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SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 1 ▪ Simplicidade ▪ Baixo custo ▪ Automático ou manual ▪ Muita informação ▪ Contagem de eritrócitos ▪ Concentração de hemoglobina (Hb) ▪ Hematócrito ou volume globular (Ht) ▪ Hemoglobina corpuscular média (HCM) ▪ Volume corpuscular médio (VCM) ▪ Concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) ▪ Coeficiente de variação de volume de glóbulo vermelho ao redor da média (RDW) Hemograma SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 2 Eritrograma ▪ Eritrócitos: avaliados em milhões por mm3. Varia de acordo com a altitude. Quando seu número está abaixo do normal, chama-se eritropenia, e acima, eritrocitose. NI- 4.5-6 milhões/mm3 ▪ Hemoglobina: medida em g/dl. Avalia a proteína que transporta o oxigênio. Usada para definir se há ou não estado anêmico. O CHCM vai determinar se existe alteração compatível com a anemia. NI- 13-16 d/dl ▪ Hematócrito: avaliado em percentagem (%) e representa a proporção dos glóbulos vermelhos em cada 100 ml de sangue. NI- 38-50% ▪ VCM: volume corpuscular médio. Serve para avaliar os tipos de anemia que se manifestam com hemácias de grande, pequeno, ou tamanho normal, isto é, anemias macro, micro e normocíticas. Hematócrito/num. Hemácias. NI- 80-100 ▪ HCM: hemoglobina corpuscular média= hemoglobina/ número de eritrócitos. NI- 26-34 ▪ CHCM: concentração da hemoglobina corpuscular média. Índice calculado a partir do valor da hemoglobina média percentualmente está contida em cada hemácia. HCM/VCM. NI- 31-36 g/dl ▪ RDW: avalia o grau de variação no tamanho das hemácias. Útil para diferenciar as anemias com deficiência de ferro das talassemias. NI 11.5-15% ▪ Reticulócitos: são eritrócitos recém liberados da medula óssea, ainda com restos de ácidos nucleicos, que s revelam quando corados por azul de cresil brilhante. Representa indiretamente a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea. Seu resultado é em %. NI 0,5% a 1,8%. ▪ Microcitose: hemácias abaixo de 80 u3 (adulto). Está associada à deficiência de ferro, talassemias e anemias sideroblásticas ▪ Macrocitose: hemácias acima de 100 u3 (adulto). Está associada à deficiência de vitamina B12, quimioterapia, doença hepática, hipotireoidismo e mieloma ▪ Hipocromia: hemácias menos coradas do que o normal. Observa-se na hematoscopia uma aumento do halo central da hemácia ▪ Poiquilocitose: variação na forma das hemácias ▪ Anisocitose: variação no tamanho das hemácias ▪ RDW: varia 11.5-14.5%; medida de intensidade de anisocitose Leucograma ▪ Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue periférico ▪ Interpretação criteriosa ▪ Baixa sensibilidade e especificidade ▪ Considerar contexto clínico ▪ Variação: idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de medicamentos ▪ Recém nascidos até um mês de vida: predomínio de neutrófilos ▪ Raça negra: redução 20% dos leucócitos totais SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 3 ▪ Leucocitose: resposta da fase aguda de várias doenças o processos infecciosos e inflamatórios o leucemias ▪ Leucopenia: associada a variedade de infecções, em geral virais ▪ Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular ▪ Neutrófilo: função de quimiotaxia e fagocitose, representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas, no sangue periférico ½ vida de 6-10 horas, movem-se no pool marginal da circulação ▪ Eosinófilo: importante função na mediação de processos inflamatórios relacionados a alergia, defesa contra parasitas metazoários helmíntincos, certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplasias ▪ Monócitos: participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos; regulação da função de outras células, processamento e apresentação de antígenos, reação inflamatória; destruição de microrganismos e células tumorais ▪ Basófilo: representam 0.5% do total de leucócitos, produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina ▪ Linfócitos: são fundamentais na resposta imunitária. ▪ Linfócitos B: diferenciam-se em plasmócitos que produzem anticorpos ▪ Reconhecem uma variedade de antígenos específicos: bactérias e vírus, toxinas produzidas por bactérias ▪ Linfócitos T: reconhecem células estranhas (células cancerosas, parasitas multicelulares, fungos, células infectadas por vírus, enxertos e transplantes) ▪ Menor componente celular ▪ Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo ▪ Valor normal: 150.000-400.000/mm3 ▪ Trombocitopenia: valores inferiores a 150.000/mm3 ▪ Trombocitose: valores superiores a 600.000/mm3 Leucemia= 300.000 leucócitos Infecção: 30.000 leucócitos SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 4 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 5 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 6 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 7 ▪ Dor na região abdominal de intensidade variável associada ou não a outros sintomas que necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não ▪ Mais frequente em pacientes acima de 60 anos ▪ Tipos: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular/ isquêmico, hemorrágico ▪ Adendo: exame de imagem= paciente estável Abdome Agudo Inflamatório Aneurisma de A. esplênica SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 8 ▪ Abdome agudo decorrente de processo inflamatório/ infeccioso acometendo a cavidade abdominal e estruturas adjacentes ▪ Abdome agudo que mais suscita dúvidas e origina internações-> vias aferentes dos tipos de dor: dor visceral e dor somática ▪ Etiologia: apendicite, colecistite, diverticulite ou pancreatite ▪ Causa inflamatória mais frequente de AA, sendo uma das principais causas de cirurgias abdominais de urgência ▪ Causas de obstrução: fecalito, hiperplasia linfoide, corpo estranho, neoplasia ▪ A obstrução seguida de inflamação e necrose que pode evoluir para perfuração ▪ 35% com quadro clínico e laboratorial atípico ▪ Inicialmente dor abdominal peri-umbilical (causado pela obstrução da luz apendicular e a distensão de sua parede). Secundariamente, irradiada para fosse ilíaca direita (correspondendo à inflamação e infecção do apêndice) ▪ Geralmente associada a náuseas e vômitos, inapetência e febre ▪ Pode evoluir em poucas horas Dor periumbilical- impressão que a dor é na linha mediana SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 9 ▪ Exames complementares: ultra-sonografia-> método inicial de investigação. Possui sensibilidade de 75-90% e sua especificidade é de 86-100% ▪ Tomografia computadorizada: tem sensibilidade de 90-100% com especificidade de 91- 99% Diagnóstico em casos duvidosos calcificação Gordura periapendicular opaca- anormal (transmissão do processo inflamatório) A fisiopatologia da apendicite aguda inicia com a obstrução do lúmen apendicular, por material fecal ou apendicolito. As secreções mucosas aumentam a pressão intraluminal e comprometem o retorno venoso. A mucosa torna-se hipóxica e apresenta ulcerações. Sobrevém infecção bacteriana, culminando, por fim, em gangrena e perfuração. Ocorre então peritonite livre, podendo ser vistas coleções na pelve, flanco, regiões sub- hepáticas e subdiafragmáticas à direita, porém mais comumente observa-se abscesso encapsulado ao redor do apêndice, devido a bloqueio do processo pelo mesentério e alças da regiãoZORZETTO, Arquimedes Artur et al . O uso da ultra-sonografia no diagnóstico e evolução da apendicite aguda. Radiol Bras, São Paulo , v. 36, n. 2, p. 71- 75, Mar. 2003. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 10 Wlelewkwe Gordura apendicularpreta SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 11 Apendicite aguda: ultra-sonografia ▪ Distensão apendicular e parietal ▪ Conteúdo líquido-> edema periapendicular ▪ Espessamento parietal ▪ Apendicolito: Concreção de fezes ou de muco, bactérias ou restos celulares que se pode encontrar no interior do apêndice cecal. ▪ Hipercogenicidade dos planos gordurosos adjacentes ▪ Espessamento da base cecal ▪ Coleções: conjunto de pus lumen L SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 12 ▪ Ultrassonografia: sensibilidade > 95% e especificidade >85% ▪ Cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico Seta preta: apendicolito na luz do apendice. Set branca: infiltração inflamatória na gordura periapendicular produzindo aumento da atenuação. Pequena quantidade de ar está presente fora do apendice resultado de uma perfuração confinada ->seta pontilhada) SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 13 ▪ Espessura da parede > 3mm ▪ Coleção peri-vesicular ▪ Sinal de Murphuy + ▪ A colecistite alitiásica aguda (CAA) trata-se de uma inflamação da vesícula biliar sem a evidência de cálculos biliares. É estimado que ocorra em 2-15% de todos os casos de colecistite aguda e geralmente se associa a condições de saúde críticas, como pós- operatório, trauma recente grave e queimaduras. A