Aula 3- ECG (hipertrofia ventricular, bloqueio AV e alterações da condução IV)

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Gabi Portela Whats: (27) 9.9722-4242
Obs.: Esses resumos são feitos com base nos áudios das classes e servem apenas como um guia complementar, sendo necessário o estudos através dos livros.
Medicina Interna II- Enrique
Aula 3- ECG (hipertrofia ventricular, bloqueio AV e alterações da condução IV)
Hipertrofia ventricular:
- O ventrículo direito tem pouca espessura de parede e o ventrículo esquerdo tem uma maior espessura
- Se quero ver dados que me orientem a hipertrofia ventricular esquerda, vou olhar derivações que olham o coração esquerdo: V5 e V6
- Se quero ver dados que me orientem a hipertrofia ventricular direita, vou olhar derivações que olham o coração direito: V1 e V2
- Se na hipertrofia temos um aumento da massa muscular cardíaca, o vetor vai levar mais tempo para despolarizar-se, visto que tem maior massa para passar a corrente elétrica. Com isso, o complexo QRS vai ser maior em tempo (QRS ensanchado).
- QRS ensanchado= primeira pista de hipertrofia ventricular
- Lembrar que o valor normal de QRS é 0,04 a 0,11s
- Ou seja, se vejo um QRS alargado (>0,12s) e complexos muito positivos em V1 e V2, me oriento a uma hipertrofia ventricular direita. E se vejo um QRS alargado (>0,12s) e complexos muito positivos em V5 e V6, me oriento a uma hipertrofia ventricular esquerda. 
- Outro dado que pode nos ajudar: se temos uma hipertrofia ventricular direita, ou seja, tenho mais massa muscular do lado direito, meu eixo vai tender a ir para o lado de maior massa muscular. Sendo assim, o eixo estará desviado para a direita. E se temos hipertrofia ventricular esquerda, o eixo tende a desviar para a esquerda. 
- Porém, o desvio de eixo não é patognomônico de hipertrofia ventricular, porque podemos ter hipertrofia sem desvio de eixo. Por exemplo, se a massa muscular esquerda e direita é da mesma espessura, então o eixo não vai ter desvio. 
Derivações que orientam a HV direita:
1. V1
2. V2
3. aVR (ajuda pouco)
Derivações que orientam a HV esquerda:
1. V5
2. V6
3. V4 (ajuda pouco)
4. DI (ajuda pouco)
5. aVL (ajuda pouco)
Critérios de hipertrofia ventricular esquerda:
Índice de Sokolow: onda S em V1 + R em V5= >35mm (critério com alta especificidade)
Índice de Cornell: onda R em aVL + S em V3= >20 na mulher e >28 no homem
Índice de Peguero: S mais profunda (mais negativa) + S em V4= >23 na mulher e >28 no homem
Índice de Lewis na HV esquerda: (R em DI + S em DIII) + (R em DIII + S em DI)= >17 (maior sensibilidade que o de Sokolow e tem similar especificidade)
Onda R em aVL= >11mm 
Onda R em V5 ou V6= >27mm
Obs.: nenhum desses critérios confirmam a hipertrofia, a única forma de confirmar é a ecocardiografia. Inclusive, podemos ter esses critérios positivos e a ecocardio sair negativa e, vice-versa.
Critérios de hipertrofia ventricular direita:
Onda R > a onda S em V1
Onda R em V1 + onda S em V6= >11mm 
Índice de Lewis na HV direita: (R em DI + S em DIII) - (R em DIII + S em DI)= -14mm 
Obs.: se o índice de Lewis der <17 ou 0 a -13, dizemos que o índice de Lewis não nos serve (lembrando que para HV esquerda ele deve ser >17 e HV direita -14mm) 
Sobre o ECG acima:
1) Ritmo regular? R= Sim, com uma extrasistole.
2) Ritmo sinusal? R= Sim.
3) Qual é a FC? R= Aproximadamente 100bpm 
4) Qual é o eixo? R= Qual é a derivação tanto positiva, quanto negativa: DII. Qual é sua derivação perpendicular: DIII. A DIII é mais negativa ou positiva: mais positiva. Então nosso eixo está desviado para a direita. 
5) Qual pode ser uma causa que desvie o eixo para a direita? R= HV direita.
6) Se temos uma possível HV direita, qual derivações vamos olhar? R= V1 e V2.
