Anticoncepção: Escolha e Mecanismos

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Anticoncepção
Para escolher uma melhor anticoncepção para o paciente, precisa avaliar
1) Escolha do método 
a. Facilidade de uso 
b. Reversibilidade 
c. Índice de Pearl (índice segurança; quanto menor o índice, melhor. Quantas mulheres engravidaram para cada 100 mulher/ano). 
2) Mecanismo de ação 
3) Contraindicação 
a. Critérios de elegibilidade OMS
i. Categoria 1: pode usar
ii. Categoria 2: com cautela
iii. Categoria 3: contraindicação relativa
iv. Categoria 4: contraindicação absoluta
Obs: LARC = contracepção de longa duração apresentam maiores taxas de continuidade e satisfação 
Ao atender a paciente é necessário:
1. Fornecer informações adequadas e baseadas em evidencias
2. Apresentar os métodos anticoncepcionais reversíveis, incluindo eficácia, mecanismo de ação, uso, contraindicações, vantagens, desvantagens e efeitos colaterais. 
3. O tempo médio gasto em aconselhamento são 13 min.
Anticoncepção hormonal e não hormonal 
A taxa de gestação não planejada no mundo é de 41%. Em geral, metade das mulheres que tem uma gestação não planejada estava em uso de algum método moderno, como pílula, injeção ou preservativo. Portanto, qual impacto de uma gravidez não planejada?
Para criança: aumenta a chance de prematuridade, aumenta a chance de o bebê nascer com baixo peso, aumenta o risco de a criança morrer no primeiro ano de vida. Para mãe: aumenta a chance de ter complicações na gravidez (parto prematuro), diminui a adesão ao pré-natal, aumenta risco de mortalidade materna. Além disso, abandono, violência e baixo acesso a saúde e educação.
Objetivos do planejamento familiar: promover a vivencia da sexualidade de maneira segura e saudável, controlar a fecundidade segundo o desejo do casal, preparar para a maternidade e paternidade responsáveis, reduzir a mortalidade e morbidade materna, perinatal e infantil, reduzir a incidência das DSTs e suas consequências, principalmente a infertilidade, melhorar a saúde e o bem estar dos indivíduos e da família. 
Métodos contraceptivos podem ser do tipo hormonal e não hormonal. 
Métodos contraceptivos hormonais: administração de progestagênios isolados ou associados a estrogênios, com a finalidade de impedir a concepção. 
Mecanismo de ação 
Progestagênio (é o principal foco)
· Inibição da secreção de LH Inibe ovulação 
· Alteração da composição do muco muco hostil para ascensão do espermatozoide 
· Atrofia das glândulas endometriais impede a implantação 
· Alteração de peristalse e secreção das trompas impede o transporte do oócito/embrião. 
Estrogênio
· Inibição da secreção de FSH
· Potencializa a ação progestagênio 
· Mantém o padrão de sangramento cíclico inibe a formação do folículo dominante.
Os contraceptivos hormonais são eficazes? No geral, quando é usado de maneira incorreta, eles podem ter uma alta falha. 
Benefícios não-contraceptivos (comprovados): redução da dismenorreia (cólica), dos distúrbios menstruais (menorragia), redução da acne e do hirsutismo, diminui a TPM, menor dor e proliferação do endométrio (endometriose), reduz a incidência de câncer de ovário, endométrio e cólon (região intestinal), além disso, reduz a incidência do DIP, da anemia ferropriva e da gestação ectópica (o DIU e os progestagênios isolados também). 
Efeitos adversos gerais. 
Estrogênio: náuseas, vômitos, enxaqueca, mastalgia (dores mamarias), irritabilidade, edema, cloasma (melasma), trombose.
Progesterona: aumento de apetite, acne e oleosidade de pele, sangramento irregular (P isolado), edema, depressão. 
Contraceptivos combinados
· Estrogênios
· Etinilestradiol
· Mestranol 
· Estradiol 
· Progestagênios
· 19-Nortestosterona
· Levonorgestrel
· Desogestrel
· Gestodeno
· Norgestimato
· Noretisterona
· 17-hidroxiprogesterona
· Clormadinona
· Acetato Ciproterona
· Acetato de Medroxiprogesterona
· Espironolactona
· Dropirenona
Segunda geração, é o que encontra em posto de saúde.
