Sistema RhD

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Sistema Rh - ISBT 004
Estrutura da proteína Rh
O sistema Rh, ao contrário do sistema ABO e do sistema
H, já vão produzir a proteína na membrana da hemácia
(proteína multipasso). Essa proteína passa 12 vezes na
membrana da hemácia. Dessa forma existem as porções
extracelulares, intracelulares e transmembranares.
A porção reconhecida pelo sistema imune é a porção
extracelular.
Essa é a estrutura geral da proteína RH, E no sistema RH
existe a produção de duas proteínas diferentes (Proteína
RH-D e RH-CE). Existem vários epítopos de
reconhecimento na proteína RH.
Função biológica das proteínas Rh
obs: Não se sabe ao certo qual a função da proteína,
então essas funções estão mais relacionadas a proteína
rhce.
Integridade da estrutura morfológica da hemácia –
Interação com outras proteínas (anquirina, proteína
4,2,etc).Quando se tem alterações das proteínas do rh, ao
invés de aparecerem hemácias bicôncavas elas podem
aparecer como esferócitos, por exemplo.
Transporte de CO2 e Amônia – Proteínas Rh no centro
da hemácia.
Classificação e nomenclatura
Geralmente se tem 4 tipos de classificações e são de
acordo com a genética/molecular (não cai em prova).
Na classificação de Rosenfield a presença do antígeno é
dada pela sua numeração (D:1; C:2; c:4; E:3; e:5) e a
ausência pelo sinal de subtração ( - ).
Importância Clínica
A quantidade de antígenos de sistema é maior do que
qualquer outro.
Mais polimórfico entre os sistemas – 55 antígenos
(maior importância: D,C,c,E,e)
Segundo grupo mais imunogênico (primeiro é ABO) –
Chance de desenvolvimento anti-D em transfusão
incompatível é de 80%.
Anticorpos específicos anti-Rh – Causam reações
hemolíticas, AHAI, DHFRN.
Variações do antígeno D formam D-fraco ou D-parcial.
Antígenos são exclusivamente eritrocitários, diferente do
ABO que são antígenos que podem ser encontrados em
outros lugares como em secreções e tecidos.
Bases genéticas do sistema Rh
Como o gene RHD não possui alelos, caso o gene esteja
presente serão produzidos antígenos. Quando ele está
ausente não produzirá esses alelos e, geralmente, dará
origem ao RH negativo.
Como o gene rhc possui vários alelos, esses alelos
podem se recombinar.
Nem sempre todos esses antígenos estarão presentes
dependendo do gente vai estar expresso.
Quando se tem o RH positivo, eu tenho o gene rhd que
vai produzir a proteína que tem o antígeno D. Tenho
proteína rhc que vai conter A presença ou ausência dos
antígenos com base no genótipo do indivíduo.
No rh-negativo esse Gene está deletado. Geralmente os
RH negativos têm a expressão de c e de e - ccee(mas
pode ter outros tipos).
Eu tenho dois genes produzindo duas proteínas
diferentes. RhD contendo antígeno D. RhCE contendo
antígenos C/c e E/e.
Fenótipo Rh positivo (RhD positivo ou seja, quando tem
antígeno D)
● possui os dois genes rhd e rhce
● 85% da população mundial Apresenta RH
positivo
● variação na expressão fenotípica
● alteração quantitativa(d fraco)
● alteração qualitativa (d parcial)
O indivíduo é considerado rhd positivo normal quando
possui todos os epítopos no antígeno D presentes
(aproximadamente 37).
RhD-fraco
Tenho alteração quantitativa da expressão do antígeno D
na superfície da hemácia.
Em linhas gerais: Hemácias que apresentam reação de
aglutinação fraca ou negativa com soros anti-D e
aglutinação intensificada pelo teste indireto da
anti-globulina humana (TAI/Coombs indireto).
Causa – Mutações no gene RHD.
No caso de d-fraco os epítopos se mantêm intactos mas
com a expressão diminuída, sendo uma alteração
quantitativa.
Identificação: tipagem Prova direta e reversa, pesquisa
de rhd. Normal apresenta aglutinação positiva. No
primeiro teste o fraco apresenta aglutinação negativa,
tem que usar o teste de coombs indireto para visualizar
aglutinação.
A porção extracelular que contém os epítopos da
proteína do rhD. Mutações modificam a forma em que a
molécula está inserida na membrana do eritrócito.
