Coma e morte encefálica ( neurologia)

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Resumo por Elvis Dias Oliveira 
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Coma e morte encefálica 
 
 Introdução: 
 
 Consciência: 
 
 Definição  Representa um estado de perfeito 
conhecimento de si próprio e do ambiente. 
 
~ A consciência ocorre com: 
 
 O SARA (sistema ativador reticular ascendente) 
funcionando adequadamente. 
 É uma estrutura da formação reticular, presente 
principalmente no mesencéfalo. 
 Responsável pela ativação cortical, gerando um 
estado de vigília; 
 
 É dado pela soma das funções cognitivas 
(Memória, crítica, linguagem e humor). 
 
~ Estados de alteração da consciência: 
 
 Coma: Estado em que o SARA e as funções 
cognitivas estão comprometidas. 
 
 Estado vegetativo persistente: Pacientes que 
sofreram lesões irreversíveis promovendo um 
estado acamado, possuindo um estado vigil, 
porém sem função. 
 
 Estado confusional agudo; 
 
 Morte encefálica; 
 
 Loked-in: “Pacientes que estão trancados 
dentro de si próprio”. São pacientes que possui 
um nível de consciência adequado, porém 
perderam todas as funções motoras e capazes 
de promover expressões. 
 Ocorrem com pacientes que sofreram lesões de 
ponte. 
 
 Catatonia: É um estado de catatônia nos 
problemas psiquiátricos. 
 
 Coma: 
 
 Definição  É a mais severa alteração do nível de 
consciência e é definido como a inabilidade de 
obedecer a comandos, falar ou abrir os olhos a dor. 
 Ocorrem quando o SARA e as funções cognitivas 
estão comprometidas. 
 
~ Para ser confirmado o estado de coma a escala de 
avaliação do nível de consciência (escala de 
glasgow) deve apresentar um escore de 8 ou 
menos. 
 
 
 
 
 
 
 Coma: 
 
 Causas: 
 
~ Ocorre por consequência de uma ou mais das 
seguintes causas: 
 
 Disfunção da parte alta do tronco 
(comprometendo a ponte central superior) ou do 
mesencéfalo (comprometendo o SARA); 
 
 Disfunção diencefálica bilateral 
comprometendo as conexões e as estruturas 
inferiores; 
 
 Lesão difusa em ambos os hemisférios cerebrais 
(cortical ou subcortical). 
 
~ As causas podem ser classificadas em: 
 
 Lesões supratentoriais; 
 
 Lesões infratentoriais; 
 
 Lesões encefálicas difusas multifocais e/ou 
metabólicas; 
 
 Posturas presentes no coma: 
 
~ O decorrer do coma ocasiona alterações na 
musculatura promovendo posturas patológicas: 
 
 Postura em decorticação: Ocorre por 
desinibição, falta de ação da via córtico-espinhal; 
 Decorre de uma lesão mais rostral; 
 Promove uma flexão anormal dos MMSS e uma 
extensão nos MMII; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Postura em descerebração: Ocorre por 
desinibição do trato vestibuloespinhal (mais 
caudal) e formação reticular pontinha. 
 Promove uma extensão anormal dos MMSS e dos 
MMII; 
 
 
 
 Etiologia do coma: 
 
~ O coma pode ser causado por diversas etiologias, 
diante disso é necessário colher uma boa história 
do paciente para determinar a causa e realizar um 
tratamento adequado. 
 
~ As etiologias podem ser divididas em: 
 
 Causas tóxico/metabólico: 
 
 Distúrbios eletrolíticos: Hiponatremia, 
hipernatremia, hipercalcemia, falência renal e 
hepática  Distúrbios que acumule impurezas 
na corrente sanguínea, podendo gerar 
encefalopatia hepática ou metabólica. 
 Esses distúrbios atrapalham as funções 
neurológicas Coma 
 
 Endócrinos: Hipoglicemia (suspeitar quando 
pacientes diabéticos estão em coma), cetoacidose 
diabética, mixedema (hipotireoidismo). 
 
 Vascular: 
 
 Vasculites: Pacientes com Lúpus Eritomatose 
Sistêmico descompensados podem evluir 
para um coma. 
 
 Encefalopatia hipertensiva: Pacientes com 
PIC (pressão intracraniana) elevada podem 
comprometer as funções neurológicas 
podendo evoluir para coma 
 
 
 
 
 Nutricional: 
 
 Encefalopatia de Wernicke: Ocorre pela 
diminuição de B1 (envolvida no metabolismo de 
carboidratos), pode provocar confusão, ataxia, 
déficit de movimentos oculares. 
 
 Deficiência de B12: Ocorre principalmente 
em casos de alcoolismo. 
 
