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AULA 1 Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial Profº Marcelo Moraes Objetivos Diferenciar triagem e avaliação nutricional; Conhecer os instrumentos de triagem nutricional; Escolher o melhor instrumento de triagem nutricional para monitorar o estado nutricional do paciente; Valorizar a integração com a equipe multidisciplinar no tratamento clínico do paciente. Caso Clínico Homem de 53 anos com diagnóstico de câncer de orofaringe foi encaminhado para tratamento de quimioterapia e radioterapia. Na anamnese nutricional, o paciente relatou falta de apetite, constipação e dificuldade para se alimentar devido a fortes dores ao engolir, principalmente, alimentos sólidos. Foi observado que ele ingeriu menos de 50% das suas necessidades nutricionais no último mês. Na avaliação antropométrica, verificou-se peso corporal habitual = 60kg (há seis meses, quando teve o diagnóstico da doença), peso corporal atual = 47kg, estatura = 1,70m e IMC = 16,3kg/m² Caso Clínico Com base nas informações apresentadas: Identifique três indicadores de risco nutricional que podem ser utilizados na avaliação desse paciente A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o primeiro passo da assistência nutricional. Ela tem como objetivo obter informações adequadas, a fim de identificar problemas ligados à nutrição, sendo constituída de coleta, verificação e interpretação de dados para tomada de decisões referentes à natureza e à causa de problemas relacionados à nutrição. (SBNPE; ASBRAN, 2011) Qual o melhor método? Apesar da grande variedade de medidas nutricionais, não se dispõe, até o momento, de um método padrão- ouro para a determinação do estado nutricional. Todas as medidas utilizadas na sua avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelo trauma e não há também, um método sem pelo menos uma limitação importante. (SBNPE; ASBRAN, 2011). Triagem Nutricional Processo de identificação das características conhecidas por ter relação com problemas nutricionais, com o objetivo de identificar indivíduos desnutridos ou em risco. Objetivo: identificação do risco nutricional. Fonte: ADA, 1994 (Adaptado) TRIAGEM NUTRICIONAL TRIAGEM NUTRICIONAL Critérios NRS-2 Perda de peso dos últimos três meses; Índice de massa corporal (IMC); Ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) ; Fator de estresse; Idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional para ajustar a classificação do risco nutricional. (Soeters et al. 2008). AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL É um processo mais longo do que a triagem e cabe ao profissional nutricionista o realizar com base em protocolo preestabelecido. Esta informação deve ser registrada, datada e assinada no prontuário do paciente, pelo profissional responsável pelo atendimento. A avaliação do estado nutricional do paciente deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias e precede a indicação da terapia nutricional. (ASPEN, 2012; SBNPE; ASBRAN, 2011). AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método clínico de avaliação do estado nutricional e diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. Vantagem: Fácil execução. Avaliação Subjetiva Global (ASG) AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP Semelhante à ASG, a avaliação consiste em um questionário autoaplicável dividido em duas partes . Na primeira, há perguntas sobre perda de peso, alteração da ingestão, sintomas e alterações na capacidade funcional. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP A segunda parte do questionário deve ser preenchida pelo nutricionista, médico ou enfermeiro e considera a avaliação de fatores associados ao diagnóstico que, porventura, aumentem a demanda metabólica. Esta segunda parte também contempla a realização do exame físico. (Waitzberg, 2009). AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A Mini avaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta de controle e avaliação do estado nutricional aplicável a pacientes idosos. Assim como os instrumentos anteriores, a MAN fornece um método simples e rápido de identificação de pacientes idosos que apresentam risco de desnutrição ou que já estão desnutridos. Para tanto, considera-se a ocorrência de mudanças de peso ou dos níveis de proteína sérica, tendo correlação com a morbidade e mortalidade Mini Avaliação Nutricional AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Nutricional de Idosos Consulta Nutricional Identificação do cliente Avaliação nutricional Estabelecimento de metas Planejamento da dieta Elaboração de cardápios Orientação nutricional Avaliação Nutricional de Idosos A avaliação nutricional nessa fase da vida é criteriosa e complexa , já que vários fatores como as alterações fisiológicas e patológicas referentes à idade e as alterações da composição corporal. Avaliação Nutricional de Idosos Para realizar o diagnóstico do estado nutricional, são utilizados indicadores bioquímicos, dietéticos e antropométricos. