Ventilação Mecânica Invasiva-1

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VENTILAÇÃO 
MECÂNICA 
INVASIVA
Profº João Victor Rolim
Introdução à Ventilação Mecânica
■ Método artificial que visa à manutenção da ventilação nos pacientes que
se encontram impossibilitados de respirar de forma espontânea;
■ Forma invasiva ou não, de uma máquina que substitui, parcial ou
totalmente, a atividade ventilatória do paciente.
Introdução à Ventilação Mecânica
■ Um dos principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI;
■ Ideia antiga de insuflar os pulmões por pressão positiva;
■ A partir da década de 1920 que essa prática começou a ser aplicada,
com o advento da anestesia geral e a intubação endotraqueal
Introdução à Ventilação Mecânica
■ Primeiros ventiladores eram à pressão negativa (pulmões de aço);
■ Dificuldade em ventilar os pacientes com lesões parenquimatosas graves.
Introdução à Ventilação Mecânica
■ Na década de 50 houve evolução na assistência ventilatória;
■ Devido a epidemias de poliomielite;
■ Ventiladores à pressão positiva ganharam uma posição de destaque no
tratamento dos pacientes que apresentavam insuficiência respiratória.
Introdução à Ventilação 
Mecânica
■ Avanços tecnológicos ocorridos na década
de 80 possibilitaram construção de novos
respiradores;
■ Novas modalidade ventilatórias.
Mecânica Respiratória
■ A respiração consiste em duas fases: Inspiratória e Expiratória;
■ Para uma perfeita mecânica respiratória há necessidade de um
equilíbrio entre tempos inspiratório e expiratório;
■ Na Inspiração ocorre a entrada de ar nos pulmões de forma ativa;
■ Expiração ocorre passivamente.
Inspiração
■ ± 2 seg;
■ Diafragma: inserido nas costelas inferiores; 
■ Contração  puxa as costelas inferiores 
empurra o conteúdo abdominal 
Cavidade torácica;
■ Único musculo esquelético essencial à 
vida;
Inspiração 
■ Intercostais externos: elevam a caixa torácica;
■ Escalenos: elevam as duas primeiras costelas;
■ Esternocleidomastoideos: elevam o esterno;
■ Aumento do diâmetro ântero-posterior do toráx em
20%;
■ Redução da pressão intrapleural, fazendo a
expansão pulmonar.
Expiração
■ 3-4 seg;
■ Passiva: relaxamento diafragmático, recuo
elástico do pulmão, recuo da parede torácica e
as estruturas abdominais comprimem os
pulmões;
■ Expiração vigorosa: contração dos músculos
abdominais.
Ventilação Mecânica Invasiva
■ Na VM com pressão positiva, o ar é bombeado para o sistema
respiratório pelo fluxo gerado pelo ventilador;
■ Fluxo  parênquima pulmonar (vencendo a resistência e complacência
do sistema).
Ventilação Mecânica Invasiva
■ Elevação das pressões alveolar e pleural
a valores superiores aqueles da pressão
atmosférica (pressão positiva);
■ A expiração se faz de modo passivo, como
na respiração espontânea.
Indicações de VM
■ Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
■ Hipoventilação e apnéia;
■ Insuficiência respiratória aguda;
■ Falência mecânica do aparelho respiratório e do trabalho respiratório;
■ Comando respiratório instável (TCE, AVE, intoxicação exógena e abuso de
drogas);
■ Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no pós-operatório
de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte e deformidade
Princípios da VM
■ Se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente,
insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT);
■ VT calculado em torno de 6 a 8 mL/Kg;
Princípios da VM
■ No ar que entra nos pulmões é possível controlar a concentração de
O2 (FiO2) necessária para obter-se uma PaO2 adequada;
■ Inicia a administração de O2 com uma concentração de 100%;
■ FiO2 deve ser ajustada pela gasometria arterial;
■ O objetivo deve ser manter uma FiO2 <50% e PaO2 ≥ 60 mmHg.
Princípios da VM
■ Controla-se ainda, a velocidade com que o ar será administrado ( fluxo
inspiratório);
■ Fr: O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um
minuto;
■ Tempo inspiratório (TI);
■ Tempo expiratório (TE).