 Falência orgânica: O coma pode ser por causa 
de: Uremia, Hipoxemia, Encefalopatiaa hepática, 
Encefalopatia anóxia (comum em casos de 
ressuscitação de PCR) ou narcose por CO2. 
 
 Epilépticas: O status epilepticus pode gerar 
crises frequentes de coma. 
 
 Tóxica: Álcool, overdose de drogas (incluindo 
polifármacos iatrogenicamente e barbitúricos) ou 
intoxicação por metais ou CO 
 
 Infecciosa/Inflamatória: Meningite, encefalite, 
sepsis, cerebrite lípica 
 
 Neoplásica: Carcinomatose leptomeníngea, 
ruptura de cisto neoplásico (Casos de ttumores que 
sangraram, cisto que rompeu ou tumores malignos). 
 
 Causas estruturais: 
 
 Vascular: (principalmente isquêmicos) 
 
 Infarto cortical ou subcortical bilateral – 
geralmente devido a cardioembolismo, 
estenose mitral, FA ou trombo mural. 
 
 Oclusão de vasos que suprem ambos 
hemisférios – geralmente por estenose 
carótida severa bilateral. 
 
 Infarto diencefálico bilateral – geralmente por 
oclusão das talamoperfurantes que nutrem a 
área talâmica medial ou oclusão do topo da 
basilar. 
 
 Infecciosa: Abcesso com efeito de massa, 
empiema subdural 
 
 Neoplásica: Tumores primários ou metatásticos, 
 
 Herniação devido e efeito de massa: Ocorre 
quando há um deslocamento de uma estrutura 
de cima para baixo. 
 A mais comum é a herniação do úncus. 
 
 Obs: O coma por herniação ocorre quando a 
estrutura provoca uma compressão do SARA 
ou de um hemisfério comprimindo outro 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Avaliação do coma: 
 
~ No exame neurológico para a avaliação do coma 
inclui: Escala de coma de Glasgow, OME 
(Oculonotricidade externa), pupilas e padrão 
respiratório. 
 
 Uma das principais medidas de avaliação do 
estado de coma é a escala de coma de Glasgow. 
 É uma escala que avalia abertura ocular, 
resposta verbal e resposta motora. 
 Essa escala avalia dando escores para cada 
ponto, quando menor pior o estado de 
consciência do indivíduo. 
 
 
 
 Avaliação do ritmo respiratório. 
 
 Cheyne-Stokes: Lesão diencefálica ou 
disfunção no hemisfério cerebral bilateral, 
decorrente de um aumento da resposta de 
CO2. 
 
 Hiperventilação neurogênica central: 
Usualmente em resposta a hipoxemia, 
acidose respiratória, aspiração, edema 
pulmonar, causa psicogênica. 
 
 Respiração apnêustica: Lesão pontinha 
baixa como na oclusão da artéria basilar. 
 
 Respiração atáxica (Biot): Respiração 
irregular, geralmente por lesão bulbar, 
usualmente preterminal. 
 
 Apnéia: Lesão grave do bulbo, intoxicação 
por drogas, lesão medular alta. 
 
 
 
 
~ 
 Avaliação das pupilas: 
 
 As pupilas respondem pelas duas vias do 
sistema nervoso autônomo: 
 
 Pelo sistema simpático: Responsável pela 
dilatação da pupila 
 Via: Hipotálamo  Medula  Tronco 
Simpático  Sobe pela A. carótida  
Direciona para o olho  M. ciliar  
Dilatação da pupila. 
 
 Pelo sistema parassimpático: 
Responsável pela contração da pupila 
 Ocorre através do reflexo fotomotor. 
 Via: Olho  N. óptico  Núcleo de 
Edinger-Westphal  N. oculomotor  
Olho  Contração da pupila. 
 
 Avaliação das pupilas: 
 
 
 Pupilas que se apresentam de forma 
diferentes se chama anisocoria. 
 Isso ocorre decorrente comprometimento 
da via simpática ou parassimpática. 
 
Obs1: Na pupila de Claude-Bernard-horner 
geralmente acontece quando tumores 
comprimem o tronco simpático, havendo 
predomínio do parassimpático – a pupila 
fecha mais do que abre. Comum no tumor 
de Pancoast (tumor de ápice pulmonar). 
 
Obs2: Na pupila uncal geralmente ocorre 
em herniações do uncos – provoca lesão do 
N. III (parassimpático) fazendo com que 
haja predomínio do simpático gerando uma 
dilatação exsagerada. 
 
 Avaliação da motricidade extreocular: 
 
 Avalia desvios do eixoocular no repouso 
 
 Desvio conjugal bilateral: 
- Ocorre em lesão de lobo frontal 
 Ocorre desvio do olhar para o lado 
contrario a paralisia. 
 
