ARTIGO LEIDIANE (pós graduação em urgência emergência e UTI

Prévia do material em texto

2
O IMPORTANTE PAPEL DA ASSISTENCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUANDO DO TRATAMENTO DE PACIENTES ACOMETIDOS POR QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU
Leidiane Silva Pinherio[footnoteRef:1] [1: Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Urgência e Emergência das Faculdades Integradas de Patos – Email: leidianeenfermeira@hotmail.com] 
Clóves André Ramos de Araújo[footnoteRef:2] [2: Professor orientador do Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Urgência e Emergência das Faculdades Integradas de Patos – Email: 
] 
RESUMO 
O artigo ora apresentado teve como objetivo geral realizar uma análise acerca do importante papel da assistência da equipe de enfermagem quando do tratamento de pacientes acometidos por queimaduras de terceiro grau. Trata-se de um estudo de cunho bibliográfico, portanto, de revisão de literatura, o qual foi em busca de resposta para a seguinte questão norteadora: Qual a importância do papel da assistência da equipe de enfermagem quando do tratamento de pacientes acometidos por queimaduras de terceiro grau? Ao final das análises bibliográficas efetivadas foi possível identificar que a equipe de enfermagem tem um papel de relevante importância quando da assistência ao paciente acometido por qualquer tipo de enfermidade, sobretudo junto aos pacientes que chegam as unidades de urgência e emergência vítimas de queimaduras, em especial cita-se aqui as de terceiro grau, por ser objeto de análise deste estudo. Os aportes teóricos consultados mostraram, ainda, que a assistência da equipe de enfermagem é essencial não só para a recuperação, mas também a reabilitação e a minimização das sequelas junto aos pacientes que sofrem qualquer tipo de queimadura, sejam elas causadas por agentes químicos, elétricos e radioativos. 
Palavras-chave: Assistência; Enfermagem; Queimaduras. Queimaduras de Terceiro Grau; Tratamento. 
ABSTRACT
The general objective of the article presented here was to perform an analysis about the important role of nursing team care when treating patients affected by third-degree burns. This is a bibliographic study, therefore, a literature review, which was in search of an answer to the following guide question: What is the importance of the role of nursing team care when treating patients affected by third-degree burns? At the end of the bibliographic analyses carried out, it was possible to identify that the nursing team has a relevant role when assisting patients affected by any type of disease, especially with patients who arrive at urgent and emergency burn victims, especially those of third degree, because it is the object of analysis of this study. The theoretical contributions consulted also showed that the assistance of the nursing team is essential not only for recovery, but also for the rehabilitation and minimization of sequelae with patients who suffer any type of burn, whether caused by chemical, electrical and radioactive agents. 
Keywords: Assistance; Nursing; Burns. Third Degree Burns; Treatment.
1 INTRODUÇÃO
A queimadura é definida como uma lesão tecidual que não só pode ser provocada por traumas térmicos como também por outros tipos de traumas, a exemplo dos químicos, elétricos e radioativos, tendo sua gravidade estabelecida não só por meio da efetivação do cálculo da porcentagem do tecido atingido, mas também do tempo de exposição e do agente causador (SANCHES et al., 2016). 
As queimaduras representam um importante problema de saúde pública, algo que é justificado não só em razão do importante número de pessoas que são acometidas por tal enfermidade como também pelos altos custos que elas demandam quando do tratamento de pacientes internados e acompanhamento destes logo após a sua alta hospitalar (GRIFOS DA AUTORA, 2020). 
É bem verdade que em alguns casos (valendo aqui mencionar os pacientes vítimas de queimaduras de terceiro grau, por ser objeto de estudo da presente pesquisa) as queimaduras podem desembocar em significativas sequelas físicas e psicológicas, sendo estes importantes fatores que contribui para o aumento da taxa de morbilidade e mortalidade de pessoas de diferentes idades, cidades e gêneros (FERRAZ et al., 2016).
Sanches et al. (2016) apontam em seus aportes teóricos que se estima que no Brasil um milhão de pessoas são vítimas de queimaduras. Os supracitados autores chamam, ainda, a atenção para o fato de que deste total de vítimas apenas 100 mil procuram atendimento junto as unidades hospitalares e 2.500 irão morrer de forma direta ou indireta em razão de suas respectivas lesões. 
O tratamento das vítimas de queimaduras requer um cuidado mais que especial por parte da equipe de saúde (sobretudo aqueles que prestam a assistência de enfermagem de modo direto ao paciente), uma vez que é justamente em face a este cuidado que a melhora e evolução do quadro clínico do paciente será assegurada. Cumpre salientar que, partiu justamente destas reflexões preliminares a motivação para construção deste estudo, o qual teve como objetivo geral realizar uma análise acerca do importante papel da assistência da equipe de enfermagem quando do tratamento de pacientes acometidos por queimaduras de terceiro grau.
Ressalta-se que não houve por parte da pesquisadora qualquer pretensão em exaurir as discussões vinculadas a temática ora discutida, mas, tão somente trazer reflexões e conhecimentos voltados a um tema que se mostra sempre atual e que merece, portanto, ser discutido junto à comunidade acadêmica, em especial junto aos acadêmicos do curso de especialização em Urgência e Emergência.
2 QUEIMADURAS: ASPECTOS GERAIS
2.1 Definindo Queimaduras
Quando da análise de diferentes trabalhos científicos já publicados (a exemplo dos elencados no corpo do texto das referências deste estudo) foi possível identificar uma diversidade de definições no tocante ao verbete em comento, sendo algumas destas aqui apresentadas à título de conhecimento.
Moraes et al. (2014, p. 541) definem queimadura como sendo “uma lesão traumática na pele, ou outro tecido orgânico, causada primariamente por exposição térmica aguda ou de outra natureza”.
Sanches et al. (2016, p.247) corroboram com as mesmas ideias expostas por Moraes et al. (2014) ao declarar que a queimadura está relacionada a “uma lesão tecidual que pode ser causada tanto por traumas térmicos, químicos, elétricos ou radioativos, tendo sua gravidade estipulada pela porcentagem de tecido atingido, pelo tempo de exposição e pelo agente causal”.
Definição similar as acima colacionadas é a exposta por Santos Junior et al. (2016, p. 252) ao lecionar que as queimaduras estão vinculadas a “lesões nos tecidos orgânicos causadas por algum trauma gerado pela liberação de calor proveniente de fontes: térmica, elétrica, química e outras”.
Ancorando-se nas definições acima expostas pode-se afirmar que as queimaduras estão relacionadas a lesões cutâneas, lesões estas que podem envolver diferentes camadas do corpo. As supracitadas lesões podem ser provocadas por uma diversidade de agentes agressores, valendo aqui mencionar os líquidos aquecidos (água, café, leite, óleos, entre outros), eletricidade (alta e baixa tensão), objetos aquecidos (a exemplo do ferro de passar roupas), substâncias inflamáveis (álcool, gasolina, gás, entre outros) e fogo (churrasqueiras, fogos de artificio, fogão, entre outros).
Como visto, os autores acima mencionados compartilham da mesma opinião, mudando, tão somente, os termos empregados em suas respectivas definições. 
