ANTICONVULSIVANTES - 17_10

Prévia do material em texto

ANTICONVULSIVANTES - 17/10.
Caso Clínico:
- 28, epilepsia mioclônica e faz uso de ácido valpróico, nas últimas 2 semanas está com náuseas pela manhã e tonturas e menstruação está atrasada há 15 dias, teste de gravidez na urina positivo, ela pergunta se pode continuar a medicação
1)Classe pertence o ácido valproico: é um anticonvulsivante
2)Epilepsia mioclônica juvenil: é uma epilepsia idiopática generalizada com predisposição genética, sem déficit neurológico ou intelectual, surge na puberdade, tem mioclonias ao despertar associadas ou não a crises tônico-clônico generalizadas e/ou crises de ausência, são precipitadas pela falta de sono, medicação, fadiga, álcool e estresse
3)Medicação de escolha para tratamento desta doença: valproato de sódio (VPA) com controle completo das crises 
4)Mecanismo de ação do ácido valproico: valproato de sódio é a substância ativa que é convertido a ácido valproico e este se dissocia em íon valproato no trato gastrintestinal, lga-se a proteínas plasmáticas e é metabolizado pelo fígado e inibe o citocromo P450, bloqueia o canal de cálcio (T), sua atividade esta relacionada com o aumento dos níveis do ácido gama-aminobutírico (GABA) e bloqueio da resposta NMDA ao glutamato no cérebro.
5)Efeitos colaterais do ácido valpróico: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, constipação, ganho de peso, sensação de indigestão, tremores, dor de cabeça, sonolência e tontura; geralmente tais efeitos são transitórios e raramente levam a interrupção do tratamento, mais graves são: hepatotoxicidade, trombocitopenia e teratogenicidade
6)Trocaria a medicação: Sim, por outro anticonvulsivante que seja eficaz no tratamento desta epilepsia e com baixo risco de teratogenicidade. A lamotrigina é uma droga anti-epiléptica, usada no tratamento de crises convulsivas parciais e crises generalizadas, como monoterapia (única droga do tratamento) ou em terapia combinada (associado a outras drogas anti-epilépticas), com baixo risco de teratogenicidade
CONVULSÃO x EPILEPSIA
· Convulsão: propagação (despolarização) descontrolada e sincrônica (inicia em uma célula e começa a passar para os neurônios adjacentes de maneira gradativa) e potenciais de ação (impulsos nervosos).
· Epilepsia: convulsões recorrentes.
TIPOS DE CONVULSÃO
Parcial ou focal
Generalizada
Outros tipos de convulsões.
1. Parcial ou focal: 
Alteração dos neurônios acontece em ponto especifico do cérebro, em um dos hemisférios (unilateral), a área acometida é na periferia (córtex). Um neurônio começa despolarizar descontroladamente e tem sincronismo, então se dissemina para regiões próximas (mas não sai desse hemisfério)
Aumento da atividade elétrica de um neurônio = desvio despolarizante paroxístico (auge da despolarização), sincronização dos neurônios circundantes; propagação para regiões adjacentes do cérebro
Tipos de convulsão parcial: simples, complexa e a que evolui para generalizada
· Regiões ipsilaterais - unilateral, afeta apenas um dos hemisférios
· Marcha jacksoniana - foco da lesão acomete cortex motor, então a pessoa antes de convulsionar tem parestesia, seguida de contrações em manifestação é gradual (começa em um ponto e vai evoluindo)
· Fase ictal - pré ictal é antes da convulsão e pós ictal é após (sonolência, desorientação e cefaleia)
· Aura - sintomas antes da convulsão e a pessoa sabe que vai convulsionar (angústia, vertigem, alterações visuais, gustativa)
· Convulsão tônico-clônica - a musculatura se altera imediatamente e não por partes. 
Manifestação muscular intensa, músculo rígido (tônica) e oscila (clônica).
