Farmacologia da Cetamina

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Medicina uneb – turma xiii 
 
Farmacologia da Cetamina 
A cetamina é um derivado da fenciclidina parcialmente hidrossolúvel e altamente lipossolúvel, que difere 
da maioria dos outros anestésicos intravenosos pela produção de analgesia significativa. O mecanismo de 
ação da cetamina é complexo, porém o principal efeito observado é produzido provavelmente pela 
inibição do complexo do receptor de NMDA. 
Sua alta lipossolubilidade garante o rápido início de seus efeitos. À semelhança de outros fármacos 
intravenosos para indução, o efeito de uma única injeção intravenosa direta atinge primeiro o cérebro e 
medula espinal, depois termina com a redistribuição do fármaco para os tecidos inativos. 
O metabolismo ocorre principalmente no fígado e envolve a N-desmetilação pelo sistema do citocromo 
P450, produzindo a norcetamina, que tem atividade reduzida no SNC e sofre hidroxilação e conjugação 
subsequentes a metabólitos inativos hidrossolúveis, que são excretados na urina. A cetamina é o único 
anestésico intravenoso com baixa ligação às proteínas. 
Após infusões prolongadas, as meias-vidas e as durações da ação tornam-se dependentes de uma 
interação complexa entre a taxa de redistribuição, a quantidade acumulada na gordura e a taxa metabólica 
do fármaco. Esse fenômeno é chamado de meia-vida sensível ao contexto, onde a meia vida do fármaco 
depende da dose total e ao longo de quanto tempo ela foi administrada. A cetamina aumenta apenas 
discretamente com as administrações prolongadas, o que lhe caracteriza uma meia-vida curta sensível ao 
contexto, com depuração rápida. Isso permite que ela seja adequada para infusão contínua sem que haja 
um prolongamento da ação, como ocorre com o tiopental. 
 
Se a cetamina for administrada como único anestésico, a amnésia não é tão completa quanto aquela 
obtida com os benzodiazepínicos. Os reflexos frequentemente são preservados, porém não é possível 
afirmar que os pacientes serão capazes de proteger as vias respiratórias altas. Os olhos permanecem 
abertos, e as pupilas estão moderadamente dilatadas com reflexo de nistagmo mantido, o que induz um 
estado cataléptico, acompanhado, com frequência, de aumento do lacrimejamento e da salivação, 
podendo-se indicar uma pré-medicação com fármaco anticolinérgico para limitar esse efeito. 
A Cetamina tem atividade simpaticomimética indireta e pode dar suporte à pressão arteiral na indução 
anestésica em pacientes que estão em risco de desenvolver hipotensão significativa. Diferentemente de 
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outros anestésicos intravenosos, a cetamina é considerada um vasodilatador 
cerebral que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, bem como a taxa metabólica 
cerebral de consumo de oxigênio (TMCO2). Por esses motivos, a cetamina tem sido 
recomendada tradicionalmente para uso em pacientes com patologia 
intracraniana, em especial elevação da pressão intracraniana (PIC). Esses efeitos 
indesejáveis percebidos no fluxo sanguíneo cerebral podem ser atenuados pela 
manutenção de normocapnia. Apesar do potencial de produzir atividade 
mioclônica, a cetamina é considerada um anticonvulsivante e pode ser 
recomendada para o tratamento do estado de mal epiléptico, quando fármacos mais convencionais não 
são efetivos. 
O estado característico observado após uma dose de cetamina para indução é conhecido como “anestesia 
dissociativa”, em que os olhos do paciente permanecem abertos com nistagmo lento. A ocorrência de 
reações de emergência desagradáveis após a administração constitui o principal fator que limita o uso da 
cetamina. Essas reações podem incluir sonhos coloridos vívidos, alucinações, experiências fora do corpo 
e sensibilidade visual, tátil e auditiva aumentada e distorcida. Essas reações podem 
estar associadas a medo e confusão, porém também é possível ocorrer um estado 
eufórico, explicando o potencial de abuso desse fármaco. Em geral, as crianças 
apresentam incidência mais baixa e menos grave de reações de emergência. A 
combinação com um benzodiazepínico pode estar indicada para limitar as reações de 
emergência desagradáveis e também para aumentar a amnésia. 
A cetamina pode produzir aumentos transitórios e significativos da pressão arterial, da frequência cardíaca 
e do débito cardíaco, presumivelmente por estimulação simpática mediada centralmente. Esses efeitos 
podem ser atenuados pela coadministração de benzodiazepínicos, opioides ou anestésicos inalatórios. 
Os efeitos cardiovasculares são indiretos e na sua maioria mediados pela inibição da captação de 
catecolaminas em nível central e periférico. A cetamina tem atividades inotrópica negativa e vasodilatadora 
diretas, mas esses efeitos são habitualmente sobrepujados pela ação simpaticomimética indireta. Assim, 
ela é um fármaco útil para pacientes sob risco de hipotensão durante a anestesia. Embora não seja 
arritmogênica, a cetamina aumenta o consumo de oxigênio por parte do miocárdio e não é um fármaco 
ideal para pacientes sob risco de isquemia miocárdica. 
Os efeitos respiratórios da cetamina são talvez a melhor indicação para o seu uso. Após a administração 
rápida de uma grande dose intravenosa para indução da anestesia, podem ocorrer hipoventilação 
transitória e, em raros casos, um curto período de apneia, mas a depressão respiratória é menos grave do 
que a dos outros anestésicos gerais. Nas crianças, em particular, é preciso considerar o risco de 
laringospasmo, devido a um aumento da salivação (administrar fármaco anticolinérgico). A cetamina relaxa 
o músculo liso brônquico e pode ser útil em pacientes com vias respiratórias reativas, bem como no 
manejo de pacientes que apresentam broncoconstrição. 
Em virtude de suas propriedades singulares, incluindo analgesia profunda, estimulação do sistema 
nervoso simpático, broncodilatação e depressão respiratória mínima, a cetamina pode ser útil para 
anestesiar pacientes sob risco de hipotensão, broncoespasmo e para procedimentos pediátricos, além de 
constitui uma importante alternativa a outros anestésicos intravenosos e um adjuvante desejável em muitos 
casos, apesar dos efeitos psicotomiméticos desagradáveis. Além disso, a cetamina pode ser administrada 
por diversas vias (intravenosa, intramuscular, oral, retal, epidural). 
 
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o A indução da anestesia pode ser obtida com doses de 1 a 2 mg/kg por via intravenosa ou 4 a 6 
mg/kg por via intramuscular. 
o Em pequenas doses na forma de bolo (0,2 a 0,8 mg/kg IV) pode ser útil durante a anestesia 
regional, quando há necessidade de analgesia adicional (p. ex., parto por cesariana sob anestesia 
neuroaxial com bloqueio regional insuficiente). 
o Em dose subanalgésica (3 a 5 mcg/kg/min) durante a anestesia geral e no período pós-operatório 
inicial pode ser útil para produzir analgesia ou para reduzir a tolerância aos opioides e a 
hiperalgesia induzida por opioides. 
O uso da cetamina sempre foi limitado em virtude de seus efeitos colaterais psicotomiméticos 
desagradáveis; todavia, tendo em vista suas características singulares, esse fármaco constitui uma 
alternativa muito valiosa em determinadas circunstâncias, principalmente devido à analgesia potente, com 
depressão respiratória mínima. Mais recentemente, tornou-se popular como adjuvante em doses 
subanalgésicas para limitar ou reverter a tolerância aos opioides. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fontes: Katzung, 13ª Ed; Goodman, 12ª Ed.