7) O que encontramos que chama atenção nessas derivações? R= QRS ensanchado (>0,12s) e uma R muito grande (lembrar que um dos critérios para HV direita é a onda R > a onda S em V1).
Obs.: para que o ECG seja considerado normal, todas as ondas de DI, DII e DIII devem ser positivas. Se uma sair negativa, temos que buscar a causa. Então, para facilitar a análise do ECG, a primeira coisa que olhamos é DI, DII e DIII, porque se eles estão normais, provavelmente nosso paciente não tem nada.
1) Ritmo regular? R= Sim.
2) Ritmo sinusal? R= Sim.
3) Onde está o eixo? R= No caso desse ECG não temos um componente tanto positivo, quanto negativo, então teremos que achar o eixo de outra forma:
· vamos olhar DI e aVF
· DI é positivo e aVF é positivo
· quais derivações estão entre DI e aVF? DII e aVR. 
· DII nesse caso é mais positiva e aVR mais negativa, então nosso eixo está entre +30º e +60º (eixo conservado).
4) O que chama atenção nesse ECG? R= Onda R muito pronunciada em V1 e V2 e QRS ensanchado (critérios de HV). 
5) Calcule o índice de Sokolow. R= Índice de Sokolow HV esquerda= (19+2) + (11+1)= 34 (é >17). Índice de Sokolow HV direita= (19+2) - (11+1)= 8 (não é -14). Ou seja, temos um indicativo de HV esquerda. 
6) Veja o índice de Peguero. R= S mais profunda (mais negativa) + S em V4. Nesse caso, a S mais negativa está em V2, com um valor aproximadamente 26 + 0 em V4. Lembrando que, para que seja Peguero positivo, deve ser >23 na mulher e >28 no homem. 
Causas de HV direita:
· as má- formações são a causa mais comum: tetralogia de Fallot, estenose pulmonar
· insuficiência pulmonar
· EPOC
· hipertensão pulmonar
· sarcoidose
· cor pulmonale
· tromboembolismo pulmonar
Causas de HV esquerda:
· causa mais comum: HTA
· estenose ou insuficiência aórtica
· coarctação da aorta
· miocardiopatia hipertrófica
· obesidade 
Intervalo PR:
- Normal: 0,12 a 0,20 
- <0,12: síndrome de pré-excitação (síndrome de Wolff Parkinson White)
- >0,20: bloqueio AV
- QT normal: calcular pela fórmula de Bazett.
- A fórmula de Bazett nos dá o QT corrigido em relação a FC. Por tanto, se tenho uma FC acelerada ou diminuída, estou obrigado a usar essa fórmula para saber se o intervalo QT está normal ou não. 
- O único intervalo que se modifica com a FC é o QT (questão de prova). Quando a FC está muito acelerada o QT tende a encurtar. Quando a FC está muito lenta, o QT tende a aumentar.
Observe neste ECG que o intervalo PR é curto, <0,12s. Isso nos indica síndrome de Wolff Parkinson White. 
Bloqueio átrio-ventricular (BAV):
- O BAV implica um bloqueio desde o nodo sinusal até o ventrículo. Isso quer dizer que o retardo pode ocorrer a nível nodal ou a nível atrial (mais comum que ocorra a nível nodal). 
- Então, o intervalo que vai nos interessar para saber se há bloqueio ou não será o PR. 
BAV de 1º grau:
· PR >0,2s (um quadrado grande)
· TODAS as ondas P devem ir seguidas de QRS
· TODOS os PR vão medir o mesmo tamanho
BAV de 2º grau:
Mobitz I ou fenômeno de Wenkebach: 
· aumento progressivo do PR até que falte um QRS
Mobitz II:
· os intervalos PR tem a mesma distância e desaparece um QRS paroxisticamente (do nada desaparece um QRS)
· pior prognóstico
BAV de 3º grau:
· ondas P e QRS dissociadas 
Conduta:
- Mobtz II e BAV 3º grau: marcapasso
- BAV de 1º grau: observação e retirar medicamentos que retardem o PR (beta bloqueadores e cálcio antagonistas)
Causa dos bloqueios:
· isquemia (principal causa)
O que é o fenômeno 3:2 que ocorre nos BAV:
- Primeiramente achamos onde "faltou" o complexo QRS.
- Depois, vamos contar quantas ondas P apareceram antes desse QRS que faltou e quantos QRS tinham antes desse que faltou. Olhe o exemplo abaixo, onde temos 3 ondas P e 2 complexos QRS antes do complexo que falhou. Então escrevemos: BAV 3:2.
