Leptospirose: Doença Infecciosa Aguda

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Leptospirose
Introdução
· A leptospirose apresenta distribuição mundial, com predomínio em países da região tropical, nas estações chuvosas e com importante relação com condições sociais.
· É uma doença aguda, resultante da infecção por espiroquetas (bactérias espiraladas) do gênero Leptospira.
· É uma doença aguda.
· Pode gerar um quadro de sepse.
· A infecção é na maior parte das vezes, assintomática.
· Adquirida pelo contato direto com animais infectados ou mais frequentemente pela exposição à água, lama ou solo contaminados com urina infectada. (infecção através de alguma lesão que haja na pele).
· Em 90% dos casos, as manifestações clínicas são benignas e autolimitadas, e não permitem distinguir com segurança entre a leptospirose e inúmeras outras síndromes febris e mialgicas semelhantes. (sendo assim, é muito fácil de confundir o diagnóstico).
*Profissôes de risco: eletricista, encanador.
*teve contato com enchentes?
· É uma doença infecciosa febril e início abrupto, cujo espectro clínico pode variar desde quadros oligossintomáticos, leves e de evolução benigna a formas graves chamadas de síndrome de Well (Forma enterohemorrágica).
· As pessoas ficam doentes quando entram em contato com a água suja ou lama de enchentes e esgotos. Sendo muito comum em períodos chuvosos. 
Saúde pública
· Doença endêmica de caráter mundial
· Alta incidência de casos
· Alto custo hospitalar dos pacientes internados e causa perda de vários dias de trabalho
· Alta letalidade dos casos graves
· Afeta homens e animais, causa prejuízos sanitários e econômicos
· Ocorrência relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e elevado número de roedores infectados.
Características epidemiológicas
· Surto de caráter sazonal em regiões de clima tropical e subtropical 
· Elevada temperatura e períodos do ano com altos índices pluviométricos
· Inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente. 
*adquirimos a doença através da penetração da leptospira na pele
No brasil
· Doença endêmica que torna-se epidêmica em períodos chuvosos.
· Fevereiro, março...
· Principalmente em centros urbanos maiores
· aglomeração populacional de baixa renda, em condições inadequadas de saneamento
· alta infestação de roedores infectados
Agente etiológico
· Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira.
· As leptospiras patogênicas para o homem pertencem à espécie Leptospira interrogans.
· Possui um elevado grau de variação antigênica.
· Alta capacidade de sobrevivência no meio ambiente – até 180 dias.
· Ampla variedade de animais suscetíveis que podem hospedar o microorganismo (Roedores, cães, gatos..)
· No brasil, o sorotipo Interrogans com seus subsorotipos Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente estão relacionados aos casos mais graves.
Transmissão
· A doença pode ser transmitida por ratos, gatos, cães e outros animais, principalmente pelos ratos, com distribuição sazonal com picos de incidência no verão e no outono.
· A infecção em humanos ocorre tanto por cortes e soluções de continuidade na pele ou em tecidos, que servem de porta de entrada para o patógeno após exposição ambiental, assim como pela imersão prolongada em água contaminada. 
A transmissão indireta por água contaminada pela urina de rato é a maior causa de infecção.
· Outras vias de transmissão são descritas como contaminação de fornecimento de água, mordidas de animais.
Reservatórios
· Os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais e terminais dentro da cadeia de transmissão. 
· O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos, das espécies: Ratazana ou rato de esgoto, rato de telhado ou rato preto, e camundongo também.
· Os ratos ao se infectarem não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e contaminando água, solo e alimentos.
Outros reservatórios importantes: caninos, suínos, bovinos, equinos, ovinos, caprinos.
transmissão: Alimentos, urina, água, solo
*latas de refrigerante.. 
Período de transmissibilidade
· Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida, dependendo da espécie animal e do sorotipo envolvido.
Período de incubação
· Varia de 1 a 30 dias.
