Trabalho de Introdução à medicina Urgência - PARTE TEORICA

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Trabalho de
Introdução à
Medicina de Urgência
Discentes: Bianca Corsato Volpe, Diego José Ferreira,
Fabiane Bereza, Felipe Tazinazzio, Flavia de Souza,
Gabriela Brilhante, Gabriela Guedes, Gabriel Candelaria
Abreu, Gustavo Katayama, Larissa Thamy, Leilane
Junqueira, Izabela Brilhante, Stefanye Catezani e
Vanessa P. M. das Chagas.
Docentes: Carlos Alberto dos Santos Filho & Mirto
Nelso Prandini.
PARTE 1
Abordagem do COVID-19
● Definição: A Covid-19 é uma infecção respiratória aguda causada pelo
coronavírus SARS-CoV-2, potencialmente grave, de elevada transmissibilidade
e de distribuição global. O SARS-CoV-2 é um beta coronavírus descoberto em
amostras de lavado broncoalveolar obtidas de pacientes com pneumonia de
causa desconhecida na cidade de Wuhan, província de Hubei, China, em
dezembro de 2019. Pertence ao subgênero Sarbecovírus da família
Coronaviridae e é o sétimo coronavírus conhecido a infectar seres
humanos.Os coronavírus são uma grande família de vírus comuns em muitas
espécies diferentes de animais, incluindo o homem, camelos, gado, gatos e
morcegos. Raramente os coronavírus de animais podem infectar pessoas e
depois se espalhar entre seres humanos como já ocorreu com o MERS-CoV e
o SARS-CoV-2. Até o momento, não foi definido o reservatório silvestre do
SARS-CoV-2.
● Microbiologia: A pandemia da COVID-19, causada pelo coronavírus
SARS-COV2, pode apresentar quadros mais severos, incluindo a insuficiência
respiratória grave. Estima-se que aproximadamente 20% dos pacientes com a
COVID-19 necessitem de internação hospitalar, destes, 5% podem necessitar
de cuidados da Unidade de Terapia Intensiva. Infecções virais em pacientes
com suporte respiratório artificial invasivo predispõe pacientes a desenvolver
co-infecções, sendo a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
uma das mais importantes. Esses pacientes perdem a barreira natural entre
a orofaringe e a traqueia, promovendo o acúmulo de secreções, facilitando
então a colonização da árvore traqueobrônquica e a aspiração das secreções
contaminadas para o trato respiratório inferior. A PAVM apresenta aumento
da gravidade do quadro e alta taxa de mortalidade, variando de 24 a 50%,
podendo alcançar 70% quando causada por microrganismos
multirresistentes.
Devido ao elevado uso empírico de antibióticos, associados à
susceptibilidade desses pacientes, há forte risco de desenvolvimento de
infecções por microrganismos multirresistentes, que configuram um
importante fator no aumento dos índices de mortalidade. O diagnóstico
precoce da co-infecção, detectando o agente etiológico e as resistências
antimicrobianas, contribui com a escolha terapêutica e pode ajudar a salvar
vidas e orientar as políticas de gestão antimicrobiana nos serviços médicos
que tratam pacientes com Coronavírus.
https://www.diagnosticosdobrasil.com.br/covid-19
https://www.diagnosticosdobrasil.com.br/covid-19
● Epidemiologia:
O conceito moderno de pandemia é o de uma epidemia de grandes
proporções, que se espalha a vários países e a mais de um continente, sendo
assim, em tempos atuais, diariamente, o Ministério da Saúde, por meio da
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) divulga dados consolidados
sobre a COVID-19 e tem a finalidade de comunicar oficialmente sobre a
situação epidemiológica desta patologia no Brasil, significando sua variedade
estatística em pouco tempo. Tal qual, tem interferência com as medidas de
prevenção adotadas pela população em geral e em abordagens de chefes de
estados, ou seja, dados epidemiológicos são extremamente variantes em
decorrer de curto períodos de tempo. Se levando isso em consideração o
distanciamento social é um ponto muito importante para evitar a propagação
do vírus, e o possível crescimento da curva epidemiológica. De acordo com
os mais variados estudos, a diminuição do contato direto entre pessoas,
onde, já não é permitido identificar a via direta de contágio, em determinado
momento, refletirá diretamente nas estatísticas.
Globalmente, a partir das 15:59 CEST de 25 de maio de 2021, houve
167.011.807 casos confirmados de COVID-19, incluindo 3.472.068 mortes,
notificados à OMS. Com a última visão geral referente a essa pesquisa, entre
dia 16 ao dia 22 de maio, o número de novos casos e mortes relatados está a
diminuir, com mais de 4,1 milhões de novos casos e 84.000 novos óbitos
relatados. Com a região de europeia com relato de maior queda de números
de mortes na semana do dia 25 de maio, seguida de região sudeste asiático.
A Região das Américas, Mediterrâneo Oriental, África e Regiões do Pacífico
Ocidental não declara números relevantes de atualização
Uma atualização importnte fornecida em SARS-CoV-2 Variants of
Interest (VOIs) e Variants of Concern (VOCs) B.1.1.7, B.1.351, P.1 e B.1.617.
Isso inclui atualizações sobre as evidências emergentes em torno das
características fenotípicas dos VOCs como transmissibilidade, gravidade da
doença, risco de reinfecção e impactos no diagnóstico e desempenho da
vacina, bem como atualizações sobre a distribuição geográfica dos VOCs.
Assim retratando mais um item de instabilidade e constante mudança da
situação epidemiológica.
● Etiologia: O agente etiológico SARS-CoV-2, caracterizado como Covid-19, pela
OMS (Organização Mundial da Saúde) sendo oficialmente a nomenclatura
utilizada, mesmo não sendo conhecido em sua totalidade apresenta alta
capacidade de disseminação. Onde o termo COVID, significa Corona Virus
Disease (doença do coronavírus), e sua numeração 19 é devido ao ano 2019
referente aos primeiros casos registrados que surgiram em uma cidade
chinesa, segundo a FIOCRUZ (2020). Essa doença infecciosa causada pelo
coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2, foi declarada como
emergência de saúde pública em âmbito internacional no dia 30 de janeiro de
2020 e como pandemia no dia 11 de março do mesmo ano.
● Fisiopatologia:
Os coronavírus são vírus de RNA grandes, envelopados e de fita simples
encontrados em humanos e outros mamíferos, como cães, gatos, galinhas,
gado, porcos e pássaros. Eles causam doenças respiratórias,
gastrointestinais e neurológicas.
