COMA MIXEDEMATOSO

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LUÍSA BOMBASSARO – MED UFR – T4 
 
INTRODUÇÃO 
- É a manifestação extrema de 
doença tireoidiana em pacientes 
com hipotireoidismo grave e de 
longa duração. 
- Desencadeado pelo desequilíbrio 
dos mecanismos de homeostase do 
paciente com hipotireoidismo por 
um fator precipitante como 
infecções. 
- A maioria dos casos ocorre em 
mulheres principalmente acima 
dos 60 anos. 
- Comorbidades clínicas são 
frequentes sendo as principais: 
alterações cardiovasculares, 
quadros infecciosos e psiquiátricos. 
 
ETIOLOGIA E 
FISIOPATOLOGIA 
- Ocorre geralmente nos meses de 
inverno. 
- Fatores precipitantes: infecções 
como pneumonia, eventos cardio e 
cerebrovasculares, uso de 
medicações como anestésicos e 
outros depressores do SNC. 
 
 
- A existência de um fator 
precipitante associado a baixas 
temperaturas rompe os sistemas 
de homeostasia que existem no 
hipotireoidismo crônico como 
alterações neurovasculares, 
vasoconstrição periférica, 
hipertensão diastólica e diminuição 
do volume sanguíneo. 
- No hipotireoidismo grave a 
quebra da homeostasia pode ser 
por: hemorragias, hipoxemia 
(obesidade, macroglossia, edema 
de submucosa das vias aéreas, 
fraqueza da musculatura 
respiratória, pneumonia e 
derrames cavitários), perda de 
mecanismos regulatórios do SNC. 
- O ritmo de filtração glomerular 
reduz e ocorre hiponametremia. 
LUÍSA BOMBASSARO – MED UFR – T4 
 
- Essas situações provocam piora 
acentuada do hipotireoidismo sem 
compensação clínica o que leva ao 
estado mixedematoso. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
- ACHADOS CHAVE: 
 . Alteração do status mental: 
diminuição do nível de consciência, 
sonolência e letargia de longa data. 
 . Perda de termorregulação: 
hipotermia ou ausência de febre na 
presença de infecção sistêmica. 
 . Presença de fator 
precipitante: exposição ao frio, 
infecções e hemorragia. FC se torna 
baixa e a ausência de hipertensão 
diastólica é sinal de alerta para o 
risco de desenvolver o como 
mixedematoso. 
- ALTERAÇÕES CARDÍACAS: 
 . Diminuição da FC; 
 . Alterações do inotropismo e 
diminuição da fração de ejeção; 
 . Presença de efusões 
pericárdicas; 
 . Aumento da silhueta 
cardíaca no RX de tórax e presença 
de complexos QRS de baixa de 
voltagem em ECG. 
 . Vasoconstrição periférica; 
 .Hipertensão diastólica; 
 
 
- ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: 
 . Diminuição do drive 
ventilatório que resulta em 
insuficiência respiratória do tipo 2 
com hipercapnia e hipoxemia. 
 . Fraqueza dos músculos 
respiratórios (em casos extremos); 
 . Apneia obstrutiva do sono 
(em casos extremos); 
 . Efusões pleurais (em casos 
extremos). 
 
 
- ALTERAÇÕES MUSCULARES: 
 . Na biópsia: atrofia e perda de 
até 50% da massa muscular. 
 . CPK pode atingir níveis 
maiores do que 500 U/L; 
- ALTERAÇÕES DO TGI: 
LUÍSA BOMBASSARO – MED UFR – T4 
 
 . Motilidade prejudicada; 
 . Diminuição do esvaziamento 
gástrico; 
 . Deposição de 
mucopolissacárides na parede 
gastrointestinal: hipomotilidade 
intestinal, atonia, pseudo-
obstrução e distenção abdominal. 
 . Megacólon mixedematoso. 
 
 
-ALTERAÇÕES METABÓLICAS: 
 . Alteração na regulação de 
Na; 
 . Secreção inapropriada de 
ADH. 
 . Hiponatremia dilucional (não 
responde ao uso de 
corticoesteroides). 
 . Reabsorção tubular de Na, 
fluxo renal e filtração glomerular 
diminuídas; 
 
 
- ALTERAÇÕES 
MENTAIS/NEUROLÓGICAS: 
 . delirium e psicose; 
 . reflexos tendíneos diminuídos 
ou ausentes. 
 
