 
✓ Síntese e secreção de renina 
✓ Aparelho justaglomerular 
✓ Controle da reabsorção de Na – Sist. 
Renina/angiotensinaaldosterona 
✓ Mácula densa – monitora a 
concentração de Na+ no líquido tubular 
✓ Células justaglomerulares – secretam 
renina 
✓ Células mesangiais extraglomerulares 
Pressão baixa – sangue circula lento – menos 
oxigênio e sódio na macula densa – rim libera 
renina – renina transforma angiotensinogênio – 
angiotensina I – enzima conversora de 
angiotensina (ECA) (pulmões) – angiotensina II – 
Nefropatia 
Quando o rim não 
está funcionando 
bem → edema 
 
Manutenção do pH 
plasmático 
constante 
vasoconstrição das arteríolas + liberação de 
aldosterona → reabsorção de Na+; excreção de 
K+; retenção de água → aumento da pressão 
arterial 
Pressão alta – não há ativação de renina – não 
há vasoconstrição 
✓ Produção de eritropoetina – produção 
e liberação de glóbulos vermelhos 
o Menos hemácia – Menos O2 no sangue 
– Pior cicatrização 
✓ Ativação de vitamina D 
• Vitamina D passa pelo rim e pelo fígado 
e quando ativada aumenta a absorção 
de cálcio 
• + paratormônio: ativa vit. D 
• Hiperparatireoidismo + IRC: muito 
paratormônio – muita ativação vit. D – 
mais absorção de cálcio = organismo 
retira cálcio dos ossos e outras áreas 
importantes 
Alterações renais 
• Alteração estrutural renal que implica 
na redução ou limitação na capacidade 
de filtração glomerular renal 
• Irreversível e progressão crônica 
• Taxa de filtração glomerular 
o Cerca de 50%: função renal diminuída 
o 20-50%: insuficiência renal 
o Abaixo de 20%: falência renal 
o Abaixo de 5%: doença renal terminal 
• Podem ser divididas em 3 
componentes: 
1. Doenças que afetam os vasos 
sanguíneos 
o Afetam todas as estruturas 
que dependem do suprimento 
sanguíneo 
o Hipertensão e diabetes 
o Espessamento das camadas 
médias e íntimas arteriolares 
e deposição de hialina 
2. Doenças que afetam os glomérulos 
o Glomerulonefrite crônica: 
uma das causas mais comuns 
de insuficiência renal 
o Induz uma obliteração hialina 
dos glomérulos 
o Prejudica o fluxo sanguíneo 
através do sistema peritubular 
e pode lançar produtos 
tóxicos para os túbulos 
3. Pielonefrite 
o Induz fibrose renal 
Etiologia 
➢ Qualquer condição que afeta néfrons 
1. Diabetes mellitus (34%) 
• Lesão glomerular 
• Espessamento da membrana basal – 
defeito no colágeno tipo IV 
• Esclerose glomerular 
• Lesão vascular 
• Espessamento da camada íntima 
2. Hipertensão (25%) 
• Lesão em pequenos vasos sanguíneos 
• Seguida de necrose 
• Espessamento da camada íntima das 
arteríolas 
• Diminuição da luz vascular 
• Arteriosclerose 
• Isquemia induz ativação de mecanismo 
renina-angiotensina 
• Aumento na retenção de água e sódio 
• Provoca vasoconstrição 
3. Glomerulonefrite crônica (16%) 
4. LES, doença renal policística, neoplasia 
Bioquímica do sangue 
Creatinina 
• Aumento: indicativo de insuficiência 
renal e destruição muscular 
• VR: 0,7-1,4 mg/dl 
Nitrogênio uréico sanguíneo (BUN) 
• Indicativo de insuficiência renal 
• 10-20 mg/dl 
Fosfatase alcalina 
• Aumenta sempre que ocorre aumento 
de atividade óssea 
• Aumento: hiperparatireoidismo, 
doença hepática, tumores ósseos e 
osteogênese imperfeita 
• Redução: hipotireoidismo, má nutrição 
• VR: 1,5-4,5 unidades de Badonsky 
Cálcio 
• Indicativo de hiperparatireoidismo ou 
de tumores malignos do osso, quando 
aumentados 
• Valores referenciais (VR): 8,8-10,5 
mg/dl 
Fósforo 
• Aumentado: hipoparatireoidismo 
• Reduzido: hiperparatireoidismo, 
deficiência de vit. D e má absorções 
• VR: 2,5-4,5mg/dl 
Insuficiência renal crônica 
 BUN Creatina 
Normal < 
20mg/100ml 
< 
1,5mg/100ml 
Alteração 
função 
renal 
>20mg/100
ml 
<1,5mg/100
ml 
Sintomas 
clínicos 
>50mg/100
ml 
>5mg/100ml 
Necessidad
e de diálise 
e 
transplante 
>100mg/dl >10mg/dl 
 