etiologia da CAA é multifatorial e sua patofisiologia ainda permanece pouco compreendida. Os principais mecanismos de doença propostos incluem lesão por isquemia-reperfusão, resposta inflamatória sistêmica, estase biliar, polipo adenomiomatoso, neoplasia maligna SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 14 ▪ Tomografia: utilizada nos casos atípicos, com suspeita de disseminação peritoneal do processo inflamatório ▪ Sinais equivalentes aos da ultrassonografia, com alterações perfusionais inflamatórias do fígado adjacente, densificação da gordura perivesicular SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 15 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 16 • Processo inflamatório do pâncreas que se transfere aos órgãos vizinhos • Pode ser aguda ou crônica • Causa mais comum: 60-75% secundária à litíase biliar (refluxo da secreção para o pâncreas) • Quadro clínico: exuberante e com dor em faixa no andar superior do do abdome irradiada para o dorso A,B: Cortes axiais da fase portal de tomografia computadorizada do abdome revelando vesícula biliar de paredes espessadas e com realce pelo meio de contraste, líquido perivesicular, área de descontinuidade (perfuração) parietal (hole sign tomográfico), além de coleção intra-hepática subcapsular homogeneamente hipodensa que não sofre realce significativo pelo meio de contraste, sugestiva de biloma; notem-se os achados adicionais de focos de calcificações pancreáticas grosseiras e dilatação dos ductos pancreático e colédoco. C,D: Reconstru ções coronais da fase portal confirmam os achados anteriores, demonstrando a causa do processo (cálculo impactado na papila duodenal) e evidenciam mais claramente a natureza intra-hepática subcapsular do biloma. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 17 • Processo inflamatório que se instala em bolsas anormais formadas na parede do intestino grosso • Os divertículos podem sofrer obstrução da sua luz evoluindo com acúmulo de gás e bactérias, podendo levar a formação de abcesso e perfuração (produzindo peritonite) Imagens axiais de TC pós- contraste fase venosa mostram aumento pancreático difuso, densificação dos planos adiposos peripancreáticos (setas longas) e acúmulos líquidos agudos no espaço pararrenal anterior esquerdo e na goteira paracólica esquerda (setas curtas), sem áreas de necrose parenquimatosa. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 18 Imagem axial de TC, com contraste intravenoso, evidenciando divertículo na borda mesentérica de alça jejunal (seta larga) e extensa densificação da gordura adjacente (seta estreita), sinais de diverticulite aguda. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 19 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO • Há vários critérios para classificação: quanto ao nível (delgado, cólon), quanto ao grau (completa, incompleta), quanto ao tipo de evolução (aguda, crônica), quando à natureza da obstrução (mecânica, funcional) • Mecânico: aderências (causa mais comum), neoplasias, hérnias, doença de Chron, volvos, invaginação intestinal-> obliteração da luz • Funcional: distúrbio metabólico, hidroeletrolítico, infeccioso (íleo adinâmico) ou inflamatório (peritonite)-> distúrbio funcional da contratilidade/ peristalse • Íleo funcional: inflamação do órgão adjacente com irritação focal de uma alça intestinal (alça sentinela) A irritação faz com que estas alças percam a sua função normal e se tornem aperistálticas, o que, por sua vez, leva à dilatação destas alças. Vai represando gás Como não ocorre obstrução mecânica, algum gás continua a passar através do intestino desfuncionalizado além do ponto do íleo localizado. O ar geralmente é visível no reto ou sigmóide em radiografias convencionais. Borramento da gordura Densificação da gordura pericolônica SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 20 O termo íleo é usado atualmente em dois sentidos: anatômico, nomeando a última porção do intestino delgado; e funcional, se referindo a uma dificuldade do intestino em fazer seu conteúdo progredir, devido à diminuição ou paralisia de sua atividade motora ou, raramente, a espasmos de sua musculatura. Localização (Quadrante) Causas QSD Colecistite QSE Pancreatite QID Apendicite QIE Diverticulite • Todo o intestino delgado é hipo ou aperistáltico • O ar engolido dilata o intestino • Íleo adinâmico generalizado é quase sempre o resultado da cirurgia abdominal ou pélvica, em que o intestino é manipulado durante a cirurgia->A fisiopatologia do íleo pós-operatório não está ainda totalmente compreendida. A disfunção do sistema nervoso autónomo parece ser primordial no desenrolar da dismotilidade intestinal pós-operatória. O sistema nervoso simpático, que geralmente é inibitório para o trato gastrointestinal, torna-se hiperativo no período pós-operatório. Em contrapartida, o efeito estimulante do sistema nervoso parassimpático, que promove a liberação da acetilcolina no plexo mioentérico, está inibido (6). Sabe-se ainda que certas hormonas e neuro-transmissores como o óxido nítrico, o péptido intestinalvasoativo e a substância P contribuem para o íleo pós-operatório, mas o seu papel na patofisiologia deste dis-túrbio da motilidade intestinal ainda não está esclareci-do (PDF) Íleo paralítico pós-operatório: fisiopatologia, prevenção e tratamento. Available from: https://www.researchgate.net/publication/273465170_Ileo_paralitico_pos- operatorio_fisiopatologia_prevencao_e_tratamento [accessed Sep 19 2020]. https://www.researchgate.net/publication/273465170_Ileo_paralitico_pos-operatorio_fisiopatologia_prevencao_e_tratamento https://www.researchgate.net/publication/273465170_Ileo_paralitico_pos-operatorio_fisiopatologia_prevencao_e_tratamento SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 21 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 22 Obstrução mecânica do intestino delgado • Geralmente tem origens benignas • Principais causas: aderências, hérnias, doença de Crohn, isquemia, radiação, intussuscepção, neoplasia, íleo-biliar, corpo estranho Na obstrução intestinal a maior fonte de gases intestinais é proveniente do ar deglutido, rico em N2, que não é absorvido pela mucosa intestinal. Havendo obstáculo para sua eliminação pelo flato, ele se acumula, distendendo a alça Íleo generalizadoSOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 23 intestinal. O N2 e o CH4 são formados por bactérias normalmente existentes no cólon; no entanto, na obstrução intestinal é possível que a flora anormal no delgado os produza, contribuindo para agravar a distensão, o CO2 é principalmente formado na parte superior do trato digestivo, onde também é absorvido, não chegando à parte distal do intestino. Formada a distensão, a secreção de água e eletrólitos aumenta no segmento obstruído, onde ficam seqüestrados. O edema da parede da alça e do mesentério agrava a perda hidrossalina. Há transudação do líquido pela parede da alça para a cavidade peritoneal. O íleo funcional ocorre em associação com: causas próprias do intestino; causas reflexas; causas que atuam por meio, do sistema nervoso central e causas não- determinadas • Diagnóstico por imagem: raio-x simples- protocolo abdome agudo-> abdome (decúbito dorsal e em posição ortostática) e tórax AP (afastar a possibilidade de pneumoperitônio • CT de abdome revela a causa e o local da obstrução na maioria das vezes • Obstruções de delgado: alças distendidas (peristalse-> atonia) • Acúmulo de gás e líquido: níveis hidroaéreos • Válvulas coniventes-> pilha de moedas Decúbito Dorsal- Sem nível hidroaéreo SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 24 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 25 Distensão das alças de intestino delgado Zona de transição de calibre da alça de íleo distal (local da obstrução) Não há nível hidroaéreo no intestino grosso SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 26 Obstruções mecânicas do Intestino Grosso • Geralmente de origem maligna • Outras causas: diverticulite, volvos e fecalomas • Fecaloma: fezes endurecidas • Distensão gasosa do colón (válvula ileocecal competente) • Volume variável de líquido, o que NÃO é normal • Ausência de gás na ampola retal-> obstrução completa • Regra 3,6,9 com alto risco de perfuração do ceco > 10 cm: Como regra geral podemos considerar limites superiores da normalidade do calibre das alças intestinais 3 cm para o jejuno-íleo, 6 cm para o cólon e 9 cm para o ceco. Ceco dilatado (>10 cm); colo transverso dilatado, haustrações evidentes (aspecto sacular característico) Não há nível hidroaéreo no IG-> OBSTRUÇÃO SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 27 • Torção axial de um segmento do intestino sobre seu mesentério • Mais comum: sigmóide • O volvo não associado a doença de Chagas é uma causa pouco frequente de obstrução intestinal • Pode ocorrer em decorrência de um tumor no intestino grosso ou de uma aderência na