Manifestações clínicas
· Variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves associados a manifestações fulminantes.
· Duas formas:
· Anictérica (90%)
· Ictérica (Ictero-hemorragica – s. weil) 
· Duas fases:
· Fase precoce ou leptospirêmica
· Fase tardia ou imune
· Entre expostos, 15 a 40% são infectados sem desenvolver sintomas
· Entre sintomáticos, 90% apresentam a forma leve e 10% a forma grave
· Forma grave mais comum no adulto jovem masculino
· Amplo espectro de apresentação clínica
· Manifestações mais graves são potencialmente letais.
Forma leve/Anictérica 
· pode apresentar caráter bifásico:
· Fase septicêmica: 4 a 7 dias (leptospira na circulação)
· Fase imune: 10 a 30 dias (Ativação do sistema imunológico)
Sintomas:
· Início súbito com febre alta contínua com calafrios
· Cefaléia intensa frontal ou retrorbitária, podendo haver fotofobia e confusão mental.
· Mialgia intensa mais notável em panturrilhas.
· Hiperemia conjuntival e sufusões hemorrágicas subconjuntivais. 
· A leptospira libera toxinas e causa vasculite, inflamação.
· Dor abdominal, diarréia, náusea e vômito.
· Tosse, dor torácica e hemoptise
· Rash cutâneo (macular, máculo-papular, eritematoso, urticareiforme ou hemorrágico).
· Hepatomegalia, linfadenomegalia, faringite e esplenomegalia
· Caracterizada por febre abrupta
· Frequentemente diagnosticada como ‘’síndrome gripal’’, ‘’virose’’ ou outras doenças que ocorrem na mesma época. Como dengue ou influenza. frequentemente confundida!!!!! 
· Tende a ser auto-limitada e regride em 3 a 7 dias.
Fase tardia/ Ictérica/ Síndrome de Weil
· Associada com manifestações mais graves e potencialmente letais.
· Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose
· Inicia-se após a primeira semana da doença.
· Geralmente não apresentam curso bifásico, os sintomas são mais intensos e de maior duração
· Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose no Br é 10%, a letalidade para os pacientes com a forma ictérica é maior que 50%.
· Caracteriza-se por icterícia, insuficiência renal, distúrbios hemorrágicos e alta mortalidade.
· Apresentação clínica inicial idêntica, com agravamento após 4-9 dias
· A icterícia assume coloração alaranjada ou rubínica (icterícia com vasculite), sem necrose hepática grave.
· Hepatomegalia é comum e esplenomegalia aparece em 20% dos casos.
· 
A leptospira causa uma resposta inflamatória sistêmica disseminada. Cascata da sepse – hipotensão, hipoxemia
· Insuficiência renal aparece normalmente na segunda semana. Necrose tubular aguda com anúria ou oligúria (sinal de mau prognóstico)
· A necrose ocorre por conta da hipoxemia.
· Tosse, dispnéia e hemoptise
· Epistaxe, petéquias, púrpura e equimoses.
· Descritos também rabdimiólise (lesão muscular), hemólise, miocardite, pericardite, ICC, choque cardiogênico e insuficiência de múltiplos órgãos.
· Recrudescimento da febre – IgM leptospira. 
· Pode ocorrer meningite asséptica.
· Fenômenos hemorrágicos: devido a vasculite cutânea e mucosas, agravadas pela plaquetopenia.
Fatores de virulência da leptospira
· Adesão, produção de toxinas, mecanismos imunes, proteínas de superfície, LPS...
PATOGENIA
· Penetração do agente ocorre através da pele lesada e mucosas, ou pele íntegra (Desde que o paciente tenha ficado imerso em água por longo período – dilatação dos poros).
· Disseminação por via hematogênica e linfática.
Primeira fase – leptospirêmica/precose
· Ocorre extensa disseminação hematogênica das leptospiras. Com disseminação intensa nos tecidos devido à sua alta mobilidade ou à sua capacidade de produzir enzima hialuronidase. 
