Herpes Zóster VVZ

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Herpes Zóster. 
Vírus Varicela-Zoster 
 Também chamada de herpes tipo 3, 
causa duas formas de doença = 
varicela e herpes zoster. 
Varicela: 
Transmissibilidade. 
 Doença adquirida quando o vírus entra 
em contato com as mucosas do trato 
respiratório superior. 
 Transmissão ocorre por contato direto 
com pessoas com varicela ou herpes-
zoster → inalação de partículas virais ou 
contato direto com o conteúdo 
vesicular da lesão. 
 Apresenta uma taxa alta de transmissão. 
 Aquisição da doença depende de = 
idade, condição imunológica, 
intensidade da exposição e número de 
lesões cutâneas. 
 Vírus de DNA pertencente à família 
Herpesviridae. 
 Período de incubação = varia entre 10 a 
21 dias. 
 Pessoas previamente saudáveis 
suscetíveis à varicela = 2 ou 3 dias após 
a exposição → vírus replica nos 
linfonodos regionais. 
 Viremia 1ª = 4 a 6 dias após a exposição. 
 Vírus passa a replicar no fígado, baço e 
outros tecidos. 
 Viremia 2ª = 10 a 14 dias após a infecção 
e coincide com o aparecimento do 
exantema vesicular. 
 Em imunocompetentes replicação viral 
cessa em 72h após o aparecimento do 
exantema vesicular. 
 Período prodrômico = curto ou ausente. 
Consiste em febre e mal-estar, 1 ou 2 
dias antes do início das lesões cutâneas. 
 Exantema característico da varicela = 
distribuição central/lesões pruriginosas, 
surgem em grupos e evoluem 
rapidamente de máculas – pápulas – 
vesículas e crostas. 
 Lesões cutâneas da varicela e herpes-
zoster = histopatologicamente idênticas 
e o VVZ infectante presente em ambas. 
 Varicela estimula tanto a imunidade 
humoral como a celular (altamente pro-
tetora contra reinfecção sintomática). 
 Supressão da imunidade celular ao VVZ 
correlaciona-se com risco maior de 
reativação como herpes-zóster. 
 VZV determina uma infecção latente 
nas células dos gânglios sensoriais em 
todos os indivíduos que sofrem infecção 
1ª. 
 Durante a latência pode ocorrer a 
reativação diante de algum estímulo = 
VZV se espalha dentro do gânglio. 
 Qualquer gânglio da medula espinhal e 
dos pares cranianos (trigêmeo e 
geniculado) podem conter o vírus. 
 A partir dos gânglios = vírus desce pelos 
nervos periféricos ou pares cranianos = 
infecção na pele com erupção 
cutânea típica → respeitando um 
determinado dermátomo. 
 Gânglio sensitivo = intensa inflamação + 
necrose hemorrágica das células 
nervosas. Dano neuronal = dor 
neuropática típica do zoster. 
 Resposta imune do hospedeiro = limita a 
replicação viral e facilita a recuperação 
a infecção. 
Quadro Clínico 
 PRINCIPAL CARACTERÍSTICA – se 
manifesta em um dermátomo unilateral 
→ raramente ultrapassa a linha média. 
 Pródromo de dor em 
queimação/latejamento na área do 
dermátomo acometido (precede 
erupção cutânea em 2 – 3 dias) + mal 
estar + febre baixa + prurido e 
sensibilidade localizada. 
 Dor pode estar acompanhada de 
sintomas neurosensoriais = parestesia, 
disestesia, alodínia e hiperestesia. 
 Erupção cutânea = inicialmente 
máculas e pápulas, evoluindo para 
vesículas, pústulas (3 – 4 dias) e crostas. 
 Vesículas se tornam crostas em 7 – 10 
dias e as lesões tendem a desaparecer 
em 2 – 4 semanas. 
 Nervos mais frequentemente atingidos = 
intercostais (50%), trigêmeo (15%), 
cervical, lombar e lombossacro. 
Diagnóstico 
 Clínico – baseado na característica das 
lesões. 
 Mais provável em pacientes com história 
prévia conhecida de varicela e com 
manifestações clássicas: pródromos de 
dor, erupção cutânea e distribuição em 
dermátomo. 
 PCR = método preferível, rápido e 
sensível. Diagnóstico em fluido vesicular, 
secreções respiratórias e LCR. Usado em 
lesões de todos os estágios. 
 Quando não disponível = teste de 
anticorpo ou cultura. Menor 
sensibilidade. 