Princípios da VM
■ O produto da Fr pelo VT é o volume minuto ( E);
■ Relação TI/TE;
■ Pausa inspiratória: tempo ajustado aonde não há fluxo insp e exp;
■ Sensibilidade: permite que o paciente inicie os ciclos.
Pressão Positiva expiratória Final 
(PEEP)
■ Manutenção de uma pressão supra-atmosférica
ao final da expiração;
■ Age não somente como suporte, mas também
como medida terapêutica;
■ Funciona como a CRF.
Efeitos Benéficos da PEEP
■ Melhora da oxigenação;
■ Promove distensão dos alvéolos;
■ Recrutamento de alvéolos;
■ Redução de DC.
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Fase do ciclo em que o ventilador realiza a
insuflação pulmonar, conforme as
propriedades elásticas e resistivas do
sistema respiratório. Válvula inspiratória
aberta.
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Transição entre a fase inspiratória e a fase
expiratória. Fechamento da válvula inspiratória.
Ex: Tempo, pressão, fluxo e volume.
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Momento seguinte ao fechamento da
válvula inspiratória e abertura da válvula
expiratória, permitindo que a pressão do
sistema respiratório equilibre-se com a
pressão expiratória final determinada no
ventilador.
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Fase em que termina a expiração e ocorre o
disparo (abertura da válvula inspiratória) do
ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Ciclo ventilatório
■ 1) Fase inspiratória
■ 2) Ciclagem
■ 3) Fase expiratória
■ 4) Disparo
Disparo do ventilador
■ Uma variável de disparo pré-determinada deve ser alcançada para
iniciar a inspiração;
■ Depende do tipo de ventilação;
■ Ex: no modo controlado o disparo ocorre por tempo (Fr);
■ Ex: Ciclos assistidos e espontâneos, a inspiração começa quando se
alcança um nível de pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade).
ANÁLISE 
GRÁFICA 
DURANTE A 
VENTILAÇÃ
O 
MECÂNICA
Curvas de fluxo
■ Medido diretamente pelo ventilador;
■ Sensores de pressão diferencial que estão posicionados entre a cânula
endotraqueal e o "Y" do circuito do ventilador;
■ O fluxo inicia-se de acordo com o modo ventilatório.
CURVAS DE 
FLUXO
Curvas de Pressão
■ Medida pelo ventilador diretamente;
■ Através de transdutor instalado próximo ao tubo endotraqueal ("Y" do
circuito do ventilador);
■ Ventilação espontânea  queda da pressão nos alvéolos pela
contração diafragmática;
Curvas de Pressão
Curvas de volume
■ Em sua porção ascendente: o volume pulmonar inspirado;
■ Em sua curva descendente: o volume pulmonar total expirado;
■ Os volumes são iguais a menos que esteja ocorrendo vazamento,
desconexão do circuito ou aprisionamento aéreo
Disparo do ventilador
MODOS VENTILATÓRIOS
Modos Ventilatórios
■ Ventilação Mandatória Contínua;
■ Modo assistido-controlado (A/C);
■ Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
■ Pressão Possitiva contínua nas vias áreas (CPAP).
Ventilação mandatória Controlada 
(CMV)
■ Ciclos controlados pelo ventilador;
■ Fr determinada pelo ventilador;
■ Sem a interação com o paciente;
■ Sensibilidade não é utilizada;
■ Pode ocorrer desconforto e assincronia.
Ventilação mandatória Controlada 
(CMV)
■ Pressão controlada: são limitados a pressão e ciclado a Fr;■ Volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle
o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume);
■ Indicado: intenção de manter o Ve fixo, com os Ti e Te constantes.
Ventilação por Volume Controlado
■ Fr, o VC e o fluxo inspiratório são fixos.
■ Disparo  Fr pré-estabelecida (por exemplo, se a Fr for de 12 ipm, o
disparo ocorrerá a cada 5 s).
■ Comando sensibilidade desativado;
■ Ciclagem ocorre após a liberação do VC pré-estabelecido em
velocidade determinada pelo fluxo.
Ventilação por Volume Controlado
Ventilação por Pressão Controlada
■ Fr, o tempo inspiratório ou a relação TI/TE, e o limite de pressão
inspiratória são fixos.
■ O disparo pré-determinado  Fr;
■ Ciclagem  tempo inspiratório ou com a relação TI/TE;
■ O VC depende da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições
de impedância do sistema respiratório e do tempo insp selecionado.