- Olhe neste outro caso. Temos um BAV 4:3.
Alteração da condução interventricular:
- Em um coração normal, os dois ventrículos são despolarizados simultaneamente pelos dois ramos (direito e esquerdo) e contraem ao mesmo tempo.
- No bloqueio de ramo, o ventrículo não afetado despolariza primeiro e os impulsos elétricos se movem através do miocárdio para o outro lado. Isso resulta em uma despolarização retardada e lenta do ventrículo afetado, por tanto, com um QRS mais largo (>0,12s).
- Os bloqueios de ramo direito e esquerdo são diferenciados observando o ECG a partir das derivações precordiais. Neste caso, usaremos V1 e V6.
- A ativaçãodos ventrículos começa no septo interventricular. No coração normal, a despolarização do septo é iniciada a partir do feixe esquerdo, indo para o direito, em direção a V1 e longe de V6, como indica na imagem abaixo.
- Isso resultará em uma pequena deflexão positiva em V1 e uma deflexão negativa em V6. Visto que, quando o eixo vai em direção a uma derivação ele se faz positivo no ECG, e quando ele se distancia de uma derivação, ele se faz negativo no ECG. Como na imagem abaixo:
- Em seguida, os impulso movem-se em ambas as direção, para ambos ventrículos. Mas, como o ventrículo esquerdo é muito maior, o movimento resultante é para a esquerda, longe de V1 e em direção a V6. Isso corresponde a uma onda negativa em V1 e uma onda positiva em V6:
No bloqueio de ramo direito:
- No bloqueio de ramo direito, a ativação septal inicial permanece inalterada. O ventrículo esquerdo despolariza normalmente em direção a V6 e longe de V1, produzindo uma deflexão positiva em V6 e negativa em V1.
- Então, os impulsos revertem a direção para se propagar ao ventrículo direito, gerando uma onda negativa em V6 e positiva em V1. 
- A derivação V1 gera um QRS em forma de "M", com uma onda R terminal (R'). Enquanto V6 terá uma onda S mais larga.
No bloqueio de ramo esquerdo:
- No bloqueio de ramo esquerdo, a despolarização septal é revertida da direita para a esquerda, gerando uma onda negativa em V1 e positiva em V6:
- O ventrículo direito é despolarizado primeiro, gerando uma pequena deflexão para cima em V1 e para baixo em V6.
- Logo após, a despolarização se propaga para o ventrículo esquerdo, resultando em uma grande deflexão para baixo. A derivação V6 fica com aspecto de orelha de coelho e com duas ondas R (R e R').
Resumindo as alterações da condução interventricular:
- Principal causa: isquemia
- Características: QRS ensanchado, por conta de R e R' (a R' é sempre maior que a R)
Características do bloqueio de ramo direito:
1. QRS ensanchado
2. Vamos olhar as derivações direitas (V1)
3. Principal critério: presença de R e R' em V1
4. S alargada em DI
5. Transtornos de ST
6. O eixo estará desviado para a direita
Características do bloqueio de ramo esquerdo:
1. Complexo QRS >0,12s
2. QRS predominantemente negativo em V1
3. QRS ensanchado com padrão RR' em derivações esquerdas (principalmente V6)
4. O eixo estará desviado para a esquerda
Obs.: Por tanto, quando notamos no ECG um QRS alargado, temos 2 opções, ou é um bloqueio AV, ou é um bloqueio IV. O que vai fazer a diferença, é que no bloqueio IV temos a presença de RR'.
Porém, devemos lembrar que a Haz de His, se divide em um ramo direito e outro esquerdo e, o esquerdo volta a se dividir em um ramo anterior e outro posterior. Veja a seguir:
Hemibloqueio anterior esquerdo (questão de prova):
- Para que seja considere hemibloqueio anterior esquerdo, o eixo deve estar desviado a mais de -40º (desviado a esquerda)
- Temo que ter uma onda S em DIII que seja mais profunda que a S em DII 
- E precisamos também de aVL+ 
Obs.: Esse é o bloqueio fascicular mais frequente, ainda mais frequente que o bloqueio completo de ramo direito, mais frequente que o bloqueio completo de ramo esquerdo e mais frequente que o hemibloqueio posterior esquerdo.
Hemibloqueio posterior esquerdo:
- Não cai na prova!