A fisiopatologia da COVID-19 não está totalmente esclarecida; no entanto, foi
confirmado que o SARSCoV-2 se liga ao receptor da enzima conversora de
angiotensina-2 (ECA2) em humanos, o que sugere uma patogênese
semelhante à SARS. Uma característica estrutural particular do domínio de
ligação ao receptor da glicoproteína Spike do SARS-CoV-2 (responsável pela
penetração do vírus nas células hospedeiras) confere uma afinidade de
ligação potencialmente maior para a ECA2 nas células hospedeiras, em
comparação ao SARS-CoV. Evidências mecanicistas de outros coronavírus
sugerem que o SARSCoV-2 pode fazer a downregulation do ECA2, causando
um acúmulo excessivo tóxico da angiotensina-II no plasma, o que pode
induzir síndrome do desconforto respiratório agudo e miocardite fulminante.
Com base em uma análise de conjuntos de dados de sequenciamento do
RNA de células únicas derivados dos principais sistemas fisiológicos
humanos, os órgãos considerados mais vulneráveis à infecção por
SARS-CoV-2 devido aos seus níveis de expressão de ACE2 incluem os
pulmões, o coração, o esôfago, os rins, a bexiga e o íleo. Isso pode explicar as
manifestações extrapulmonares associadas à infecção. Uma menor
expressão de ECA2 no epitélio nasal de crianças com idade <10 anos, em
comparação com adultos, pode explicar por que a COVID-19 é menos
prevalente nas crianças; no entanto, pesquisas adicionais sobre isso são
necessárias.
O vírus utiliza a serino-protease transmembrana 2 (TMPRSS2) do hospedeiro
para a iniciação da proteína S e a fusão do vírus com as membranas celulares
do hospedeiro. Um sítio de clivagem semelhante à furina foi identificado na
proteína Spike do vírus; isso não existe em outros coronavírus similares aos
causadores de SARS.
Estudos de autópsia revelaram que pacientes que morreram de insuficiência
respiratória apresentavam evidências de dano alveolar difuso exsudativo com
congestão capilar maciça, frequentemente acompanhadade microtrombos.
A formação de membrana hialina e a hiperplasia atípica dos pneumócitos são
comuns. Foi identificada obstrução da artéria pulmonar por material
trombótico nos níveis macroscópico e microscópico. Os pacientes também
apresentaram sinais de microangiopatia trombótica generalizada. Foi
observada lesão endotelial grave associada à presença de vírus intracelular e
rompimento de membranas celulares. Os outros achados incluem
broncopneumonia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar e vasculite. O
crescimento significativo de novos vasos sanguíneos através da angiogênese
intussusceptiva distingue a patologia pulmonar decorrente da COVID-19 da
infecção por influenza grave.
Existe uma hipótese de que a COVID-19 seja uma doença do endotélio. A
hiperviscosidade foi relatada nos pacientes. É conhecida por danificar o
endotélio e é um fator de risco conhecido para trombose. A ligação potencial
entre a hiperviscosidade e as complicações trombóticas justificam
investigações adicionais.
● Achados clínicos:
A maioria dos indivíduos infectados pelo SARS-CoV-2 não apresentam
sintomas e correspondem a aproximadamente 80% dos indivíduos
infectados. Os outros 20% se dividem em casos leves, oligossintomáticos, e
casos de maior gravidade.
Os primeiros sintomas incluem anosmia, odinofagia, tosse e
congestão nasal. Um sintoma que marca gravidade da doença é a dispneia
(“falta de ar”, dificuldade para respirar).
No exame físico, pode-se observar alguns pontos para determinar a
gravidade da doença.
Alterações na ausculta respiratória como roncos e crepitações podem
estar presentes, bem como outros sinais de gravidade em quadros
respiratórios agudos, como batimento de asa de nariz, tiragem intercostal,
saturação de oxigênio menor que 95%, dispneia e cianose.
● Exames complementares:
Os testes diagnósticos estão indicados para todos os pacientes sintomáticos
que preencherem os critérios de caso suspeito, independente do local de
atendimento e da sua gravidade. Porém, em situações de grande demanda
pode ser interessante que os exames sejam priorizados naqueles indivíduos
com fatores de risco para complicações, com manifestações clínicas mais
graves ou que necessitem de admissão hospitalar.
Os exames de escolha para a confirmação diagnóstica são os métodos
virológicos realizados em amostras respiratórias, especialmente a detecção
molecular (RT-PCR).
● Detecção molecular (RT-PCR)
Os testes de detecção de ácidos nucleicos (NAAT), usualmente
a RT-PCR, utilizados para a detecção em amostras do trato respiratório
superior, consistem no método de escolha na abordagem diagnóstica
específica inicial de indivíduos com sintomas agudos de COVID-19 ou
no rastreamento de contatos que tiveram exposição significativa a um
caso suspeito ou confirmado de infecção. Em pacientes sintomáticos
o teste deve ser realizado o mais precocemente possível,
preferencialmente na primeira semana (D1-7) de sintomas,
apresentando sensibilidade máxima nos 3 primeiros dias (Guo, 2020).
Na segunda semana de sintomas (D8-14) ainda será possível detectar
o genoma viral na maioria dos indivíduos, ainda sendo indicada a
realização do exame, embora deva haver precaução na sua
interpretação. Na terceira semana de sintomas (D15-21) ainda poderá
haver detecção em cerca de metade dos indivíduos. A indicação do
teste nesta fase é questionável, embora possa ser útil em pacientes
hospitalizados, com quadro clínico grave, que eventualmente não
tenham sido adequadamente diagnosticados. Estudos sugerem que
pacientes mais graves poderão apresentar detecção viral por período
mais prolongado. A obtenção de resultado detectável em caso
suspeito de COVID-19 deverá ser suficiente para a confirmação
diagnóstica. No caso de obtenção de resultado não detectável pode
ser recomendável a repetição do exame após 24 a 48 horas, caso haja
forte suspeita diagnóstica.
● Detecção de antígenos
A detecção de antígenos do SARS-CoV-2 também é
considerada como método de diagnóstico direto ou virológico.
