câncer de endométrio

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O câncer de endométrio, no Brasil, não se enquadra entre os sete tumores mais comuns 
na mulher. Em geral as mulheres costumam buscar tratamento precocemente, tendo em 
vista que se alarmam com sangramentos e procuram auxílio médico, estima-se que três 
quartos dos casos são diagnosticados em estágio um (1), de modo que o tratamento é 
baseado apenas na cirurgia de histerectomia com salpingooforectomia bilateral (SOP). 
A respeito dos fatores de risco, a maioria têm relação com a ação contínua e excessiva 
do estrógeno. A obesidade, por exemplo, é um fator de risco tendo em vista que o tecido 
adiposo promove a aromatização da androstenediona em estrona, e isso altera o ciclo 
menstrual gerando oligo-ovulação ou anovulação, de modo que o endométrio fica em 
fase proliferativa exposta ao estrogênio, sem o sangramento causado pela progesterona. 
Outro fator associado ao câncer de endométrio é a terapia de reposição hormonal apenas 
com estrogênio, por isso atualmente em mulheres pós-menopáusicas que ainda tenham 
útero se utiliza a terapia hormonal combinando estrogênio e progestina. Seguindo a 
lógica da exposição prolongada ao efeito do estrogênio, fatores menstruais como 
menarca precoce e menopausa tardia também estão associados, assim como mulheres 
com ciclos anovulatórios, como as portadoras de Síndrome do ovário policístico (SOP). 
Ainda no quesito fatores de risco de câncer de endométrio, o ambiente também deve ser 
considerado, uma vez que mulheres ocidentais e de sociedades desenvolvidas 
apresentam maiores taxas da patologia em questão. Acredita-se que isso se deva não 
tanto ao ambiente em si, mas à alimentação rica em gordura animal. É interessante 
refletir, inclusive, que nos Estados Unidos, país com alto consumo de alimentos 
gordurosos, o câncer de endométrio é a doença ginecológica maligna mais comum. Para 
além dos itens já citados, idade avançada, histórico familiar de doença neoplásica e 
comorbidades também aumentam o risco de uma mulher desenvolver câncer de 
endométrio. 
Quanto aos fatores protetores, temos que uso de pílula anticoncepcional oral, DIU com 
progesterona e tabagismo reduzem o risco de uma mulher desenvolver câncer de 
endométrio. Sobre essa questão do tabagismo, cabe esclarecer que isso ocorre, pois tal 
hábito gera redução de peso, menopausa precoce e metabolismo hormonal alterado. 
A única lesão histológica precursora do câncer endometrial é a hiperplasia do 
endométrio. A principal classificação das hiperplasias endometriais as divide em quatro 
categorias: hiperplasia simples, hiperplasia complexa, hiperplasia atípica simples e 
hiperplasia atípica complexa. Entre a hiperplasia simples e a complexa a diferença é o 
grau de adensamento glandular e a anormalidade arquitetural, e a classificação de 
atípica se refere a alterações nucleares nas glândulas endometriais. 
Ademais, existe na literatura medição outro sistema de classificação com o conceito de 
neoplasia intraepitelial endometrial (NIE), que abrange os endométrios classificados 
como pré-malignos, deixando a classificação de hiperplasia endometrial para os 
endométrios com exposição prolongada ao estrogênio, mas sem atipias. A paciente que 
apresenta essas lesões pré-malignas pode se queixar de sangramento em períodos 
anormais, e como investigativo temos inicialmente o ultrassom, que mostra apenas 
características sugestivas, e a biópsia de endométrio, capaz de confirmar a patologia. 
Com relação ao tratamento, sabe-se que mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia 
não atípica podem usar tratamento com progesterona, ou iniciar uso de anticoncepcional 
oral, ou até mesmo o DIU hormonal. As mulheres pós-menopáusicas com hiperplasia 
não atípica podem usar progesterona e, em casos refratários, realizar a histerectomia. 