parede intestinal ocasionada por uma inflamação ou por uma cirurgia abdominal. É mais comum em homens do que em mulheres, devido ao tamanho • O volvo do intestino delgado é uma torção anormal do intestino. Vários fatores podem possibilitar essa rotação anormal: durante o terceiro mês de gestação, quando o intestino cresce rapidamente em comprimento, pode estabelecer-se uma má rotação, ou um defeito de fixação. Outros fatores como mesenterite, aderências, tumores do intestino delgado, divertículos de Meckel e bolo de áscaris são também aceitos por muitos autores • O quadro clínico manifesta-se rapidamente. É caracterizado por dor abdominal de forte intensidade, vômito no início com características de suco gástrico e depois bilioso. Se a obstrução é alta, os vômitos são mais precoces e o conteúdo não apresenta aspecto fecalóide visto nas obstruções mais baixas. Esse aspecto do vômito tem importância, pois muito auxilia no diagnóstico. • Há parada na eliminação de gases e de fezes no início. Se persistir a eliminação, caso haja conteúdo no segmento intestinal distal à obstrução, pode levar a erros diagnósticos • A distensão abdominal está sempre presente • No início, ele frequentemente se localiza apenas acima do segmento obstruído, podendo se generalizar nas fases mais adiantadas, como nas peritonites. Podem ocorrer dor abdominal generalizada e sinais de contratura de parede abdominal • Os ruídos hidroaéreos, que estavam aumentados no início, podem diminuir ou estar ausentes e, frequentemente, o paciente evolui para choque • O diagnóstico deve ser feito em bases clínicas, mas pode-se lançar mão do RX simples de abdome, que nos dá imagens sugestivas de obstrução • O volvo do cólon é a torção da alça sobre seu meso, podendo esta torção levar a um estado de oclusão parcial ou total da luz intestinal, com prejuízo ou não do sistema vascular referido no segmento, evoluindo quase sempre para um AA • Fatores: Fatores Congênitos. Como alças intestinais longas, mesocólons largos e pequena base de implantação mesocólica, e ainda cólon mal fixado à goteira parietocólica. Fatores Adquiridos. Tumores do cólon, processos inflamatórios no mesentério (visto com freqüência nos mega-cólons por doença de Chagas), redundância do cólon, aderências com vísceras, levando à suboclusão de alça, podem favorecer as torções do cólon. Em áreas endêmicas da doença de Chagas, a causa mais comum de vólvulos se deve ao dolicomegacólon , constituindo uma das grandes causas de obstrução intestinal Fatores Iatrogênicos. O uso de compressa para retirada de coágulos, nas revisões de rotina da cavidade abdominal, comuns em cesarianas, pode levar à torção do SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 28 sigmóide ou do ceco, quando existir um fator predisponente. Outros fatores, como dietas ricas em resíduos, constipação, crônica, uso exagerado de laxativo, podem promover a torção do cólon. • Volvo de sigmóide estende-se para o QSD • Ou o ceco ou o cólon sigmóide pode se torcer sobre si mesmo, produzindo uma obstrução mecânica conhecida como volvulus. • Vólvulo sigmóide é mais comum e tende a ocorrer em homens mais velhos. • O sigmoide volvulado assume um tamanho maciço, levantando-se da pelve com a parede entre os laços torcidos do sigmóide formando uma linha que aponta do quadrante superior esquerdo para o quadrante superior direito. • Quando o ceco voluta, geralmente se move através da linha média no quadrante superior esquerdo, produzindo laços de intestino formando uma linha que caracteristicamente aponta do quadrante superior direito inferior para o esquerdo. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 29 • Um enema de contraste pode ser tanto de diagnóstico (o sigmoide obstruído produz um sinal de bico) quanto terapêutico porque a pressão hidrostática do enema pode às vezes descomprimir o volvulo. Trauma abdominal • Raio X de abdome no trauma traz pouca informação • TC fornece informação precisa quanto à pneumoperitônio, líquido na cavidade abdominal na pelve, sangramentos ou rupturas em vísceras sólidas • Nos traumatismos abdominais contusos (com paciente estável), a TC deve ser o exame de escolha sempre que possível Distensão das alças Fezes SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 30 • Devascularização: raro no figado, no rim e no baço • Laceração: pode conter coágulo que pode ter a mesma densidade que o parênquima normal pode não ver na pré-contraste. Após o contraste a laceração não vai realçar • Contusão: edema, contraste chega de forma mais lenta. • hematoma (hemorragia): isodenso(pre). Com contraste: parênquima normal realça e a área de hemorragia não recebe o contraste e fica hipodenso. Dependendo do lugar o contraste pode estravazar. • Hematoma subcapsular: • Hemoperitôneo, suco entérico, urina, pneumoperitôneos (janela intermediaria entre a óssea e a janela de pulmão) • Os hematomas agudos quando intra-parenquimatosos aparecem na TC como áreas isodensas na fase pré-contraste e hipodensas (escuras) na fase pós contraste • Laceração: perda de contiguidade • O baço seguido pelo fígado são vísceras sólidasdo abdome mais frequentemente lesadas pelo trauma abdominal e estão frequentemente associadas a fraturas dos arcos intercostais inferiores. As lesões podem ser do tipo contusão, laceração, fratura ou formação de hematomas intraparenquimatosos ou subcapsulares SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 31 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 32 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 33 • Tipo de abdome agudo • Perfuração de vísceras ocas devido a processos inflamatórios, neoplásicos, infecciosos, ingestão de corpo estranho, trauma, entre outros • Quadro clínico: Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de urgência Dor de forte intensidade Sinais de sepse, hipotensão e choque podem estar presentes No exame do abdome há sinais de peritonite, pode ocorrer ausência de macicez hepática (sinal de Jobert= desaparecimento da macicez e o aparecimento de hipertimpanismo na região hepática, encontrado em pneumoperitônio, ou seja, perfuração de vísceras ocas) e dor a descompressão brusca (sinal de Blumberg= dor ou piora da dor à compressão súbita do ponto de McBurney. O verdadeiro sinal de Blumberg positivo ocorre em dois tempos: 1. Durante a compressão e 2. Somente na descompressão, sendo nesta de muito maior intesidade) • Ar na cavidade abdominal! A detecção de ar livre intraperitoneal é um valioso sinal • Raio-X para o diagnóstico de pneumoperitônio: tórax em posição ortostática (incidência AP), decúbito lateral com raios horizontais, sensibilidade pode variar de 33-100%, dependendo do volume Abdome perfurativo Ar subdiafragmático SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 34 • Perfuração: sinal da cúpula-> a superfície inferior da parte central do diafragma é visualizada • Perda da opacidade hepática (seta preta) e sinal do ligamento falciforme (setas brancas) Seta vermelha: presença de ar intraperitoneal no quadrante superior direito do abdômen, o que desloca o diafragma para cima Seta amarela: derrame pleural 11 11 Decúbito lateral esquerdo SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 35 Ar livre na cavidade pode tornar visivel o invisivel ligamento falciforme (setas brancas). Ambos os lados do estomago são visiveis (seta pontilhada) - sinal de Rigler e um aumento da luscência no quadrante superior direito (seta preta) em paciente com grande penumoperitoneo por perfuração ulcera gástrica. Na CT: o ligamento falciforme (seta branca) é delineado por ar livre em ambos os lados anterior ao figado O ligamento falciforme percorre a borda livre do fígado anteriormente para a direita da coluna lombar superior. Contém um remanescente da artéria umbilical obliterada. É normalmente invisível, composto de tecido mole e rodeado por tecido de densidade semelhante. Quando uma quantidade (normalmente) grande de ar livre está presente e o paciente está em posição supina, o ar livre pode subir sobre a superfície anterior do fígado, rodear o ligamento falciforme e torná-lo visível. A visualização do ligamento falciforme é apropriadamente chamada de sinal de ligamento falciforme SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 36 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 37 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 38 • Causas de ar na cavidade peritoneal: perfuração úlcera gástrica ou úlcera duodenal, trauma/ corpo estranho, diverticulite perfurada, apendicite, perfuração de neoplasia, febre tifóide, doenças inflamatórias • TC: mais sensível que Raio X, localização e distribuição do gás fornecem chaves diagnósticas podendo ser possível localizar a lesão em 80% dos casos • Úlcera duodenal: gás e líquido na cavidade peritoneal e espaço para-renal maior • UG u UD: loja peripancreática • Retroperitônio: espaços para-renais Pneumoperitoneo por diverticulite