Consistem em testes de desenvolvimento recente e que possuem
potencial para utilização como alternativa aos NAATs na investigação
de casos agudos da doença, rastreamento de contatos, investigação
de surtos, inquéritos epidemiológicos e barreiras sanitárias. Possui a
vantagem de ter execução mais simples, rápida, com baixo custo e
disponibilidade no ambiente assistencial (no ponto do cuidado). Por
outro lado, existe menor experiência com esta metodologia, que
parece ter sensibilidade inferior aos NAAT (CDC 2020c). Em pacientes
sintomáticos o teste deve ser realizado o mais precocemente possível,
preferencialmente na primeira semana (D1-7) de sintomas (CDC,
2020e). É possível que o teste de antígeno também tenha utilidade no
rastreamento de contatos, embora exista menor experiência e
informações sobre sua performance (CDC 2020c).
● Detecção de anticorpo
Testes de detecção de anticorpos são considerados como
métodos indiretos, por não detectarem diretamente os agentes
infecciosos, sendo também chamados testes imunológicos ou
sorológicos. Estão indicados primariamente no diagnóstico
retrospectivo de indivíduos que apresentaram previamente sintomas
da doença. Também poderão ser úteis na realização de inquéritos
sorológicos, com a finalidade de caracterização do quadro
epidemiológico. Por conta da sua menor sensibilidade nas primeiras
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa310
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-overview.html
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/resources/antigen-tests-guidelines.html
semanas de doença, os mesmos não são recomendados para a
confirmação diagnóstica de casos agudos, especialmente nas duas
primeiras semanas de doença (D1-14). Nos casos indicados, a
solicitação da sorologia na terceira ou quarta semana (D15-28) de
doença.
● Exames de image
O exame tomográfico do tórax dos pacientes com COVID-19
costuma apresentar manifestações relativamente características,
como as opacificações em vidro fosco, que quando distribuídas de
forma simétrica e periférica têm sido consideradas bastante
sugestivas. São também descritos, de forma isolada ou associada, os
achados de velamentos pulmonares mistos, espessamentos pleurais
adjacentes, espessamento septal interlobular e broncogramas aéreos.
Apesar disso, o exame tomográfico não apresenta alterações
patognomônicas, podendo haver superposição dos achados com
outras patologias. Por este motivo tem sido desencorajada a utilização
de exames de imagem como métodos confirmatórios da COVID-19,
devendo os mesmos ser reservados para aprimorar o estadiamento
clínico dos casos moderados a graves.
● Classificação da doença:
Segundo as diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19 publicado
pelo ministério da saúde em 06 de maio de 2020., a classificação da
COVID-19 é:
● Tratamento:
A COVID-19, causadora de uma síndrome respiratória aguda grave, não possui
um tratamento eficaz comprovado. Por conta da falta de um medicamento de
apoio e sem evidência científica, acabou gerando problemas em várias
classes sociais devido a falta de informação. Alguns medicamentos foram
utilizados de forma urgente como medida de controle, porém a Organização
Mundial de Saúde (OMS) afirma que não há comprovação científica para o
embasamento de um tratamento medicamentoso (HERMES, 2021).
Mesmo diante da falta de informação para esse novo vírus, há estudos da
suplementação da vitamina D, conhecida por sua ação anti-infecciosa e
imunomoduladora (HERMES, 2021).
A vitamina D é capaz de amenizar as citocinas causadas pelo próprio sistema
imunológico inato diante o vírus da COVID-19, através da diminuição de
citocinas pró-inflamatória Th1 e associado ao aumento de citocinas
anti-inflamatórias Th2 induzida pela suplementação. Outro mecanismo de
ação importante é a inibição da ECA2, gerando o aumento da ACE2 e como
consequência diminuição da angiotensina II e evita umainflamação
exacerbada. Além das vantagens já citadas pela vitamina D, a hipovitaminose
da mesma estão relacionadas aos efeitos pró-trombótico e já há estudos
indicando que a ação inflamatória sistêmica causada pelo novo coronavírus
tem tendência a formar trombos e tromboembolia, agravando a situação da
doença ( LIMA, 2021).
Outra forma de medicamentar pacientes acometidos pela COVID-19 seria
com o uso de interferons, classe das citocinas, que são células de defesa
para combater elementos estranhos no organismo,como exemplo vírus e
parasitas. Alguns estudos sugerem que o uso do medicamento no início da
doença pode diminuir os efeitos, como já observado na esclerose múltipla e
hepatite C. Há um relato do uso de interferon alfa com tirosina, foi eficaz
durante 28 dias de segmento sem infecção, porém não houve um estudo
mais a fundo para comparar os resultados ou mesmo comprovar sua ação
profilática. (LIMA, 2021).
Há também o teste e estudo do plasma convalescente, onde pequenos
estudos randomizados sugerem uma melhora em pacientes hospitalizados
em estado grave caso o plasma for administrado no início da doença. Já em
pacientes em estados moderados, o plasma não mostrou eficácia para
progressão do estado grave mas melhorou o estado de falta de ar e fadiga.
(LIMA, 2021).
● Suporte respiratório:
Uma das principais complicações da COVID-19 desde o início da pandemia é
a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), e a base para tratar esses
pacientes além do monitoramento constante de seus sinais vitais, são os
suportes respiratórios. (FRANÇA, 2021).
A intubação representa um alto risco para toda a equipe, por todo esse risco a
equipe precisa estar em menor número possível e todos devidamente
equipados com equipamento de proteção individual contra geração de
aerossol (EPIga) e sendo treinados previamente em como vestir e tirar o EPI.
As técnicas de suporte respiratório para a COVID-19 estão em constante
evolução, principalmente a de oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF) e a
ventilação não invasiva (VNI). Logo no início da pandemia elas eram contra
indicadas devido ao risco de infecções ao aplicar essas técnicas, porém mais
recentemente houve um aumento da utilização por conta das dificuldades da
ventilação mecânica. Há também um aumento do uso da posição prona,
tanto ventilados mecanicamente quanto para os que recebem suporte
ventilatório não invasivo, o aumento dessa posição é justificada por não exigir
um especialista ou algum equipamento especial e se comparada com a
posição supina, há uma melhor oxigenação e diminuição da mortalidade em
pacientes ventilados mecanicamente com a Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA) moderada ou grave (MOONEY et al., 2020).
