Peritônio, cavidade peritoneal e correlações clínicas

Prévia do material em texto

Kaysa Suassuna
Medicina | FITS
PERITÔNIO, CAVIDADE PERITONEAL E CORRELAÇÕES CLÍNICAS
Peritônio e cavidade peritoneal
➢ O peritônio é uma membrana
serosa contínua que reveste a
cavidade abdominopélvica (o
peritônio parietal) e as vísceras
contidas (o peritônio visceral).
➢ A cavidade peritoneal colapsada
entre as lâminas parietal e visceral
normalmente contém apenas
líquido peritoneal suficiente (cerca
de 50 ml) para lubrificar a face
interna da membrana. Essa
disposição permite que o intestino
tenha a liberdade de movimento
necessária para alimentação
(digestão).
➢ Aderências decorrentes de
infecção ou lesão interferem com
esses movimentos.
➢ O peritônio parietal é uma
membrana sensível,
semipermeável, com leitos
capilares sanguíneos e linfáticos
abundantes profundamente à sua
superfície subdiafragmática.
Formações peritoneais e
subdivisões da cavidade
peritoneal: As continuidades e
conexões entre os peritônios
visceral e parietal ocorrem nos
locais em que o intestino entra e
sai da cavidade abdominopélvica.
➢ Partes do peritônio também
ocorrem como pregas duplas
(mesentérios e omentos, e
subdivisões chamadas ligamentos)
que dão passagem às estruturas
neurovasculares e aos ductos de
órgãos acessórios que entram e
saem das vísceras.
➢ Os ligamentos peritoneais recebem
os nomes das estruturas
específicas unidas por eles.
➢ Em virtude da rotação e do
crescimento exuberante do
intestino durante o
desenvolvimento, a disposição da
cavidade peritoneal torna-se
complexa. A parte principal da
cavidade peritoneal é dividida pelo
mesocolo transverso em
compartimentos supracólico e
infracólico.
➢ Uma parte menor da cavidade, a
bolsa omental situa-se
posteriormente ao estômago,
separando-o das vísceras
retroperitoneais na parede
posterior. Comunica-se com a
cavidade peritoneal através do
forame omental.
➢ A disposição complexa da
cavidade peritoneal determina o
fluxo e o acúmulo de excesso de
líquido (ascítico) na cavidade
peritoneal em casos de doença.
Casos Clínicos
Peritonite
Quando há contaminação bacteriana
durante laparotomia ou quando há
perfuração traumática ou ruptura do
intestino em virtude de infecção e
inflamação (p. ex., apendicite), permitindo a
entrada de gás, material fecal e bactérias
Kaysa Suassuna
Medicina | FITS
na cavidade peritoneal, a consequência é
infecção e inflamação do peritônio –
peritonite. Há exsudação de soro, fibrina,
células e pus para a cavidade peritoneal,
acompanhada por dor na pele
sobrejacente e aumento do tônus dos
músculos anterolaterais do abdome.
Considerando-se a extensão das
superfícies peritoneais e a rápida absorção
de material, inclusive de toxinas
bacterianas, da cavidade peritoneal,
quando uma peritonite torna-se
generalizada (disseminada na cavidade
peritoneal), é potencialmente fatal. Além
da intensa dor abdominal espontânea, há
dor à palpação, náuseas e/ou vômito,
febre e constipação intestinal. A peritonite
generalizada também ocorre quando uma
úlcera perfura a parede do estômago ou
duodeno, derramando seu conteúdo ácido
na cavidade peritoneal.
Ascite
O líquido em excesso na cavidade
peritoneal é denominado líquido ascítico.
O distúrbio clínico caracterizado por
líquido ascítico é denominado ascite. A
ascite também pode ser decorrente de
lesão mecânica (que também pode causar
hemorragia interna) ou de outras doenças,
como hipertensão portal (congestão
venosa), metástase disseminada de células
cancerosas para as vísceras abdominais e
inanição (quando há deficiência da
produção das proteínas plasmáticas,
alterando os gradientes de concentração e
produzindo protuberância paradoxal do
abdome). Em todos esses casos, a
cavidade peritoneal pode ser distendida
com vários litros de líquido anormal, que
interferem com os movimentos das
vísceras. Os movimentos rítmicos da
parede anterolateral do abdome
normalmente acompanham as incursões
respiratórias. Se o abdome for retraído
enquanto o tórax se expande (ritmo
abdominotorácico paradoxal) e houver
rigidez muscular, pode haver peritonite ou
pneumonite (inflamação dos pulmões).
Como a dor intensa se agrava com o
movimento, as pessoas com peritonite
costumam deitar com os joelhos fletidos
para relaxar os músculos anterolaterais do
abdome. Elas também apresentam
respiração superficial (e, portanto, mais
rápida), reduzindo a pressão
intra-abdominal e a dor. O efeito de sucção
do diafragma durante a respiração “puxa”
o líquido (p. ex., decorrente de víscera
perfurada) para os espaços subfrênicos.
Portanto, o abscesso subfrênico é uma
complicação frequente da peritonite.
Aderências peritoneais e adesiólise
Se houver lesão do peritônio por uma
ferida perfuroincisa, por exemplo, ou por
infecção há inflamação das superfícies
peritoneais, tornando-as viscosas com
fibrina. Quando há cicatrização, a fibrina
pode ser substituída por tecido fibroso,
formando aderências anormais entre o
peritônio visceral das vísceras adjacentes
ou entre o peritônio visceral de um órgão
e o peritônio parietal da parede adjacente
do abdome. Também podem formar-se
aderências (tecido cicatricial) após uma
cirurgia abdominal (p. ex., devido à ruptura
do apêndice vermiforme), limitando os
movimentos normais das vísceras. Esse
“aprisionamento” pode causar dor crônica
ou complicações de emergência, como
obstrução intestinal quando o intestino é
torcido ao redor de uma aderência
(vólvulo). A adesiólise refere-se à
separação cirúrgica de aderências.