Exames de urina 
Análise química 
Glicose 
• Indicativo de estresse, diabete mellitus 
Hemoglobina: 
• Anemia hemolítica, doença renal, 
traumatismos 
• VR: ausente 
Cetonas: 
• Representa capacidade reduzida para 
uso da glicose 
• Cetoacidade diabética, certas dietas, 
febre 
• VR: ausentes 
Proteínas: 
• Lesões renais ou hemorragias do trato 
urinário inferior 
• VR: 2-8mg/dl 
Bilirrubina: 
• Aumentado em doença hepática e 
hemolíticas 
• VR: ausente 
Insuficiência renal crônica 
• Doença renal em estágio terminal 
• Deterioração bilateral, progressiva e 
crônica dos néfrons 
• Resulta em uremia e pode ser fatal 
• Manifesta quando 50-75% dos néfrons 
perdem a função 
• Reserva renal diminuída 
o Assintomático, creatinina 
moderadamente elevada, taxa de 
filtração glomerular (TFG) 10-20% 
reduzida 
• Insuficiência renal 
o TGF 20-50% reduzida, acúmulo de 
nitrogênio (elevação BUN e creatinina) 
• Falência renal 
o Função excretora, metabólica e 
endócrina deteriorada 
o Uremia 
 
 
Alterações importantes 
➢ Anemia devido à redução na produção 
de eritropoetina 
• Redução na síntese de glóbulos 
vermelhos 
• Adesão plaquetária pode ser 
comprometida devido ao acúmulo de 
toxinas urêmicas que irão reduzir a 
função plaquetária 
• Plaquetometria normal (quantidade) 
• TS aumentado 
• TP e TTP normais 
➢ Imunodeficiência 
• Diminuição na produção de linfócitos 
• Diminuição da resposta de linfócitos 
• Alteração na resposta imune celular 
• Uremia e acúmulo de substâncias 
tóxicas 
• Disfunção de neutrófilos 
• Maior susceptibilidade à infecção 
Tratamento 
Baixo índice de cárie e 
alto índice de cálculo 
→ doença periodontal 
✓ Controle medicamentoso e nutricional 
✓ Redução de ingestão proteica 
✓ Controle de líquido e eletrólitos 
✓ Bicarbonato de sódio para controle de 
acidose metabólico 
✓ Diálise 
✓ Transplante renal (única terapia 
definitiva) 
Tratamento conservador: 
• Objetivo de retardar o progresso e 
manterqualidade de vida 
• Diminuir retenção de nitrogênio, 
controlar hipertensão e equilíbrio 
hidroeletrolítico 
• Modificação dietética: 
o Ingestão restrita de proteínas 
o Ingestão de líquidos, sódio e potássio 
monitorazadas 
• Tratamento de qualquer condição 
médica co-existente 
o Diabetes, hipertensão, ICC, 
hiperparatireoidismo secundário 
(2HPTH) 
• Dieta com baixo teor de fosfato, uso de 
ligantes de fosfato (carbonato de 
cálcio), calcitriol e preparados de vit. D 
• Anemia: 
o Eritropoetina recombinante humana 
Diálise: 
• Geralmente quando creatinina está 
acima de 3mg/dL 
• Clearence de creatinina inferior a 
20mL/min 
• Hemodiálise – 90% dos casos 
• Diálise peritoneal: 
o Diálise peritoneal contínua cíclica 
o Diálise peritoneal ambulatorial crônica 
• Processo artificial de remoção, por 
filtragem, de todas as substâncias 
indesejáveis acumuladas no IRC 
• Membrana filtrante do rim artificial 
• Membrana peritoneal 
Hemodiálise: 
• Sangue passa por circulação 
extracorpórea 
• Retornando depurado 
• 3x por semana 
• Utilização de Heparina: Meia vida 2-4 
horas 
• Grupos de risco para Hepatites B e C e 
HIV 
• Acesso vascular 
o Fístulas artériovenosa 
o Anastomose da artéria braquial ou 
radial com a veia cefálica 
o SHUNT/enxerto 
 
 
 