Execução do D fraco: Tem-se o soro anti D e a hemácia
do doador/paciente, os dois vão reagir (etapa salina). Se
tem o D em baixa expressão, após a centrifugação eu
não consigo ver aglutinação já que eu tenho poucos
anticorpos ligados a essas hemácias. Então eu lavo as
hemácias para remover todos os anticorpos que não se
ligaram deixando só as hemácias com os anticorpos
ligados. Então eu preciso do soro de coombs para
visualizar a ligação antígeno anticorpo (positivo -
aglutinação).
Só se utiliza do soro de coombs caso a etapa salina
negativar. Quando a etapa salina é positiva, diz-se que o
RH é positivo. Se o teste permanecer sem aglutinação
após a adição do soro de coombs o RH é negativo.
● Existem mais de 50 tipos de D-fraco diferentes.
● Geralmente não desenvolvem anti-D com a
exposição a hemácias incompatíveis.
RhD-parcial
Em linhas gerais: Caracterizado pela ausência de um ou
mais epítopos originais do antígeno D, sendo
substituídos por outra sequência de aminoácidos.
A quantidade de epitopos expressos está normal, a
mesma quantidade de proteínas D expressas. No entanto,
os epitopos estão alterados. Alteração qualitativa.
Causa: Mutações no gene RHD ou rearranjo dos genes
RHD e RHCE.
Caso o indivíduo RH negativo receba uma bolsa com
D-parcial ele pode desenvolver o anti D. O uso de
reagentes inadequados pode impactar nisso.
Eu posso ter porções da proteína rhce dentro da proteína
rhd, isso muda os epítopos dentro da proteína do RH.
Então o epíteto do D que seria reconhecido, o anticorpo
que o reconheceria não conseguirá mais se ligar. Os
reagentes devem reconhecer a maior parte dos epitopos
de D.
RhD-parcial
Classificação sorológica com base na presença ou
ausência de antígenos. São utilizados anticorpos
monoclonais com especificidade única. Os reagentes
funcionam como um painel com diferentes hemácias que
serão testadas.
E qual o significado clínico do RhD-fraco/parcial?
RhD fracos e parciais – São fenotipicamente RhD
positivos.
E a conduta transfusional?
Depende se é doador ou paciente.
Fenótipo Rh negativo (RhD negativo)
três formas dessa proteína não ser produzida:
● deleção do gene rhd (europeus)
● pseudogene rhd (africanos): Quando se realiza o
teste esse pseudogene está presente, no entanto,
ele é mutado e não codifica a produção da
proteína D.
● gene híbrido rhd-ce-d: Tem a presença do gene
mas não produz a proteína D.
Nesses três casos se tem ausência do antígeno D.
Compatibilidade de antígenos do sistema RH deverá ser
obedecida com o intuito de evitar a sensibilização dos
receptores.
Testa-se a hemácia com anti-D, não havendo
aglutinação. O teste com soro de coombs indireto é feito
resultando no teste negativo (rhd -).
Rh Null: Não expressa proteínas RH
Fenótipo RhNull
● Ausência completa dos antígenos Rh;
● Proteína RhA (sistema necessário para a
produção dos antígenos da proteína rh). Sem
essa proteína há completa ausência dos
antígenos do sistema RH.
● O fenótipo resulta de alterações em nucleotídeos
no gene RHAG.
Implicação clínica
● Eritrócitos com alteração de forma (p.ex.
estomatócitos)
● Anemia moderada.
Resultado: A+. Genótipo: ccee K-
Essa recomendação é para evitar aloimunização. É
obrigatória apenas abo, prova direta e reversa e rhd.
Anticorpos anti-Rh
● Clinicamente significantes
Sua presença causa reações transfusionais hemolíticas;
AHAI, DHFRN.
● Motivo de sua produção
Transfusão ou parto/aborto
● Maior ocorrência (nessa ordem)
Anti-D, anti-E, anti-c, anti-C e anti-e;
Geralmente são do isotipo IgG (passagem
transplacentária).
● Anti-D
Uma vez formado, pode persistir por vários anos;
Pode ser produzido por indivíduos RhD parcial, uma vez
que o epítopo original pode estar ausente.
● Reatividade exacerbada
Quando se tem hemácias tratadas com enzimas
proteolíticas (bromelina, papaína).
● Outros anticorpos de importância transfusional
Anti-f (anti-ce), anti-G (anti-CD)
Exacerbação quando tratado com enzimas.