2.2 Como se dá o Sistema de Classificação das Queimaduras
O sistema de classificação posto em prática para descrever a gravidade das queimaduras não só se dá por meio de sua profundidade como também por sua extensão. Nesta perspectiva, autores como Santos e Santos (2017) explicam que quanto a sua profundidade as queimaduras são classificadas em primeiro, segundo, terceiro e quarto grau.
Antes de serem dissertados maiores esclarecimentos em relação à classificação das queimaduras quanto a sua profundidade, é importante esclarecer, logo de início, que a pele é composta por três camadasdistintas, sendo elas a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo conforme ilustrado na figura 1 a seguir.
 Figura 1 – Estruturas Anatômicas da Pele
 Fonte: Revista Farmacêutica Kairós (2020, p.1)
Também reconhecidas como queimaduras superficiais, as queimaduras de primeiro grau (Figura 2) são aquelas que atingem tão somente a epiderme, algo que pode provocar ressecamento da pele, ardor, vermelhidão e dor na área da pele atingida, não havendo no caso em específico a formação de bolhas (SANTOS; SANTOS, 2017). Santos (2018, p. 26) chama a atenção para o fato de que as queimaduras de primeiro grau são na grande maioria dos casos suportáveis, no entanto, “se ela atingir mais da metade do corpo, pode se tornar muito grave”. O autor em destaque exemplifica as queimaduras em discussão como aquelas provocadas por raios solares (queimaduras estas que tendem a desembocar em insolação) e por radioatividade.
Figura 2 – Queimadura de primeiro grau no dorso da mão
Fonte: Sousa (2018, p. 26)
As queimaduras de segundo grau (Figura 3) são aquelas que têm como característica a apresentação de bolhas na região atingida. Na área acometida ocorre uma sensação de dor com maior intensidade, bem como a perda de líquido na área queimada, algo que se dá porque além da epiderme, a derme também passa a ser atingida (GEARY; MILLER, 2013).
Figura 3 – Queimadura de segundo grau no dorso do pé
Fonte: Sousa (2018, p. 27)
Caracterizadas por pele queimada ou carbonizada, as queimaduras de terceiro grau (Figura 4 – também denominadas como queimaduras de espessura total) apresentam uma importante gravidade, fato que se dá porque não só acomete a epiderme e a derme, bem como a camada mais profunda da pele: o tecido celular subcutâneo (GEARY; MILLER, 2013). Os autores em destaque ressaltam, ainda, que nos casos de queimadura de terceiro grau a dor é pouca ou mesmo ausente, não tendo a pele sensibilidade.
Figura 4 – Queimadura de terceiro grau no pé 
Fonte: Bisinotto et al. (2017, p. 528)
Thorne (2018) revela que as queimaduras de quarto grau (Figura 5) são bem mais graves quando comparadas as demais, fato que se dá porque elas resultam em comprometimentos mais profundos das estruturas da pele, podendo, ainda, danificar o osso. Tais tipos de queimaduras são mais comuns em lesões elétricas (THORNE, 2018).
Figura 5 – Queimadura de quarto grau nos membros inferiores
Fonte: Pereira et al. (2011, p. 170)
Visando um melhor entendimento em relação à classificação das lesões por queimaduras quanto a sua profundidade, apresentar-se-á no quadro 1 ilustrado, a seguir, quais são os principais sinais e sintomas vinculados a cada uma das classificações das queimaduras aqui mencionadas. 
	Profundidade
	Sinais
	Sintomas
	Primeiro Grau
	Eritema
	Dor
	Segundo Grau
· Superficial
· Profunda
	Eritema + Bolha.
Rósea, úmida e brilhante.
Esbranquiçada, sem brilho, preserva maciez e elasticidade subjacente.
	Dor, choque.
	Terceiro Grau
	Branca nacarada.
Carbonização.
	Choque.
Choque grave.
Quadro 1 – Classificação das Queimaduras Segundo a Profundidade das Lesões
 Fonte: Modificado de Gomes DR (2001)
Diante do até aqui dissertado é possível perceber que tanto os sinais quanto os sintomas irão variar de acordo a profundidade das lesões por queimaduras.
No que diz respeito a sua extensão, as queimaduras podem ser avaliadas por meio da efetivação de cálculos específicos em relação à área de superfície corporal (ASC). O uso do Método de Wallace, também conhecido como “Regra dos Nove”, facilita a classificação das queimaduras em face a sua extensão, sendo este o mais utilizado devido a sua facilidade de calcular (BREIGERON, 2020). 
É oportuno salientar que no método em destaque, apenas as queimaduras de 2º e 3º graus são avaliadas entre adultos e crianças com idade a partir dos 10 anos. Quando da utilização da ferramenta em destaque, o corpo do paciente acometido pela queimadura passa a ser dividido em segmentos que correspondem a cerca de 9% da superfície corporal total, algo que poderá ser bem melhor entendido a partir do ilustrado no corpo da imagem da figura 6 a seguir (CHAPLEAU, 2008).
Jobst (2015) chama a atenção para o fato de que a regra dos nove não é aplicada junto às crianças com idade inferior a 10 anos, algo que se dá porque as mesmas apresentam diferenças proporcionais quando comparadas aos adultos. Nesta perspectiva, Jobst (2015, p. 46) acrescenta, ainda que, o sistema de classificação de Lund leva em consideração ”o fato de que a cabeça de uma criança representa uma área maior e que os membros inferiores, uma menor área do que no adulto”, sendo este método o ideal para ser posto em prática no caso em especifico do cálculo da superfície corporal queimada em crianças.
Figura 6 – Ilustração da Regra dos Nove, a qual subdivide a superfície corpórea do paciente ao equivalente a cerca de 9% do total do corpo
Fonte: Brasil (2012, p.9)
Ao somar os percentuais relacionados as áreas atingidas (tendo como guia o método de cálculo da extensão acima mencionado) é possível ser efetivada uma estimativa da extensão da queimadura junto a superfície corporal atingida pela queimadura. O autor acima descrito traz, em seus aportes teóricos, para efeito de exemplo, que “se um paciente apresenta uma queimadura no braço direito e na perna esquerda, 27% de sua superfície corporal está queimada” (CHAPLEAU, 2008, p 255).
Autores como Gonçalves e Franco (2002) lecionam que não existe a necessidade de realização de cálculos quando se trata de queimaduras de primeiro grau. Os autores justificam que a ausência desta necessidade de efetivação de cálculos se dá porque estes tipos de queimaduras não apresentam importância clínica quando comparadas as queimaduras de 3º e 4º graus.
Há quem alegue, como Jobst (2015), que para efetivação do cálculo da superfície corporal queimada o Método de Lund-Browder se mostra como o mais preciso, fato também sustentado por Ferraz (2016, p. 62) ao declarar que o método de Lund-Browder é “a medida mais precisa e bastante utilizada em centros especializados”. 
O acima exposto deixa claro que o método em destaque é o mais confiável (quando comparado aos demais) quando se trata da realização do cálculo da superfície corpórea queimada.
Como o próprio termo já fala por si só, o Método da Palma da Mão toma como referência a própria mão do paciente acometido por um determinado tipo de queimadura, levando em consideração para tanto a região palmar, incluindo os dedos estendidos e unidos, algo que equivale a aproximadamente 1% da área da superfície corporal.
A Tabela 1, a seguir, ilustra como se dá a realização dos cálculos da SCQ queimada de acordo com o Método de Lund-Browder. Vale salientar que é de relevante importância levar em consideração “as diferenças de proporção entre as várias regiões do corpo e de idade, permitindo a estimativa da área queimada”.
Tabela 1 – Método de Lund Browder
	REGIÃO CORPORAL
	IDADE (ANOS)
	
