CA Tireoide

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Câncer de Tireoide
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, 
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Câncer de Tireoide
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Tema relativamente curto e muito frequente em provas. Ao contrário de outros assuntos dentro da 
oncologia, é muito raro cair estadiamento, portanto é um estudo mais fácil e você não pode deixar 
passar esses pontos. Foco nas diferenças entre os tipos histológicos.
O que você precisa saber?
Nódulos da Tireoide
Atingindo aproximadamente 5% da população, os nódulos normalmente são achados acidentalmente 
em exames de imagem. De todas as lesões encontradas, apenas 5% a 15% são malignas. Memorize 
os passos descritos abaixo:
1° passo: anamnese, exame físico e TSH.
Caso haja alguma informação relevante na anamnese ou exame físico (ex: história de irradiação de 
pescoço, linfonodomegalia cervical, etc), a punção aspirativa por agulha fi na (PAAF) já pode ser 
realizada. Do contrário, passamos para a solicitação de TSH.
Se o TSH estiver suprimido, é um sinal de nódulo produtor de hormônios tireoidianos, o que deve ser 
confi rmado com uma cintilografi a. Se esta for positiva, o diagnóstico é de adenoma tóxico (“nódulo 
quente”). Já um TSH normal/elevado ou cintilografi a demonstrando “nódulo frio”, nos obriga a 
continuar a investigação.
Anamnese, 
exame físico 
e TSH
TSH
reduzido
Nódulo
“quente”
Nódulo
“frio”
Nódulo
não suspeito 
ou < 1cm
Cintilo
Tratar USG Follow 
UP
PAAF
USG
TSH normal/
elevado
Nódulo
> 1cm ou 
suspeito
Câncer de Tireoide
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2º passo: Existe indicação para a PAAF ?
Punção aspirativa (PAAF) guiada por ultrassonografi a
O segundo passo é determinar se existe ou não indicação para realização da PAAF. Este é um tópico 
controverso, mas, de uma maneira geral, todo nódulo sólido e ≥ 1 cm possui indicação de PAAF, 
segundo a maioria das referências. É possível acompanharmos nódulos entre 1 cm a 2 cm, se não 
houver sinais suspeitos à ultrassonografi a.
Para nódulos < 1 cm, a conduta é muito polêmica e depende da presença de sinais de suspeição à 
ultrassonografi a. É fundamental prestarmos muita atenção às dicas dos enunciados, mas os seguintes 
fatores são indicativos de malignidade, favorecendo a indicação da PAAF:
IMPORTANTE: a PAAF é capaz de diagnosticar o carcinoma papilífero da tireoide (subtipo mais 
comum), mas NÃO consegue fechar o diagnóstico de carcinoma folicular da tireoide (2º mais comum). 
Em caso de tumor folicular, o resultado da PAAF não diferencia o adenoma do carcinoma (é maligno 
ou benigno?), sendo necessária cirurgia e análise histopatológica do tecido.
Câncer de Tireoide
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Questão 1 e 2
(HEA – AC – 2017) Assinale a alternativa que, na avaliação de um nódulo tireoideo por USG, reúne 
respectivamente três sinais sugestivos de uma lesão benigna (B) e três de maligna (M):
(A) (B) Limites regulares, halo irregular, microcalcifi cações / (M) áreas císticas, calcifi cações 
grosseiras, hipervascularização.
(B) (B) Halo presente, hipoecogênico, calcifi cações em “casca de ovo”; / (M) hiperecogênico, 
vascularização periférica e microcalcifi cação.
(C) (B) Hiperecogênico, microcalcifi cações, vascularização periférica / (M) halo irregular ou 
ausente, hipoecogênico, sólido.
(D) (B) Hiperecogênico, calcifi cações em “casca de ovo”, vascularização periférica / (M) 
hipoecogênico, microcalcifi cações, hipervascularização.
Gabarito: D
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Diferenciar as características ultrassonográfi cas entre um nódulo tireoidiano benigno do maligno.
(UFMS – 2019) Paciente do sexo feminino, 54 anos, relata sensação de aumento de volume 
cervical anterior há 2 anos. Nega disfagia, dispneia ou rouquidão. Acha que nos últimos dois anos 
está mais sonolenta e desanimada, relata que ganhou 2 kg. Na consulta questiona se tem problema 
na tireoide. Ao exame físico, a tireoide encontra-se assimétrica às custas de nódulo em lobo direto 
de cerca de 1 cm. Solicitados exames: TSH 1,2 mUI/L (valor de referência: 0,45 - 4,5 mUI/L) e 
Ultrassonografi a de tireoide que evidenciou nódulo de 1,3 x 1,1 x 1,2 cm em lobo direito de tireoide, 
sólido, hipoecóico, sem microcalcifi cações. Qual a melhor conduta?