A ONAF, onde logo no início da pandemia de COVID-19, foi contraindicada,
hoje ela é recomendada pelo Instituto Nacional de Saúde do Reino Unido
como uma terapia respiratória não invasiva de primeira linha. Essa técnica é
indicada para pacientes que não conseguem manter uma saturação
adequada de oxigênio enquanto usam a máscara facial com reservatório ou
de não reinalação recebendo oxigênio máximo, entretanto pacientes que
apresentam dificuldade exagerada para a ventilação ou muito hipóxico
possuem mais chances de falha e podem necessitar de uma ventilação
mecânica imediata. A equipe obrigatoriamente precisa utilizar o EPIgar a todo
momento, deve haver um fornecimento de intubação e escala rápida para UTI
caso necessário, avaliar a resposta de 30 até 60 minutos após o início da
ONAF, ter como meta SpO2 94-96% caso não tenha insuficiência respiratória
tipo 2 ( se paciente apresentar IR tipo 2, considerar ventilação mandatória
intermitente ou BIPAP), considerar a posição prona, sempre verificar a SpO2
a cada mudança de posição do paciente e caso a pessoa fique na posição
supina, o mesmo deve estar entre 30 a 60 graus. Na ausência de melhorar ou
piorar, considerar transferir para UTI (MOONEY et al., 2020).
Diante da necessidade de uma ventilação mecânica invasiva (VMI), é
essencial a segurança de um circuito fechado para a aspiração da via aérea, a
umidificação passiva, filtro de barreira na válvula exalatória, inaladores
pressurizados dosimetrados com adaptador para administração de
broncodilatadores e a pressão do balonete do tubo traqueal entre 25-32
cmH2O. Após 1 hora colher a gasometria, realizar o índice de oxigênio e
radiografia do tórax após a intubação. Alguns ajustes são necessários após a
intubação orotraqueal, seguindo o quadro abaixo.
Outras medidas coadjuvantes para uma intubação segura é, se possível, ter o
apoio de uma equipe experiente em Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
(SARA), em monitorização de pressão arterial por meio de cateter induzido na
artéria, evitar retenção hídrica se possível, não utilizar corticosteróide de
rotina, não realizar manobras de recrutamento alveolar máximo e evitar
duplo-disparo ( oferta do ventilador de dois ciclos consecutivos para um
esforço muscular do paciente) (CAMPOS et al., 2020)
● Tratamento específico:
A OMS tem como objetivo realizar pesquisas dos medicamentos: remdesivir,
cloroquina, ritonavir e interferon-beta para tratamento contra a COVID-19
(BONELLA et al., 2020). Em razão disso, a base de tratamento da COVID-19 é
de suporte, devido aos estudos de tratamento específico encontrarem-se em
andamento até este determinado artigo. Sendo assim, não há evidências de
estudos científicos para esta doença. Entretanto, observa-se que os princípios
de cuidados seguem o uso de diretrizes para tratamento de SARA (MOONEY
et al., 2020).
No Brasil, com a demora dos estudos científicos, o governo brasileiro
recomenda o uso de hidroxicloroquina associado a azitromicina como
alternativa terapêutica limitada para pacientes em estado crítico e com
acompanhamento médico, haja vista seus efeitos colaterais (BONELLA et al.,
2020).
Apesar de ainda não existir um tratamento específico para o coronavírus , o
médico permanece com a responsabilidade de tomar decisões durante a
pandemia de forma clara e atual (MOONEY et al., 2020).
● Prevenção:
O vírus SARS-CoV-2 possui alta transmissibilidade, sendo decretada
pandemia pela Organização Mundial da Saúde em março de 2020. A partir
disso, iniciou-se medidas de isolamento social e assepsia para contenção do
vírus (GALLASCH et al., 2020).
O isolamento social preventivo é a quarentena. Está sendo realizada através
do isolamento de pacientes suspeitos e fechamento de ambientes não
essenciais. A recomendação é a permanência em casa, sem receber visitas a
partir do primeiro dia de qualquer pessoa com sintomas associados a
COVID-19 por 14 dias. Assim como, todos aqueles assintomáticos que
moram na mesma casa (BRASIL,2020). Entretanto, o atendimento em
ambiente de saúde deve ser realizado em locais com janelas abertas,
consulta isolada e banheiros isolados (RAZAY et al., 2020).
Entre as medidas de proteção destacam-se: higienização das mãos, com
água e sabão, e/ou álcool etílico a 70% líquido ou gel; evitar levar as mãos a
mucosas como olhos, nariz e boca; tossir e espirrar no cotovelo ou em lenços
descartáveis; utilizar máscaras descartáveis e de uso individual;
distanciamento social de no mínimo 1 metro (WHO, 2020b).
Em atendimento na atenção primária deve ser utilizado equipamentos de
proteção individual e barreiras físicas como máscara, luva, óculos, touca,
avental de manga longa, assim como janelas de vidro ou plástico, protetor
facial de plástico e protetores de acrílico, respectivamente. É importante a
desinfecção do ambiente - seguindo o protocolo padrão - após atendimento,
além da assepsia principalmente das mãos (HUANG et al., 2020; WHO,
2020b).
Os profissionais de saúde devem sempre adotar medidas de precaução para
menor exposição ao vírus durante os atendimentos e automonitoramento
quanto aos sintomas respiratórios e febre como sinal de alerta ao covid-19.
Portanto, em procedimentos geradores de aerossóis (intubação, ventilação
mecânica invasiva ou não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação
manual, coleta nasotraqueal), deve ser utilizadomáscara N95 ou FFP2.
Ademais, profissionais de saúde pertencentes ao grupo de risco (idade acima
de 60 anos, imunossuprimidos, doenças crônicas e gestantes), recomenda-se
afastamento das atividades que envolvam contato com o coronavírus
(GALLASCH et al., 2020).
● Vacinação:
As vacinas contra o SARS-CoV-2 têm como objetivo induzir o nosso
sistema imunológico a produzir anticorpos especialmente contra a “proteína
S” (spike) presente na superfície do coronavírus. Essa proteína permite que o
vírus se ligue às nossas células e cause a doença denominada COVID-19. A
função do anticorpo produzido pela vacina é justamente bloquear a “proteína
S” impedindo esta ligação
No Brasil, a ANVISA aprovou para uso emergencial, duas vacinas para
auxiliar no combate à COVID-19: A Coronavac e a Covishield. A Coronavac é
uma vacina de vírus inativada/morta, têm segurança comprovada durante o
ciclo gravídico puerperal, possui 50,4% de eficácia geral, prevenindo os casos
graves e moderados. A segunda vacina utiliza uma plataforma de vetor viral
não replicante de adenovírus de chimpanzé e foi produzida pela farmacêutica
Serum Institute of India, em parceria com a AstraZeneca/Universidade de
Oxford, e sua eficácia geral é de 70%.