	0
	1
	5
	10
	15
	> 15
	Cabeça
	19
	17
	13
	11
	9
	7
	Pescoço
	2
	2
	2
	2
	2
	2
	Tronco Anterior
	13
	13
	13
	13
	13
	13
	Tronco Posterior
	13
	13
	13
	13
	13
	13
	Nádegas
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	Genitais
	1
	1
	1
	1
	1
	1
	Braço
	4
	4
	4
	4
	4
	4
	Antebraço
	3
	3
	3
	3
	3
	3
	Mão
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	2,5
	Coxa
	5,5
	6,5
	8
	8,5
	9
	9,5
	Perna
	5
	5
	5,5
	6
	6,5
	7
	Pé
	3,5
	3,5
	3,5
	3,5
	3,5
	3,5
Fonte: Lund CC, Browder NC (1994, p. 352).
No que diz respeito ao Método da Palma pode-se inferir que este toma como medida de referência à palma da mão da pessoa que sofreu queimaduras, considerando-se que a região palmar, incluindo dedos estendidos e unidos, equivale a aproximadamente 1% da área da superfície corporal.
2.3 Incidência de Queimaduras no Brasil
Conforme já fora explanado na introdução deste estudo, estima-se que no Brasil ocorram em média 1.000.000 de acidentes por queimaduras no transcorrer do ano. Tomando como base este quantitativo, Gomes (2001) sinaliza que aproximadamente 100.000irão em busca de atendimento hospitalar. Em contrapartida, 2.500 irão falecer de modo direto ou mesmo indireto em decorrência de suas respectivas lesões.
 Franck (2018) não só corrobora com parte do posicionamento acima dissertado como também sinaliza que em países subdesenvolvidos, como é o caso do Brasil, a incidência de queimaduras é de 1,3 por 100.000 habitantes. Já em países desenvolvidos, tal incidência é por deveras menor, tendo em vista que é de 0,14 por 100.000 habitantes (FRANCK, 2018).
Há quem alegue, como Ferraz et al. (2016), que não existem estatísticas confiáveis no Brasil quando se trata da incidência por queimaduras. Tal afirmativa é justificada pelos supracitados autores quando assim mencionam em seus trabalhos científicos já publicados:
No Brasil, não há estatísticas confiáveis sobre a incidência de queimaduras, uma vez que o sistema de saúde não organizado acaba dando diversos destinos para esses pacientes. Estatísticas mais confiáveis podem ser obtidas nos casos que necessitam de internação, visto que a maioria delas é coberta pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e exige o preenchimento de “AIHs (Autorização de Internamento Hospitalar) (FERRAZ, 2016, p. 206).
 