Sistema Kell – ISBT 006
Antígenos do sistema Kell
Mais de 30 antígenos
● codificados por um único gene (gene kel);
● Mutações no gene levam à expressão de
diferentes antígenos,ao contrário do RH que
pode ter interação entre os genes.
Antígenos de maior relevância
● K(kell), k (cellano), Kpa,Kpb, Jsa e Jsb;
● São inativados por tratamento com reagentes
thiol(). Esses reagentes costumam ser utilizados
para quebrar a conformação pentamérica da Ig
formando apenas as subunidades.
Antígeno K (kell)
● 3 vezes mais imunogênico que c e E;
● 6 vezes menos imunogênico que o antígeno D.
Quando ocorre uma exposição frente a hemácias
incompatíveis o indivíduo pode desenvolver o anticorpo
anti-kel.
Função Biológica – Kell
Glicoproteína Kell
● Função enzimática;
● Ativação de peptídeos bioativos;
● Possível relação com a regulação do tônus
muscular.
Existe um sistema associado ao kell, chamado XK (Essa
proteína contém antígenos do grupo sanguíneo ISBT
019). Ausência de XK levam a baixa expressão dos
antígenos do sistema Kell. Essa baixa expressão está
associada a síndrome de McLeod.
Como essa glicoproteína está associada com a regulação
do tônus muscular, indivíduos com essa síndrome
apresentam fraqueza muscular. Sintomas costumam
aparecer após os 50 anos de idade. A função enzimática
também está associada. A expectativa de vida após o
início dos sintomas é de 5 a 10 anos.
O anti-kell é perigoso por conta da ação do anticorpo
dele. Os anticorpos RH tem uma relação entre a
quantidade de anticorpos, seus tipos, com a gravidade
das reações. O anti-kell não tem essa relação, se ele
estiver presente pode desencadear sérias reações,
geralmente reação hemolítica do feto recém-nascido.
Anticorpos Kell
Clinicamente significantes
● Reações transfusionais hemolíticas;
● DHFRN (IgG associado)
Motivo de sua produção
● Transfusão ou parto/aborto;
● Algumas bactérias podem induzir produção de
IgM anti-kell
Isotipo mais comum
● Geralmente IgG
Maior severidade em casos de DHFRN
● Anticorpos anti-K da mãe direcionados aos
precursores de células vermelhas do feto; Ou
seja, esse antígeno está presente desde a
formação das células vermelhas.
● Independente da concentração dos anticorpos.
Conduta transfusional – Sistema Kell
Pacientes com indicação crônica de transfusões
● Bolsas fenotipadas negativas para Kell para
evitar sensibilização.
Respeitar o antígeno Kell sempre que possível
● Mulheres em idade fértil. No caso de uma
transfusão de emergência a bolsa deve ser K
negativa. Mulheres acima de 50 anos que
não estejam mais em idade fértil ou homens
podem receber K positivo em caso de
emergência.
Sistema Kidd – ISBT 009
Antígenos do sistema Kidd
● 3 antígenos
JKa, JKb, JK3
● Produto do gene
Gene codifica glicoproteína multipasso (atravessa 10
vezes a membrana)
● Distribuição
Podem ser detectados a 7º e a 11º semana de gestação;
Encontrados em eritrócitos e células endoteliais do rim.
A hemácia precisa ser deformada para passar nos
capilares menores.
Pessoas com esse genótipo negativo tem a capacidade
de concentrar a urina reduzida.
Anticorpos Kidd
● Clinicamente significantes
Fixação de complemento (opsonizar e lisar as hemácias),
DHFRN, Reações graves, AHAI - anemia hemolítica
auto-imune (geralmente pelo uso de metildopa/ anti-JKb
costuma estar mais envolvido)
Anti-JKa e JKb
● Anti-JKa
Relatado como o mais perigoso dos anticorpos imunes;
Associado a reações fatais.
● Isotipo mais comum
Geralmente IgG
Pode haver presença de IgM
● Possuem efeito de dose
Os alelos que provêm da mãe e do pai, possuindo alelos
diferentes, são heterozigotos. Nesse caso existe a
co-dominância e expressão dos dois antígenos na
hemácia. Nesse caso em que a reação está sendo feita
com anticorpo anti-Jka (reação de aglutinação), ele vai
reagir menos (aglutinação 0 ou 1) com o indivíduo sendo
heterozigoto (Jka e Jkb) do que se fosse homozigoto (jka
e jka), Já que a quantidade de antígenos expressos na
membrana das hemácias é menor quando o indivíduo é
heterozigoto. Um indivíduo homozigoto vai ter mais
anticorpos ligados apresentando uma aglutinação mais
forte (2+).