Ventilação por Pressão Controlada
Ventilação com Suporte de Volume 
(A/C)
■ Fr pode variar de acordo;
■ Disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente;
■ VC e o fluxo são contínuos;
■ Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade
para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo
com a Fr mínima indicada pelo operador.
Ventilação mandatória contínua com 
pressão controlada (A/C)
Ventilação mandatória contínua com 
pressão controlada (A/C)
■ No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do
paciente ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a
depender também desse esforço
Ventilação por Pressão de Suporte 
(A/C)
Ventilação mandatória Intermitente 
(SIMV)
■ O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma Fr pré-determinada, porém
permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo
paciente) ocorram entre eles;
■ Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em
sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente;
■ Ventiladores modernos.
Ventilação mandatória Intermitente 
(SIMV)
Ventilação espontânea contínua
■ Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos;
■ Pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcançar pressões
pré-determinadas durante a inspiração)
■ Não assistida pelo ventilador (o ventilador mantém uma pressão positiva
durante todo o ciclo respiratório, CPAP).
Ventilação com pressão de suporte
■ Espontânea;
■ Disparado e ciclado pelo paciente;
■ Ventilador mantem uma pressão positiva pré-determinada na inspiração;
■ Ciclagem ocorre quando o fluxo insp reduza-se, normalmente, até 25%
do pico de fluxo inspiratório atingido.
Ventilação com pressão de suporte
■ Paciente controle a Fr e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume
de ar inspirado.
■ VC depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-
estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.
Ventilação com pressão de suporte
Ventilação Mecânica Prolongada
■ Dependência de assistência ventilatória por mais de 6 horas ao dia, por
3 semanas;
■ Associada a altos índices de morbidade e mortalidade;
■ Complicações pulmonares, musculares, lesões de peles e pela
intubação.
Desmame da VMI
■ Processo de transição entre a VM e a ventilação espontânea;
■ Etapa essencial no cuidado com o paciente;
■ 25% dos pacientes apresentam dificuldades no desmame;
■ Deve ser iniciado tão rápido quanto possível.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Aumento do trabalho respiratório, diminuição
da complacência pulmonar (ex: pneumonia
adquirida na VM, fibrose e infiltrado pulmonar
difuso) broncoconstrição e etc.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Disfunção cardíaca, aumento do trabalho
cardíaco e sepse não resolvida.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Depressão do centro respiratório, alcalose
metabólica, uso de sedativos, falha do
sistema neuromuscular e disfunção
diafragmática.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Ansiedade, depressão e delírios.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Desnutrição ou sobrepeso.
Dificuldades no desmame
■ Carga respiratória imposta
■ Carga cardíaca
■ Condição neuromuscular
■ Fatores neuropsicológicos
■ Condição nutricional
■ Outros
Anemia, febre, dor, distúrbios
metabólicos, uso de corticoides e
hiperglicemia.
Protocolos de desmame
■ Avaliação diária da função respiratória e TRE diminuem o tempo do
desmame;
■ Métodos de desmame: TER, retirada abrupta da VM, PSV e VNI.
Teste de respiração espontânea 
(TRE)
■ Utiliza-se uma peça em forma de “T” (tubo
T);
■ Uma saída conectada no tubo traqueal,
outra em uma fonte umidificada e rica em O2
e outra aberta, em contato com o ambiente;
Teste de respiração espontânea 
(TRE)
■ Inicio por um período de 5 a 10 min;
■ Se tolerado, deverá ser prolongado de 30
min a 2 horas;
■ Intercalar com VM;
■ Teste interrompido por sinais de falha.
Sinais de falha do TRE
■ FR  >35 irm ou ≥ 50%;
■ Saturação de oxigênio  90%;
■ Frequência cardíaca  140bpm ou ≥ 20%;
■ PAS  >180 mmHg ou ≥ 20% ou 90mmHg;
■ Sinais e sintomas  Agitação, ansiedade, sudorese, alteração do nível
de consciência, cianose, arritmias, sinais clínicos de fadiga muscular e
aumento do trabalho respiratório.
Desmame com PSV
■ Principal sistema para o desmame;
■ Redução gradual da pressão suporte de 2 a 4 cmH2O, de 2 a 4 vezes ao
dia;
■ Redução até a PS chegar em 5 a 7 cmH2O;
■ Útil em pacientes com inúmeras tentativas de desmame.