(A) Devido às queixas compatíveis com hipotireoidismo deve-se solicitar dosagem de anticorpo 
anti-tireoperoxidase, caso seja positiva, deve-se iniciar o tratamento com levotiroxina.
(B) Deve-se realizar a cintilografi a de tireoide para verifi car se o nódulo é quente ou frio, para 
decidir sobre a indicação de punção aspirativa com agulha fi na.
(C) Há indicação de realizar punção aspirativa com agulha fi na do nódulo tireoidiano, pois o 
mesmo é sólido, hipoecóico e com diâmetro maior ou igual a 1 cm.
(D) Não há indicação de realizar punção aspirativa com agulha fi na do nódulo tireoidiano, pois 
a mesma está indicada nos nódulos sólidos, hipoecóicos com diâmetro a partir de 1,5 cm.
Gabarito: C.
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Conhecer o fl uxograma de abordagem de um nódulo tireoidiano.
Câncer de Tireoide
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Câncer de tireóide
Tipos histológicos
O que mais cai sobre o assunto são as particularidades e diferenças entre eles, desde os variados 
fatores de risco e epidemiológicos, passando pelas variações no diagnóstico - especialmente 
a impossibilidade de diagnosticar o folicular através da PAAF -, meios de disseminação, 
tratamentos e prognósticos. 
Portanto, o estudo de câncer de tireoide deve ser feito tendo em mente que são doenças com 
características diferentes e tudo que for específico de um tipo histológico é assunto quente para 
prova de residência.
Dica rápida: não se esqueça que o carcinoma de células de Hürthle é um subtipo mais agressivo de 
carcinoma folicular.
Papilífero
Subtipo mais comum; ótimo prognóstico; atinge preferencialmente mulheres jovens (3ª e 4ª 
décadas de vida); presença de corpos psamomatosos na histopatologia; disseminação linfática 
(metástase em linfonodo cervical); forte relação com irradiação de cabeça e pescoço na infância.
Folicular 
Segundo tipo mais comum; não é diagnosticado através da PAAF (laudo com neoplasia folicular, 
mas não sabe se é maligno ou benigno); disseminação hematogênica; relacionado com a 
deficiência de iodo. Possui uma variante mais agressiva chamada de carcinoma de células de 
Hürthle.
Carcinoma papilífero
Mais comum (bandeira amarela)
Forte associação com radiação na infância
Prognóstico bom
Disseminação linfática
Presença de corpos psamomatosos
(bandeira amarela)
Carcinoma folicular
2° mais comum (bandeira amarela)
Associação com radiação;
deficiência de iodo é um fator de risco também
Prognóstico bom, mas pior em relação ao papilífero
Disseminação hematogênica
Subtipo mais agressivo:
células de Hurthle (bandeira amarela)
Câncer de Tireoide
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Medular
20% dos casos associados às neoplasias endócrinas múltiplas (NEM). É um tumor de células C, 
produtor de calcitonina e é comum que haja diarreia líquida.
Anaplásico 
Atinge idosos, muito agressivos, prognóstico péssimo. Normalmente o tratamento é conservador e 
envolve traqueostomia profi lática para evitar asfi xia com o crescimento rápido do tumor.
Conduta 
Ao contrário do que ocorre em quase todas neoplasias malignas, o tratamento do câncer de 
tireoide utiliza muito pouco o estadiamento e quase sempre é cirúrgico, independentemente 
da presença de acometimento linfonodal ou mesmo de metástases à distância. A exceção é 
exatamente o subtipo anaplásico, altamente agressivo, e cujo tratamento quase sempre é 
conservador (ler acima).
Portanto, a grande dúvida no tratamento do câncer de tireoide é sobre qual procedimento fazer, 
já que temos a opção da tireoidectomia total e tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia). 
Este é um assunto polêmico, mas vamos resumir o que há de mais atual abaixo.
Quando fazer uma tireoidectomia total?
• Carcinomas medulares da tireoide.
• Acometimento linfonodal ou extensão além dos limites da glândula.