Ou seja, quando tem uma alelo só, dose única, a
aglutinação é mais fraca.
Acontece com o sistema Duffy, Kidd, Lewis e MNS.
Sistema Duffy – ISBT 008
Antígenos do sistema Duff
● 6 Antígenos
Fya, Fyb – polimórficos;
Fy3, Fy4, Fy5, Fy6 – alta frequencia (é raro não ter)
● Distribuição
Presentes em fetos (6-7 semanas);
Eritrócitos, células endoteliais, rim, baço, cérebro.
● Frequência fenotípica
Varia de acordo com a etnia;
População negra africana – alta prevalência de fenótipo
Fya negativo, Fyb negativo (60-100%)
Obs: Antígeno Fya é cerca de quarenta vezes menos
imunogênico que o antígeno K
Obs 2: Tratamento enzimático das hemácias (bromelina,
papaína) destrói os antígenos Duffy.
Função Biológica
Glicoproteína Duffy
● Quimiorreceptora nas hemácias para diversas
substâncias (antígeno receptor de quimiocinas
Duffy - DARC) – IL-8, por exemplo.
● Receptor para Plasmodium vivax e Plasmodium
knolesi (essencial para invasão do parasita),
principalmente duffy a e b.
Pessoas com fenótipo Fy(a-b-) são naturalmente
resistentes à malária.
Anticorpos Duffy
● Clinicamente significantes
Fixação de complemento, DHFRN;
Geralmente é anti-Fya, mas pode se anti-Fyb
● Possuem efeito de dose
Reagem melhor em indivíduos homozigóticos para o
alelo em questão
● Isotipo mais comum
Geralmente IgG
Caso clínico
Lembrar que eles são destruídos com hemácias tratadas
com enzimas. Hemácias sem tratamento contém o
antígeno, quando tratadas Esses antígenos são
destruídos. Então na presença de um anticorpo contra
antígeno do sistema Duffy ou sistema MNS, em enzima
eles não vão apresentar reação. Deve-se observar se ele
foi destruído com a reação em enzima, se for ele
pertence a um desses temas.
Começa observando o que não reagiu. Os antígenos Fya
e Fyb (alelo duffy a e duffy b) são tratados como duplas
(antígenos antitéticos), se o fya está sozinho na hemácia
1 então ele está em dose dupla pra fya a (dois alelos
duffy a, fya do pai e fya da mãe - homozigoto).
Outras duplas: M e N; S e s.
A hemácia 2 não teve reação mas tem a presença do
antígeno Fyb, então se não teve reação o anticorpo não é
contra ele (Fyb), assim já se descarta ele. No caso do M
e N, não tem como descartá-los agora já que ele está em
dose única que na presença dos dois antígenos ele pode
reagir em 0. O s está em dose dupla, dessa forma não
tem S então corta o s.
Hemácia 3: Corta o M (na presença do antígeno não
houve aglutinação). Corta o S (na presença do antígeno
não houve aglutinação).
Hemácia 5: Fyb, M, S e s já foram cortados.
Hemácia 6: não tem como cortar M e não tem presença
de duffy a.
Hemácia 8: não tem como cortar N que está em dose
única e nem fya.
Agora se observa as hemácias que reagiram (sobrou só
N e Fya)
Hemácia 1: tem presença de fya e N, não dá pra
descartar.
Hemácia 4: os dois estão em dose única.
Hemácia 9: os dois estão em dose única e reagindo
menos.
Hemácia 10 e 11: os dois estão em dose dupla e reagindo
mais então não é possível concluir algo.
Hemácia 7: tem N em dose única e duffy a em dose
dupla e tá reagindo 2+. Nessa hemácia ele está reagindo
duas cruzes sendo uma reação mais forte quando na
presença de hemácia com dose dupla (fya).
Sistema Lewis - ISBT 007
Formação dos antígenos solúveis H e Le
● 2 antígenos
Lea e Leb (carboidratos)
● Gene FUT-3 produz glicosiltransferases - Não
produz antígeno diretamente na superfície da
hemácia
Antígenos são formados nas secreções e no plasma para
então ligar-se à superfície do eritrócito (subs precursora
2 e antígeno H).