Manifestações bucais 
• Boca seca: 
o Diminuição do fluxo salivar 
o Ingestão limitada de água 
o Medicamento 
• Periodonto: 
o Cálculo dental 
o Altos níveis de fosfato, ureia na saliva 
o Periodontite 
o Guna 
• Baixa prevalência de cárie: 
o Saliva pH mais básico 
o Efeito antibacteriano da ureia 
• pH salivar: 
o pacientes em IRC 7,98 
o pacientes transplantados 7,90 
o pacientes saudáveis 7,77 
o Ureia salivar transformada em amônia 
por bactérias orais 
• Hálito e respiração com odor urêmico: 
o Alta concentração de ureia na saliva 
• Gengiva e mucosas ligeiramente 
pálidas 
• Estomatite urêmica 
• Diminuição do trabeculado ósseo, com 
aspecto de vidro despolido: 
o Perda de continuidade de lâmina dura 
• Hipoplasia de esmalte 
o IRC em pacientes pediátricos 
o Numm et al., 2002 -22 % 
o Nowaiser et al., 2003 – 57% 
o Alteração na produção pelos 
ameloblastos e na calcificação 
o Níveis séricos diminuídos de cálcio 
o Níveis elevados de fosfato 
Aferição de PA no braço 
contrário ao do acesso 
 
o Deficiência no metabolismo da 
vitamina D e consequente aumento do 
PTH sérico 
• Fluorose 
o Diminuição da excreção renal de flúor 
• Calcificação pulpar : 
o Devido ao metabolismo alterado de 
cálcio e fosfato 
• Reação liquenóide: 
o Devido ao uso de medicamento beta-
bloqueadores, diuréticos e outras 
drogas 
• Estomatite urêmica : 
o Complicação incomum da insuficiência 
renal 
o Níveis elevados de ureia e BUN 
o Enzima produzida pela microflora pode 
degradar ureia da saliva 
o Degradação resulta em amônia livre 
o Provoca lesão na mucosa bucal 
o De 562 pacientes analisados apenas 8 
casos foram documentados 
o Tratamento 
o Resolução com início da hemodiálise 
o Uso de colutórios levemente ácidos 
como peróxido de hidrogênio diluído 
o Anestésico tópico e gelo para dor 
Alteração na vit. D → Osteodistrofia renal e 
Tumor Marrom 
Osteodistrofia renal 
• Alteração do trabeculado ósseo 
• Osso com aspecto de vidro despolido 
• Perda de lâmina dura em torno das 
raízes dentais 
• Reabsorções de cálcio e fosfato 
• Reabsorção osteoclástica 
Tumor marrom 
• Intensa ativação osteoclástica 
• Forma lesões semelhantes a lesões de 
células gigantes 
• Podem ser solitárias ou múltiplas 
• Mandíbula, maxila, clavícula, pelve e 
costelas 
• Detectadas em exames de rotina ou 
lesões antigas podem produzir 
expansão óssea 
Hiperplasia gengival: 
• Associado ao uso de ciclosporina e 
nifedipina 
• Prevalência entre 13-85% 
• Pode iniciar após 3 meses de uso 
(ciclosporina) 
• Crianças e adulto jovens são mais 
susceptíveis 
Lesões associadas ao uso de imunossupressores: 
Leucoplasia Pilosa 
• Sarcoma de Kaposi 
• Candidose 
• Herpes simples 
Atendimento ao paciente nefropata 
➢ Primeira consulta 
✓ Anamnese detalhada 
✓ Dias da semana em diálise, 
medicamentos em uso, outras doenças 
associadas 
✓ Aferir PA 
✓ Exame clínico geral 
✓ Estado geral do paciente, acesso 
✓ Alteração do complexo buco-maxilo-
facial 
✓ Minuciosa inspeção de dentes e tecidos 
moles 
✓ Solicitar histórico clínico (fila do 
transplante?) 
✓ Informar ao médico plano de 
tratamento 
✓ Solicitar radiografias 
✓ Panorâmica e seriografia 
✓ Exames hematológicos 
✓ Hemograma completo, 
plaquetometria, TS, TP e TTP 
✓ BUN e creatinina 
➢ Segunda consulta 
✓ Avaliação do histórico clínico 
✓ Avaliação radiográfica 
✓ Avaliação hematológica 
✓ Anemia – hematócrito até 25% 
✓ TS pode estar aumentado – 
hemostáticos locais 
✓ Plaquetometria, TP e TTP – inalterados 
✓ Alguns pacientes podem apresentar 
leucopenia 
 
➢ Procedimentos invasivos: 
• Monitorar PA antes e durante 
procedimento 
• Profilaxia AB – hemodiálise 
• Preferencialmente dias alternados à 
hemodiálise (heparina) 
• Hematócrito abaixo de 25% - 
compensação 
➢ Procedimentos não invasivos 
• Tratamento e liberação do paciente 
• Susceptibilidade a infecções 
• Tratar rápida e adequadamente 
• Avaliar necessidade de internação 
hospitalar 
• CD incentivar higienização e 
manutenção da saúde oral 
• Fístula não deve ser utilizada pelo CD 
para medicação