Ferraz et al. (2018) fazem uma importante ressalva em seus estudos ao declarar que cerca da metade dos casos de queimadura registrados em unidades hospitalares envolve crianças (até 12 anos) em ambiente domiciliar. Estes mesmos autores declaram que em adultos jovens, as circunstâncias de maior relevância passam a ser a laboral.
É bem verdade que no dia a dia muitas pessoas se queimam em seu ambiente domiciliar, queimaduras estas que muitas das vezes ocorrem quando do cozimento de alimentos, uso indevido de equipamentos elétricos em torno de pontos de água, entre outros. 
É oportuno salientar que muitos prejuízos podem ser experimentados pelos pacientes quando acometidos por queimaduras, tendo em vista que as sequelas são praticamente incalculáveis, uma vez que além dos custos que demandam quando das internações hospitalares, outros também acabam por ser inseridos, valendo aqui mencionar a título de exemplo destes os custos advindos de atendimentos ambulatoriais, com a reabilitação, com dias de trabalho perdidos ou até mesmo com a aposentadoria por invalidez (FERRAZ et al., 2016). 
Diante do até aqui dissertado é possível observar que a melhor arma contra as queimaduras é a prática da prevenção. É evidente que a prevenção irá acabar com os atendimentos de pacientes vítimas de queimaduras junto as unidades hospitalares. Todavia, irá reduzir de modo substancial os números de atendimentos de pacientes vitimados por tal enfermidade, da mesma forma que os custos advindos da mesma serão reduzidos. 
2.4 Fisiopatologia das Queimaduras
No que diz respeito a sua fisiopatologia, pode-se inferir que as lesões provocadas por queimaduras são aquelas advindas de uma fonte de calor que é transferida para o corpo ou mesmo uma parte específica do mesmo. É oportuno salientar que a transferência da fonte de calor para a superfície cutânea tende a desembocar não só na destruição da integridade capilar, mas também da vascular. A destruição da integridade capilar e vascular, aqui descrita, é justificada em razão da ação de terminações nervosas, tendo em vista que elas liberam mediadores químicos. Cita-se para efeito de conhecimento destes tipos de mediadores os leucotrienos, histamina, prostaglandina e serontonina (TOY, 2015).
Ressalta-se, ainda, que as queimaduras não só são categorizadas como térmicas, mas também por radiação e químicas conforme já mencionado no corpo do texto deste estudo.
Por fim, cabe sinalizar que a profundidade das queimaduras irá depender não só da temperatura do agente causador da mesma como também do tempo de duração do contato com o mesmo. 
2.5 O psicológico de Pacientes que são Acometidos por Queimaduras
As queimaduras tendem a trazer consigo danos irreversíveis em muitos dos casos, sobretudo quando se trata das queimaduras de terceiro e quarto grau. Em decorrência de tais danos e de sua imagem prejudicada, parcela importante dos pacientes acabam não só se isolando de seus familiares e amigos, como também apresentam desordens de sentimentos, sensação de impotência em face a uma ou mais limitações advindas do trauma sofrido, além do medo da desfiguração e o receio de voltar ao seu cotidiano anterior ao trauma térmico (NISHI; COSTA, 2013).
Diante do cenário acima delineado, os profissionais que atuam na área de enfermagem têm um papel de relevante importância, devendo sempre estar atento aos sentimentos experimentados pelos pacientes e assim esclarecer as dúvidas que os mesmos possam vir a ter. A manutenção de uma comunicação efetiva não só junto ao paciente (vítima de queimaduras ou não) como também a sua família é algo importante para o suporte emocional que eles tanto necessitam.
Em práticas vivenciadas em unidades hospitalares foi possível perceber que muitas das vezes o alívio da dor enfrentada pelos pacientes não só se dá tão somente com uma determinada medicação que a ele foi prescrita, é evidente que a mesma é de fundamental importância para minimização do sofrimento; contudo, esse alívio da dor é muitas das vezes experimentado por meio de um atendimento humanizado que vem daqueles que a maior parte do tempo das internações ou atendimentos ambulatoriais estão de modo mais direto com os pacientes: a equipe de enfermagem, algo que por si só já sinaliza o quão é importante a assistência desta equipe de profissionais.
3 O IMPORTANTE PAPEL DA ASSISTENCIA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUANDO DO TRATAMENTO DE PACIENTES ACOMETIDOS POR QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU
Conforme já dissertado no corpo do texto deste estudo, as queimaduras de terceiro grau estão relacionadas a lesões que não só desencadeiam a destruição total da epiderme como também da derme e, em alguns casos, os tecidos subjacentes, podendo chegar até os ossos, lesões estas que desembocam em muito sofrimento não só ao paciente como também a todos aqueles que deles estão a sua volta. 
Nesta perspectiva, os profissionais que atuam na área de enfermagem (valendo aqui citar os enfermeiros, os auxiliares e técnicos de enfermagem, entre outros) têm como objetivo central cuidar do paciente, proporcionado a ele uma recuperação segura, além de serem responsáveis pela efetivação de “medidas preventivas sob a forma de educação em saúde” (NISHI; COSTA, 2013, p. 187).
Rambo et al. (2011) salientam que os profissionais que atuam na assistência de enfermagem devem estar altamente preparados para atuar em áreas distintas do conhecimento não só com eximia competência, mas também habilidades. É bem verdade que prestar assistência de enfermagem a pacientes queimados não é tarefa fácil (sobretudo junto a aqueles que são acometidos por queimaduras do tipo de terceiro e quarto grau). Tal afirmativa se dá porque a assistência do paciente acometido por um determinado tipo de queimadura exige da equipe de enfermagem um alto nível de embasamento científico em relação as alterações fisiológicas (que são desencadeadas no sistema orgânico logo após uma queimadura), o que possibilita a identificação e adoção de medidas preventivas afim de que maiores complicações (das lesões teciduais e sistêmicas) não possam vir a ocorrer com o paciente (SILVA; CASTILHOS, 2010). 
Silva e Castilhos (2010) explicam, ainda, que a assistência da equipe de enfermagem deve ser prestada na fase de emergência, de modo a monitorar não só a estabilização física, mas também psicológica do paciente, além de realizar intervenções psicológicas junto aos seus familiares, tendo em vista que as queimaduras desencadeiam diferentes respostas emocionais.
O exame físico é de fundamental importância quando do processo de avaliação do paciente queimado, fazendo-se necessário levar em consideração as mais variadas limitações sofridas quando acometido pela queimadura. Nesta perspectiva, Silva e Castilhos (2010) alegam que a avaliação acima mencionada deve ser efetivada de forma rigorosa, “atentando-se com frequência aossinais vitais, dando ênfase aos pulsos periféricos em que, por sua vez, pode ser inviável a verificação, devido a presença de edema”. A eficaz e eficiente análise dos parâmetros acima elencados permite aos profissionais que atuam na área de enfermagem um amplo conhecimento no tocante a evolução clínica do paciente, pois é justamente por meio desta que será possível afirmar se o tratamento está apresentando uma resposta positiva.
À título de conhecimento serão aqui apresentadas (no corpo do texto do quadro 2) algumas das principais condutas emergenciais que o enfermeiro e sua equipe de auxiliares devem colocar em prática nos casos de queimaduras de terceiro grau. Vale salientar que as informações dispostas no texto da Tabela 2 foram extraídas dos aportes teóricos de autores como Smeltzer e Bare (2002, p. 1445). 
Tabela 2 – Condutas Emergências Conduzidas pelo Enfermeiro Diante de Queimaduras de Terceiro Grau
	Prescrições de enfermagem
	Justificativa
	Resultados esperados
	Diagnóstico de Enfermagem: Troca gasosa comprometida relacionada à intoxicação por monóxido de carbono, inalação de fumaça e obstrução da via aérea superior
	Meta: Manutenção da oxigenação tecidual adequada
	1.Fornecer oxigênio umidificado.
	1. O oxigênio umidificado proporciona a umidificação para os tecidos lesados; o oxigênio suplementar aumenta a oxigenação alveolar.
	· Ausência de dispnéia.
· Frequência respiratória entre 12 e 20 incursões/min.
· Pulmões limpos à ausculta.
· Saturação de oxigênio arterial > 96% através da oximetria de pulso.
· Níveis de gasometria arterial dentro dos limites da normalidade.
	2. Avaliar murmúrio respiratório, bem como frequência, ritmo, profundidade e simetria respiratórios. Monitorizar o paciente para sinais de hipóxia.
	Esses fatores fornecem a base para os futuros históricos e evidências do comprometimento respiratório crescente.
	