A quarta geração tende a ser mais trombogênicos, quando compara ao levonorgestrel. Mas todos tendem a ser trombogênicos. 
Dosagem de etinilestradiol 
· Alta > ou = a 50 mcg (em desuso)
· Baixa – 30 a 25 mcg (mais usados)
· Muito baixa 15 – 20 mcg
Composição e dose 
· Monofásico – comprimidos iguais (mais frequentes usados)
· Bifásico – mimetizam a composição de duas maneiras 
· Trifásico 
· Quadrifásicos 
Quando há redução de dose de EE 
Doses de EE < 50 mcg x doses > ou = a 50 mcg, o que muda?
· Redução de efeitos gerais estrogênicos 
· Redução de efeitos metabólicos graves (AVC, trombose venosa)
· Sem redução de eficácia 
Entre doses de EE: 35, 30, 20 e 15 mcg:
· Redução dos efeitos gerais de estrogênios 
· Pode piorar a parte sexual da mulher 
· Sem redução de efeitos metabólicos graves 
Portanto, como que faz pra usar? O paciente pode usar até o 5º dia do ciclo menstrual, sem necessidade de método adicional, pois já está protegida nesse ciclo. Após o 5º dia do ciclo, ter certeza que não está grávida e precisa usar método adicional por 7 dias, com preservativo, abstinência, coito interrompido, por exemplo, preferindo o preservativo ou abstinência. 
Forma do uso? Pode utilizar de forma cíclica ou continua/estendida. 
· Cíclico: há algumas cartelas que tem 21 comprimidos com pausa de 7 dias. Se a cartela tiver 24 comprimidos, pausa com 4 dias. Obs: a pausa curta (24/4) foi associada a redução de 30% do risco de gravidez se comparado a pausa convencional (21/7). Além disso, redução dos sintomas da TPM. 
· Continua/estendida: é um combinado de 28 comprimidos. Os contraceptivos apenas de progesterona só podem ser usados de forma continua. não consegue garantir o padrão de sangramento da paciente. 
Se esquecer a pílula, o que acontecer? 
Se esquecer uma pílula tomar a pílula o mais rápido possível, com pequeno ou nenhum risco de gestação e sem necessidade de método adicional. Se esqueceu 2 pílulas ou mais tomar a pílula o mais rápido possível, usar método adicional por 7 dias, e se caso tenha relação sexual nos últimos 5 dias, usar contracepção de emergência, e se for na ultima cartela, pode orientar a não fazer pausa entre as cartelas.
INJETÁVEL MENSAL: ele possui estrogênio + progesterona, com via intramuscular. Seu intervalo é de 27 a 33 dias. Seus efeitos adversos e retorno à fertilidade são comparáveis aos contraceptivos orais de baixa dose. A contraindicação é a mesma dos combinados orais. 
ANEL VAGINAL (Nuvaring): estrogênio + progesterona, com via vaginal. Uso durante a 3 semana e pausa 1 semana. Vantagem é uma menor falha por esquecimento e outra vantagem é que se usar o método combinado, melhora o padrão de sangramento. Os efeitos adversos são a leucorreia, sou seja, aumenta o padrão de secreção. 
ADESIVO: Estrogênio + progesterona, com via transdérmica. Uso durante 3 semanas e pausa 1 semana. Os efeitos são semelhantes a via oral e não reduz o risco de trombose em relação a pílula oral. 
Progesteronas isoladas 
Pílula de progesterona (oral): Possui o uso contínuo e o seu padrão de sangramento é variável. O benefício é que não aumenta o risco de trombose, com falha de 9 em 100 mulheres. São eles: Levonorgestrel (30 mcg) e Noretisterona (350 mcg (0,35mg) que são minipílulas (utilizada no período de pós-parto, com risco de maior falha). E o desogestrel (75 mcg – é o mais utilizado).