Quando a paciente apresenta hiperplasia endometrial atípica, o melhor tratamento é a 
histerectomia, que só não deve ser feita quando a mulher é pré-menopáusica e tem 
desejo de engravidar. Deve-se levar em conta que a biópsia pode não representar 
adequadamente o grau de comprometimento, por isso durante uma histerectomia o 
médico deve realizar estadiamento cirúrgico. 
A respeito do câncer de endométrio em si, sabe-se que é dividido em dois modelos de 
patogênese, o tipo 1, relacionado à 75% dos casos, é estrogênio dependente, de baixo 
grau e origina-se de hiperplasia endometrial atípica, enquanto o tipo 2, possui células 
serosas ou clara, não possui lesão precursora e é mais agressivo. No entanto, as duas 
vias de patogênese do câncer de endométrio se sobrepõe, o que gera um espectro de 
características histológicas. Para rastreio, indica-se que o médico explique a mulher 
sobre a importância de estar alerta com sangramentos irregulares, e recomenda-se coleta 
anual de amostra do endométrio a partir dos 35 anos em mulheres possíveis portadoras 
da Síndrome de Lynch. 
O diagnóstico do câncer de endométrio sugere com o sinal de sangramento irregular. O 
médico deve estar atento para histórias de sangramento menstrual muito prolongado, 
sangramento intermenstrual e corrimento vaginal anormal. O exame de Papanicolau não 
é sensível para câncer de endométrio, mas caso aponte células endometriais atípicas ou 
presença de células endometriais em pacientes pós-menopausa, o médico deve realizar 
mais investigações. A biópsia é o método ideal para avaliar a paciente com sangramento 
suspeito de malignidade, e a histeroscopia ambulatorial é útil para o caso de lesão 
endometrial focal, apesar de que existe o risco de contaminação peritoneal com células 
cancerígenas após esse procedimento. 
Quanto à diferenciação de grau histológico, existe a divisão da Federação Internacional 
de ginecologia e obstetrícia (FIGO) e a classificação da Organização Mundial de Saúde 
(OMS). A FIGO separa o câncer de endométrio em três tipos histológicos, sendo o tipo 
1 pouco provável de se estender para fora do útero, o tipo 2 de risco intermediário e o 
tipo 3 possui maior potencial de invasão do miométrio e metástase linfonodal. Caso, na 
análise histológica, as células tenham atipia celular, então a classificação deve ser 
aumentada em um nível. A OMS, por sua vez, divide o câncer endometrial em uma 
variedade de tipos histológicos, sendo os principais: adenocarcinoma endometrioide, 
carcinoma mucinoso, carcinoma seroso, carcinoma de células claras, carcinoma de 
células mistas, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e 
carcinoma indiferenciado. 
Quanto à descrição dos tipos histológicos, cabe esclarecer que o adenocarcinoma possui 
padrão de patogênese tipo 1 o os outros são do tipo 2, e devemos enfatizar as seguintes 
informações: 
 adenocarcinoma endometrioide é o tipo histológico mais comum e é 
caracterizado por glândulas que se assemelham às do endométrio comum, ele é 
do padrão de patogênese tipo 1. 
 Carcinoma seroso é do padrão de patogênese tipo 2 e é agressivo, surge no 
endométrio atrófico de mulheres idosas, e as células apresentam acentuada atipia 
nuclear, possuem tendência a invadir o miométrio e o sistema linfático, pode 
haver disseminação intraperitoneal mesmo sem o tumor ter invadido o 
miométrio. 
 Carcinoma de células claras também é de alto grau e invasivo, mas não é muito 
comum. 
 Carcinoma mucinoso na maioria das vezes é diagnosticado no estádio 1 e possui 
bom prognótico. 
 Carcinoma misto é a combinação de dois ou mais tipos puros, em geral usa-se 
essa classificação quando se trata de carcinoma tipo 1 e tipo 2. 