de sigmóide perfurado = ar livre no espaço hepatorrenal (seta preta), pararrenal direito (seta branca) e retrocaval (ponta de seta preta). SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 39 Abdome agudo hemorrágico • Hemorragias intra-abdominais provocadas por algumas patologias: rotura de aneursimas, gravidez ectópica rota, rotura do folículo ovariano, rotura hepática espontânea, endometriose • Raio-X simples sem muito valor no AA vascular hemorrágico, se possível TC/AngioTC com contraste • A dor abdominal varia de intensidade com a causa da hemorragia. Pode estar associada a manifestações de hipovolemia e choque. A apresentação clínica depende do volume perdido, da velocidade da perda, as condições gerais do paciente e a causa da hemorragia • Sangue vai parando e coagulando-> tampona SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 40 O que observar? • O tamanho, a forma e a posição do coração o Localização do coração: 2/3 do lado esquerdo a partir da linha média, 1/3 à direita. o Ápice do coração no ponto inferior esquerdo, no eixo oblíquo o Índice C/T = a+b/T = <= 0.5 Radiologia cardíaca SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 41 • Pulmões e vasos pulmonares • Calcificação aorta e valvas cardíacas O que pode “aumentar” a área cardíaca? • Tipo corporal: o Longilíneo: mais em gota o Brevilíneo: mais achatado • Inspiração: alongamento do coração, sombra cardíaca normal • Expiração: sombra cardíaca se horizontaliza • Posição do paciente: ortostática, decúbito dorsal SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 42 • Causas extracardíacas de aumento da área cardíaca: Raio x portátil, obesidade, gravidez, ascite • Hilo pulmonar: o Hilo pulmonar esquerdo superior ao direito o APE projeta-se ao hilo logo após sua origem o APD cruza o mediastino antes da entrada no hilo SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 43 Aumento da área cardíaca • Pode ocorrer por: o Aumento do ventrículo esquerdo o Aumento do ventrículo direito o Aumento do átrio direito o Aumento do átrio esquerdo • Borda cardíaca esquerda é deslocada para a esquerda, inferiormente ou posteriormente • Perfil: espaço retrocardíaco se estreita ou desaparece. Espaço esofágico desparece • Doenças associadas ao aumento do VE o HAS o Insuficiência aórtica o Estenose aórtica o Insuficiência mitral o Anormalidades da parede o Aneurismas de ventrículo esquerdo o Cardiomiopatia hipertrófica SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 44 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 45 • Arredondamento da borda esquerda • Elevação ápice • Perfil: o contato entre a superfície frontal do coração e o esterno (parede anterior do tórax) > 1/3 • Doenças associadas: o Estenose pulmonar o Hipertensão pulmonar o Tetralogia de Fallot SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 46 • Borda direta: dupla • Densidade do alargamento do átrio esquerdo • Borda esquerda: sombra do AE no lado esquerdo do coração • Perfil: meio do esôfago (contrastado) comprimido e deslocado posteriormente • Aumento da aurícula atrial – aumento da borda esquerda (dupla borda) SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 47 • Doenças associadas ao aumento de AE: o Doença mitral o Insuficiência cardíaca esquerda o Cardiopatias congênitas SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 48 • Abaulamento da borda cardíaca direita • Alongamento da borda do coração direito • Doenças associadas: o Hipertensão pulmonar o Doenças da valva pulmonar o Estenose tricúspide o Defeito atrial septal • Geralmente com contraste • Pode ser utilizada para avaliar artérias coronárias e as valvas, além de procurar massas cardíacas • Os três planos padrão para avisualização de imagens de TC do coração são axial (transversal), sagital (lateral) e coronal (frontal) SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 49 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 50 • Síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares • A falência cardíaca pode ocorrer de forma progressiva, acometendo as câmaras cardíacas de formas diferentes, classificando a IC em: • IC esquerda – quando as câmaras esquerdas estão comprometidas; IC direita – quando as câmaras direitas estão comprometidas; IC biventricular – quando as câmaras esquerdas e direitas estão comprometidas. • Um erro que a gente costuma fazer é sempre relacionar a IC com diminuição do débito cardíaco (Quantidade de sangue que sai do coração = Débito sistólico / minuto). Isto porque existe uma outra classificação para a síndrome que é a seguinte: • IC de baixo débito – quando há realmente uma disfunção sistólica, levando a uma baixa do débito cardíaco e uma hipoperfusão tecidual; IC de alto débito – ocorre quando os ventrículos são exigidos a trabalhar mais, devido a um aumento da demanda metabólica (por exemplo na tireotoxicose, na anemia grave ou sepse). É uma insuficiência relativa no caso, pois mesmo o débito cardíaco estando maior, ele não consegue corresponder à demanda. Contudo, a manutenção desta Insuficiência cardíaca SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 51 condição pode exaurir os ventrículos, levando a uma falência real deles, e cursando para uma IC de baixo débito. • A IC também pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatológico: • IC sistólica – ocorre quando a fração de ejeção está de fato diminuída. O sangue não consegue sair da forma adequada do coração. Geralmente, a IC sistólica está associada quando há algum mecanismo de dilatação cardíaca, como numa cardiomiopatia dilatada. O sangue que não consegue sair acaba se acumulando dentro dos ventrículos causando um aumento da pressão ventricular. IC diastólica – aparece devido a uma redução da complacência ventricular. A contração miocárdica está normal, porém o enchimento diastólico está comprometido. Geralmente associado em casos de hipertrofia do coração (hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia hipertrófica e etc). • 70% dos casos • Ocorre deficiência na contratilidade miocárdica com redução do volume de ejeção • Dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de VE • Acaba sobrando sangue • 30% dos casos de IC • O ventrículo não se relaxa adequadamente: manutenção da função sistólica por longo período • A ejeção é normal, porém, às custas de uma elevada pressão de enchimento ventricular • Síndrome complexa com um componente periférico (vasculatura arterial), um centro (miocárdio) acometidos por estímulos agressores como HAS • A manifestação clínica depende, mais comumente, da rapidez com que a síndrome se desenvolve e especificamente se houve tempo suficiente para que os mecanismos Desconforto em atividade física cotidiana Sintomas em repouso SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 52 compensatórios sejam acionados ou para que ocorra retenção hídrica e o fluido se acumule no espaço intersticial. • O passo inicial para o diagnóstico da IC é obter uma história clínica completa. O paciente deveria ser questionado sobre dispnéia, tosse, nicturia, fadiga generalizada e outros sinais e sintomas de IC. • Dispnéia é o principal sintoma da insuficiência ventricular esquerda e geralmente se apresenta com intensidade progressiva: dispnéia aos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dispnéia de repouso, até edema agudo de pulmão, sendo a expressão clínica da hipertensão venocapilar pulmonar. • Tosse, usualmente noturna e não produtiva, pode acompanhar-se de dispnéia e comumente ocorre durante o exercício ou quando o paciente assume a posição supina. • Fadiga e astenia são sintomas também importantes relacionados à diminuição da perfusão dos músculos esqueléticos com prejuízo da vasodilatação e alteração do metabolismo destes músculos. • Sintomas urinários como noctúria podem ocorrer em fases iniciais da insuficiência cardíaca, sendo resultado da redistribuição do fluxo sangüíneo para os rins, no repouso, e maior reabsorção do líquido intersticial das extremidades por diminuição da pressão hidrostática(9). A oligúria, por outro lado, apresenta-se tardiamente, em decorrência da diminuição da formação da urina pela redução acentuada do débito cardíaco. Alguns sintomas estão relacionados especificamente à falência do ventrículo direito, determinados pelo acúmulo generalizado de fluidos. Desconforto em hipocôndrio e flanco direito (hepatomegalia e distensão da cápsula de Glisson). • Sintomas gastrointestinais, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, obstipação ou diarréia e dor abdominal difusa são os mais freqüentes. Com a evolução do quadro, caquexia cardíaca, ou seja, emagrecimento resultante da doença cardíaca pode desenvolver-se secundariamente à perda de proteínas e aumento dos níveis de certas citocinas, como o fator de necrose tumoral. A caquexia cardíaca pode mimetizar a caquexia vista em certas doenças malignas. • Alterações