Injetável trimestral: Via intramuscular, sendo o Acetato de medroxiprogesterona (AMPD) 150 mg. Vantagem é que não aumenta o risco de trombose. Os efeitos indesejados: atraso no retorno a fertilidade, ganho de peso (aumento de apetite), queda de cabelo, sangramento irregular, e menor massa óssea temporário (reversível com a descontinuação).
Dispositivo intrauterino de progesterona: dispositivo de forma de T com liberação de levonorgestrel diária. Duração até 5 anos, parte mínima do hormônio é absorvida pelo organismo. Mecanismo de ação: crescimento endometrial reduzido, muco cervical se torna mais hostil e a função, motilidade e capacitação espermática são afetadas.
OBS: De acordo com os estudos, há redução de 40 a 50% no risco de câncer de útero com uso de DIU. 
Implante de progesterona (Implanon): hastede 4 cm com liberação de etonorgestrel. A via é subdérmica com duração até 3 anos. Vantagens: melhora o TPM, diminuição da dismenorreia e do fluxo menstrual. Desvantagens: curso, exige profissional habilitado para sua colocação, sangramento irregular. 
Contraindicações 
a. Critérios de elegibilidade OMS
v. Categoria 1: pode usar
vi. Categoria 2: com cautela
vii. Categoria 3: contraindicação relativa
viii. Categoria 4: contraindicação absoluta
· Combinados (oral, anel, IM e adesivo)
· TVP/TEP
· IAM/AVC
· Diabetes com LOA/ HAS com vasculopatia
· Tabagismo >35 anos e mais de 15 cigarros 
· Hepatopatia aguda ou cirrose severa
· Ca de mama 
· Gravidez 
· Só de progesterona (oral, implante e injetável trimestral) São categoria 4 da OMS 
· Gravidez 
· Ca de mama
· DIUs (cobre de LNG)
· Gravidez 
· DIP
· Ca de colo, endométrio 
· Sangramento em diagnóstico 
· Distorção da cavidade uterina 
Métodos contraceptivos não hormonais 
Há vários tipos de métodos contraceptivos não hormonais, sendo eles:
1. Métodos comportamentais 
a. Coito interrompido: é um método comportamental mais comum. Mesmo para o uso típico, funciona tão bem quanto muitos métodos de barreira femininos. 
b. Abstinência periódica
i. Método rítmico ou método de Ogino-Knaus ou tabelinha: é usado apenas para ciclos regulares. Início do período fértil = ciclo mais curto – 18; fim do período fértil = ciclo mais longo – 11 abstinência no intervalo dos ciclos.
ii. Temperatura basal: registra temperatura na boca pela manha diariamente. Após a ovulação corre aumento da temperatura basal entre 0,3 e 0,8 graus. A abstinência é a partir do primeiro dia da menstruação até 3 dias após o aumento da temperatura basal. Elevação da temperatura por menos de 11 dias sugere insuficiência do corpo lúteo e por mais de 16 dias, sugere gravidez. 
iii. Método de Billings: O muco é produzido pelas células glandulares do colo uterino sob influência do estrogênio e da progesterona, sofrendo modificações. A primeira fase do muco não é perceptível o muco vai se tornando elástico, filante, comparável a clara de ovo, após a ovulação volta a ficar espesso, turvo e perde distensibilidade. A abstinência da percepção do muco até 4 dias após a percepção máxima de umidade. 
iv. Método sintotérmico (Billings + temperatura basal): associação dos métodos anteriores. Abstinência do 1º dia de menstruação até o 4º dia do pico da alteração do muco cervical ou da elevação da temperatura basal, o que pode ocorrer mais tarde. 