• História de irradiação decabeça e pescoço.
• Todos os tumores acima de 2-4 cm.
• Carcinomas papilíferos entre 1 cm a 2 cm é extremamente controverso (não costuma 
ser cobrado).
Câncer de Tireoide
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Quando devemos fazer uma tireoidectomia parcial?
• Carcinoma papilífero < 1 cm.
• Tumor folicular < 2-4 cm (no Brasil, normalmente consideramos < 2 cm).
OBS: se você prestar atenção nos tópicos acima, verá que tendemos a escolher uma conduta mais 
conservadora (tireoidectomia parcial) no tumor folicular em comparação com o papilífero. Por quê? 
Porque, no caso do folicular, nós só teremos a certeza que trata-se de uma lesão maligna após
a cirurgia. Caso você tenha esquecido esse conceito, releia a aula para relembrar essa limitação 
importante da PAAF.
A exploração dos linfonodos cervicais está indicada?
A dissecção linfonodal está indicada para todos os casos de carcinoma medular da tireoide. Nos 
subtipos papilífero e folicular, devemos fazer quando há linfonodomegalia palpável ou visualizada 
na ultrassonografi a. Algumas referências defendem a exploração somente em caso de alteração no 
exame físico, mas é um conceito controverso.
Tireoidectomia total
Para fi nalizar o assunto câncer de tireoide, não poderíamos deixar de falar sobre a tireoidectomia 
total. Isso porque as bancas adoram cobrar suas principais complicações. 
Então anote aí: as duas principais complicações dessa cirurgia são, na ordem: hipocalcemia
por hipoparatireoidismo e rouquidão por lesão unilateral de nervo laringeo recorrente. Ambas 
normalmente são transitórias, mas em alguns casos podem ser permanentes.
Porém, em muitos casos as bancas resolvem fugir do óbvio e fazer questões mais complexas sobre 
o assunto, por isso fi que atento: pode ocorrer também a lesão do nervo laringeo superior, o que 
causa clinicamente uma difi culdade de elevação no tom de voz (não é rouquidão!). 
Além disso, você pode se deparar com algum enunciado que descreva um quadro de asfi xia 
após a tireoidectomia total. Nesse caso, pode ser por lesão bilateral do nervo laringeo recorrente 
(complicação muito precoce) ou por hematoma expansivo (normalmente mais progressivo e 
descrição de hematoma em pescoço).
E o seguimento após a tireoidectomia total?
A Levotiroxina deve ser usada ad eternum, com o objetivo de reposição hormonal e supressão 
do TSH. O seguimento completo é complexo, controverso e muito pouco cobrado em provas de 
residência. De qualquer forma, é importante saber que o iodo radioativo é a principal “terapia 
adjuvante”, usada em caso de doença remanescente (metastática ou não). O grande marcador, que 
deve ser acompanhado semestralmente para diagnóstico precoce de recidivas, é a tireoglobulina 
(ideal: tireoglobulina sérica < 0,2 - 1 ng/dl).
Câncer de Tireoide
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Antes de fi nalizarmos, é importante ressaltar que a conduta descrita no último parágrafo refere-se 
aos tipos bem diferenciados do câncer de tireoide (papilífero e folicular) - o que você precisa saber 
para acertar a maioria das questões.
Porém, algumas bancas gostam (muito!) de nos complicar. Por isso, veja essa questão da UFRJ e 
descubra qual é o grande marcador de recidiva, que substitui a tireoglobulina, no caso específi co do 
câncer medular da tireoide.
Questão 3
(UFRJ – 2019) Sobre as neoplasias da tireoide, pode-se afi rmar que:
(A) A detecção de níveis séricos elevados de calcitonina é marcador de recidiva de carcinoma 
medular da tireoide.
(B) A punção aspirativa por agulha fi na (PAAF) de tireoide permite a distinção entre adenoma e 
carcinoma folicular da tireoide.
(C) O carcinoma anaplásico da tireoide exibe boa captação de iodo radioativo
(D) O carcinoma papilifero cursa com supressão do TSH.
Gabarito: A
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Reconhecer os marcadores de recidiva de carcinoma medular da tireoide.
#JJTop3 
Conduta no nódulo de tireoide
Comparação entre o carcinoma papilífero e folicular de tireoide - atenção ao papel do 
PAAF no tipo folicular.
Complicações da tireoidectomia total