cerebrais, como confusão mental, prejuízo da memória e insônia, são comuns, principalmente em pacientes idosos, e também resultantes de baixo débito ou cirrose cardíaca. A cirrose cardíaca desenvolve-se secundariamente à congestão passiva crônica do fígado. • Uma vez feita a suspeita da IC, a determinação da capacidade funcional dos pacientes cardiopatas é de grande interesse, principalmente para a avaliação de resultados terapêuticos. Dessa maneira, apesar de limitada por não ser específica para IC e incluir angina, que funciona como um fator complicador, a classificação funcional da New York Heart Association é sempre utilizada para comparar grupos de pacientes ou o mesmo indivíduo em diferentes períodos (Tabela 1). A avaliação funcional com base nestes critérios mostra boa correlação com os dados de morbimortalidade da IC. • Fatores desencadeantes ou agravantes da IC: -Falta de aderência ao tratamento -Arritmia (FA, taquicardia ventricular) -Terapêutica inadequada SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 53 -Infecção -Anemia -Insuficiência renal -Doenças cardíacas associadas -Situação geradora de alto débito cardíaco: febre, anemia, hipertireoidismo, infecções) Basicamente: Situações de demanda circulatória -> aceleração cardíaca -> em casos de perfusão inadequada, isso piora a doença • De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia a cardiomegalia é classificada como o aumento do tamanho do coração, devido ao grande esforço realizado, ocasionado por alguma doença prévia A mensuração do índice cardiotorácico por meio de radiografias consiste no primeiro método de exame radiológico para avaliar alterações cardíaca Você encontra em: PEREZ, A. A. et al. Valor do estudo radiológico do tórax no diagnóstico de disfunção ventricular esquerda na doença de chagas. Arq. Bras. Cardiol. V. 80, n.2, p. 202-207. 2003 2. ARRIETA, D. G. et al. Correlación entre la radiografia de tórax y elecocardiograma para lavaloración de cardiomegalia em patients com hipertensão arterialsistémica. Arch. Cardiol. Mex. [online]. v. 76, n. 2, p. 179-184. 2006 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 54 Lklkl • Cálculo (normal): A + B < C / 2 • Coração normal: • Pedículo vascular: bordado à direita por estruturas vasculares venosas e pela esquerda pelas estruturas vasculares arteriais (é o espaço que compreende entre a VCS e a saída da subclávia esquerda) SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 55• Cefalização da insuficiência cardíaca (congestão pulmonar): aumento da pressão hidrostática -> fluído cai no interstício pulmonar o 1. A ventilação é maior na base pulmonar. 2. A perfusão é maior na base pulmonar. o A Ventilação é maior na base porque como os alvéolos da base são pequenos, eles conseguem variar bastante o seu volume de ar, portanto, ventilam mais. Já que por definição, ventilação é a variação do volume de ar que entra e sai dos alvéolos. o A Perfusão é maior da base porque como o coração localiza-se praticamente na mesma altura da base pulmonar as artérias pulmonares não precisam vencer a ação da gravidade para irrigar essa região, existindo assim, um grande fluxo sanguíneo. o Agora, com relação à ventilação/perfusão: o Ápice: o ↑ V -------- = ↑1 (índice V/Q alto) ↓Q SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 56 o A relação ventilação/ perfusão é maior (melhor) no ápice. o A ventilação da base, como foi falado, é maior que do ápice. o Mas comparando a ventilação do ápice com a perfusão do próprio ápice sabemos que a ventilação é maior. Basta lembrar que existem capilares sem sangue no ápice pulmonar, logo, a perfusão é pequena. o Base: o ↓V -------- = ↓1 (índice V/Q baixo) ↑Q o A relação ventilação/perfusão é menor (pior) na base. o A ventilação da base é muito maior que a ventilação do ápice. o A perfusão da base é enorme comparada a perfusão do ápice. o Mas ao compararmos a perfusão da base com a ventilação da própria base, sabemos que a base possui maior perfusão, apesar de possuir uma ótima ventilação. Fissura interlobar SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 57 • Linhas de Kerley: A radiografia de tórax (RT) é comumente usada para detectar edema pulmonar. Os sinais radiológicos que sugerem a presença de acúmulo de líquido no interstício pulmonar ou no espaço alveolar são redistribuição vascular, linhas septais (linhas A e B de Kerley), espessamento dos septos interlobulares, espessamento peribrônquico, opacidades bilaterais (padrão de “asa de morcego”), broncograma aéreo e derrame pleural. Em pacientes com edema pulmonar em virtude de insuficiência cardíaca, é comum que o coração esteja aumentado (J Bras Pneumol. 2017;43(4):253-258 253. Utilidade de sinais radiológicos de congestão pulmonar para predizer o fracasso do teste de respiração espontânea) o Distensão do septo interlobular o Localizado, mais comumente, nas bases o 1-2 cm de comprimento, horizontal e perpendicular a superfície pleural SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 58 • Raio artéria-brônquio: definido como o resultado da divisão do diâmetro do lúmen do brônquio pelo diâmetro da artéria que o acompanha. Em situações normais, a razão costuma ser 1:1. Quando essa razão aumenta, pode ser caso de bronquiectasia ou asma brônquica. Quando a razão diminui, pode ser quadro de bronconstrição, como a asma (https://radiopaedia.org/articles/broncho-arterial- ratio#:~:text=It%20is%20defined%20as%20the,as%20being%20around%201%3A1.) https://radiopaedia.org/articles/broncho-arterial-ratio#:~:text=It%20is%20defined%20as%20the,as%20being%20around%201%3A1 https://radiopaedia.org/articles/broncho-arterial-ratio#:~:text=It%20is%20defined%20as%20the,as%20being%20around%201%3A1 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 59 Perda de definição dos vasos pulmonares Abaulamento da aurícula SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 60 • Aumento diâmetro vasos pulmonares • Linhas septais acentuando interstício • Espessamento fissura obliqua No edema alveolar pulmonar, fluido transborda do interstício para os ácinos dos pulmões produzindo padrão confluente de "asa de morcego" SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 61 • Opacidade = aumento da densidade o Imagem que se distingue, pelo menos parcialmente, das estruturas que a circundam por apresentar maior densidade e, consequentemente, menor transparência o Recomendado quando não se consegue definir a imagem como nódulo, massa, consolidação, coleção pleural ou outra alteração específico Padrões anormais e terminologia SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 62 • Interstício pulmonar é a rede de tecido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos e bronquíolos que dão suporte ao pulmão • Doença do espaço aéreo • Quando os alvéolos e pequenas vias aéreas são preenchidos por material denso • Uma coleção de opacidades isoladas ou parcialmente confluentes podem, juntas, produzir uma imagem extensa • O que pode preencher os espaços aéreos: o Fluido: edema pulmonar o Sangue: hemorragia pulmonar o Sucos gástricos: aspiração o Exsudato inflamatório: pneumonia o Células neoplásicas: câncer de pulmão o Água: quase afogamento SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 63 • Características: o Distribuição lobar ou segmentar o Margens mal definidas, com aspecto “denso” o Pode ocorrer mudança rápida no Raio X o Presença de broncograma aéreo: quando o fluído substitui o ar que envolve o brônquio, o ar que fica retido no interior deste se torna visível, aparecendo como se fosse um esboço tubular • Doença intersticial aguda ou crônica que pode decorrer de 2 processos: acúmulo de fluídos (edema pulmonar) ou inflamação que pode evoluir com fibrose • A doença intersticial tem padrões mais discretos reticulares, nodulares ou reticulonodulares. • A doença pode ser focal ou difusa nos pulmões. Este paciente aspirado IV meio de contraste. A imagem de pós-contraste foi feita dentro de alguns minutos de aspiração. O meio de contraste denso preencheu os alvéolos, bem como o revestimento de algumas das vias respiratórias maiores. O padrão nublado macio whispy é característica de enchimento do espaço aéreo alveolar. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 64 • Normalmente, não há broncogramas aéreos. • Causas: o Pneumonia o Edema agudo de pulmão o Hemorragia pulmonar o Contusão pulmonar o Carcinoma bronquíolo-alveolar • Alterações do parênquima: o Atelectasia: colapso pulmonar o Consolidação: doença do espaço aéreo o Doenças intersticiais: fibrose e/ou edema o Hiperareação: secundária destruição alveolar • Alterações que envolvem a pleura: derrame pleural e pneumotórax SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 65 • Perda de volume pulmonar • Indicações indiretas no Raio x o Deslocamento das fissuras interlobares em direção a area de atelectasia o Aumento da densidade da área afetada o Desvio mediastino ipsilateral o Elevação hilar com elevação do lobo colapsado ou rebaixamento com o rebaixamento do lobo colapsado o Pinçamento do diafragma o Retração costela o Enfisema compensatório • Opacidade homogênea obscurece vasos • Sem perda volume • Presença de broncograma aéreo • Extensão até a pleura ou fissura SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 66 • Sinal silhueta • Aumento da densidade do parênquima pulmonar – mais frequentemente homogêneo, podendo manifestar-se de forma heterogênea – que determina a perda da superfície de contraste natural entre o ar dos espaços aéreos e o tecido dos vasos ou das paredes brônquicas, tornando os vasos imperceptíveis no interior da zona de consolidação. Se os brônquios estiverem pérvios, definem-se os broncogramas aéreos. O aspecto homogêneo ou heterogêneo decorre de diversos fatores, especialmente do estado de higidez do parênquima pulmonar subjacente. • Sinal da silhueta: Duas densidades iguais que se tocam e perdem o limite entre elas • Perda de um contorno que pode indicar a localização anatômica da lesão com uma borda • Causas: o Pneumoniao Edema agudo de pulmão o Hemorragia pulmonar o Contusão pulmonar o Carcinoma bronquíolo-alveolar • Enfisema: o Hipertransparência o Pobreza de silhuetas vasculares o Cúpulas rebaixadas e retificadas o Aumento do diâmetro ântero-posterior SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 67 • Acúmulo de líquido no interior do espaço pleural • Raio x ortostático: opacificação do seio costofrênico • PA: imagem que se torna mais densa em direção a base • Decúbito lateral confirma o derrame • Desvio mediastino contra-lateral Sinal do menisco SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 68 • Ar no espaço entre os pulmões e a pleura • Raio x: perda da trama pulmonar, apenas ar • Observar ápices • Tipicamente o ar chega até a linha da pleura visceral • Desvio do mediastino contralateral SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 69 • Vantagens: o Distinguir estruturas de órgãos e tecidos com pequenas diferenças de densidade em especial entre os tecidos moles: expansão da escala de cinza o Imagem de um corte sem a superposição de imagens das estruturas não pertencentes à seção em estudo o Imagens digitais permitem medições quantitativas das densidades dos tecidos e dos tamanhos das estruturas o Admite reformatações e manipulações pós-reconstrução, tais como: ampliação, suavização, reformatação em outros planos (2D) e reconstrução tridimensional • Atualmente: exame rápido com novas aplicações: colonoscopia virtual, broncoscopia virtual, angiografia coronariana • Lembrando: Estruturas menos densas, absorvem menos radiação, demonstram menor atenuação: mais pretas. E vice-versa... Tomografia computadorizada SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 70 • Indicações básicas TC tórax: o Estadiamento e seguimento do carcinoma broncogênico o Avaliação de nódulo pulmonar o Caracterização de lesões pulmonares, mediastinais e pleurais o Pesquisa de bronquiectasias o Pesquisa de metástases o Pesquisa de TEP • Janelas pulmonares: maximizam a capacidade de identificar tanto anormalidades brônquicas e do parênquima pulmonar. As estruturas mediastinais geralmente aparecem como uma densidade branca homogênea nas janelas pulmonares. Vias aéreas centrais Parênquima Arvore brônquica Bronquiolos/arterias SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 71 Vasos pulmonares são visíveis quase na totalidade do curso entre o hilo e a periferia Traquéia se bifurca em BFD e BFE SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 72 • Janela mediastino: estruturas mediastinas e hilares. Pulmões pretos. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 73 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 74 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 75 Corte alto do coração: nesse nível é possível verificar o AD, raíz da aorta, trato de saída do VD. O AE ocupa a porção posterior e central do coração com uma ou mais veias pulmonares visíveis drenando para ele (setas brancas). O AD produz a borda cardíaca direita e encontra-se anteriormente ao AE. AD: aorta descendente SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 76 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 77 • Opacidade: aumento da densidade (atenuação) do parênquima • consolidação: opacidade que obscurece as silhuetas vasculares, sem perda de volume e eventualmente com broncogramas aéreos de permeio • vidro fosco: opacidade que não obscurece as silhuetas vasculares • nódulo: opacidade circunscrita menor que 3,0 cm • massa: opacidade razoavelmente circunscrita maior que 3,0 cm • micronódulo: nódulo menor que 0,7 cm • bronquiectasias: dilatação irreversível dos brônquios • bolhas (enfisema): aumento do espaço aéreo por destruição das paredes alveolares Consolidação: opacidade que obscurece as silhuetas vasculares, sem perda de volume e eventualmente com broncogramas aéreos de permeio Broncograma aéreo: brônquio(s) contendo ar, circundado(s) por parênquima pulmonar doente, onde o ar dos espaços aéreos foi substituído por um produto patológico qualquer, radiologicamente mais denso que o ar SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 78 vidro fosco: aumento da densidade do parênquima pulmonar, espessamento do interstício, colapso parcial de alvéolos, aumento do volume sanguíneo capilar ou ainda a uma associação desses mecanismos. Inespecífico: inflamações, neoplasias, infecções Atelectasia de todo o pulmão D(seta preta cheia). Estruturas móveis do mediastino (setas pontilhadas) se deslocam para a atelectasia. Atelectasia: Redução volumétrica do pulmão decorrente de uma menor aeração de uma parte ou de todo o pulmão. Manifesta-se como um aumento da atenuação do parênquima pulmonar associado à redução de volume. Hiperexpansão do pulmão E SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 79 Massa: Qualquer lesão expansiva pulmonar, pleural, mediastinal ou da parede torácica, com densidade de partes moles, de gordura ou óssea, maior que 3 cm, com contornos parcialmente definidos Nódulo: opacidade razoavelmente circunscrita menor que 3,0 cm Enfisema A. Centracinar: destruição focal limitada aos bronquiolos respiratórios e porções centrais do ácino (setas brancas). Associado ao tabagismo e mais frequente em lobos superiores B. Panacinar: envolve todo o alveolo distal e bronquiolo terminal, mais severo em bases e geralmente relacionado a def de alfa 1 antiprisina C. Paraseptal: forma menos comum de enfisema, envolve estrutras distais como ductos alveolares e sacos alveolares, tende a ser subpleural e pode ser causa de pneumotórax SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 80 Cisto: área arredondada de baixo coeficiente de atenuação no parênquima pulmonar com uma interface bem definida com o pulmão normal adjacente, geralmente contendo ar, mas eventualmente com conteúdo líquido ou sólido. Podem ser difusos e se originam por diversos mecanismos, incluindo dilatação dos espaços aéreos distais por obstrução, necrose das paredes das vias aéreas e destruição do parênquima Cisto se caracteriza por uma área arredondada e circunscrita, que é circundada por uma parede epitelizada ou fibrosa, de espessura variável. Na TC de tórax, o cisto representa uma área de baixo coeficiente de atenuação no parênquima pulmonar com uma interface bem definida com o pulmão normal adjacente, geralmente contendo ar, mas eventualmente com conteúdo líquido ou sólido.(1) O cisto pulmonar pode ser formado por diversos mecanismos, como obstrução das vias aéreas com dilatação dos espaços aéreos distais (mecanismo valvular), necrose das paredes das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar associada a proteases.