Fase tônica: falha na sinalização inibitória do GABA
Fase clônica: oscilações entre a sinalização inibitória do GABA e estímulo de receptores AMPA e NMDA pelo glutamato
2. Generalizada: 
· Primária: neurônios começam despolarizar em sincronia no tálamo, se dissemina para 2 hemisférios em direção ao córtex 
· Secundária: neurônios começam despolarizar em sincronia em um foco do córtex em um hemisfério e evolui para o tálamo, onde se dissemina 
Tipos de convulsão generalizada: ausência, mioclônica, convulsão tônico-clônica
Crise de ausência: exemplo de convulsão generalizada primária
· Vigília: os impulsos do córtex ativam neurônios do tálamo e despolariza
· Sono: a atividade neuronal diminui para dormir, tem que hiperpolarizar os neurônios do tálamo pelo GABA que se liga em receptores e tem abertura de canais de cloro, entra Cl, a propagação diminui, mas tem a proteína canal de cálcio tipo T que é voltagem dependente que só é ativado quando tem hiperpolarização e durante o sono esse canal abre, permitindo entrada de cálcio para que o neurônio não pare de funcionar (coma)
*na crise de ausência os canais do tipo T se abrem quando o neurônio está despolarizando durante o dia (na vigília)
Caso clínico: crise de ausência
- vendo TV e começou devanear, com olhar fixo e confuso, receoso, a mão direita começou a dobrar e tremer que foi aumentando as contrações propagando para o braço e corpo (marcha jacksoniana), que ficou rígido, durou 15 segundos e seguiu de movimentos clônicos que duraram 30s, seguido de estado pós ictal
- nos exames: neoplasia no lobo temporal benigna
- tratamento: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina (anticonvulsivantes)
MECANISMO DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS: diminuem a despolarização
a)Fármacos que aumentam a inibição mediada pelos canais de Na+: fenitoína, carbamazepina, lamotrigina
- quando o neurônio despolariza, a membrana é estimulada e abre canais de Na que despolariza a célula
- os canais de Na tem 3 estágios: neurônio em repouso (canais de Na fechados), estímulo (abre canais e despolariza) e depois os canais se fecham e permanecem inativos (sem potencial) com hiperpolarização até que chegue novo estímulo
- esses fármacos se ligam ao canal de Na para mantê-los inativos e não para bloquear, retarda a ocorrência de despolarização (acalma trabalho neuronal)
b)Fármacos que inibem os canais de Cálcio HVA: gabapentina
- no botão terminal tem canal de Ca voltagem dependente Ha, quando neurônio despolariza, entra Na, despolariza neurônio, abre canal HVA permitindo entrada de Ca, que faz exocitose de NT, na crise esse canal ta hiperativo
- esse fármaco bloqueia esse canal de Ca HVA para não ter exocitose de neurotransmissores
c)Fármacos que inibem os canais de Cálcio Tipo T: etossuximida e ácido valpróico (atua na crise de ausência)
- na vigília, os neurônios do tálamo mandam sinais pro córtex estão despolarizando mas no sono o neurônio hiperpolariza e tem uma mecanismo compensatório através da ativação dos canais de cálcio do tipo T que entra Ca para regular a hiper
- na crise de ausência os canais T estão ativos na vigília, despolarizando muito, esse fármaco bloqueiam canais do tipo T
d)Fármacos que aumentam a inibição mediada pelo GABA: benzodiazepínicos (clonazepam, diazepam..)
Na membrana do neurônio tem receptor GABA que quando o GABA se liga estimula abertura de canais de Cl, entra Cl e tem hiperpolarização e na convulsão o GABA falha
Esse fármaco liga no receptor no sítio alostérico do GABA e promove mudança de conformação do sítio ativo para que o GABA se encaixe melhor e faça a hiperpolarização (modulação alostérica)
e)Fármacos que inibem os receptores de glutamato: felbamato
Glutamato é o mais abundante e no córtex ele transmite impulso excitatório e estimula memorização
Glutamato tem 2 receptores (AMPA e NMDA), quando se liga no 1, permite entrada de Na e despolarização e quando se liga no 2, que tem magnésio obstruindo, quando glutamato se liga o magnésio sai e entra de Ca que faz despolarização 
Esse fármaco se liga no receptor NMDA mantendo o magnésio ligado e o canal fechado, não entrando Ca