Desmame com VNI
■ Auxilia no desmame;
■ Reduz o tempos e as complicações relacionadas a VMI;
■ Modalidade alternativa para pacientes intolerantes a TER;
■ Tratamento para pacientes com IRpA no período de 48 pós extubação;
■ Pacientes com alto risco de reintubação.
Sucesso (manutenção 
pós 48h)
Repouso 24h
Reavaliar critérios
Pacientes eleitos para desmame
Modo PSV 5-7cmH2O + PEEP 5 
cmH2O
e/ou 
TRE
Não toleraTolera
Extubação Repouso 24h
Novo TRE
Extubação
Tolera Tolera Não tolera
Mudar Estratégia
VENTILAÇÃO 
MECÂNICA NÃO 
INVASIVA
Profº João Victor Rolim
A Ventilação Mecânica não Invasiva
■ Utiliza o mesmo principio VMI;
■ Pressão Positiva nas vias aéreas;
■ Não utiliza meios invasivos;
■ Interfaces não invasiva, sem necessidade de IOT ou TQT.
Interfaces utilizadas na VNI
■ Escolha de uma interface correta garante o sucesso da aplicação;
■ Antigamente, existiam poucas interfaces e que geravam grandes
incômodos (vazamento  aumento do trabalho muscular);
■ Hoje existem vários tipos de interfaces: nasal, oronasal (facial), total
face e capacete.
Interfaces VNI: nasal
■ Interface mais confortável;
■ Resistência das narinas ao fluxo de ar;
■ Vazamento de ar pela boca;
Podem limitar o seuuso em 
alguns pacientes
Interfaces VNI: oronasal (facial)
■ Mais utilizada;
■ Demanda maior VC  correção mais rápida das trocas gasosas;
■ Algumas mascaras apresentam orifício de exalação  a reinalação de
CO2.
Interfaces VNI: oronasal (facial)
Apresenta algumas limitações:
■ Pacientes com claustrofobias tem
dificuldades de usar;
■ Utilização por longos períodos pode
levar a lesões de pele (lesões por
pressão).
Interfaces VNI: total face e Helmet
■ Vantagem de diminuir o escape aéreo;
■ Uso de maiores pressões inspiratórias devido a uma maior área de
contato entre a máscara e a face do paciente;
■ Reduz as lesões de pele relacionadas ao uso prolongado de VNI;
■ Mais confortável ao paciente.
Interfaces VNI: total face e Helmet
■ Pacientes com claustrofobias tem
dificuldades de usar;
■ Maior agravante é a reinalação de
CO2.
Indicações da VNI
■ Possui quase as mesmas indicações
da VMI;
■ Necessita que o paciente tenha um
nível de consciência adequado;
■ Deve ser utilizada para evitar IOT e
VM invasiva
Sarmento et.al 2ª edição – Livro ABC da fisioterapia respiratória, 2015 
Indicações da VNI
■ Desconforto respiratório com uso de musculatura acessória;
■ PH < 7,35 e PaCO2 >45 mmHg;
■ Redução de PaO2;
■ Fr > 25 irpm.
Contraindicações da VNI
Sarmento et.al 2ª edição – Livro ABC da fisioterapia respiratória, 2015 
Complicaçõe
s da VNI
Necrose facial
Sangramento 
Nasal
Hematomas no 
topo do nariz
Distensão 
abdominal
Aspiração do 
conteúdo 
gástrico
Hipoxemia 
transitória
Ressecamento 
nasal e oral
Conjuntivite Barotrauma
Confusão 
mental
Hipercapnia
Arritmia 
cardíaca
PCR
Critérios de 
interrupção 
da VNI
Instabilidade hemodinâmica
Alteração do nível de consciência 
(agitação ou rebaixamento)
Necessidade de IOT
Aspiração de conteúdo gástrico
Não adaptação
Ocorrência de complicações (lesão 
de pele)
Ventiladores e modos Ventilatórios
■ Qualquer VM pode realizar a VNI;
■ Os ventiladores específicos têm como característica principal a presença de um
circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração;
■ Um orifício na porção distal do circuito para minimizar a reinalacão de CO2;
■ Ventiladores específicos para VNI funcionam na presença de vazamento.
Ventiladores e modos Ventilatórios
As modalidades 
ventilatória mais 
utilizadas são:
CPAP 
(continuos
positive airway
pressure).