	3. Observar o seguinte:
a. Eritema ou formação de bolhas nos lábios ou mucosa oral 
b. Narinas chamuscadas 
c. Queimaduras da face, pescoço ou tórax
d. Rouquidão crescente 
e. Fuligem no escarro ou tecido
traqueal nas secreções respiratórias
	3. Esses sinais indicam a possível lesão por inalação e o risco de disfunção respiratória.
	
	4.Monitorizar os valores gasométricos arteriais, leituras de oximetria de pulso e níveis de carboxiemoglobina.
	4. O aumento da PCO2, e a diminuição da PO2 e da saturação de O2 podem indicar a necessidade de ventilação mecânica.
	
	5.Relatar as respirações laboriosas, profundidade diminuída das respirações ou sinais de hipóxia ao médico imediatamente.
	5. A intervenção imediata está indicada para a dificuldade respiratória.
	
	6.Preparar para assistir na intubação e escarotomias
	6. A intubação possibilita a ventilação mecânica. As escarotomias permitem a excursão torácica nas queimaduras em todo o perímetro torácico.
	
	7.Monitorizar de perto o paciente ventilado mecanicamente.
	7. A monitorização permite a detecção precoce do estado respiratório decrescente ou das complicações da ventilação mecânica.
	
	Diagnóstico de Enfermagem: Limpeza ineficaz da via área relacionada ao edema e aos efeitos da inalação da fumaça
	Meta: Manutenção da via aérea permeável e da limpeza adequada da via aérea 
	1.Manter a via aérea permeável através do posicionamento correio do paciente, aspiração das secreções e via aérea artificial, se necessário.
	1. Uma via aérea permeável é crucial para a respiração.
	· Via aérea permeável. 
· As secreções respiratórias são mínimas, incolores e fluidas. 
· Frequência, padrão respiratório e murmúrio vesicular normais.
	2.Fornecer oxigênio umidificado.
	2. A umidade liquefaz as secreções e facilita a expectoração.
	
	3.Encorajar o paciente a virar, tossir e respirar profundamente. Encorajar o paciente a usar a espirometria incentivada. Aspirar quando necessário.
	3. Essas atividades promovem a mobilização e a retirada das secreções.
	