2. Métodos de barreira 
a. Barreira química – espermicida: são substancias químicas que são introduzidas na vagina e que atuam como barreira ao acesso dos espermatozoides ao trato genital superior. Há uma baixa eficácia isolados, mas aumentam bastante quando associado a outros métodos de barreira. NONOXINOL-9 a 2% pode provocar lesões, como fissuras, na mucosa vaginal e retal. 
b. Preservativo masculino: barreiras mecânicas que impede a passagem dos espermatozoides, previne contra ISTs. Devem ser colocadas antes do inicio da relação sexual e mantida até o final. Há uma alta taxa de falha e possui restrição a indivíduos que possuem alergia a látex.
c. Preservativo feminino: é um anel com extremidade fechada posicionado no fundo da vagina e anel com extremidade aberta posicionado na fenda vulvar. Formam uma barreira mecânica que impede a passagem dos espermatozoides. Previne contra ISTs e pode ser inserido até 8 horas antes do ato sexual, não sendo necessário retirar imediatamente após a relação. Possuem alta taxa de falha 
d. Diafragma: Dispositivo de látex, silicone ou plástico. Colocar até 2h antes da relação e manter até 6-8h após o coito. Age impedindo a ascensão dos espermatozoides e deve ser associado ao uso de espermicida.
e. Capuz cervical – indisponível no BR
f. Esponja – indisponível no BR
3. Método químico 
4. Método de amenorreia lactacional: ocorre nos primeiros 6 meses após o parto. A taxa de falha é menos que 2%
5. Dispositivo intrauterino de cobre (DIU): É uma pequena estrutura de plástico recoberta de cobre e não contém nenhum hormônio. Pode aumentar o sangramento menstrual e a fertilidade retorno logo após a retirada. Pode ter uma duração de até 10 anos. Ele atua de maneira em que o cobre interfere na motilidade do espermatozoide e é toxico para o óvulo. Causa alteração da composição do muco, atrofia das glândulas endometriais, alteração da peristalse e secreção das trompas e inibe a ovulação em menos de 50% dos casos. Causa uma reação de corpo estranho no útero e provoca uma reação inflamatória local. O ambiente uterino se torna hostil ao espermatozoide e o cobre que é liberado, também é toxico para os espermatozoides. 
6. Métodos cirúrgicos.
a. Laqueadura tubária ou ligadura tubária: Obstrução do lúmen tubário. Nesse caso, há regulamentação, sendo permitido em mulheres maiores de 25 anos ou mais 2 filhos vivos. O período de 60 dias entre manifestação de vontade e ato cirúrgico com termo de consentimento e é necessário um acompanhamento de equipe multidisciplinar. É vedada: durante período parto, durante período aborto e até 42 dias pós-parto ou pós-aborto. Exceções: iteratividade (>2 pc prévios), risco de vida materno em uma futura gestação ou risco de vida para o futuro neonato.
Contracepção de emergência 
· Pílula combinada 
· Pílulas com progestagênio 
· DIU
· 1ª fase ciclo: impede/posterga ovulação
· 2ª fase ciclo: altera muco espesso/hostil 
Essas contracepções não são abortivas, inibem ou retardam a ovulação, pode se usar até 5 dias (melhor se nas primeiras 24 horas) após, não deve ser usada como método anticoncepcional e só funciona se não tiver ocorrido a ovulação.
O DIU é o mais eficaz. No caso dos métodos hormonais, há uma redução de 75-85% do risco. 
· YUZPE: 4 comprimidos de 30 mcg EE + 150 mcg LNG de 12/12h ou 5 cp de 20 mcg de EE + 100 mcg LNG de 12/12h 100 mcg estradiol + 0,5 mg levonorgestrel 12/12h 
· Progestagênios isolados: 0,75 mg de LNG 12/12h por 24h ou dose única de 2,5mg Levonorgestrel 1 cp 1,5mg dose única (mais eficaz e menos efeitos colaterais).
Lembrar que o uso agudo de progestagênios é diferente do seu uso crônico. No caso do uso agudo do progestagênios: ele inibe ou retarda a ovulação, não tem efeito em muco, endométrio e nem na trompa, sendo uma medicação pré-fertilização e não abortiva. 
O QUE PEDIR ANTES DE PRESCREVER ANTICONCEPCIONAL 
· História clínica detalhada: doenças hábitos, antecedentes pessoais)
· Medir PA
· Exame pélvico para descartar DIP
· Ultrassonografia transvaginal para descartar alterações que distorçam a cavidade uterina, caso a paciente queria introduzir o DIU.