BIPAP (bilevel
positive airway
pressure).
PSV.
CPAP
■ Pressão contínua nas vias aéreas;
■ Necessita de total independência do paciente para
respirar;
■ Aplicada por um gerador de fluxo contínuo;
■ VC depende do esforço respiratório do paciente.
CPAP
■ Ventilador mantém uma pressão superior a pressão barométrica durante
todo o ciclo ventilatório;
■ a pressão na via aérea  alcançar maiores volumes pulmonares;
■ “Facilita o trabalho respiratório”;
■ dos volumes pulmonares  melhora na relação V/Q.
CPAP
■ Pode ser aplicado em VM convencional no modo espontâneo ou em
aparelhos específicos de VNI no modo CPAP.
Efeitos fisiológicos do CPAP
■ Distensão dos alvéolos;
■ Prevenção de colapso alveolar;
■ Reabertura/recrutamento de alvéolos
colapsados
A pressão positiva imposta continua
permite que haja nova abertura e
mantendo sua capacidade de não
colabar.
Efeitos fisiológicos do CPAP
■ Distensão dos alvéolos;
■ Prevenção de colapso alveolar;
■ Reabertura/recrutamento de alvéolos colapsados
Permite que o alvéolo seja reaberto por
meio da pressão direta e que seja
mantida a abertura de outras unidades
alveolares.
Efeitos fisiológicos do 
CPAP
■ Pacientes com lesão pulmonar aguda ou
SDRA o CPAP ajuda o liquido extravascular
pulmonar retornar para o interstício;
■ Redistribuição do líquido  da
permeabilidade epitelial
Efeitos fisiológicos do 
CPAP
■ Na circulação pulmonar: da RVP  compressão
dos capilares  alvéolos distendidos;
■ da relação V/Q  do shunt  DC;
■ da perfusão para os alvéolos não ventilados e
reabertura das unidades colapsadas.
Efeitos fisiológicos do 
CPAP
PaO2
Indicações específicas para o CPAP
■ Melhora da Hipoxemia;
■ Reversão do edema agudo de Pulmão (EAP);
■ Reversão de atelectasias pós-operatórias;
■ Redução de broncoespasmo.
Complicaçõe
s do CPAP
Barotrauma
Aumento do trabalho respiratório
Hipercapnia
AutoPEEP
Aumento da PIC
Diminuição do DC
Aumento do trabalho cardíaco.
Ajustes da utilização do CPAP
■ Aparelho mais novos necessário apenas ajuste do CPAP e FiO2;
■ Pressão intra-alveolar na expiração é de 3 a 5 mmHg;
■ Em pacientes com SDRA, IRpA e EAP os estudos preconizam valor de
CPAP inicial de 10cmH2O progredindo 2,5 cmH2O até melhora da
hipoxemia.
BIPAP
■ Duas fases de níveis pressóricos na via aérea;
■ IPAP (pressão positiva inspiratória) e EPAP (pressão positiva
expiratória);
■ IPAP: proporciona a pressão na inspiração;
■ EPAP: mantem os alvéolos abertos na expiração (PEEP).
Modalidades BIPAP
■ Mandatória controlada: iniciada e finalizada exclusivamente pelo
ventilador;
■ Mandatória assistida/controlada: deflagrada de forma mista pelo
paciente ou pelo ventilador;
■ Espontânea: o paciente determina o inicio e o final da ventilação.
Benefícios 
do BIPAP
Diminuição do trabalho 
respiratório
Repouso da musculatura 
acessória da respiração
Aumento da PaO2
Ajustes de PaCO2
Diminuição de IOT em pacientes 
com falência respiratória
Complicaçõe
s do BIPAP
Lesões orofaciais 
(ressecamento, escaras 
e conjuntivite irritativa)
Aerofagia (deglutição de 
ar)
Cefaleia
Aumento do trabalho 
respiratório
Piora do quadro de IRpA
Arritmias
IAM
Aplicação do BIPAP
■ Iniciar IPAP com pressão menor que 25 cmH2O  VC 8 a 10mL/Kg e Fr
menor que 28 irpm;
■ EPAP com valor mínimo de 5 cmH2O;
■ Sempre monitorar o paciente e observar se há melhora do quadro ou se
apresenta falha da VNI.