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Fatores a serem observados para o diagnóstico e monitoramento de doenças: Declínio da altura, que ocorre em decorrência da compressão vertebral, mudança nos discos intervertebrais , perda do tônus muscular e alterações posturais. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Fatores a serem observados para o diagnóstico e monitoramento de doenças: Diminuição do peso, com variações conforme o sexo, está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Fatores a serem observados para o diagnóstico e monitoramento de doenças: Alterações ósseas em decorrência da osteoporose. Mudança na quantidade e na distribuição do tecido adiposo subcutâneo. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Fatores a serem observados para o diagnóstico e monitoramento de doenças: Redução da massa muscular devido a sua transformação em gordura intramuscular, o que leva a alterações na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos (Brasil,2004) Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Composição Corporal A avaliação da composição corporal no idoso é de grande importância, pois identifica possíveis perdas de massa muscular ou adiposa. Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Antropométrica Composição Corporal Os índices mais utilizados são: Dobra cutânea do tríceps (DCT) Circunferência do braço (CB) Circunferência muscular do braço (CMB) Área muscular do braço (AMB) Avaliação Nutricional de Idosos Alterações na Massa Muscular Magra e na Gordura Corporal Idade (anos) Massa Muscular Magra (Kg) Gordura Corporal (%) Homens Mulheres Homens Mulheres 20 - 29 24,2 9,9 18,2 26,5 30 - 39 19,5 12,8 22,2 33,3 40 - 49 19,6 10,3 23,3 33,2 50 - 59 21,4 11,5 24,1 41,9 60 - 69 17,3 6,8 28,1 36,9 70 - 79 13,3 5,9 29,9 36,0 Fonte: PROTHRO, 1989. (Adaptação). Avaliação do Estado Nutricional de Idosos Com Base no Peso Corporal % Peso Ideal = Peso Atual / Peso Ideal x 100 80 - 90% = desnutrição leve 70 - 79% = desnutrição moderada 0 - 69% = desnutrição grave % Peso Habitual = Peso Atual / Peso Habitual x 100 85 - 95% = desnutrição leve 75 - 84% = desnutrição moderada 0 - 74% = desnutriçãograve PI = IMC desejado x estatura (m²) Avaliação do Estado Nutricional de Idosos com base no Peso Corporal % Mudança Peso Recente = (Peso Habitual - Peso Atual) / Peso Habitual x 100 Perda Ponderal Importante ≥ 1 - 2% em 1 semana ≥ 5% em 1 mês ≥ 7,5% em 3 meses ≥ 10% em 6 meses ou mais IMC = Peso Atual (Kg) / Altura (m)2 Fonte: BLACKBURN G. L. et al. Nutrition and metabolic assessment of the hospitalized patients. JPEN, 1:11, 1977. Índice de Massa Corporal (IMC) para Idosos Classificação IMC (kg/m2) OMS, 1995 NSI, 1992 (Nutrition Screening Initiative) Magreza severa <16,0 Magreza moderada 16,0 − 16,99 Magreza leve 17,0 − 18,49 Adequado 18,5 − 24,99 22 - 27 Sobrepeso I 25,0 – 29,99 Sobrepeso II 30,0 – 39,99 Sobrepeso III ≥ 40 Porcentagem de Contribuição de Segmentos Corporais para o Peso Corporal Total Segmento corporal % Pé 1,8 Parte inferior da perna (incluindo o pé) 7,1 Membro inferior completo 18,7 Mão 0,8 Parte inferior do braço (incluindo a mão) 3,1 Braço completo 6,6 Fonte: SHRONTS, E.P., 1997. (adaptação) Equações para o Cálculo do Peso Corporal de idosos, a partir de Dados Antropométricos, de Acordo com o Sexo Sexo Peso (kg) Homens (0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCS) – 81,69 Mulheres (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,998x CB) + (0,4x PCS) – 62,35 •CP = circunferência da panturrilha; •CB = circunferência do braço, •PCS = prega cutânea subescapular. Fonte: WHO, 1995. Avaliação Nutricional Causas da Perda de Peso - Idosos Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Má-absorção Dificuldades para se alimentar Dietas hipossódicas e hipolipídicas Dificuldades para fazer compras Avaliação Nutricional Causas do Ganho de Peso - Idosos Taxa metabólica basal Atividade física Ingestão de alimentos Dietas hiperlipídicas Fatores sociais e culturais Fatores Genéticos Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Clínica e Social História da doença Fatores de estilo de vida Situação educacional e sócio-econômica Estado mental/cognitivo Estado funcional Saúde oral Uso de medicamentos Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Clínica Anorexia Saciedade precoce Náuseas, vômitos Flatulência Desidratação Diarréia Problemas orais Mastigação e deglutição Estomatite angular, glossite Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Nutricional Dietética Responsável pela aquisição e preparação dos gêneros alimentícios Orçamento disponível para alimentação Consistência e formas de preparo Quantidade e variedade dos alimentos