 
- ALTERAÇÕES CUTÂNEAS: 
 . pele pálida e úmida; 
 . edema periorbitário 
 . macroglossia; 
 . alopecia e pelos esparsos e 
finos. 
LUÍSA BOMBASSARO – MED UFR – T4 
 
 
 
EXAMES 
COMPLEMENTARES 
- DIAGNÓSTICO É CLÍNICO! 
- Procurar ativamente foco 
infeccioso com: urina I, RX de tórax 
e culturas. 
- Pesquisar hiponatremia e 
hipoglicemia – pode ser suspeita de 
insuficiência adrenal. 
- Pesquisar alteraçãos no 
metabolismo lipídico – 
hiperlipidemia. 
- Pesquisar alterações de enzimas 
musculares. 
 
DIAGNÓSTICO 
- Necessário haver alteração de 
status mental principalmente se 
associada a hipotermia e fator 
precipitante claro. 
- História prévia de hipotireoidismo 
e descontinuação do uso da 
levotiroxina. 
- Diagnóstico confirmado com 
dosagem dos hormônios 
tireoidianos (tratar mesmo sem o 
resultado). 
 
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-CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
PROPOSTOS: 
 
 
TRATAMENTO 
- Medidas de suporte + correção da 
hipotermia + correção dos 
distúrbios hidroeletrolíticos + 
suporte das vias aéreas e 
hemodinâmica. 
- Reposição dos hormônios 
tireoidianos por preferencialmente 
via endovenosa: 
 . Dose de ataque de T4: 200 a 
400 mcg EV ou 500 mcg VO 
seguida de manutenção de 100 a 
150 mcg VO ao dia ou 1,6 mcg/kg ao 
dia (doses menores se doença 
arterial coronariana). Se a 
manutenção continuar por via EV 
deve-se usar 75% da dose 
recomendada para VO. 
 . Uso de T3: não é o mais 
recomendado mas se for usar: 
dose inicial EV de 5 a 20 mcg 
seguida de dose de 2,5 a 10 mcg EV 
a cada 8 hrs. 
 . Uso combinado: 10 mcg de T3 
e 200 a 300 mcg de T4 via EV, 
mantendo depois 50 a 100 mcg de 
T4 VO ou EV e 10 mcg EV de T3 a 
cada 8 ou 12 hrs nas primeiras 48 
hrs de tratamento ou até o paciente 
recuperar o nível de consciência 
(conduta mais adequada para 
pacientes jovens sem doença 
coronariana ou arritmias). 
 . OBS: as doses podem ser 
feitas via sonda nasogástrica com 
a passagem para VO assim que 
possível na dose de 100 a 170 mcg 
ao dia. 
- Colher cortisol basal e repor 
glicocorticoides até excluir a 
presença de insuficiência adrenal: 
hidrocortisona 100mg EV 8/8 hrs. 
LUÍSA BOMBASSARO – MED UFR – T4 
 
- Resolver hiponatremia se 
necessário (a reposição de 
hormônios tireoidianos geralmente 
resolve). 
- Sempre corrigir hipoglicemia. 
- Realizar RX de tórax e gasometria 
arterial para poder corrigir 
possíveis alterações respiratórias e 
alterações do nível de consciência 
(que pode ser corrigida já com a 
reposição de hormônios 
tireoidianos). Boa parte dos 
pacientes precisam de ventilação 
mecânica cuja indicação é precoce. 
O uso de sedativos deve ser 
criteriosamente avaliado. 
- Controlar a hipotermia com 
cobertores (evitar os térmicos 
porque pode ocorrer 
vasodilatação) e manutenção da 
temperatura ambiente de forma 
lenta e gradativa. 
- Salina deve ser usada para 
corrigir hipotensão. Pode ser 
necessário também o uso de 
drogas vasopressoras como 
dopamina. 
- Deve ser iniciada 
antibioticoterapia empírica 
intravenosa para todos os 
pacientes até descartar causa 
infecciosa. 
- RESUMO: 
 
 
INDICAÇÕES DE 
INTERNAÇÃO, TERAPIA 
INTENSIVA 
- Todos os pacientes tem indicação 
de internação em terapia intensiva.