(2) As doenças pulmonares císticas difusas se caracterizam pela presença de cistos envolvendo mais de um lobo pulmonar, sendo geralmente bilaterais SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 81 Bronquiectasia: dilatação irreversível dos brônquios. diâmetro interno do brônquio maior do que o da artéria pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete); a perda do afilamento gradual do brônquio, definido como a manutenção do calibre pormais que 2 cm, distal à bifurcação (aspecto em "trilho de trem"); e a identificação de via aérea a menos de 1 cm da superfície pleural Existem diversas possíveis causas: Fibrose cística,Imunodeficiências (especialmente em crianças),Discinesia ciliar primária. Os cílios são pequenos, estruturas semelhantes a pelos que revestem suas vias respiratórias. Eles ajudam o muco clara (uma substância viscosa) fora de suas vias aéreas.Aspiração pulmonar crônica (inalar um objeto por muito tempo) Infecção respiratória grave: Pneumonia grave,Sarampo (pouco frequentes),Tuberculose,Infecções fúngicas (como Aspergilose)Doenças do tecido conjuntivo: Artrite reumatoide,,Síndrome de Sjögren,Doença de Crohn Pneumotórax SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 82 • Circulação pulmonar: têm paredes mais finas, são mais curtos e têm maior diâmetro • Circuito de baixa resistência (muito menor que a sistêmica) e alta capacidade • Hipertensão pulmonar: alta resistência (constricção da parede arterial) e diminuição da capacidade = aumento do trabalho cardíaco. Pressão média da artéria pulmonar é maior ou igual a 25 mmHg Balanço entre grande derrame pleural e atelectasia dopulmão D (seta preta) sem significante mobilidade das estruturas. O coração permanece essencialmente na posição normal (seta branca) A combinação desses achados é sugestivo de carcinoma broncogenico com derrame pleural Aneurisma de Aorta Calcificação parede (seta pontilhada) é comum no aneurisma. Contraste se mistura com o fluxo sanguíneo (seta branca) com exceção da parede que contém um trombo aderido à parede(seta preta) Distúrbios circulatórios do pulmão SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 83 • Remodelação: hipertrofia da camada média, fibrose íntima, redução das trocas gasosas, dispneia e hipoxemia • Remodelação, hipertrofia e fibrose com deposição de colágeno tipo IV na lâmina basal e aumento da espessura capilar-alveolar • Deposição de elastina e fibrilas reticulares • Comprometimento troca gasosa (dispnéia) • Retrogradamente remodelação arteríolas • Estado de vasoconstrição crônica • VD hipertrofiado: forma esférica > VE (movimentação anormal septo) com prejuízo função VE • Demanda O2 excede suprimento dilatação câmara com dilatação anular tricuspide e regurgitação por fechamento incompleto da de válvula • Resultado: diminuição do débito cardíaco e Insuficiência cardíaca direita aumento do diâmetro dos ramos da artéria pulmonar; abaulamento do arco médio; aumento das câmaras direitas: no perfil há redução do espaço retroesternal, que passa a ser ocupado pela sombra cardíaca. HP SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 84 Primeiro passo na investigação radiológica da suspeita de HAP; Achados típicos: aumento do calibre das artérias centrais, com rápido afilamento dos vasos à medida que progridem para a periferia; A área cardíaca pode estar aumentada ou normal; Calcificação vascular: associado a alta RVP; Sensibilidade baixa; Útil para afastar ou sugerir causas de HAP; Radiografia de tórax PA e Lateral: tronco pulmonar aumentada com arco aórtico pequeno associado, nessa faixa etária, estaria de acordo com um ASD. Os pulmões são claras e sem ar sub- diafragmática livre. SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 85 • Ecocardiograma: estima a pressão sistólica da artéria pulmonar. Pressão da artéria pulmonar é estimado através da curva espectral com medida da aceleração ... início da sístole ao pico de velocidade máxima. PMAP= 79 – 0,45 (TA). Dilatação do AD e VD. Confirmação diagnóstica: cateterismo cardíaco. estima a pressão sistólica da artéria pulmonar. • TVP: obstrução do fluxo pela formação de trombo em veia profunda dos MMII, veias ilíacas e cavas ou MMSS • TEP: quando o trombo é liberado na corrente sanguínea e obstrui a circulação arterial pulmonar • História e exame físico: Pacientes podem não apresentar os sinais clínicos • Principais sinais e sintomas da TVP: • Dor na panturrilha • Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão dos pés • Edema unilateral e perto do local da obstrução (coxas nas tromboses proximais e panturrilhas nas distais) quente e pele com hiperemia cianótica • Edema é bilateral nas tromboses de veia cava inferior ou iliofemorais bilateralmente • Raio X: pode ser normal. o Útil para excluir outras causas de dispneia e dor torácica; o Alguns sinais radiologicos: Sinal de Hampton: cunha periférica; Fleischner: amputação artéria pulmonar o Derrame pleural pequeno volume, unilateral SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 86 Sinal de Fleischner SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 87 SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 88 • Edema agudo de pulmão: • Emergência médica: • acúmulo anormal de fluidos no compartimento extra vascular pulmonar • Hipoxemia • aumento do trabalho respiratório • diminuição da complacência pulmonar • alteração da relação ventilação- perfusão • Diagnóstico é clínico SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 89 • Doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete o espaço aéreo podendo ser causada por vírus, bactérias ou fungos. • Agente patogênico deve ser capaz de superar as defesas do organismo em número e virulência. • Grupo de risco: • Fumantes • Infecção respiratória recente • Pacientes com antecedentes de doença pulmonar: bronquiectasias, fibrose cística • Pacientes institucionalizados • Pacientes hospitalizados • Portadores de doenças crônicas • Portadores de doenças neurológicas • Imunossuprimidos • Comunidade • Doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial • O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior • Os achados semiológicos têm apenas acurácia moderada, não permitindo de forma segura confirmar ou excluir o diagnóstico de PAC. Contribuem, ainda, para isso, a heterogeneidade da pesquisa realizada no exame físico por médicos da atenção primária e dos serviços de emergência, bem como a falta de experiência do profissional envolvido em comparação com médicos especialistas ou com maior experiência na detecção das alterações radiológicas. Pneumonia SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 90 • Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada • Streptococcus pneumoniae (+50% PAC) • Raio-X de tórax é fundamental • Confirma pneumonia • Os exames de imagem têm por objetivo: • localização e definição da extensão da doença • Complicações: • abscesso pulmonar • derrame pleural para pneumônico: 25 a 44% dos casos de PAC. • Pneumatocele • Avaliar evolução e resposta ao tratamento SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 91 • Pode existir pneumonia com RX normal: o infiltrado retrocardíaco, não visualizado na incidência PA o o infiltrado é muito tênue para ser identificado no RX, mas pode ser visualizado na TC de tórax o técnica incorreta – RX pouco penetrado o Podem ser normais em pacientes incapazes de desenvolver resposta inflamatória ou no início de processo • Padrão lobar: o Opacidades homogêneas o Tendência a respeitar limites lobares ou segmentares, entretanto se não alcança as fissuras apresenta margens irregulares o Broncogramas aéreos: mais visíveis quando envolvem a porção central do pulmão, perto do hilo o Podem produzirsinal da silhueta quando em contato com coração, aorta ou diafragma Pneumonia LM SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 92 Pneumonia LID Língula SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 93 • Padrão segmentar: Múltiplos focos de condensação de distribuição difusa, com aspecto algodonoso, tendem a ser confluentes com margens mal definidas • Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares) devido ao preenchimento bronquico por exsudatos • Geralmente sem broncogramas aéreos. • A distribuição é muitas vezes bilateral e assimétrica • Pode ocorrer associado derrame pleural, empiema, pneumatocele Abaulamento cissura sugestiva de pneumonia por klebsiella SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 94 • Pneumatocele: cavidade pulmonar cística de paredes finas • Pneumonia por stafilo: pneumatocele: geralmente cistos (paredes finas) em locais onde anteriormente existia consolidação parenquimatosa. Podem cursar tbem com cavidades. • Pneumatocoeles são espaços cheios de ar intrapulmonares císticas que podem ter uma variedade de tamanhos e aparências. Eles podem conter níveis líquidos e são geralmente o resultado de lesão pulmonar induzida por ventilador em recém-nascidos ou pós- pneumônica. Eles não devem ser confundidos com uma massa de cavitação pulmonar. mbora pneumatoceles são vistos em todos os grupos etários, são mais frequentes na infância 1. A maioria dos pneumatocoeles ocorrem como resultado de uma pneumonia (pneumatocoele pós pneumotic). Três teorias principais foram apresentadas para explicar a formação de pneumatocoeles 1: Overinflation pulmonar causada por obstrução brônquica transitória / bronquiolar e um efeito de bola de válvulas. Drenagem do parênquima pulmonar necrosado com o alargamento posterior secundária a um efeito bola-válvula. Coleções focais de ar dentro do interstício pulmonar seguintes inflamação e necrose da parede das vias aéreas e formação de fístulas com a pleura. Quando madura, pneumatoceles aparecer espaços císticos paredes finas dentro do parênquima pulmonar, contendo ar. No entanto, é importante lembrar que, como eles ocorrem geralmente no contexto da infecção, o seu aspecto pode variar, consoante a fase em que elas são gravadas. Eles tendem a aparecer dentro da primeira semana de infecção e têm geralmente resolvido por semana seis. Se eles