 Lesão da ponte: 
 Ocorre desvio do olhar para o lado da 
paralisia; 
 
 Desvio para baixo: 
 
 
 
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- Pode está associado à pupila não 
reagente. 
- Ocorre em lesão talâmica ou pré-tectal, 
coma metabólico. 
 
 Unilateral para fora: 
- Presente em herniação uncal 
 
~ Deve obter uma identificação rápida da causa para 
detectar se não é alguma emergência cirúrgica 
(hematoma). 
 
~ Deve propiciar exames complementares e testes 
laboratoriais adequados para ajudar na 
identificação da causa. 
 
~ Obter uma história completa logo após a 
estabilização do paciente (para planejar a 
terapêutica). 
 
 Tratamento para evitar lesões secundárias do coma: 
 
~ Inclui medidas para proteger o cérebro: 
 
 Manter o fluxo sanguíneo cerebral: Fornecer O2 e 
Glicose. 
 
~ Estabilização cardiovascular: 
 
 Vias aéreas, pressão arterial e pulso carotídeo. 
 
~ Medicações emergenciais de suporte: 
 
 Glicose (25-50%); 
 Naloxone Em casos de overdose de narcóticos; 
 Flumazenil Em casos de overdose por 
benzodiazepínico; 
 Tiamina (suspeita B1 ). 
 
~ Em casos (suspeita) de herniação: 
 
 Medidas para diminuição da PIC (aplicação de 
manitol); 
 Realização de TC ou sala cirúrgica; 
 Não realizar punção lombar (Pois pode se o paciente 
possuir uma massa compressiva no cérebro e o médco 
realizar uma punção lombar é formado um gradiente de 
pressão-> provocando uma herniação – comprimindo o 
tronco encefálico). 
 
~ Em casos de suspeita de meningite: 
 
 Confirmar por punção lombar (somente quando 
não houver contraindicações) e começar 
antibiótico terapia. 
 
~ Tratar convulsões presentes (diazepan) e prevenir 
possíveis novos casos (fenitoína). 
 
~ Administrar terapias específicas. 
 
 
 
 
 Coma: 
 
~ Nas causas difusas, multifocais e/ou metabólica se 
apresenta: 
 
 De forma gradual; 
 Sem laterização; 
 Mioclonias e tremores; 
 As pupilas se encontram normais (exceto em 
casos de hipóxia, anticolinérgicos, drogas 
narcóticas e hipotermia) 
 
~ No casos de coma por herniações, o tipo da 
herniação pode alterar a forma de apresentação: 
 
 Central (transtentorial): Apresenta uma 
diminuição da consciência ocorre de forma 
precoce; 
 
 Uncal: Apresenta uma diminuição da consciência 
tardia; 
 Forma mais comum. 
 
 Cingular (subfalcina) 
 
 Cerebelar ascendente: Tumor na fossa posterior e 
exacerbado com ventriculostomia. 
 
 Tonsilar: Apresenta-se de forma rapidamente 
fatal. 
 Ocorre tanto em massa supra ou infra e na 
presença de hipertensão intracraniana. Podendo 
ser precipitada com punão lombar 
 
 Protocolo para o atendimento de um paciente em 
coma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Morte encefálica: 
 
 Definição: 
 
 Definição1  É a perda irreversível da consciência e 
da capacidade de respirar. 
 
 Definição2  Um estado em que temos perda da 
capacidade de consciência, junto com a perda 
irreversível da capacidade de ventilar 
espontaneamente, mesmo mantendo por certo 
período uma função cardíaca evidente. 
 
 Critérios para determinação de morte encefálica e 
registro médico: 
 
~ Paciente está em como apneico (arresponsivo) e, 
ventilação mecânica. 
 
~ Escala de Glasgow 3. 
 
~ Pupilas dilatadas e não reagentes. 
 
~ Está em apneia quando não ligado em aparelhos. 
 
~ Exclusão de causas reversíveis do coma. 
 
 Hipotermia; 
 
 Uso de agentes sedativos (Diazepínico, 
Barbitúricos, anestésicos ou álcool etílico); 
 
 Hipotensão; 
 
 Hipoglicemia. 
 
~ Ausência dos reflexos do tronco encefálico: 
 
 Reflexo fotomotor ou pupilar; 
 
 Reflexo da tosse e deglutição; 
 
 Reflexo coneopalpebral; 
 
 eflexo oculocefálico; 
 
 Reflexo oculovestibular; 
 
 Teste de Apneia; 
 
~ Realizar exames complementares: 
 
 Eletroencefalograma; 
 
 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico; 
 
 Avaliar o fluxo encefálico: 
 
 Panangiografia cerebral. 
 Cintilografia de perfusão cerebral. 
 Doppler transcraniano  Se não há nenhum fluco 
de sangue na A. cerebral média, não existe 
circulação intracraniana e O cérebro não 
funciona mais.