Tanto a Coronavac como a Covishield mostraram-se seguras e foram
relatados poucos eventos adversos, como dor no local da injeção e febre de
intensidade leve ou moderada com resolução em curto período de tempo;
Cansaço, dor muscular e dor de cabeça também foram relatados, em menor
frequência.
Ambas as vacinas demonstraram excelente perfil de segurança e
atenderam ao parâmetro de eficácia estipulado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) (QUINTANA, 2021).
● Indicadores de internação, terapia intensiva e seguimento:
A extração dos dados conferiu 157.268 notificações no ano de 2020,
dos quais 43.906 são casos confirmados da COVID-19. Destes registros,
considerou-se apenas casos encerrados, ou seja, que já tiveram desfecho:
óbito ou recuperação (alta), resultando na amostra final de 29.933 casos.
Considerando o tipo de internação, têm-se que 30,4% dos pacientes em
enfermaria vieram a óbito, enquanto que nos casos em UTIs esta proporção
foi de 65,3% (BATISTA, 2020).
Os casos leve a moderada são caracterizados por quadro clínico de
resfriado, síndrome gripal ou pneumonia leve, sem necessidade de
oxigenioterapia ou internamento hospitalar. Representam cerca de 80% dos
pacientes sintomáticos e letalidade em torno de 0,1%, quando ocorre em
jovens sem fatores de risco de complicações.
Já os casos grave, possui febre e/ou infecção respiratória, frequência
respiratória 23 incursões por minuto, dispnéia ou Saturação de Oxigênio <
93% em ar ambiente, estes pacientes necessitam de oxigenioterapia
hospitalar e, frequentemente levando à descompensação da doença de base
e/ou febre persistente, mas sem necessidade de cuidados intensivos.
Representam cerca de 15% dos pacientes sintomáticos. Podem evoluir com
padrão bifásico representado por quadro clínico leve inicialmente, seguido
por piora do quadro respiratório em torno do 10º dia de início dos sintomas.
Doença crítica são os pacientes com insuficiência respiratória grave
por hipoxemia que necessitam de ventilação mecânica (SRAG, síndrome
respiratória aguda grave) e/ ou pacientes em choque séptico. Representam
cerca de 5% dos casos sintomáticos e letalidade, dependendo da idade e
comorbidades pode chegar a 50%. Sua evolução cursa com rápida evolução
para falência múltipla de órgãos, com elevada e persistente eliminação viral
em amostras dos tratos respiratórios superior e inferior, combinado com
disseminação sistêmica do vírus e detecção de viremia, o que aponta para a
capacidade do vírus se evadir da resposta imune do hospedeiro.
Complicações de quadros graves da COVID-19 são: Sepse e Choque
séptico. Sepse são sinais de disfunção orgânica como alteração do estado
mental, insuficiência respiratória e hipóxia, insuficiência renal, hipotensão
arterial, evidência laboratorial de coagulopatia, trombocitopenia,
acidose,hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia. Choque Séptico gera hipotensão
persistente independente da ressuscitação volêmica, necessitando de
vasopressores para manutenção da pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
e lactato sérico >2 mmol/L. Outras complicações têm sido descritas
seguindo a infecção por SARS-CoV-2, como arritmias (17%), miocardite
aguda, (7%) e choque. (9%). A recuperação dos pacientes pode variar de duas
semanas, para os casos leves, até três a seis semanas para os quadros
graves da doença (DIAS, 2020).
● Referências:
DA SILVA DANTAS, Dalyane Laís et al. COVID-19: conceito, etiologia e terapia
nutricional. Diálogos em Saúde, v. 3, n. 1, 202
MAENO, Maria. Doenças ocupacionais relacionadas à pandemia de covid-19: fatores
de risco e prevenção. Revista do Tribunal do Trabalho da 2. Região: N. 25 (2021),
2021.
TORRES, Ana Rita et al. Deteção Precoce de COVID-19 em Portugal: Uso de Registos
Clínicos. Acta Medica Portuguesa, v. 34, n. 3, 2021.
https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/o-que-e-o-coronavirus
https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/o-que-e-o-coronavirus
Cox M, Loman N, Bogaert D, O´Grady Justin. Co-infection: potentially lethal and
unexplored in COVID-19, The Lancet, Abr 2020.
HENDAUS, Mohamed A.; JOMHA, Fatima A. Covid-19 induced superimposed
bacterial infection. Journal of Biomolecular Structure and Dynamics, p. 1-7, 2020.
DE BARROS FRANCO, Carlos Alberto; PEREIRA, Jorge; TORRES, Blancard.
Pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
v. 24, n. 2, p. 73-86, 1998.
HermesF. S.; AlexandreJ. C. M.; LucenaJ. M. B.; SousaT. P. de; CardozaY. A. F.;
GuimarãesM. C. M. Análise de tratamentos profilático para a COVID-19: uma revisão
integrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 5, p. e7167, 18 maio 2021.
LIMA, J. O papel da vitamina D na pandemia de COVID-19: revisão integrativa.
Revista de Saúde Pública do Paraná, v. 3, n. 2, p. 169-178, 9 abr. 2021.
QUINTANA, SILVANA MARIA; FRANCISCO, ROSSANA PULCINELI VIEIRA; DUARTE,
GERALDO. Vacinação,2021
https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/2020/06/BMJ-22-6-20.pdf
BATISTA, Amanda et al. Análise socioeconômica da taxa de letalidade da COVID-19
no Brasil. Nucleo de Operacoes e Inteligencia em Saude (NOIS), 2020.
DIAS, V. M. C. H. et al. Orientações sobre diagnóstico, tratamento e isolamento de
pacientes com COVID-19. J Infect Control, v. 9, n. 2, p. 56-75, 2020.
GALLASCH, Cristiane Helena et al. Prevenção relacionada à exposição ocupacional
do profissional de saúde no cenário de COVID-19 [Prevention related to the
occupational exposure of health professionals workers in the COVID-19
scenario][Prevención relacionada con la exposición ocupacional de profesionales de
la salud en el escenario COVID-19]. Revista Enfermagem UERJ, v. 28, p. 49596, 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de n. 356, 11 de março de 2020. Disponível
em: <http://www.in.gov.br>. Acesso em: 01/06/2020.