Hábitos, intolerâncias e aversões Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Nutricional Dietética Consumo de alimentos e nutrientes Capacidade física para se alimentar sozinho Redução ou distorção do sentido gustativo e olfativo Hábitos alimentares Tempo disponível para realizar as refeições Tipos de óleos ou gorduras Ingestão de bebidas alcoólicas Número e local das refeições Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Clínica Uso de medicamentos: Apetite Digestão Absorção Utilização e excreção dos nutrientes Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Clínica Fatores que aumentam as demandas metabólicas: Cirurgia Traumatismo Sepse Doenças inflamatórias em atividade Avaliação Nutricional de Idosos Avaliação Clínica Avaliação Bioquímica: Exames de rotina: Hemograma, lipidograma, glicemia, ácido úrico, ferritina, cálcio sérico. Avaliação Nutricional de Pacientes hospitalizados Avaliação Nutricional Pacientes hospitalizados Na prática clínica, a realização da avaliação do estado nutricional envolve a utilização de uma série de indicadores nutricionais, os quais aplicados em conjunto,permitem diagnosticar a má nutrição ou mesmo predizer diagnóstico positivo ou negativo do tratamento clínico. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Representam mudanças na composição corporal e são úteis para determinar a adequação da ingestão de nutrientes. Medidas: peso, estatura, dobras cutâneas e circunferências corporais. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Avaliação de perda de peso corporal % de peso Ideal: % PU=(PA/PI) / 100 Onde, PA: peso atual e PI peso ideal pela Metropolitan Life (1983) Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Classificação do Estado Nutricional segundo o percentual do peso ideal: PERCENTUAL CLASSIFICAÇÃO 90-110 Eutrófico 80-90 Desnutrição Leve 70-79 Desnutrição Moderada < 69 Desnutrição Grave Blackburn et al. ,1977 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas % de perda de peso recente: A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde , visto sua relação com a mortalidade. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas % de perda de peso recente: % de perda de peso = peso habitual- peso atual X 100 Peso habitual A porcentagem obtida proporciona a significância de redução de peso em relação ao tempo. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas % de perda de peso recente: Classificação da porcentagem de redução de peso em relação ao tempo: Período Perda de peso moderada Perda de peso intensa 1 semana 1 – 2 % > 2% 1 mês 5 % >5% 3 meses 7,5% >7,5% 6 meses 10% >10% Blackburn;Bistrain, 1977 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estimativa do peso real em pacientes edemaciados (peso seco): Estimativa de peso com edema: EDEMA LOCAL EXCESSO DE PESO HÍDRICO + Tornozelo 1 Kg + + Joelho 3 a 4 Kg + + + Base da coxa 5 a 6 Kg + + + + Anasarca 10 a 12 Kg Martins C, 2000 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estimativa de peso corporal de acordo com a intensidade da ascite: Grau de Ascite Peso ascítico (Kg) Edema periférico (Kg) Leve 2,2 1,0 Moderada 6,0 5,0 Grave 14,0 10,0 James,1989 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estimativa de peso real em pacientes amputados Membro amputado Proporção de peso (%) Mão 0,8% Antebraço 2,3% Braço até ombro 3,5% Braço inteiro 6,5% Pé 1,8% Perna abaixo do joelho 5,3% Perna acima do joelho 11,6% Perna inteira 18,5% Brunnstons, 1983 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estimativa indireta do peso corporal atual ( idosos/ pacientes sem condições de aferições) Homens: (0,98 X CP) +( 1,16 X alt. Joelho)+(1,73 X CB)+ (0,37 X DCSE) – 81,69 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estimativa indireta do peso corporal atual ( idosos/ pacientes sem condições de aferições) Mulheres (1,27 X CP) +( 0,87 X alt. Joelho)+(0,98X CB)+ (0,4 X DCSE) – 62,35 Onde: CP: circunferência da panturrilha (cm) CB: circunferência do braço (cm) DCSE: Dobra cutânea subescapular(mm) CHUMLEA ET AL.(1985) Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Peso ajustado É o peso ideal corrigido para determinação das necessidades nutricionais, quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do PI. Peso ajustado =( peso ideal - peso atual) X 0,25+ peso ideal Onde o peso ideal é estimado pelo IMC 22 Kg / m² para homens 20,8 Kg / m² para mulheres Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estatura Estimativa direta Utilizando a medida total (estadiômetro) Estimativa indireta Envergadura ou hemi- envergadura dos braços Altura do joelho (equação de Chumlea, 1998) Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Estatura A utilização de qualquer método para avaliação dependerá das condições do paciente ( acamado /idoso) e disponibilidade de equipamentos. Avaliação Nutricional de PacientesHospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas único sítio de aferição -DCT A medida isolada da dobra cutânea do tríceps proporciona uma estimativa das reservas de gordura subcutânea, a qual relaciona-se com o volume de gordura do organismo. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas Mais de 2 sítios de aferição : DCT, DCB, DCSE, DCSI (somatório das 4 dobras). - Estimativa da % de gordura Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas Outros indicadores de gordura corporal DCT CB % GB( gordura do braço) Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas DCT Avaliação por percentil. Avaliação por % de adequação. % de adequação = DCT (do paciente) x 100 DCT (p 50 para idade e sexo) Onde p 50, segundo a tabela de Frisancho. Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas DCT < 70% - DESNUTRIÇÃO GRAVE 70 – 80 % - DESNUTRIÇÃO MODERADA 80 -90 % - DESNUTRIÇÃO LEVE 90 – 110% - EUTROFIA 110 – 120 % - RISCO DE OBESIDADE 120% - OBESIDADE Blackburn GL e Thorton PA, 1979 Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Dobras cutâneas CB Útil na presença de ascite e edema. Utilizada para estimar conteúdo de massa magra corporal e tecido adiposo. Avaliação por adequação Avaliação por percentil Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados Medidas Antropométricas Avaliação do Estado protéico – somático CMB (circunferência muscular do braço) Cálculo da CMB: CMB (cm) = CB (cm) – π X DCT (mm) 10 Em que π = 3,14 Paciente, J.F.S., sexo masculino, com 1,70m de altura; pesando 50Kg. Relata ter peso habitual de 70Kg e que começou a perder peso há aproximadamente 1 ano. Qual é sua classificação em relação ao % Peso ideal e ao %Peso habitual (PH)? ATIVIDADE! Avaliação Nutricional de Idosos Resolvendo: Dados do paciente: Peso Atual = 50Kg Peso Habitual = 70Kg Estatura = 1,70m IMC médio = 22Kg/m² Preciso encontrar: PI = ? % PI = ? e classificação % PH = ? e classificação ATIVIDADE! Avaliação Nutricional de Idosos Resolvendo: Cálculo 1: PI = IMC médio x Estatura ² PI = 22 x (1,70 x 1,70) PI = 22 x 2,89 PI = 63,58Kg ATIVIDADE! Avaliação Nutricional de Idosos Resolvendo: Cálculo 2: % PI = Peso atual x 100 Peso ideal % PI = 50 x 100 63,58 % PI = 0,78 x 100 % PI = 78% Classificação: Desnutrição moderada ATIVIDADE! Avaliação Nutricional de Idosos Resolvendo: Cálculo 3: % PH = Peso atual x 100 Peso habitual % PH = 50 x 100 70 % PH = 0,714 x 100 % PH = 71,4% Classificação: Desnutrição Grave ATIVIDADE! Avaliação Nutricional de Idosos Para Próxima Aula Ler o artigo disponível no AVA e responder as seguintes perguntas: Qual o objetivo do artigo? Qual foi o publico alvo? Quais os critérios de exclusão? Por que? Qual a metodologia aplicada? Dê a sua opinião em relação ao artigo como todo. Vale ponto !! Data limite para entrega: 11/02/2020 OBS: Pode ser impresso ou escrita a mão. Número do slide 1 Objetivos Caso Clínico Caso Clínico Número do slide 5 Qual o melhor método? Triagem Nutricional Fonte: ADA, 1994 (Adaptado) TRIAGEM NUTRICIONAL Critérios NRS-2 Número do slide 11 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL Avaliação Subjetiva Global (ASG) AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PACIENTE - ASGPP MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Mini Avaliação Nutricional Número do slide 22 Avaliação Nutricional de Idosos�Consulta Nutricional Avaliação Nutricional de Idosos� Avaliação Nutricional de Idosos� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Antropométrica� Avaliação Nutricional de Idosos�Alterações na Massa Muscular Magra e �na Gordura Corporal Avaliação do Estado Nutricional de Idosos Com Base no Peso Corporal Avaliação do Estado Nutricional de Idosos com base no Peso Corporal Índice de Massa Corporal (IMC) para Idosos Porcentagem de Contribuição de Segmentos Corporais para o Peso Corporal Total Equações para o Cálculo do Peso Corporal de idosos, a partir de Dados Antropométricos, de Acordo com o Sexo Avaliação Nutricional�Causas da Perda de Peso - Idosos Avaliação Nutricional�Causas do Ganho de Peso - Idosos Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Clínica e Social � Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Clínica Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Nutricional Dietética Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Nutricional Dietética Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Clínica Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Clínica Avaliação Nutricional de Idosos�Avaliação Clínica Número do slide 48 Avaliação Nutricional�Pacientes hospitalizados Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Avaliação Nutricional de Pacientes Hospitalizados�Medidas Antropométricas Número do slide 71 Número do slide 72 Número do slide 73 Número do slide 74 Número do slide 75 Para Próxima Aula Número do slide 77
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