Tratamento 
1. Terapia antiviral – acelerar a 
cicatrização das lesões, diminuir a 
duração e a gravidade da neurite 
aguda. 
 Aciclovir – 800mg, 5x ao dia, por 7 dias. 
 Valaciclovir – 1g, 3x ao dia, por 7 dias. 
 Fanciclovir – 500mg, 3x ao dia, por 7 
dias. 
 Indicações para o uso do aciclovir = 
 Crianças sem comprometimento 
imunológico – 20mg/kg, via oral, 5 vezes 
ao dia, durante 5 dias. 
 Crianças com comprometimento 
imunológico ou casos graves – deve-se 
fazer uso de aciclovir endovenoso na 
dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, 
infundido durante uma hora, durante 7 
a 14 dias. 
 Adultos sem comprometimento 
imunológico – 800mg, via oral, 5 vezes 
ao dia, durante 7 dias. 
 Adultos com comprometimento 
imunológico – 10 a 15mg de aciclovir 
endovenoso, 3 vezes ao dia por no 
mínimo 7 dias. 
2. Analgesia – pacientes com neurite 
aguda moderada/grave. 
 Amitriptilina. 
 Gabapentina. 
 Corticoide. 
 Deve ser iniciada até 72h do início dos 
sintomas para que os efeitos benéficos 
sejam alcançados. 
 Após esse período = terapia antiviral SÓ 
é iniciada se aparecerem novas lesões 
no momento da apresentação, 
indicando replicação viral. 
Profilaxia 
 Deve ser feita preferencialmente pré-
exposição, por vacina. 
 Também pode ser utilizada pós-
exposição para indivíduos 
imunocompetentes suscetíveis. 
 Para imunodeprimidos é indicado 
profilaxia pós-exposição = uso de 
imunoglobulina humana específica. 
Vacina Varicela 
 Produzidas com vírus vivo atenuado. 
 No Brasil = apresentação monovalente 
ou combinada com a vacina tríplice 
sarampo, caxumba e rubéola 
(tetraviral). 
 Recomendada a partir dos 12 meses de 
idade. 
 1ª dose aos 12 meses de idade e 2ª entre 
15 – 24 meses. 
 Na pós-exposição = a partir de 9 meses 
de idade. 
 Dose = 0,5 mL SC. 
 Conservada entre + 2ºC e + 8ºC. 
 Recomendada para TODAS as pessoas 
> 60 anos em DOSE ÚNICA, mesmo 
aquelas que já apresentaram quadro 
de herpes-zoster. 
Eficácia em Imunocompetentes 
 Varicela em vacinados tende a ser 
menos intensa quanto às manifestações 
clínicas. 
 Poucas lesões de pele e se recuperam 
mais rapidamente. 
Esquemas 
 Crianças imunocompetentes suscetíveis 
entre 1 e 12 anos, em convívio domiciliar 
com imunodeprimidos = 2 doses de 0,5 
mL, SC, com intervalo mínimo de 3 meses 
entre doses. 
 Pessoas imunocompetentes suscetíveis ≥ 
13 anos, em convívio domiciliar com 
imunodeprimidos = 2 doses de 0,5 mL, 
SC, com intervalo de 4 a 8 semanas 
entre as doses. 
 Pessoas imunodeprimidas em qualquer 
idade = 2 doses de 0,5 mL, SC, com 
intervalo de 3 meses entre as doses, 
desde que as condições para 
vacinação sejam atendidas. 
 Pode ser aplicada simultaneamente a 
outras vacinas do PNI, ou com qualquer 
intervalo, à exceção das vacinas tríplice 
viral e febre amarela. 
 Nesses casos = vacinação simultânea 
com intervalo de 30 dias entre as duas. 
 < 2 anos = tetraviral ou tríplice viral e FA 
devem ser administradas com intervalo 
de 30 dias e não simultaneamente. 
Contraindicações 
a. Durante o período de 3 meses após a 
terapia imunossupressora ou 1 mês, em 
corticoterapia. 
b. Gestação (mulheres em idade fértil 
vacinadas devem evitar gestação 
durante 1 mês após vacinação). 
c. Reação anafilática à dose anterior da 
vacina ou a algum de seus 
componentes. 
d. Administração recente de sangue, 
plasma ou imunoglobulina (recomenda-
se intervalo de 3 meses entre a 
administração desses e a vacina). 
 Não é contraindicada para pessoas que 
convivem com imunodeprimidos e 
mulheres grávidas. 
