ANESTESIAS ESPINHAIS

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ANESTESIAS ESPINHAIS CAMILA MARTINS 
 
ANESTESIAS ESPINHAIS 
INTRODUÇÃO 
Raquianestesia e Peridural. A principal diferença 
é que a raqui tem um efeito mais rápido por se 
inserir no líquor -> entra em contato mais rápido 
com as estruturas nervosas. 
Anestesias espinhais: introdução de soluções 
anestésicas no interior do estojo raquidiano 
(espaço subaracnóideo) – deve provocar uma 
interrupção temporária dos impulsos por meio 
do bloqueio dos canais de Na+. 
VANTAGENS DAS ANESTESIAS ESPINHAIS 
(BLOQUEIO REGIONAL): 
• Melhora da evolução dos pacientes; 
• Diminuição da resposta sistêmica ao 
estresse cirúrgico; 
• Redução de sangramento 
intraoperatório; 
• Atenuação da incidência de eventos 
tromboembólicos; 
• Diminuição da morbimortalidade em 
pacientes de alto risco; 
• Prolongam a analgesia pós operatória. 
RAQUIANESTESIA 
NA RAQUI, O LÍQUIDO DEVE GOTEJAR NO 
ESPAÇO SUBARACNÓIDEO. É uma técnica 
fácil, que envolve a punção do canal medular. 
O anestésico se difunde no LCR e atinge as raízes 
nervosas. 
 
PERIDURAL 
É uma técnica mais complexa em relação à 
raquianestesia. O LÍQUIDO ANESTÉSICO 
DEVE SER INSERIDO ENTRE A DURA-MÁTER 
E A ARACNÓIDE E OS LIGAMENTOS 
AMARELOS. 
A peridural se usa com frequência de forma 
contínua, com a inserção de um cateter no 
espaço peridural. Muito utilizado em cirurgias 
prolongadas em pacientes com muitas 
comorbidades, de forma que ela é liberada aos 
poucos e de forma contínua. O cateter pode ser 
deixado por até uma semana, para auxiliar 
também no pós-operatório. A manipulação do 
cateter deve ser muito cuidadosa para evitar 
infecções. 
Existem também agulhas combinadas para 
realizar as duas de forma simultânea. Primeiro 
vamos com a agulha de peridural, e depois 
passamos a agulha de raqui por dentro. 
Vantagens: menor incidência de falhas, menor 
tempo de latência, menos tentativas de punção, 
menores níveis plasmáticos do AL são 
suficientes. 
A epidural sacro é feita pelo espaço peridural 
sacral, mais utilizada em crianças (em adultos 
teria que ser uma agulha muito grossa). 
Não esquecer que após a anestesia regional o 
paciente deve ir para a sala de recuperação pós-
anestésicas, mesmo se seus parâmetros vitais 
estiverem ótimos. 
Após a anestesia no neuroeixo, o paciente pode 
manter-se consciente ou pode estar sedado, 
dependendo do objetivo da cirurgia e da dose 
utilizada. 
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VANTAGENS DA PERIDURAL: 
Maior duração, permite bloqueios 
diferenciados, menor incidência de 
complicações, ausência de cefaléia pós punção. 
DESVANTAGENS DA PERIDURAL: 
Menor relaxamento muscular, técnica mais 
difícil, maior número de falhas, efeitos tóxicos 
mais intensos, pode haver perfuração da dura-
máter. 
EFEITOS FISIOLÓGICOS 
PRINCIPAIS – SNC: 
• Inibição da sensibilidade; 
• Bloqueio simpático; 
• Relaxamento muscular (muito maior 
com a raquianestesia do que com a 
peridural) 
SECUNDÁRIOS – SCV: 
O bloqueio das fibras do simpático lombar leva 
à: 
• Vasodilatação; 
• Diminuição do retorno venoso 
periférico; 
• Diminuição da volemia circulante; 
• Redução do retorno venoso; 
• Redução do DC. 
Cuidado com a hipotensão arterial: fazer 
reposição volêmica e vasopressor. 
REVISÃO ANATÔMICA 
As curvaturas da coluna vertebral devem ser 
levadas em conta principalmente na 
raquianestesia, pois quando colocado na 
posição de Trendelemburg o bloqueio pode 
acabar sendo mais cranial do que o esperado. 
Os processos espinhosos de T5 a T7 são 
inclinados acentuadamente para baixo, sendo 
quase impossível a punção mediana nesses 
locais. Assim, é preferível a punção paramediana 
nesses casos. 
A medula espinhal termina na altura entre L1 e 
L3, então o ideal é sempre fazer a raquianestesia 
abaixo desse nível. 
CONTEÚDO DO CANAL ESPINHAL: medula 
espinhal, meninges (dura-máter, aracnóide, pia-
máter), raízes raquidianas, ligamentos 
denteados, vasos medulares, LCR. 
As raízes nervosas deixam o canal espinhal pelos 
forames vertebrais, e a união das raízes dorsais 
e anteriores origina os nervos espinhais, com 
suas fibras motoras sensitivas e autonômicas 
envolvidas por dura-máter e epineuro. 
LÍQUOR: ele deve ser incolor, cristalino, e não 
deve coagular. Caso esteja alterado, o 
procedimento deve ser abortado. 
O LCR é formado principalmente no plexo 
coroide dos ventrículos cerebrais, que é 
formado pela invaginação de veias do espaço 
intradural. Forma-se 500ml de líquor em 24 
horas. 
 