Os cânceres de endométrio tipo 1 seguem um padrão de disseminação, inicialmente 
fazem extensão direta pelo miométrio, depois metástase linfática, em seguida 
disseminação por via hematogênica e esfoliação intraperitoneal. Os carcinomas serosos 
e de células claras não seguem necessariamente essa ordem, mas possuem tendência a 
causar doença extrauterina. Quando ocorre disseminação por via hematogênica, ocorre 
com maior frequênciametástase no pulmão, mas pode ocorrer acometimento de fígado, 
ossos, e cérebro. 
As mulheres com câncer de útero devem passar por histerectomia com 
salpingooforectomia bilateral e estadiamento cirúrgico conforme o sistema proposto 
pela FIGO. Pode-se poupar a histerectomia em casos específicos de forte desejo de 
engravidar, alto grau de obesidade, alto risco operatório e doença clinicamente 
inoperável. 
Para o estadiamento cirúrgico pode-se usar a laparotomia ou laparoscopia. No 
estadiamento por meio de laparotomia utiliza-se de instilação de solução salina estéril e 
posterior coleta do lavado peritoneal para análise citológica, além disso, realiza-se a 
histerectomia e o útero é analisado por meio de exame intraoperatório macroscópico ou 
exame microscópico de congelação. A questão linfonodal ainda é controversa, mas 
estipula-se que no mínimo retire-se os linfonodos pélvicos ou para-aórticos suspeitos. O 
estadiamento por laparotomia robótica não pode ser realizado em todas as mulheres, e 
apresenta vantagens em relação à laparotomia, como menor tempo de recuperação da 
cirurgia. Após a cirurgia, as mulheres devem realizar acompanhamento com exames de 
imagem e dosagem de CA 125 sérico a cada três ou quatro meses nos dois primeiros 
anos e a cada seis meses por mais três anos, depois se retorna a consultas anuais. 
No estadiamento leva-se em consideração a disseminação do tumor. Cânceres restritos 
ao corpo uterino estão na classificação 1, caso ultrapasse o estroma do útero, mas sem 
se estender além desse órgão, é um caso da classificação 2, os tumores que fazem 
disseminação local ou regional são do tipo 3, enquanto os que invadem bexiga, 
intestino, ou fazem metástase à distância estão na categoria 4. 
Para além da histerectomia, que consiste no tratamento cirúrgico, existe ainda a 
quimioterapia, que deve ser usada em associação com a radioterapia após o 
procedimento cirúrgico nas pacientes com câncer de endométrio em estágio avançado. 
Na quimioterapia, utiliza-se comumente paclitaxel (Taxol), Doxorrubicina 
(Adriamicina) e cisplatina (TAP). Há, ainda, a opção por radioterapia, ferramenta que 
pode ser usada no modelo radioterapia primária ou radioterapia adjuvante. A 
radioterapia primária é utilizada nas situações em que a mulher não pode realizar a 
cirurgia de histerectomia, porém a taxa de sobrevida é 10 a 15% menor do que a obtida 
com o tratamento cirúrgico. Já a radioterapia adjuvante é indicada para as mulheres que 
tiveram o câncer removido, mas acredita-se que possa haver recorrência do problema. 
Quando o estadiamento cirúrgico é 1 ou 2, analisa-se os fatores de risco para optar pela 
radioterapia, quando o estadiamento é 3, realiza-se a radioterapia e/ou quimioterapia pós 
operatória, e no caso dos tumores com estadiamento quatro não indica-se a radioterapia, 
a não ser que seja uma situação de cuidado paliativo. 
Outra possibilidade terapêutica é o uso de hormônios, em pacientes com risco cirúrgico 
alto ou mulheres com câncer de endométrio tipo 1 e grau 1 pode-se fazer uso de 
progesterona. A terapia com progestênio é mais eficaz quando associada ao 
Tamoxifeno. 
Referências: 
L., H.B.; O., S.J.; M., H.L.; D., B.K.; GARY, C.F. Ginecologia de Williams. Grupo A, 
2014. 9788580553116. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553116/. Acesso em: 28 May 
2021