Nódulo hepático

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GASTROENTEROLOGIA 
 
 
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Nódulos hepáticos 
 
Introdução 
Hemangioma 
> Tumor benigno mais comum do fígado 
> Incidência 3-7% da população geral 
> Em geral é único e <3cm 
> M>H (6:1) 3º a 5º década de vida 
> Hemangiomas gigantes >10cm (Síndrome de 
Kassabach- Merrit) 
> US= Massa homogênea bem delimitada e 
HIPERECOGÊNCIA 
> Tratamento conservador para lesões menores que 5 
cm , se maior acompanhamento anual. 
> Se duvida diagnostica realizar tomografia com 
contraste! 
> Hiperplasia nodular focal 
> 2º tumor benigno mais comum do fígado 
> Incidência 8% de todos os tumores benignos 
> Má formação do sistema biliar 
> Apresenta escara fibrótica central (é 
patognomônico) visualizada em 50% dos casos 
> M > H 3º – 4º década 
> Associação com ACO é incerta 
> Assintomáticos 
> Diagnóstico diferencial importante com o adenoma 
> Diagnóstico= US sugere e TC ou RNM confirma 
> Não demanda tratamento cirúrgico 
> Acompanhamento por imagem de 6 meses a cada 2 
anos - tumor de qualquer tamanho 
 
Adenomas 
> Tumores infrequentes, de origem epitelial que se 
desenvolvem em fígados normais 
> 75% são únicos 
> Tamanho variados 
> Forte associação com uso prolongado de ACO 
> Mulheres entre 20-40 anos 
> Assintomáticos até dor abdominal e massa palpável 
> Risco de ruptura, sangramento e malignização 
> Padrão ouro = RNM 
> Biópsia em casos duvidosos 
> Suspender ACO e esteroides anabolizantes 
> Adenomas > 5cm, complicados, homens e mulheres 
que desejam engravidar = CIRURGIA 
> Controle semestral com exames de imagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cisto hepático simples 
> Tumores hepáticos benignos 
> Incidência 5% da população 
> Origem congênita 
> M>H 4:1 
> Em geral assintomáticos 
> Em sua maioria não requerem tratamento cirúrgico 
> Doença poliscística (+ de 20 cistos no fígado e no 
rim) 
> Cistos hidátidos - Echinococcus granulosus - Tênia 
do Cão (Região Sul e Sudeste do Pais) 
> não capta contraste 
Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma biliares 
> Tumores raros 
> Afeta mulheres na 5º e 6º década 
> Conteúdo mucinoso 
> Dor abdominal, massa palpável, malignização (15%) 
> US= lesão hipoecóica com paredes 
espessas, irregulares com 
septações e calcificações internas 
> Tratamento - ressecção cirúrgica 
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Metástase hepática 
> Massas hepáticas de origem maligna 
> Múltiplos nódulos 
> Tumor secundário mais comum 
> Pulmão, mama, estômago, pâncreas, cólon, ovário e 
próstata 
> US 
> Hiperecóicas 
> Hipoecóicas 
> “Em alvo” 
> Calcificadas 
> Císticas 
> Infiltrativa difusa 
> Diagnóstico 
> 10-20% dos pacientes com MX têm doença primária 
potencialmente ressecável 
> Ressecção de metástase solitária de tumor de cólon 
erradica a doença em 30% 
o Até 3 nódulos 
o Margem de ressecção de 1cm 
o Tumores metacrônicos 
o Doença localizada 
o Sem metástase para outros órgãos 
 
Carcinoma hepatocelular 
> Tumor primário maligno mais comum 
> Incidência na América Latina: 10 casos novos/100mil 
hab/ano 
> Cirrose hepática presente em 95% dos casos 
> Rastreamento: US doppler ou com contraste + Alfa-
fetoproteína (>200) - a cada 6 meses 
> Diagnóstico por TC ou RNM (sinal do wash-out) - 
lavagem rápida do contraste. 
> Biópsia na dúvida diagnóstica 
> Cirurgia é o tratamento de escolha 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
quanto maior a classificação maior o risco! 
 