Eventos Adversos 
 Locais: dor, hiperestesia ou rubor nas 
primeiras horas após aplicação. 
Erupção leve semelhante a varicela por 
surgir no local de aplicação 8 a 19 dias 
após. 
 Sistêmicos: febre, até 40 dias depois. 
Erupção variceliforme, com 5 lesões, em 
média, 5 a 26 dias após. 
 Alérgicos: anafilaxia é rara. 
Imunoglobulina Humana Específica 
(IGHAVZ). 
 Profilaxia pós-exposição em 
imunodeprimidos. 
 Obtida de plasma humano contendoIgG contra o vírus da varicela. 
 125 unidades por frasco, volume varia 
de 1,25 mL a 2,5 mL. 
 Dose = 125 UI para cada 10 kg. Dose 
mínima = 125 UI e dose máxima = 625 UI. 
 Administrada nas primeiras 96h após 
contato. 
 Via IM. 
Indicações 
1. Suscetibilidade: 
a) Pessoas imunocompetentes/deprimida 
sem história bem definida da doença 
e/ou vacinação anterior. 
b) Pessoas com imunodepressão grave, 
independentemente de história de 
vacinação anterior. 
2. Contato significativo com o VVZ: 
a) Contato domiciliar contínuo – 
permanência pelo menos 1h em 
ambiente fechado. 
b) Contato hospitalar – internadas no 
mesmo quarto do doente ou contato 
direto prolongado por pelo menos 1h. 
3. Risco especial de varicela grave: 
a) Crianças ou adultos imunodeprimidos. 
b) < 1 ano em contato hospitalar com VVZ. 
c) Gestantes. 
Contraindicações 
 Anafilaxia à dose anterior. 
Efeito adversos 
 Locais: eritema, enduração e dor de 
intensidade leve são comuns. 
 Sistêmicos: febre, sintomas 
gastrointestinais, mal-estar, cefaleia e 
exantema, ocasionalmente. 
 Alérgicos: anafilaxia é rara. 
Complicações 
Neuralgia pós-herpética 
 Dor neuropática crônica com 
persistência mínima de 1 mês no trajeto 
do nervo afetado. 
 Se inicia entre 1 e 6 meses após a cura 
das erupções cutâneas, podendo durar 
anos. 
 Dividida em três fases distintas: 
1. Fase aguda: dor que se instala dentro de 
30 dias após o início das erupções 
cutâneas. 
2. Fase subaguda: dor que persiste além 
da fase aguda, mas que resolve antes 
do diagnóstico de NPH ser feito. 
3. Terceira fase: NPH propriamente dita, 
com a dor persistindo por 120 dias ou 
mais após o exantema. 
 Dor crônica em queimação, 
formigamento ou ardor e pode estar 
associada à hiperalgesia, hiperestesia 
ou alodínia. 
 Distribuição anatômica da segue o 
padrão dos dermátomos envolvidos no 
HZ. 
 Diagnóstico é clínico. 
 TTO deve ser feito com fármacos para o 
controle e alívio da dor. 1ª linha para tto 
= anticonvulsivantes (gabapentina e 
pregabalina) e os antidepressivos 
tricíclicos (principalmente amitriptilina). 
2ª linha = opioides. 
Síndrome de Ramsay Hunt 
 Paralisia facial periférica acompanhada 
de um rash eritematoso e vesicular no 
pavilhão auricular ou na boca, causado 
por HZ. 
 Pode alcançar sua máxima intensidade 
dentro da primeira semana de início dos 
sintomas. 
 O VVZ tem tropismo por tecido 
ganglionar causando intensa reação 
inflamatória. 
 Após a primo-infecção = latente nos 
gânglios nervosos. 
 Imunidade celular = previne a 
reativação. Em determinadas situações 
o vírus latente recorre ao nervo 
produzindo uma erupção cutânea no 
dermátomo afetado. 
 Quando a reativação ocorre nos pares 
cranianos, mais especificamente no 
gânglio geniculado = síndrome de 
Ramsay Hunt. 
 O diagnóstico da síndrome é na maioria 
das vezes clínico. 
HZ Oftálmico 
 Reativação do VVZ comumente afeta a 
região do ramo oftálmico do trigêmeo, 
acometendo também a córnea e 
outras estruturas do olho, com risco de 
amaurose. 
Sinal de Hutchinson 
 Envolvimento do ramo nasociliar leva à 
formação de vesículas no lado ou na 
ponta do nariz.