	Diagnóstico de Enfermagem: Déficit de volume hídrico relacionado à permeabilidade capilar aumentada e às perdas por evaporação a partir da queimadura
	Meta: Restauração do equilíbrio hidroeletrolítico ótimo e da perfusão dos órgãos vitais
	1.Observar sinais vitais (inclusive pressão venosa central ou pressão arterial pulmonar, quando indicado) e débito urinário, e ficar alerta para os sinais de hipovolemia ou sobrecarga hídrica.
	1. A hipovolemia é um risco importante imediatamente depois da queimadura. A ressuscitação excessiva poderia causar sobrecarga hídrica.
	· Eletrólitos séricos dentro dos limites de normalidade.
· Débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/h.
· Pressão arterial acima de 90/60 mm Hg.
· Freqüência cardíaca inferior a 120 batimentos/min.
· Exibe sensório normal.
· Expele urina amarelo-clara com densidade urinária dentro dos limites de normalidade.
	2.Monitorizar o débito urinário pelo menos a cada hora e pesar o paciente diariamente.
	2. O débito e o peso fornecem informações sobre a perfusão renal, adequação da reposição hídrica e requisitos e estado hídricos.
	
	3.Manter as linhas EV e regular os líquidos, nas velocidades apropriadas conforme a prescrição.
	3. Os líquidos adequados são necessários para manter o equilíbrio hidroeletrolítico e a perfusão dos órgãos vitais.
	
	4.Observar sintomas de deficiência ou excesso de sódio, potássio, cálcio, fósforo e bicarbonato séricos.
	4. As rápidas mudanças no estado hidroeletrolítico são possíveis no período pós-queimadura.
	
	5.Elevar a cabeceira do leito do paciente e os membros queimados.
	5. A elevação promove o retorno venoso.
	
	6.Notificar imediatamente o médico sobre a diminuição do débito urinário, pressão arterial, pressões venosa central, arterial pulmonar ou arterial pulmonar de cunho ou a elevação da frequência cardíaca.
	6. Por causa dos rápidos deslocamentos de líquido no choque por queimadura, o déficit hídrico deve ser detectado precocemente. de modo que não ocorra o choque distributivo.
	
	Diagnóstico de Enfermagem: Hipotermia relacionada à perda da microcirculação cutânea e aos ferimentos abertos
	Meta: Manutenção da temperatura corporal adequada
	1.Fornecer um ambiente aquecido através do uso de escudo térmico, cobertor elevado, lâmpadas de aquecimento ou cobertores.
	1.Um ambiente estável minimiza a perda calórica por evaporação.
	· A temperatura corporal permanece entre 36,1 e 38.3°C.
· Ausência de calafrios ou tremores.
	2.Trabalhar rapidamente quando as lesões tiverem de ser expostas.
	2.A exposição mínima diminui a perda calórica a partir da lesão.
	
	3.Avaliar com frequência a temperatura central do corpo.
	3.As avaliações frequentes da temperatura ajudam a detectar a hipotermia em desenvolvimento.
	
	Diagnóstico de Enfermagem: Dor relacionada à lesão tecidual e nervosa e ao impacto emocional da lesão
	Meta: Controlar a dor
	1.Usar a escala de intensidade de dor para avaliar o nível da dor (i.e., 1 a 10). Diferenciar da hipóxia.
	O nível da dor fornece a linha de base para avaliar
a eficácia das medidas de alívio da dor.
A hipóxia pode causar sinais similares e tem de ser
descartada antes que a medicação analgésica seja
administrada.
	· Afirma que o nível da dor diminui.
· Ausência de indícios não-verbais da dor.
	2.Administrar analgésicos opióides endovenosos conforme a prescrição. Observar depressão respiratória no paciente que não está sob ventilação mecânica. Avaliar a resposta ao analgésico.
	A administração endovenosa é necessária por causa
da perfusão tecidual alterada decorrente da
queimadura.
	
	3.Fornecer apoio e tranquilidade emocionais
	3. O apoio emocional é primordial para reduzir o medo e a ansiedade resultantes da queimadura. O medo e a ansiedade aumentam a percepção da dor.
	
	Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade relacionada ao medo e ao impacto emocional da queimadura
	Meta: Minimização da ansiedade do paciente e da família
	1.Avaliar a compreensão do paciente e da família em relação à queimadura, habilidades de adequação e dinâmica familiar.
	1.As estratégias de adequação prévias bem-sucedidas
podem ser desenvolvidas para uso na criseatual. O histórico possibilita o planejamento de cada prescrição.
	· O paciente e a família verbalizam a compreensão do tratamento emergencial da queimadura. 
· Capaz de responder a perguntas simples.
	2.Individualizar as respostas para o nível de adequação do paciente e da família.
	2.As reações à queimadura são extremamente variáveis. As prescrições devem ser apropriadas ao nível atual de
adequação do paciente e da família. 
	
	3.Explicar todos os procedimentos para o paciente e para a família em termos
simples e claros.
	3.A melhor compreensão alivia o medo do desconhecido. Os níveis elevados de ansiedade podem interferir com a compreensão de explicações complexas.
	
	4.Manter o alívio adequado da dor.	
	4.A dor aumenta a ansiedade.
	
	5.Considerar a administração dos medicamentos ansiolíticos prescritos, quando o paciente permanece extremamente ansioso, apesar das prescrições não-farmacológicas.
	5.Os níveis de ansiedade durante a fase de emergência
podem superar as capacidades de adequação do paciente. O medicamento diminui as respostas fisiológicas e psicológicas à ansiedade.
	
	Problemas Interdependentes: Insuficiência respiratória aguda, choque distributivo, insuficiência renal aguda, síndrome compartimental, íleo paralítico, úlcera de Curling
	Meta: Ausência de complicações
	Insuficiência Respiratória Aguda
	1. Avaliar dispnéia crescente, estridor, alterações nos padrões respiratórios.
	1. Esses sinais refletem a deterioração do estado respiratório.
	· Valores gasométricos arteriais dentro de limites aceitáveis:
 a. PO2 > 80 mm Hg.
 b. PCO2 < 50 mm Hg.
· Respira espontaneamente com volume corrente apropriado.
· Achados radiográficos torácicos normais.
· Ausência de sinais de hipóxia cerebral.
	2. Monitorizar a oximetria de pulso, valores gasométricos arteriais para PO2 e saturação de oxigênio decrescentes, e para o aumento da PCO2
	2. Esses sinais refletem a diminuição do estado de oxigenação.
	