 
 
 
 
Child- Pugh A (até 2cm) - Ressecção do tumor 
 
Transplante hepático - Critérios de Milão 
• Nódulo único < 5cm ou até 3 nódulos < 3 cm 
• Ausência de trombose tumoral de Veia Portal 
 
SLIDE IMPORTANTE! Critérios de Barcelona 
 
PEI/RF = Radiofrequência com ingestão de álcool ou 
terapia interna! 
 
Sorafenib = aumenta a sobrevida em até 3 meses 
 
Nódulos hepáticos benignos 
 
• USG com contraste - rastreamento inicial para 
nódulos hepáticos 
• Lesões císticas - cistos simples - TC ou RNM 
• USG - é um exame operador dependente e super 
importante na detecção precoce de tumores 
malignos 
• Cirrose é fator de risco para neoplasia primária do 
fígado - 90% dos pacientes 
• Nódulos em fígados não cirróticos - maior 
probabilidade de ser benignos 
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• Nódulos benignos podem surgir em fígados cirróticos 
• Carcinoma hepatocelular pode ocorrer em fígados 
normais 
• Tumores benignos são classificados de acordo com a 
origem: 
o Adenoma hepatocelular e hiperplasia 
nodular focal - hepatócito 
o Cistos simples, Cistoadenoma e doença 
policística - epitélio biliar 
o Hemangioma - tecido mesenquimal 
• Os 3 tumores hepáticos benignos mais frequentes 
na população: Hemangioma, Hiperplasia Nodular 
focal e adenoma. 
 
 
Lesões císticas do fígado 
 
• Cistos hepáticos: Lesões biliares congênitas que 
resultam da dilatação progressiva de 
microhamartomas biliares sem comunicação com a 
arvore biliar 
• A maioria das lesões são assintomáticas ou 
oligossintomáticas 
• As principais são: Cistos Simples, Cistos Hidáticos, 
Doença policística do fígado, Cistadenoma e 
Cistadenocarcinoma 
• USG - 90% de sensibilidade e especificidade para 
diagnosticar esse tipo de lesão 
• Não há tto especifico, exceto se houver sintomas 
associados 
 
Cistos Hidáticos 
• Infecção por Ecchinococcus granulosis ou 
multilocularis - besouro do cão 
• Dx: critérios clínicos (dados epidemiológicos, febre, 
dor em hipocôndrio direito, dor torácica e dispneia) 
e testes sorológicos para o echinococcus. 
• Tto: Albendazol, mebendazol ou praziquantel - 
reincidência se parar!!! 
• Cistos pequenos observação e maiores injeção de 
álcool 90% ou salina a 15% 
• OMS - (PAIR) = punção, aspiração, injeção e re-
aspiração 
 
Cistoadenomas: Lesões pré-malignas 
 
Na TC e RNM com uso de contraste- Cistoadenoma e 
cistoadenocarcinoma - margens irregulares, forma oval 
e presença de septações internas e calcificações. Em 
ambos o Tto é ressecção cirúrgica. 
 
Doença policística do fígado 
• Presença de pelo menos 20 lesões hepáticas 
• Tem caráter genético 
• DX: USG 
• Presença de grandes lesões comprometendo 
mecanicamente órgãos adjacentes ou presença de 
sintomas - tratamento cirúrgico! 
• Fígado ocupando toda a cavidade abdominal e 
síndrome compartimental - transplante hepático 
• Detalhamento por laparoscopia - presença de 
múltiplos cistos que não se comunicam. 
 