As anestesias espinhais são divididas em isso, 
hiper ou hipobáricas quando comparadas à 
densidade do LCR. 
Importante: o líquor não tem sistema tampão. 
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ESPAÇO PERIDURAL: tem como limite interno a 
dura-máter e como limite externo o periósteo 
do canal vertebral, o ligamento longitudinal 
posterior e o ligamento amarelo. Seu conteúdo 
são: as raízes nervosas, um denso plexo venoso 
e tecido adiposo frouxo. 
Seu limite superior é o forame magno e o 
inferior é o forame sacro, então tecnicamente a 
peridural pode ser feita em toda essa extensão, 
mas as punções mais baixas são sempre mais 
seguras, além de possuir uma largura muito 
maior nessa região. 
É mais fácil localizar o espaço peridural com o 
paciente sentado, por conta da diferença de 
pressão. 
TÉCNICAS 
A punção pode ser feita com o paciente sentado 
e relaxado ou em decúbito lateral. 
Para identificar L4, vamos traçar uma linha que 
liga uma crista ilíaca à outra. 
 
Nós podemos atingir os espaços por acesso 
mediano ou acesso lateral. No acesso lateral (ou 
paramediano) nós evitamos os ligamentos 
supraespinhosos e interespinhosos. Essa técnica 
é muito utilizada em idosos, pois os ligamentos 
podem estar calcificados. 
Na punção paramediana a agulha é inserida a 
1,5cm da linha média com um ângulo de 25 
graus. 
PUNÇÃO DE TAYLOR: espaço na região sacral 
onde não há ligamentos. Pode ser usado como 
alternativa tanto para o método mediano como 
para o paramediano (principalmente no caso da 
raqui, que é mais difícil) 
As características do paciente também 
influenciam a distribuição do AL no LCR (idade, 
altura, sexo – no homem os ombros são mais 
largos e na mulher o quadril é mais largo), 
pressão intra-abdominal – como na gestação – 
configuração anatômica da coluna, posição. 
Dependendo da posição do paciente, nós 
podemos usar uma solução hipobárica ou 
hiperbárica. 
Com os vasoconstrictores, os vasos tanto do 
espaço peridural quando espeço subaracnóideo 
sofrem vasoconstricção, tornando a absorção 
mais lenta. Nesse caso, o anestésico fica mais 
tempo na raiz nervosa e a qualidade do bloqueio 
fica melhor. 
 
Obs: todas as soluções aplicadas no espaço 
peridural são isobáricas – nesse espaço, a 
baricidade quase não possui efeito, o anestésico 
geralmente já fica no espaço injetado (devemos 
escolher bem o espaço que vamos injetar) 
RAQUIANESTESIA – MECANISMO 
O líquido se dilui no líquor entre 1 e 2 minutos. 
Do segundo ao sexto minuto occorem a: 
• DIFUSÃO: movimento molecular 
• FIXAÇÃO: nas raízes nervosas 
• ABSORÇÃO: pelas vilosidades 
aracnoideas, pelos capilares linfáticos 
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dos feixes nervosos ou pelos capilares 
do parênquima do tecido nervoso. 
O mecanismo da peridural é o mesmo, mas a sua 
diluição é mais demorada, pois deve passar 
pelos forames e pelos ligamentos da dura-máter 
antes de cair no líquor. Então, fisiologicamente, 
toda peridural se transforma em uma 
raquianestesia – devemos, porém, usar uma 
quantidade anestésica maior pois uma porção 
se perde durante essa passagem. 
 