	3. Monitorizar os resultados das radiografias de tórax
	3. A radiografia pode revelar a lesão pulmonar.
	
	4. Avaliar agitação, confusão, dificuldade em responder às perguntas ou o nível decrescente de consciência
	4. Essas manifestações podem indicar a hipóxia cerebral.
	
	5. Relatar imediatamente a deterioração do estado respiratório ao médico
	5. A insuficiência respiratória aguda comporta risco de vida, sendo necessário uma intervenção imediata.
	
	6. Preparar material e auxiliar na intubação ou nas escarotomias, quando indicado.
	6. A intubação possibilita a ventilação mecânica. As escarotomias permitem a excursão torácica melhorando as respirações.
	
	Choque distributivo
	1. Avaliar a diminuição do débito urinário, pressões arterial pulmonar ou arterial pulmonar de cunho, pressão arterial e débito cardíaco ou para a frequência cardíaca crescente.
	1. Esses sinais e sintomas podem indicar o choque distributivo e o volume intravascular inadequado.
	· Débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/h.
· Pressão arterial dentro dos limites de normalidades do paciente (geralmente < 110/min).
· Pressões e débito cardíaco permanecem dentro dos limites de normalidade.
	2. Avaliar o edema progressivo, à medida que ocorrem os deslocamentos de líquidos.
	2. Quando o líquido de desloca para dentro dos espaços intersticiais no choque por queimadura, ocorre o edema, que pode comprometer a perfusão tecidual
	
	3. Ajustar a ressuscitação híbrida em colaboração com o médico, em respostas aos achados fisiológicos.
	3. A ressuscitação hídrica ótima evita o choque distributivo e melhora os resultados do paciente.
	
	Insuficiência Renal Aguda
	1. Monitorizar o débito urinário e os níveis de uréia (BUN = balanço uronitrogenado) e creatinina no sangue
	1. Esses valores refletem a função renal.
	· Débito urinário adequado.
· Os valores da uréia e creatinina permanecem normais.
	2. Relatar ao médico a diminuição do débito urinário ou o aumento dos valores da uréia e creatinina
	2. Esses valores laboratoriais indicam a possível insuficiência renal.
	
	3. Avaliar a urina para hemoglobina ou mioglobina.
	3. A hemoglobina e a mioglobina na urina apontam para um risco aumentado de insuficiência renal.
	
	4. Aumentar a administração de líquidos, quando necessário.
	4. Os líquidos ajudam a depurar a hemoglobina e a mioglobina dos túbulos renais, diminuindo o potencial para a insuficiência renal.
	
	Síndrome Compartimental
	1. Avaliar os pulsos periféricos a cada hora com Doppler.
	1. A avaliação com Doppler substitui a ausculta e indica as características da perfusão periférica.
	· Ausência de parestesias ou sintomas de isquemia dos nervos e músculos.
· Pulsos periféricos detectáveis através de Doppler.
	2. Avaliar calor, enchimento capilar, sensibilidade e movimento do membro afetado com o não afetado.
	2. Essas avaliações indicam as características da perfusão periférica.
	
	3. Remover o manguito de pressão arterial após cada leitura.
	3. O manguito pode atuar como um torniquete, à medida que os membros sofrem a edemaciação.
	
	4. Elevar os membros queimados
	4. A elevação reduz a formação de edema
	
	5. Relatar imediatamente ao médico a perda do pulso ou da sensibilidade ou a presença da dor.
	5. Esses sinais e sintomas podem indicar a perfusão tecidual inadequada.
	
	6. Preparar material e auxiliar nas escarotomias.
	6. As escarotomias aliviam a constrição provocada pelo edema nas queimaduras em todo o perímetro e melhoram a perfusão tecidual.
	
	Íleo Paralítico
	1. Manter a sonda nasogástrica sob aspiração intermitente baixa, até que os sons intestinais reapareçam.
	1. Essas medidas aliviam as distensões gástricas e abdominal, evitando, também, os vômitos.
	· Ausência de distensão abdominal.
· Sons intestinais normais dentro de 48 horas.
	2. Auscultar para sons intestinais, distensão abdominal.
	2. À medida que a atividade intestinal reaparece, a alimentação pode ser lentamente iniciada. A distensão abdominal reflete a descompressão adequada.
	
	Úlcera de Curling
	1. Avaliar o aspirado gástrico para o pH e presença de sangue.
	1. O pH ácido indica a necessidade de antiácido ou de bloqueadores de receptores de histamina. O sangue indica o possível sangramento gástrico.
	· Ausência de distensão abdominal.
· Sons intestinais normais dentro de 48 horas
· Aspirado gástrico e fezes não contêm sangue
	2. Avaliar as fezes para o sangue oculto.
	2. O sangue nas fezes pode indicar úlcera gástrica ou duodenal.
	
	3. Administrar os bloqueadores dos receptores de histamina e antiácidos, conforme a prescrição.
	3. Esses medicamentos reduzem a acidez gástrica e o risco de ulceração.
	
Fonte: Smeltzer e Bare (2002, p. 1445).
Diante do até aqui dissertado ficou claramente evidenciado o quão importante é o papel da equipe de enfermagem quando de sua assistência aos pacientes acometidos por queimaduras de terceiro grau, pois é justamente por meio da prática profissional destes (diante dos conhecimentos científicos por eles auferidos) que o sofrimento não só físico, mas também psicológico poderá vir a ser senão sanado, ao menos minimizado.
 