Kaysa Suassuna
Medicina | FITS
Paracentese abdominal
A maioria dos casos de peritonite é
secundária, tendo uma causa cirúrgica. A
ascite pode resultar de cirrose hepática ou
ocorrer em associação com processos
malignos. Em casos raros, os indivíduos
com ascite crônica decorrente de uma
condição como cirrose hepática
desenvolvem peritonite primária, na qual o
líquido ascítico se torna infectado sem
uma causa cirúrgica. O tratamento da
peritonite generalizada inclui retirada do
líquido ascítico, para promover alívio
quando o volume é grande, e para fins
diagnósticos (p. ex., cultura). Se houver
infecção, são administradas altas doses de
antibióticos. Por vezes, pode ser
necessário remover acúmulos mais
localizados de líquido para análise. A
punção cirúrgica da cavidade peritoneal
para aspiração ou drenagem de líquido é
denominada paracentese. Após injeção de
um anestésico local, insere-se uma agulha
ou trocarte e uma cânula na parede
anterolateral do abdome até a cavidade
peritoneal através da linha alba, por
exemplo. A agulha é introduzida
superiormente à bexiga urinária vazia, em
um local que evite a artéria epigástrica
inferior.
Diálise peritoneal
O peritônio é uma membrana
semipermeável com extensa área
superficial, grande parte da qual (as partes
subdiafragmáticas em especial) situa-se
sobre os leitos dos capilares sanguíneos e
linfáticos. Portanto, o líquido injetado na
cavidade peritoneal é rapidamente
absorvido. Na insuficiência renal, escórias
nitrogenadas como a ureia acumulam-se
no sangue e nos tecidos e, por fim,
alcançam níveis fatais. Pode ser realizada
diálise peritoneal, na qual as substâncias
solúveis e o excesso de água são
removidos do sistema por transferência
através do peritônio, usando uma solução
estéril diluída que é introduzida na
cavidade peritoneal em um lado e depois
drenada do outro lado. Solutos difusíveis e
água são transferidos entre o sangue e a
cavidade peritoneal em virtude de
gradientes de concentração entre os dois
compartimentos de líquido. No entanto, a
diálise peritoneal geralmente é apenas
temporária. A longo prazo, é preferível
usar o fluxo sanguíneo direto através de
um aparelho de diálise renal.
Funções do omento maior
O omento maior, grande e cheio de
gordura, impede a aderência do peritônio
visceral ao peritônio parietal. É bastante
móvel e desloca-se ao redor da cavidade
peritoneal com os movimentos
peristálticos das vísceras. Não raro forma
aderências adjacentes a um órgão
inflamado, como o apêndice vermiforme,
algumas vezes isolando-o e assim
protegendo outras vísceras. Portanto, é
comum, ao penetrar a cavidade
abdominal, na dissecçãoou durante uma
cirurgia, encontrar o omento muito
deslocado da posição “normal” na qual é
quase sempre representado em
ilustrações anatômicas. O omento maior
também protege os órgãos abdominais
contra lesão e proporciona isolamento
contra a perda de calor corporal.
Formação de abscesso
Kaysa Suassuna
Medicina | FITS
Perfuração de uma úlcera duodenal,
ruptura da vesícula biliar ou perfuração do
apêndice vermiforme pode causar a
formação de um abscesso (coleção
circunscrita de exsudato purulento, isto é,
pus) no recesso subfrênico. O abscesso
pode ser isolado inferiormente por
aderências do omento maior.
Disseminação de líquidos patológicos
A importância clínica dos recessos
peritoneais está associada à disseminação
de líquidos patológicos como o pus, um
produto da inflamação. Os recessos
determinam a extensão e o sentido da
disseminação de líquidos que podem
entrar na cavidade peritoneal quando um
órgão está doente ou é lesado.
Fluxo de líquido ascítico e pus
Os sulcos paracólicos são importantes
clinicamente porque proporcionam vias
para o fluxo de líquido ascítico e a
disseminação de infecções
intraperitoneais. O material purulento no
abdome pode ser transportado ao longo
dos sulcos paracólicos para a pelve,
sobretudo quando a pessoa está em
posição ortostática. Assim, para facilitar o
fluxo de exsudato para a cavidade
peritoneal, onde a absorção de toxinas é
relativamente fácil de drenar, os pacientes
com peritonite frequentemente são
colocados na posição sentada (em um
ângulo de pelo menos 45°). Por outro lado,
as infecções pélvicas podem estender-se
superiormente até um recesso subfrênico
situado sob o diafragma, principalmente
quando a pessoa está em decúbito dorsal.
Do mesmo modo, os sulcos paracólicos
são vias para a disseminação de células
cancerosas que se soltaram da superfície
ulcerada de um tumor e penetraram a
cavidade peritoneal.
Líquido na bolsa omental
A perfuração da parede posterior do
estômago provoca a passagem de seu
conteúdo líquido para a bolsa omental. A
inflamação ou lesão do pâncreas também
pode permitir a passagem de líquido
pancreático para a bolsa, com formação
de um pseudocisto pancreático.
Hérnia interna através do forame omental
Embora raro, uma alça de intestino
delgado pode atravessar o forame
omental, entrar na bolsa omental e ser
estrangulada pelas margens do forame.
Como não se pode fazer incisão em
nenhum dos limites do forame porque
todos contêm vasos sanguíneos, o
intestino edemaciado deve ser
descomprimido usando-se uma agulha, de
modo que possa ser recolocado na
cavidade peritoneal através do forame
omental.