Caso clínico na Assistencia Ginecológica

Prévia do material em texto

Caso clínico na Assistencia Ginecológica 
Sâmara Luiza, 55 anos, branca, casada, vendedora, católica, natural e 
procedente da cidade de São Luis, do Maranhão, chegou no ambulatório de 
especialidade para uma consulta de rotina após 5 anos sem avaliação médica. 
Paciente relata que nos últimos 5 meses tem sentido certo cansaço e 
ainda mais dificuldade para realizar tarefas do seu dia-a-dia, como varrer o 
chão e subir a ladeira da rua para chegar em casa, o que tem a deixado muito 
frustrada e desanimada. Ademais, também mencionou insônia e fogacho. Os 
sintomas têm sido bem tolerados pela paciente, mas mesma tem receio de que 
aumentem a frequência. É hipertensa em uso de Medildopa 250mg duas 
vezes ao dia, negou diabetes e dislipidemia. Refere consumo de álcool nos 
finais de semana desde os 30 anos, depois que os filhos vieram, fazendo uso 
de até 8 latas de cerveja aos finais de semana, nega tabagismo e relata não 
realizar exercícios físicos. Nega alergias, hemotransfusões ou ser fazer uso de 
drogas ilícitas. Relata ter realizado duas cesárianas (há 30 e 32 anos), por não 
ter “passagem”negou outras cirurgias. Refere não ter conseguido amamentar 
seus filhos. 
Menopausa aos 50 anos, possui vida sexual ativa. Menarca aos 12 
anos, com 3 parceiros sexuais durante a vida. Como histórico familiar, tem pai 
hipertenso, mãe falecida por câncer de mama aos 68 anos de idade, irmã 
realizou mastectomia bilateral há 3 anos. Marido teve diagnóstico de hepatite B 
há um ano e está em tratamento. Filhos saudáveis. 
Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida 
e comunicativa, hidratada, hipocorada, eupneica, acianótica, anictérica. Altura 
de 1,60 m, peso de 70 kg e IMC de 27,3. Frequência cardíaca de 80 bpm, 
Pressão Arterial de 150X100 mmHg e frequência respiratória de 18rpm. 
Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações. Abdome globoso com 
panículo adiposo, ruídos hidroaéreos audíveis nos quatro quadrantes sem 
visceromegalias, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e 
profunda. Apresenta discreto edema e presença de talangectasias em 
membros inferiores. 
Ao exame ginecológico, exame especular com presença de secreção 
amarela esverdeada bolhosa sem odor. Presença de verrugas em região 
vulvar.Toque vaginal sem alterações. Mamas simétricas, sem retrações e sem 
drenagem de secreções pelos mamilos, espontânea ou à pressão. Presença de 
nódulo de mais ou menos 2 cm de diâmetro, localizado no quadrante lateral 
superior da mama direita, indolor a palpação e de consistência firme. Não se 
detecta linfonodomegalia à palpação das axilas. 
A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais, no qual 
apresentou uma queda no número de hematócritos (32%) e hemoglobina (9,8 
g/dL) 
Na mamografia, o principal achado foi a presença de um nódulo irregular 
de alta densidade radiológica, com margens espiculadas, apresentando 
microcalcificações, localizado no quadrante súperolateral da mama direita, 
medindo cerca de 21,0 x 9,0 mm. Regiões axilares livres, sem evidências de 
linfonodomegalias. Mama esquerda sem alterações dignas de nota. 
A paciente também fez ressonância magnética confirmando o nódulo BI- 
RADS IV na mama direita. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e 
está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como para discutir o 
tratamento que será realizado. 
Questões 
1. Quais características esse nódulo possui que tornam a suspeita maligna? 
2. Quais sinais e sintomas do câncer de mama? 
3. Quais são os métodos de rastreamento de câncer de mama? 
4.O que é BI-RADS descreva a categoria que paciente apresenta. 
5. Quais são os possíveis tratamentos para câncer de mama? 
6. Quais são os diagnósticos e as intervenções de Enfermagem para o estudo 
de caso acima descrito?