PRONTO SOCORRO - DOR VASCULAR EM MMII

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PS - DOR EM MEMBRO INFERIOR DE CAUSA VASCULAR
DAOP/OAA/TVP
Esse sintoma é frequente nas doenças vasculares periféricas, mas pode decorrer também de uma grande variedade de condições neurológicas e músculo-esqueléticas. 
A dor no membro inferior de origem vascular é relacionada às alterações de fluxo nos sistemas arterial, venoso ou linfático, por trombos ou êmbolos.
Lembrar: fisiopatologia da trombose – TRÍADE DE VIRCHOW
· ESTASE: diminuição da velocidade do fluxo ou por hiperviscosidade
· HIPERCOAGULABIDADE: genéticas ou adquiridas
· LESÃO ENDOTELIAL: traumas, hipóxia, vasculites, diabetes, tabagismo. Colagenoses.
ARTERIAL: ricos em plaquetas.
· CASO AGUDO: oclusão súbita da artéria por embolia ou trombose aguda – OAA – Oclusão Arterial Aguda
História súbita de dor no membro inferior acompanhada de palidez, cianose, frialdade, parestesia, paralisia ou impotência funcional da extremidade e, principalmente, ausência de pulsos palpáveis. Na maioria dos casos, é possível diferenciar os quadros de etiologia embólica e trombótica, com base nos dados clínicos.
*fatores de risco associados mais frequentes de aterosclerose são: diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica
*suspeitar de embolia em paciente com FA, pós infarto de VE e valvopatias, em especial estenose mitral reumática.
A obstrução arterial aguda é uma emergência clínica e deve ser avaliada por especialista o mais breve possível. Quanto maior o tempo de evolução do quadro, maior o comprometimento da viabilidade do membro
· CASO CRÔNICO: decorrente do estreitamento insidioso da luz arterial por acúmulo de placas de aterosclerose ou processos inflamatórios da parede do vaso- DAOP – Doença Arterial Oclusiva Periférica.
Claudicação intermitente (fase mais precoce), com diminuição progressiva da distância útil de deambulação, evoluindo para dor importante em repouso e presença de úlceras. Os pulsos periféricos na DAOP são diminuídos ou ausentes na extremidade acometida.
Parestesia, frialdade, palidez e cianose frequentemente acompanham a DAOP na 
fase da dor isquêmica de repouso e, geralmente, o paciente mantém o membro em posição pendente, o que proporciona alívio da dor. As úlceras isquêmicas e gangrenas são quadros terminais da DAOP e podem iniciar-se espontaneamente ou após evento desencadeante, como pequeno trauma ou infecção local) extremamente dolorosas, exceto em diabéticos, de difícil cicatrização, tendem a ser rasas e de fundo pálido)
Então,
· Situação I: Dor aguda em membro inferior + frialdade, parestesia, palidez e cianose + ausência de pulso.
Diag. Sínd: OAA
Diag. Etiológico: trombose arterial; embolia arterial; trombose de aneurisma.
Conduta: O2, Jejum, hidratação EV, analgesia, enfaixar membro, heparina 80 Ul /kg EV.
Encaminhar: Cirurgião vascular em caráter de emergência.
· Situação II: Dor crônica em membro inferior com evolução para dor em repouso ou úlcera.
Diagnóstico sindrômico: Doença arterial obstrutiva periférica – isquemia crítica.
Conduta: analgesia, enfaixar membro.
Encaminhar: Cirurgião vascular em caráter de urgência
· Situação III: Dor crônica em membro inferior tipo claudicação.
Diagnóstico sindrômico: DAOP – isquemia não crítica
Conduta: Parar de fumar, AAS 100 mg/dia e cilostazol 100 mg 12/12h VO, estimular deambulação, tratar fatores de risco da aterosclerose.
Encaminhar: Cirurgião vascular em caráter eletivo.
OBS:
· Aquecimento passivo dos membros: feito com algodão ortopédico, a fim de reduzir vasoespasmo e promover conforto.
· Repouso em proclive
· Preservar membro – não puncionar e não colocar eletrodo.
· Heparinização plena: só não fazer em trombose arterial aguda secundária a trauma penetrante ou dissecção.
VENOSO: compostos principalmente por fibrina.
As condições que prejudicam o retorno do fluxo venoso de forma aguda, como na trombose venosa profunda e na tromboflebite superficial, e de maneira crônica, como na doença varicosa, também são causas frequentes de dor nos membros inferiores.
A obstrução aguda do fluxo de uma veia profunda é: trombose venosa profunda - TVP. 
· dor aguda na perna, atingindo os grupos musculares da panturrilha, que piora aos movimentos de extensão, flexão e deambulação, acompanhado de empastamento muscular e edema. 
A trombose venosa profunda é uma urgência clínica, pois, se não tratada, pode evoluir para embolia pulmonar – quadro de alta morbimortalidade
A dor crônica de etiologia venosa é, em geral, suportável e raramente leva o paciente à unidade de primeiro atendimento.
· Por disfunção das válvulas venosas, determinando refluxo venoso e formação de varizes. Predomina a dor em peso, em queimação ou desconforto nas pernas, que se agrava na época do calor, quando o paciente fica muito tempo de pé ou no período pré ou menstrual na mulher. Outras manifestações podem estar presentes nos pacientes com varizes, como pruridos, câimbras e edema discreto de tornozelo.
Na IVC- Insuficiência Venosa Crônica, surgem manifestações mais graves, como o eczema de estase, hiperpigmentação (dermite ocre), lipodermatoesclerose, que culminam com a úlcera venosa ou flebopática. Nesses casos, é importante a diferenciação entre as varizes primárias de longa duração e as varizes secundárias (síndrome pós-trombótica, fístulas arteriovenosas, entre outras).
Pacientes com varizes de membros inferiores de longa duração podem procurar atendimento médico com tromboflebite superficial, caracterizada como dor súbita e intensa sobre um trajeto venoso associado a processo inflamatório localizado; e varicorragia, caracterizada como sangramento nos trajetos varicosos
LINFÁTICA:
Raramente causa dor e procura ao serviço. 
O linfedema está relacionado a doenças congênitas, caracterizadas por aplasia ou hipoplasia do sistema linfático e adquiridas, do tipo linfangite ou infiltração tumoral. O edema linfático é do tipo duro e pouco depressível.
Uma exceção frequente é quando apresenta dor súbita em trajetos linfáticos associada à febre alta e mal-estar geral, o que pode corresponder à linfangite aguda.
A erisipela é um processo infeccioso cutâneo que pode atingir a gordura do tecido celular subcutâneo, causada pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, que se propaga pelos vasos linfáticos causando linfangite estreptocócica. 
Pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mais em diabéticos, obesos e portadores de deficiência da circulação venosa dos membros inferiores. No período de incubação, que é de 1 a 8 dias, aparecem mal-estar, desânimo, dor de cabeça, náusea e vômitos, seguidos de febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspecto de casca de laranja, bolhas pequenas ou grandes, quase sempre nas pernas e, às vezes, na face, tronco ou braços. O diagnóstico é clínico e o tratamento pode ser feito no domicílio, dependendo das condições clínicas de cada paciente.
O antibiótico mais usado é a penicilina procaína ou cristalina. Outros antibióticos podem ser administrados, na dependência do perfil de resistência bacteriana. Vancomicina para Erisipela de face. Por vezes, faz-se necessária abordagem cirúrgica, removendo e drenando grandes áreas necróticas e com pus.