 
PERIDURAL – MECANISMO 
IDENTIFICAÇÃO DO ESPAÇO PERIDURAL: como 
não ocorre o extravasamento de líquor, é mais 
difícil identificar esse espaço do que o 
subaracnóideo. 
- A pressão do espaço peridural é menor do que 
a atmosférica:é colocada uma gota anestésica 
pendente na parte posterior da agulha e vamos 
prosseguindo seu inserimento – quando essa 
gota for aspirada, significa que atingimos o 
espaço peridural, que possui pressão negativa; 
- Perda da resistência do ligamento amarelo; 
- Injeção de ar e líquido: colocamos ar em uma 
seringa – quando estamos no ligamento 
amarelo e tentamos pressionar o êmbolo, há 
uma resistência. Vamos progredindo com a 
agulha e pressionando o êmbolo – quando o 
ar/líquido flui de uma maneira mais fácil, 
significa que estamos no espaço peridural. 
ANESTESIA PERIDURAL CONTÍNUA: não é muito 
feito na raqui, pois necessitaria de um cateter 
finíssimo. A agulha bem localizada permite a 
passagem de um cateter no espaço peridural. A 
ponta do cateter deve ficar na altura do bisel da 
agulha. Na hora de retirar a agulha, o cateter 
deve estar muito bem fixado. 
TÉCNICA 
Antes de injetar o líquido (que é um grande 
volume) é feita uma dose teste, para garantir 
que não está sendo injetado dentro de nenhum 
vaso. Ver se não está saindo LCR ou sangue 
antes de prosseguir. 
Depois de injetar a lidocaína com adrenalina, 
observar o monitor cardíaco para garantir que a 
adrenalina não foi intravascular. 
CONTRAINDICAÇÕES 
Absolutas: 
• Recusa do paciente; 
• Alergia ao AL (são raras); 
• Doenças neurológicas; 
• Hipertensão intracraniana; 
• Choque hipovolêmico; 
• Cardiopatias graves (estenose); 
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• Infecções sistêmicas; 
• Infecções no local da punção; 
• Distúrbios da coagulação. 
Relativas: 
• Hipotensão arterial; 
• Hipovolemia leve; 
• Anemia leve; 
• Deformidades da coluna; 
• Cefaleia frequente; 
• Dor lombar; 
• Hipersensibilidade ao AL. 
complicações 
 
Dentre as complicações, a cefaléia pós-raqui é a 
mais comum. Na raqui, a agulha usada deve ser 
a mais fina possível, deve-se atentar aos 
antecedentes de cefaléia do paciente, o bisel 
deve ser inserido de modo paralelo às fibras 
musculares. O método de preferência deve ser o 
paramediano, pois ocorre menor 
extravasamento de LCR. 
A cefaleia pós-raqui geralmente é bifrontal ou 
occipital, podendo sua intensidade variar de 
branda a incapacitante. O que a diferencia de 
outros tipos de cefaléia é seu forte componente 
postural: a dor passa quando o paciente está 
deitado (isso acontece por causa da perda 
liquórica). Pode estar associada a diplopia, 
zumbido auditivo e náuseas. 
Idealmente, o paciente deve ficar em decúbito 
ventral para reduzir o extravasamento de líquor 
pós cirurgia. 
BLOQUEIO EPIDURAL DO SACRO: a agulha vai 
ser inserida no hiato sacral. É uma técnica mais 
utilizada em crianças, pois a membrana 
sacrococcígea não está calcificada. A agulha vai 
ser introduzida numa posição de 70 graus, e 
após a perfuração da membrana passa para 40 
graus 
BLOQUEIO DE BIER 
É um bloqueio regional intravenoso. O membro 
e exsanguinado e depois garroteado para que o 
anestésico não se difunda sistemicamente e se 
torne tóxico. Requer muito cuidado na hora de 
retirar o garrote.