são visualizados durante a formação, que pode ser em torno da consolidação e ser difícil de distinguir de abcesso. Algumas características tornam o diagnóstico de uma pneumatocoele mais provável do que um SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 95 abcesso: margens interiores lisas,contêm pouco ou nenhum fluido,parede (se visível) é fina e regular,persistem apesar da ausência de sintomas • Diagnóstico diferencial: O diferencial é geralmente a de cavitação massas pulmonares e outras lesões pulmonares de ar que contém. abscesso pulmonar pode ser difícil distinguir paredes mais espessas irregulares deve resolver como os sintomas desaparecerem. Malformação adenomatóide cística congênita (CCAM) sequestro pulmonar infectado. Em um paciente mais velho, o diagnóstico diferencial para uma lesão de cavitação pulmonar incluem:cavitante câncer de pulmão, metástase pulmonar cavitação, cisto hidático, pneumotórax loculated, grande bolha enfisematosa • Quadro clínico: Apresentação clinica : afebril ou febre baixa, tosse seca e dispnéia importante. • Ausculta pulmonar pobre entretanto geralmente com sintomas extrapulmonares: dores articulares, rash cutâneo, inflamação membrana timpânica, etc. • Quadro radiológico variável: maioria das vezes infiltrado intersticial porém o preenchimento alveolar pode ser observado • Causas mais comuns: Vírus, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae • Raio-X: Inflamação do interstício e septos interlobulares: aspecto reticular (fino) • Casos de pneumonia intersticial eventualmente disseminam para os alveolos adjacentes e produzem doença do espaço aéreo, tornando impossível reconhecer natureza intersticial da penumonia • Não respeita limites lobares ou segmentares • Não há variação de volume SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 96 Kk P carini: bilateral, centralmente localizada, intersticial. Sem a história do paciente pode ser confundida com edema intersticial, processo fibrótico crônico como sarcoidose. Entretanto não existe derrame pleural (edema intersticial) ou linfadenopatia mediastinal ( sarcoidose) Tuberculose pulmonar SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 97 • Doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis • Pode infectar virtualmente qualquer órgão ou sistema, mas apresenta clara preferência para o pulmão • Após a infecção: tb primária • + cças e imunodeprimidos • Pode ser severa e disseminada • Re ativação foco latente: pós primaria • Probabilidade da infecção: número de bacilos infectantes, sua virulência e a reação de hipersensibilidade que ela provoca é inversamente proporcional à resistência natural e adquirida do organismo infectado. • A minoria dos infectados, adoecerão • Raio x tórax: realizar em todos os suspeitos • Raio x pode ser normal • TC tórax: • Nas imagens atípicas • Nas formas miliares (> precisão do infiltrado micronodular e avaliação do mediastino) • Nos casos suspeitos com BAAR (-) e raio X de tórax insuficiente para o diagnostico • Facilita a diferenciação entre TB pulmonar, CA de pulmão e outras doenças granulomatosas • Embora o quadro clássico seja de doença do lobo superior com infiltrados e cavidades pode-se observar praticamente qualquer padrão radiológico - desde um raio x normal ou um nódulo pulmonar, nódulo solitário, infiltrados alveolares difusos em um paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo. • Lesões granulomatos (tubérculos). Essas lesões consistem em acúmulos de linfócitos e macrófagos ativados que evoluem para morfologias de células epitelioides e células gigantes. A principio. a resposta de lesA0 tecidual pode limitar o crescimento das micobactlrias no interior dos macrófagos. Conforme assinalado anteriormente. essa resposta. mediada por diversos produtos bacterianos. não apenas destrói os macrófagos como também provoca necrose sólida precoce no centro do tubérculo. O BK não sobrevive nessas condições e nesse estágio algumas lesões podem cicatrizar por fibrose. com calcificação subsequente. enquanto ocorrem inflamação e necrose em outras lesões • A resposta imune celular é fundamental nesse estágio IniciaI. Na maioria dos individuos Infectados, os macrófagos locais são ativados quando antigenos bacilares processados pelos macrófagos estimulam os linfócitosT a liberar uma variedade de linfocinas. Esses macrófagos ativados agregam-se ao redor do centro da lesão e neutralizam efetivamente • os bacilos da tuberculose. sem causar destruição tecidual adicional. Na parte central da lesão. o material necrótico assemelhasse a queijo mole (necrose caseosa) - um fenômeno que também pode ser observado em outras afecções como neoplasias. Mesmo quando ocorre cicatrização bacilos viáveis podem permanecer dormentes no interior dos macrófagos ou no material necrtico durante muitos anos. Essas lesões cicatrizadas no parênquima pulmonar nos linfonodos hilares podem subsequentemente sofrer calcificação • O nódulo de Ghon é o primeiro granuloma tuberculoso. Geralmente ocorre na região subpleural do lobo médio (se for no pulmão direito) ou na região inferior do lobo superior ou superior do lobo inferior (se for no pulmão esquerdo), porque as regiões médias dos SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 98pulmões são as áreas mais arejadas (portanto, a probabilidade de chegarem bacilos aí é maior). Na grande maioria dos casos a lesão é pequena e de cura espontânea (detecção difícil). Aqui temos duas peças em que a lesão foi maior. Na de cima, a delimitação é boa, mas há necrose caseosa central. Na de baixo, a lesão é maior e sua delimitação é menos precisa. Se o paciente sobrevivesse, provavelmente evoluiria para uma caverna (ver adiante) • Maioria dos casos a infecção se torna localizada (granulomas) e eventualmente se calcifica • Complexo de Ranke: calcificação nodal ipsilateral calcificada + lesão Gohn • O complexo de Ranke é visto na tuberculose pulmonar primária "curada", composta por duas partes: • Lesão de Ghon: tuberculoma parenquimal calcificado Nó hiliar calcificado ipsilateral • Achados radiológicos TB pulmonar primária o Lesão inicial pode evoluir para doença clinica o Pode ocorrer: o Pneumonia lobar associada a adenomegalia hilar unilateral o Linfoadenopatia mediastinal: pp cças o Atelectasia o Derrame pleural mais frequente em adultos, unilateral o Cavitação é rara o Tb miliar o Em cças ou imunosuprimidos a tb primária pode evoluir rapidamente para dç clinica. A lesão inicial aumenta de tamanho e pode evoluir de várias maneiras: derrame pleural (invsão do bacilo na pleura a partir do foco inicial subpleural). Nos casos graves pode ocorrer aumento rápido com necrose central e cavitação. Complexo de Ranke SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 99 • Tuberculose pós-primária: Habitualmente acometimento dos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores do lobos inferiores. • Pequenos infiltrados até doença cavitária extensa • Pode se apresentar como pneumonia: consolidação irregular, mal delimitada • 20-50% evoluem com cavitação • Derrame pleural: disseminação para a cavidade pleural • SPLS: segmentos posteriores lobos superiores • habitualmente nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores onde a tensão de oxigênio média é consideravelmente mais alta • Com a formação de cavidades, o conteúdo necrótico liquefeito é em última análise, liberado nas vias respiratórias e pode sofrer disseminação broncogenica resultando em lesões-satélites dentro dos pulmões que, por sua vez podem sofrer cavitação Derrame pleural- TBC primária SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 100 • Cavitação na TB: Cavidades podem ser únicas ou múltiplas, grandes ou pequenas • A doença cavitária do lobo superior bilateral é comum. • Paredes finas, lisa na margem interna, pouco frequente nível hidroaéreo • Carcinoma: parede cavidade é irregular ou nodular • TB: segmentos superiores dos lobos superiores e inferiores • Klebsiella: lobos superiores • Cistos bronquiectasias: lobos inferiores SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 101 • TB miliar: Apresentação incomum mal prognóstico • Disseminação hematogênica • Forma mais grave+ intersticial= TB miliar • Ocorre tanto na dç primária como pós primaria • Bilateral • Inicio insidioso: febre, calafrios, sudorese noturna • Pode levar semanas até a apresentação radiológica • Associa-se com causas de imunodepressão: HIV, Insuficiência Renal, Diabetes Melitus e neoplasias • Achados radiológicos: Sombras miliares: opacidades ± 2mm de diâmetro • Densidades miliares são vistas também em: antracose, sarcoidose, eosinofilia tropical, alveolite fibrosante, alveolite alérgica, histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose, criptococose, metástases pulmonares. Bronquiectasia secundária à tuberculose SOFIA HELENA VITTE TURMA 60 EXAMES 2020.2 102 •
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