RAZAY, M. S.; DUERHOLT, K.; LADHANI, S.; OAKESHOTT, P. “Coronavirus disease 2019
(COVID-19): a guide for UK GPs”. The BMJ, vol. 368, March, 2020.
WHO (OMS) - World Health Organization. “Rational use of personal protective
equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19)”. WHO Website [06/04/2020b].
Disponível em: <https://www.who.int>. Acesso em: 28/03/2020.
HUANG, C. Y. et al. “Cheng. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China”. The Lancet, vol. 395, n. 10223, 2020.
http://www.in.gov.br
https://www.who.int
MOONEY, Iain; THOMAS, Matt; ENGLISH, Will. Guia prático para tratamento intensivo
de pacientes com COVID-19.
DE ALMEIDA FRANÇA, Nathália Moreir et al. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA
GRAVE POR COVID‐19: PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NO BRASIL. The Brazilian
Journal of Infectious Diseases, v. 25, p. 101147, 2021.
BONELLA, Alcino Eduardo; DE ARAUJO, Marcelo; DALL’AGNOLL, Darlei. Bioética em
tempos de pandemia: Testes clínicos com Cloroquina paratratamento de COVID-19.
Veritas (Porto Alegre), v. 65, n. 2, p. e37991-e37991, 2020.
CAMPOS, Nataly Gurgel; DA COSTA, Rayana Fialho. Alterações pulmonares
causadas pelo novo Coronavírus (COVID-19) e o uso da ventilação mecânica
invasiva. Journal of Health & Biological Sciences, v. 8, n. 1, p. 1-3, 2020.
PARTE 2
Abordagem da Sepse
● Definição:
Sepse é uma disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença de resposta
desregulada frente a uma infecção, ocasionando uma disfunção orgânica no
paciente.
As principais disfunções orgânicas são:
○ Hipotensão
○ Oligúria ou elevação da Creatinina ( > 2mg/dL).
○ Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter saturação >
90%.
○ Plaquetas < 100.000 mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em
relação a observada anteriormente.
○ Lactato acima do valor de referência.
○ Rebaixamento do nível de consciência.
○ Agitação.
○ Delirium.
○ Aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência).
● Etiologia:
A etiologia da sepse é complexa e envolve múltiplos aspectos da interação dos
microrganismos infectantes com o hospedeiro. Deve-se considerar que o ser
humano convive com microrganismos desde o nascimento e, excepcionalmente,
ocorrem infecções e estas causam as sepses. Isso porque há equilíbrio entre os
fatores de virulência dos microrganismos, mormente bactérias, e os mecanismos de
defesa do hospedeiro.
Diversos fatores podem provocar o desequilíbrio dessas forças e incluem
existência ou aquisição de mecanismos de virulência pelos microrganismos, quebra
de barreiras ou deficiências imunes do hospedeiro, que ocorrem isolada ou
conjuntamente, como há frequentemente no ambiente hospitalar.
Na maioria das vezes os microrganismos interagem com o ser humano de modo
comensal ou mutualístico, estimulando inclusive os sistemas imunes inato e
adaptativo do hospedeiro. Outras vezes, os microrganismos apresentam ou
adquirem propriedades que lhes conferem patogenicidade. Todavia, o
microrganismo pode ser caracterizado como menos patogênico ou oportunista,
como no caso da Pseudomonas aeruginosa, e causar infecções graves, ou ter as
características de patogenicidade, como no caso de Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, e colonizar o hospedeiro sem
causar infecção. Claramente, a infecção e a sepse decorrem do status do
hospedeiro e dos microrganismos.
Na maioria das vezes, a sepse é causada por infecção com certos tipos de
bactérias (na maioria das vezes gram-positivas) que são geralmente adquiridas em
hospital. Porém A incidência de sepse por infecção fúngica aumentou em 207%.
Dentre os fatores que permitem a invasão de bactérias na circulação sanguínea,
cabe ressaltar: 1) alteração na flora do hospedeiro, contribuindo para o crescimento
de outras bactérias; 2) disfunções do sistema imune; 3) aumento da permeabilidade
das barreiras epiteliais, não raramente devido a modos de tratamento e
monitorização invasivos. Os pulmões são o local mais comum de infecção,
seguidos do abdome e do trato urinário.
● Fisiopatologia:
A patogênese da sepse envolve o patógeno (carga e virulência) como também
fatores relacionados ao hospedeiro (composição genética e presença de
comorbidades). Ocorrerão danos direto aos órgãos pelo patógeno e danos aos
órgãos oriundo da resposta imune do hospedeiro. A capacidade do hospedeiro de
resistir e tolerar a lesão direta e imunopatológica determina se uma infecção não
complicada irá se tornar uma sepse.
O início da inflamação ocorre quando padrões moleculares associados a patógenos
(PAMPs) presentes nos patógenos encontram receptores celulares (dentre os quais
se destacam receptores do tipo Toll, RIG-I, lectina do tipo C e NOD). Resultando
dessa interação ocorrerá transcrição de genes inflamatórios e na iniciação da
imunidade inata, sendo monócitos, macrófagos e neutrófilos os primeiros a
atuarem.
A resposta do hospedeiro à sepse envolve múltiplos mecanismos que levam à
diminuição do transporte de oxigênio (DO2) em nível tecidual. Ocorre a liberação de
DAMPs (padrões moleculares associados à lesão como ácido úrico, proteína do
grupo de alta mobilidade B1, proteínas S100, bem como histonas, DNA e RNA
extracelulares) levando a ativação de leucócitos, levando a maior disfunção
endotelial; expressão de molécula de adesão intercelular (ICAM) e molécula de
adesão celular vascular 1 (VCAM-1) no endotélio ativado; ativação da coagulação; e
ativação do complemento.
Ocorrem anormalidades na coagulação, com alto risco de desenvolver-se a
coagulação intravascular disseminada. Ocorrem deposições excessivas de fibrina,
comprometimento de mecanismos anticoagulantes (como o sistema da proteína C
e a antitrombina) e comprometimento da remoção de fibrina por depressão do
sistema fibrinolítico.