CONCLUSÃO
Ao final dos estudos efetivados foi possível identificar que as queimaduras são um importante problema de saúde pública, algo que não só se dá em razão ao significativo número de pessoas que são acometidas por tal enfermidade, mas também em decorrência dos altos custos que as mesmas trazem consigo para os pacientes (a exemplo dos custos com a aquisição de medicações) e cofres públicos (valendo citar os custos com internações de pacientes do Sistema Único de Saúde – SUS), algo já justificado no corpo do texto deste estudo.
Os aportes teóricos consultados revelaram que as queimaduras de terceiro grau tendem a desembocar em importante sofrimento físico e psicológico aos pacientes e por consequência aos seus respectivos familiares, algo que exige dos profissionais da área de saúde uma especial atenção. 
Ancorando-se nas análises bibliográficas efetivadas (cujas informações a respeito das mesmas encontram-se listadas no corpo do textodas referências deste artigo) e em práticas vivenciadas junto a diferentes unidades hospitalares pode-se afirmar que a assistência da equipe de enfermagem é essencial não só para a recuperação, mas também a reabilitação e a minimização das sequelas junto aos pacientes que sofrem qualquer tipo de queimadura, sejam elas causadas por agentes químicos, elétricos e radioativos. 
Conforme exposto na introdução deste estudo, não houve por parte da pesquisadora qualquer pretensão em estancar as discussões vinculadas a temática aqui discutida, mas, tão somente trazer a baila relevantes reflexões e conhecimentos relacionados ao importante papel da assistência da equipe de enfermagem quando do tratamento de pacientes acometidos por queimaduras de terceiro grau.
REFERÊNCIAS
BISINOTTO, Flora Margarida Barra et al. Queimaduras relacionadas à eletrocirurgia : relato de dois casos. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 67, n. 5, 2017. 
BRASIL, Ministério da Saúde. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
BREIGERON, Ricardo. Trauma: uma visão multidisciplinar. EDIPUCRS, 2020.
CHAPLEAU, Will. Manual de emergências: um guia para primeiros socorros. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
FERRAZ, Alvaro et al. Cirurgia digestiva: técnica cirúrgica e trauma. Rio de Janeiro: Revinter, 2016.
FRANCK, Claudio Luciano. Queimaduras: um processo cicatricial caótico e o transplante de células-tronco adultas. Porto Alegre: Revolução eBooks - Simplíssimo, 2018.
GEARY, Dom; MILLER, Rex. Soldagem. São Paulo: Bookman, 2013.
GOMES, D.R, MACIEIRA, L.G Jr. SERRA, M.C.V.F. Condutas atuais em queimaduras. Rio de Janeiro: Reinventer, 2001. 
GONÇALVES, L.F; FRANCO, D. Queimaduras. In: Franco T, editor. Princípios de Cirurgia Plástica. São Paulo: Atheneu, 2002.
JOBST, Erin E. Casos clínicos em fisioterapia de cuidado intensivo. Porto Alegre: AMGH, 2015.
LUND, C.C; BROWDER. N.C. Skin estimation of burns. Surgery, Ginecology and Obstetrics; 1994. 
MORAES, Rafael Barberana et al. Medicina intensiva: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed, 2014. 
NISHI, Priscila Keiko; COSTA, Elaine Cristina Nunes Fagundes. Cuidados de enfermagem à pacientes vítimas de queimaduras: identificação e características clínicas. Revista Uningá, n. 36, abr/jun, 2013. Disponível em: <https://www.mastereditora.com.br/periodico/20140131_105105.pdf>. Acesso em: 2 set. 2020.
PEREIRA, Ana Cristina et al. Queimadura com exposição óssea dos membros inferiores: reconstrução com matriz de regeneração dérmica. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. Disponível em> < https://www.scielo.br/pdf/rbcp/v26n1/32.pdf>. Acesso em 20 ago. 2011.
RAMBO, E.V. et al. O cuidado prestado pela enfermagem no espaço da UTI sob a ótica de pacientes: revisão sistemática. Revista de Enfermagem da UFPE. v.5, n.5, p. 1272-9. 2011.
REVISTA FARMACEUTICA KAIRÓS. Programa de Educação continuada em dermatologia. Disponível em: < https://br.kairosweb.com/cursos/feridas-na-pele/lessons/material-letura/>. Acesso em: 20 ago. 2020.
SANCHES, Pedro Henrique Soubhia et al. Perfil epidemiológico de crianças atendidas em uma unidade de tratamento de queimados no interior de São Paulo. Revista Brasileira de Queimaduras, v. 15, n. 4, 2016.
SANTOS JUNIOR, Rafael Adailton et al. Perfil epidemiológico dos pacientes queimados no Hospital de Urgências de Sergipe. Revista Brasileira de Queimaduras, v. 15, n. 4, 2016.
SANTOS, Carlos Alves; SANTOS, Ariele Ales Santos. Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura. Revista Brasileira de Queimaduras, v. 16, n. 1, 2017.
SILVA, R.M.A.; CASTILHOS, A.P.L. A identificação de diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementação das ações de enfermagem. Revista Brasileira de Queimaduras. v.9, n. 2, p. 60-5. 2010.
SMELTZER, Suzanne C e BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9. ed. Vol. 3. Trasução de Brunner & Suddarth’s, Textbook of Medical-Surgical Nursing. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SOUSA, Lucila Medeiros Minichello. Primeiros socorros: condutas técnicas. 2.ed. São Paulo: Saraiva, 2018.
THORNE, Charles H. Cirurgia plástica. 7. ed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2018.
TOY, Eugene C. Casos clínicos em terapia intensiva. Porto Alegre, 2015.