Genótipos secretores (SeSe / Sese) - Conseguem
produzir antígenos solúveis nas secreções
● Gene FUT-2 – alfa-2-L-fucosiltransferase –
utiliza precursores do tipo 1 para formar
antígeno H solúvel nesses genótipos (SeSe /
Sese);
● Gene FUT-3 – alfa-4-fucosiltransferase – utiliza
precursores do tipo 1 para formar substância Lea
solúvel;
● FUT-2 + FUT-3 – interação das duas
especificidades (H e Lea) – formam antígeno
Leb.
Secretor + fut2: H
Secretor + fut3: Lea
Fut2 + fut3: Leb
Função Biológica
Antígeno Leb – Receptor para Helicobacter pylori no
tecido epitelial da mucosa gástrica.
AnticorposLewis
● Clinicamente significante
Geralmente IgM (bom ativador de complemento) reativa
a 37ºC;
Reação hemolítica grave
● Ocorrência natural
Presente principalmente em indivíduos Le (a-b-)
● Reatividade aumentada
Hemácias tratadas com enzimas proteolíticas.
Sistema MNS – ISBT 002
Antígenos MNS
● Complexo de 48 antígenos – 2º maior sistema,
depois do Rh
● Antígenos de maior relevância – M,N,S,s
● Antígenos associados às SGPs
(sialoglicoproteínas)
Glicoforina A (GPA) antígenos M,N;
Glicoforina B (GPB) antígenos S,s
● Distribuição – Restrito à hemácias; Presentes
ao nascimento.
Função Biológica
● SGP (Grupamentos da imagem que conferem
carga negativa)
Manutenção do potencial zeta;
Aumento da distância entre as hemácias (Diminui a
possibilidade de aglutinação espontânea).
● Antígenos
Receptor para Plasmodium falciparum.
Anticorpos MNS
● Clinicamente significante – IgM potentes e
reativas 37ºC; Podem causar reações agudas ou
tardias.
● Anti-M/anti-N – Ocorrência natural; Pouca
importância transfusional.
● Anti-S – Geralmente IgM (imune); Associada a
reações hemolíticas graves
● Anti-s – Geralmente IgG (imune);
DHFRN/Reações hemolíticas.
Caso clínico
Não está reagindo com enzima então é Duffy ou MNS.
Começa pelo que não está reagindo:
Hemácia 1: Corta Fya, N e s.
Hemácia 10: Fya, N e s já foram cortados
Hemácia 11: Fya, N e s já foram cortados
Agora o que está aglutinando: suspeita Duffy b, M e S
Algumas hemácias estão reagindo mais forte.
Hemácia 3: Tem duas Cruzes mas o antígeno de Duffy
não está presente então não é ele.
Hemácia 4: Tem reação da ausência do antígeno, então
corta o S.
Hemácia 5: M está em dose dupla (quando tem um
antígeno tem-se dois alelos para esse antígeno), e o outro
em dose única (++)
Lembrar do efeito de dose: reage melhor quando se está
sozinho.
Provando o resultado em que ele reage melhor (2+)
quando está sozinho(+ ; 0). Ele vai ter o alelo M e o
alelo M, então na superfície da hemácia eu só tenho
alelo M, então o anticorpo (anti-M) se liga mais naquela
hemácia reagindo melhor.
Sistema Diego – ISBT 010
Antígenos Diego
● 22 antígenos
Glicoproteína chamada Banda 3 multipasso (atravessa
14 vezes a membrana da hemácia)
● Antígenos mais relevantes
Dia(raro, populações indígenas tem frequência maior)
Dib(fraquente)
Função Biológica
● Transporte de ânions
HCO (bicarbonato), Cl (cloreto)
● Faz parte do complexo de integridade da
membrana celular
Formação do complexo com outras proteínas
(GPA,RHD,RHCE,RHAG)
● Proteína Banda 3
Associada à retirada de hemácias velhas da circulação
(expressão de marcadores que serão expressos no fim da
vida do eritrócito)
Anticorpos Diego
● Clinicamente significantes
Alta capacidade de fixar complemento (por conta dos
isotipos)
Frequência de anti-Dia têm aumentando na população
brasileira (miscigenação)
● Isotipos
Geralmente imunes das classe IgG;
IgG1 (maior quantidade e fixa melhor o complemento)
e IgG3 (quantidade menor e bons fixadores de
complemento causando hemólise maior)
● Aumento da reatividade
Hemácias tratadas com enzimas proteolíticas
Obg: No sistema RH, Lewis e Diego tem aumento da
atividade de aglutinação quando tratados com enzimas.
O que seria 2+ em Liss, com enzimas fica 4+.