Disfunções orgânicas têm um papel chave, ou seja, ocorre um transporte reduzido
de oxigênio (devido fatores como hipotensão, redução da deformabilidade das
hemácias e trombose microvascular). Ocorrerá formação de edema subcutâneo e
de cavidades corporais, além de uma liberação excessiva de óxido nítrico que
provoca colapsos vasomotores levando abertura de shunts arteriovenosos e desvio
de sangue oxigenado, prejudicando a oxigenação de tecidos vitais. Porém, células
precisam de O2 e nutrientes, como consequência utilizarão outras vias como a
glicólise e a fermentação, gerando como produtos íons H+ e lactato. E ainda, pela
falta de ATP , irá ocorrer falência bioenergética onde se formará espécies reativas de
oxigênio e a apoptose leva à morte celular irreversível e falência orgânica. Foram
vistos que órgãos como por exemplo pulmões e rins têm suas funções prejudicadas
por todos esses feitos. Em resumo, tem-se uma maior glicólise, lesões
mitocondriais, liberação de espécies reativas de oxigênio e maior disfunção
orgânica.
São relatados mecanismos anti-inflamatórios como a ativação do reflexo
neuroinflamatório onde informações sensitivas são levadas do nervo vago até o
tronco encefálico ativando o nervo esplênico pelo plexo celíaco e como
consequência a liberação de norepinefrina no baço e secreção de acetilcolina. A
quebra desse sistema neural por vagotomia deixa os animais mais susceptíveis ao
choque por endotoxinas, enquanto a estimulação do nervo vago eferente ou de
receptores colinérgicos α7 atenua a inflamação sistêmica na sepse experimental.
Associado a isso ainda tem-se uma supressão imune, principalmente nos pulmões e
no baço.
● Achados Clínicos:
Os achados clínicos na Sepse são inespecíficos e podem ser divididos em
três situações: Sepse em estágio inicial, Sepse em agravamento e Sepse grave.
Na Sepse inicial os principais sintomas são: temperatura corporal maior que 38°C e
menor que 35°C, frequência cardíaca maior que noventa batimentos por minuto e
frequência respiratória maior que vinte incursões por minuto.
Quando o quadro clínico está se agravando, ou seja, quando a Sepse está
piorando, surgem novos sintomas como: febre alta e calafrios, prostração, perda do
apetite e indisposição. Neste caso o médico precisa se preocupar mais com o
paciente pois este está apresentando sinais de piora (tanto na doença como no
prognóstico).
Na Sepse grave há o aparecimento de novos sintomas sendo estes:
hipotensão ou choque circulatório, piora da função dos rins, queda do número de
plaquetas, alteração do estado de consciência, dificuldade respiratória, alterações
da coagulação e diminuição da função cardíaca.
● Critérios Diagnósticos:
A apresentação da sepse se dá de uma forma bastante inespecífica e os
sintomas identificados costumam estar muito mais relacionados ao processo
infeccioso em curso.
Critérios Diagnósticos na Sepse
Sepse Infecção suspeita ou confirmada +
aumento ≥ 2 pontos no SOFA
Choque Séptico Necessidade de vasopressor para PAM
≥ 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L (18
mg/dL) na ausência de hipovolemia
Os critérios diagnósticos de sepse para populações específicas estão sendo
propostos, como o Sepse Escore em Obstetrícia ≥ 6 e qSOFA modificado para
obstetrícia, além do Chronic Liver Failure(CLIF) Consortium Organ Failure Store ≥ 2
para pacientes cirróticos.
Em pacientes com suspeita de infecção, ferramentas têm sido estudadas
para triagem de pacientes com sepse possível:
● SIRS ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade para
o diagnóstico de sepse do departamento de emergência (DE).
● qSOFA ≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade para o
diagnóstico de sepse. Pela baixa sensibilidade, esse critério não é
recomendado para a triagem de sepse no DE. Identifica se tem disfunção
orgânica.
● NEWS ≥ 4: apresenta melhor acurácia para sepse no DE com sensibilidade
comparável a do SIRS e especificidade comparável a do qSOFA. Mais usado
para a triagem de pacientes com suspeita de sepse no DE.
Observação 1: o qSOFA não é um score suficiente para determinação, mas permite
que seja feita uma suspeita para iniciar condutas rapidamente.
Observação 2: SIRS é um instrumento de triagem para identificação de pacientes
com infecção.
● Exames Complementares:
● Os achados laboratoriais são pouco específicos, e geralmente estão
associados à etiologia da sepse, resposta inflamatória sistêmica ou
disfunção orgânica.
● Os exames laboratoriais e radiológicos são importantes para
determinar o foco infeccioso e para diagnóstico da síndrome de sepse
a partir da comprovação de disfunção orgânica.
● Dois pares de hemoculturas (meios de cultura para anaeróbio e
aeróbio) colhidos de dois sítios diferentes devem ser solicitados para
todos os pacientes com suspeita de sepse, preferencialmente antes da
administração de antibióticos.
● Ultrassonografia point- of- care (USPOC) tem ganhado importância na
sepse, pois pode indicar o diagnóstico etiológico (pneumonia,
pielonefrite, apendicite, etc), presença de complicações (disfunção
miocárdica) e orientar o tratamento (reposição volêmica).
Exames Diagnósticos para elucidação de foco infeccioso de acordo com suspeita
clínica
Todos Hemocultura
Pneumonia Radiografía de tórax PA e perfil,
tomografía de tórax sem contraste
Abdome Agudo Inflamatório Ultrassonografia de abdome, tomografia
de abdome (preferencialmente com
contraste) e pelve
Infecção de trato urinário Urina 1 e urinocultura
Infecção de Cateteres Cultura de ponta de cateter
Meningite Celularidade e cultura de líquor
Artrite séptica Celularidade e cultura de material de
artrocentese
Endocardite 3 pares de
hemoculturas/ecocardiograma
(critérios de Duke modificados)
Exames Laboratoriais para avaliação de disfunções orgânicas
Respiratória Gasometria Arterial
Hepática Bilirrubinas total e frações
Renal Creatinina
Hematológica Contagem de plaquetas
Metabólica Lactato
● Tratamento:
Primeiro deve ser realizado o pacote de 1 horas que é composto por:
1. Coleta de exames para ver se há alguma disfunção orgânica: gasometria e
lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma.
Observação: a coleta do lactato tem que ser feita o mais rápido possível (dentro da
primeira hora) e imediatamente encaminhado para o laboratório, para que assim se
evite falsos positivos.
2. Deve ser feita a coleta de duas hemoculturas de sítios distintos (em até uma
hora) como aspirado traqueal, líquor e urocultura antes da administração do
antimicrobiano (se caso não der para ser antes, não devemos atrasar a
administração do antimicrobiano).
3. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro (como por
exemplo a ceftriaxona), por meio da via endovenosa, dentro da primeira hora
de identificação dessa sepse. As recomendações sobre o uso de
antimicrobianos:
● As doses devem ser máximas, quando o foco for suspeito ou
confirmado e sempre deve ser otimizada para a redução da carga
bacteriana ou fúngica.
● Deve sempre estar atento à diluição adequada, para que não haja
concentração excessiva . Utilizar a infusão estendida de antibióticos
beta lactâmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem, com
exceção da primeira dose, que deve ser administrada em bolus, o mais
rápido possível.
● Quando tiver suspeita de infecção por agentes resistentes a
multidrogas devemos utilizar a terapia combinada (com duas ou até
três drogas).
4. Pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou que teve redução
da PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou que apresentam sinais de
hipoperfusão, assim como aqueles com hipercalemia inicial (lactato acima de
2X valor de referência) deverá ser iniciada a ressuscitação volêmica com
infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides dentro da primeira hora da
detecção dos sinais de hipoperfusão.
● Pacientes cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de
infusão, conforme a presença ou não de disfunção diastólica ou
sistólica.
● A ressuscitação volêmica deve ser administrada em bolus, em infusão
rápida.
Foco da infecção Microrganismo
suspeito
Esquema sugerido Duração
pneumonia
adquirida na
comunidade
Streptococcus
pneumoniae,
atípicos
Ceftriaxona 2g IV
1x/dia +
azitromicina
500mg IV 1x/dia
5-7 dias
abdome agudo
inflamatório
E. coli,
enterobactérias
Ceftriaxona 2 g IV
1x/dia +
metronidazol 500
mg IV 8/8 h
Indicada
interconsulta com
cirurgião
infecção de trato
urinário
E. coli, K.
pneumoniae
Ciprofloxacino 500
mg IV 12/12 h
5-7 dias
meningite N. meningitidis, S.
pneumoniae
Ceftriaxona 2 g IV
12/12 h +/–
ampicilina 2 g IV
4/4 h
7-14 dias (a
depender da
etiologia)
Fasceíte
necrotizante
Polimicrobiana Meropenem 2 g IV
12/12 h +
vancomicina 1 g IV
12/12 h
Indicada
interconsulta com
cirurgião
Infecção de
cateter de diálise
S. aureus, P.
aeruginosa
Ceftazidima 2 g IV
12/12 h +
vancomicina 1 g IV
12/12 h
7-14 dias (a
depender da
etiologia)
5. Para pacientes que permaneçam com a PAM baixo de 65 mmHg (após a
infusão inicial) deve-se utilizar os vasopressores na primeira hora, pois não se
deve tolerar essa PAM superior a 30-40 minutos.
● Recomenda-se o uso de vasopressina, com intuito de desmame de
noradrenalina ou como estratégia poupadora de catecolaminas, ou
adrenalina, que é usada preferencialmente em pacientes com DC
reduzido.
● Já a dobutamina pode ser usada quando tem evidência de um baixo
débito ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual (como livedo,
oligúria, diminuição do tempo de enchimento capilar, baixa saturação
venosa central ou lactato aumentado).
6. Nos pacientes em que o lactato está aumentado 2X mais que o valor de
referência deve-se fazer o clareamento do mesmo como meta terapêutica.
● Nem sempre vai ter a normalização do lactato, pois existem outras
causas para hiperlactatemia e não só a hipoperfusão tecidual.
Em pacientes que apresentam choque séptico, hiperlactatemia ou sinais clínicos de
hipoperfusão tecidual devem ser reavaliados após 6 horas.
Essa reavaliação contém:
● Mensuração de pressão venosa central.
● Variação de pressão de pulso.
● Variação de distensibilidade de veia cava.
● Elevação passiva de membros inferiores.
● Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da
pressão arterial após infusão de fluidos).
● Mensuração de saturação venosa central.
● Tempo de enchimento capilar.
● Presença de livedo.
● Sinais indiretos.
Algumas observações nessa reavaliação de 6 horas:
1. pacientes com sinais de hipoperfusão mais níveis de hemoglobina abaixo de
7 mg/dL devem receber transfusão o mais rápido possível.
2. Pacientes com choque séptico e uso de vasopressor devem ser monitorados
com pressão arterial invasiva.
Outras recomendações no tratamento da sepse:
● Uso de corticóides:
O seu uso é recomendado nos casos em que os pacientes têm choque séptico
refratário (quando não conseguem manter a pressão arterial alvo, a despeito da
ressuscitação volêmica adequada e do uso de vasopressores).
A droga recomendada é hidrocortisona na dose 50 mg a cada 6 horas.
● Ventilação mecânica:
A intubação orotraqueal não deve ser deixada de lado em pacientes sépticos, com
insuficiência respiratória aguda e evidências de hipoperfusão tecidual.
Esses pacientes devem ser mantidos em estratégia de ventilação mecânica
protetora devido ao risco de desenvolvimentode síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA).
● Bicarbonato:
Não está indicado o uso dele nos casos de acidose lática (em pacientes com
pH>7,15) pois o tratamento dessa acidose é o restabelecimento da perfusão
adequada.
● Controle glicêmico:
Pacientes que estão na fase aguda da sepse acabam tendo hiperglicemia
secundária a uma resposta endócrina-metabólica ao trauma, então o controle
glicêmico é recomendado e visa uma meta abaixo de 180 mg/dL evitando episódios
de hipoglicemia e variações abruptas.
● Referências:
○ Implementação de Protocolo gerenciado de sepse - Protocolo clínico.
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ISLA). 2018.
○ Medicina de emergência : abordagem prática / editores Irineu Tadeu
Velasco ... [et al.]. - 14. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 2020.
○ Surviving Sepsis Campaign - bundles of care.
http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/BundlesforImprovement.a
spx. Accessed October 22th 2011.
○ Rhodes A, Phillips G, Beale R, et al. The Surviving Sepsis Campaign bundles
and outcome: results from the International Multicentre Prevalence Study
on Sepsis (the IMPreSS study). Intensive Care Med. 2015;41(9):1620-1628.
○ Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801-810.
○ Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for
Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774.
○ MAGGIO, Paul. Sepse e choque Séptico. Manual MSD. Fev de 2020
Disponivel em:
<https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/bact
eremia-sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico#:~:
text=Na%20maioria%20das%20vezes%2C%20a,pulm%C3%B5es%2C%20ab
d%C3%B4men%20ou%20trato%20urin%C3%A1r> Acesso em 17 de maio de
2021