Hemangiomas hepáticos 
• Tumores hepáticos benignos mais frequentes 
• Malformações vasculares ou hamartomas de origem 
congênita 
• Maioria assintomáticos 
• Gigantes iguais ou maiores que 10cm - tem indicação 
para tratamento 
• Se paciente com dispepsia e dor abdominal de origem 
funcional - afastar outras causas 
• Exame físico, testes de função hepática - normais! 
Exceto se gigantes, que pode ter um fígado ou massa 
palpável 
• Raro ruptura espontânea 
• Síndrome de Kasabach-Merrit 
o Complicação rara 
o Comum nos Hemangiomas gigantes 
o Tumor vascular + coagulopatia de consumo 
o Mais frequente em crianças 
o Trombocitopenia grave, baixos níveis de 
fibrinogênio e altos níveis de produtos de 
degradação de fibrina - fibrinólise 
secundaria e hemólise microangiopática 
• USG - nódulo hiperecogênico com reforço acústico 
posterior 
• USG em esteatose acentuada - hipoecóica, realizar 
TC ou RNM 
• Paciente sem fator de risco para neoplasia primaria 
ou secundaria - USG a cada 3 ou 6 meses, sem 
necessidade de complementação com outros exames 
radiológicos 
• TC com contraste venoso - massa hipodensa bem 
demarcada, pode ter calcificações 
• RNM - massa homogênea lisa, bem demarcada 
• Biopsia do nódulo por agulha fina - FATAL!!! 
• Tto conservador 
o Controle semestral ou anual - lesão maior 
que 5 cm 
• Risco de hemorragia baixo - não precisa de 
ressecção profilática 
• Se dor ou sintomas sugestivos de compressão 
extrínseca de estruturas adjacentes - ressecção 
• Ruptura e sangramento intraperitoneal, sintomas 
incapacitantes - Cirurgia! 
• Métodos cirúrgicos disponíveis: 
o Ressecção hepática, enucleação, ligadura da 
artéria hepáticae transplante de fígado. 
• Não-cirúrgicas: embolização da artéria hepática e 
radioterapia 
• Gravidez monitoramento e tto conservador 
• Uso de contraceptivos orais - liberado 
 
Adenoma Hepatocelular 
• 3° mais prevalente neoplasia benigna do fígado 
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• São incomuns e ocorrem + frequentemente em 
mulheres na idade fértil entre 20 e 44 anos 
• Relacionados com: 
o Uso de anticoncepcionais orais (ACO) 
contendo estrogênios - (Suspensão - 
regressão) 
o Uso de esteroides anabolizantes 
o Doencas genéticas - deposito do glicogênio 
tipo I e III 
o Síndrome metabólica e obesidade 
• Assintomáticos e tem bom prognóstico - podem 
complicar: sangramentos e transformação 
carcinomatosa 
• Adenomatose - mais ou 10 nódulos adenomatosos 
• Heterogeneidade genética 
• Se sintomático - dor superior é a principal 
manifestação 
• Controle de nódulos sem indicação cirúrgica dever 
se semestral, por métodos de imagem com contraste 
• Gestação, uso de anticoncepcionais ou anabolizantes 
deve ser suspenso e estão relacionados com o 
crescimento dos adenomas, principalmente do 
subtipo HNF1A 
• Mulheres na idade fértil com AH maior que 5cm - 
remoção cirúrgica antes de gravidez 
• Homens - tendência de marginalização - 
independente do tamanho do nódulo - cirurgia 
• Dx: Ressonância magnética 
• Biopsia casos duvidosos 
 
Hiperplasia nodular focal 
 
• Lesão benigna 
• Espessa lesão cicatricial central com septos 
radiados 
• 2° tumor benigno mais frequente 
• Mulheres na faixa de 20-60 anos 
• Assintomáticos com 70-90% dos casos 
• Ressonância magnética - cicatriz clássica 
• Não costuma apresentar complicações como 
sangramento e nem evolui para malignização 
• Dx sugerido pela USG e confirmado pela TC ou RM 
• Conduta conservadora, sem tratamento especifico 
• Acompanhamento com exames de imagem nos 
intervalos de 6 meses a 2 anos, conforme evolução. 
• Nódulos grandes com sintomas ou compressão de 
órgãos vizinhos - exerce cirúrgica