· Essa fase termina com a elaboração de anticorpos IgM opsonizantes, que promovem a rápida desaparição das espiroquetas.
· Sintomasdesaparece, ficando apenas a doença febril e miálgica, bastante inespecífica.
· Os sintomas são atribuídos à ação direta das leptospiras, à presença de metabólitos tóxicos e mediadores químicos liberados pelo hospedeiro.
· As leptospiras que foram disseminadas passam a persistir apenas na medula renal e na câmara anterior do olho, dando inicio à fase imune.
Segunda fase – imune/tardia 
· Os sintomas podem se agravar nesta fase.
· São atribuídos a fatores tóxicos vindos da bactéria ou decorrentes da ação do sistema imune do hospedeiro.
 
· Injúria vascular severa
· Hemorragia pulmonar
· Isquemia do córtex renal
· Necrose túbulo-epitelial
· Destruição da arquitetura hepática (icterícia, injúria celular hepática)
AÇÃO NO FÍGADO: a necrose hepatocelular é focal, há colestase intra-hepática com hipertrofia e hiperplasia das células de Kupffer. A lesão hepática fundamental é produzida por alteração dos sistemas enzimáticos. Há também descrição das lesões hepatocelulares decorrentes do comprometimento vascular.
RINS: a insuficiência renal é resultante de lesão tubular por hipóxia devida a isquemia.
A isquemia é consequencia da hipovolemia e hipotensão que ocorrem nos casos raves, como resultado da desidratação de hemorragias maciças, ou da permeabilidade alterada dos vasos.
PULMÕES: nos pulmões, são comuns a congestção e a hemorragia, com infiltração dos espaços alveolares por monócitos e neutrófilos. Pode haver formação de membrana hialia.
Forma pulmonar: grave, aumenta a taxa de letalitade para 70%. Hemorragia intensa pulmonar, levando a insuficiência respiratória e a morte por asfixia. Óbito em até 72h
ALTERAÇÕES DA COAGULAÇÃO: os fenômenos hemorrágicos são atribuídos a vasculopatia e a lesão endotelial. Há consumo periférico das plaquetas, em decorrência de sua adesão ao endotélio vascular lesado, seguida de agrefação. O tempo de sangramento está prolongado devido a redução dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K, atribuída à lesão hepática.
CONVALESCENÇA
· Dura de 1 a 2 meses, período no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal estar geral por alguns dias
· A icterícia desaparece lentamente, podendo durar semanas.
· A eliminação da leptospira pela urina (leptospirunuria) pode continuar por 1 semana até vários meses após o desaparecimento dos sintomas.
DIAGNOSTICO
· Reações sorológicas
· Elisa
· Reações microscópicas
· Reações macroscópicas
· Inespecífico
· Hemograma (anemia, plaquetopenia, leucocitose com desvio a esquerda)
· VHS (Velocidade de hemossedimentação) aumentado
· Provas de função hepática (transaminases elevadas, hiperbilirrubinemia direta)
· CPK
· Radiologia (infiltrado intersticial)
· Renal (ureia, creatinina, potássio diminuído, leucocituria, hematúria, proteinúria e cilindruria)
· Coagulação (aumento do TAP e fibrinogênio)
· Gasometria (alcalose respiratória compensada ou não) (acidose metabólica nos casos graves) (hipoxemia)
Tratamento da leptospirose associada a síndrome hemorrágica
· Monitorização carido-respiratória
· Reposição hidro-eletrolítica
· Drogas vasoativas: dopamina/ nora
· Assistência ventilatória invasiva
· Dialise
· Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
· Penicilina cristalina – casos graves
· Amoxicilina – casos leves
· Doxiciclina
QUIMIOPROFILAXIA
A quimioprofilaxia pré exposição se faz pela doxiciclina oral, ministradas enquanto durar o risco
Pós exposição: doxiciclina por 7 dias