Mieloma Múltiplo

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Lara Torres Pinto Brito – HEMATOLOGIA 
MIELOMA MÚLTIPLO
INTRODUÇÃO 
O mieloma múltiplo é uma desordem 
proliferativa dos plasmócitos, célula produtora de 
imunoglobulinas (IgA, IgD, IgE e IgM). 
Possui duas características principais: 
1. Cadeias Pesadas (gama) 
2. Cadeias Leves (kappa ou lâmbida) 
No mieloma múltiplo há perda da capacidade de 
policlonalidade, porque vai surgir uma célula anormal 
que perde a capacidade autorregulatória e vai se 
proliferar com componente único (produz apenas uma 
imunoglobulina). Assim, há perda do componente 
policlonal, para surgir o componente monoclonal, ou 
seja, perde a capacidade de produzir vários tipos de 
imunoglobulinas e produz apenas um tipo. 
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 
A eletroforese de proteínas é o melhor exame de 
triagem para detectar o mieloma múltiplo. Indicação: 
 Dor lombar; e/ 
 Sinais de alarme (anemia, refratariedade, 
febre, sintomas neurológicos); com/ 
 Suspeita de mieloma múltiplo ocasionando o 
quadro. 
Consegue quantificar, através de um gráfico, os 
principais grupos de proteínas que circulam no nosso 
plasma. A albumina é a principal delas (possui pico), 
sendo proteína única. Já as outras (alfa-1, alfa-2, beta 
e gama) são a reunião de vários grupos de proteínas 
(comportamento mais achatado). 
PADRÕES ELETROFORESE + 
IMUNOFIXAÇÃO 
1ª ELETROFORESE: Normal. Com pico maior de 
albumina e comportamento mais achatado das demais. 
Na região gama ficam as imunoglobulinas (IgA, IgG, 
IgM) e igualmente distribuídas as cadeias leves (kappa 
e lâmbida). 
2ª ELETROFORESE: a região gama ficou um 
pouco maior, mas continua achatado. Porque consegue 
produzir diversas proteínas e a distribuição – 
principalmente da cadeia kappa e lâmbida – continua 
sendo bem distribuída. Pode se tratar de um processo 
inflamatório crônico. 
3ª ELETROFORESE: representa o mieloma 
múltiplo devido ao componente monoclonal. É 
observado um componente em tenda, perdendo o 
formato achatado. Isso ocorre porque perdeu a 
capacidade de produzir as outras imunoglobulinas, 
produzindo apenas um tipo (nesse caso, o IgG). Parou 
de produzir kappa, perdendo o componente policlonal. 
Nesse padrão pode-se dizer que houve um pico 
monoclonal. 
A eletroforese de proteínas possui um 
complemento – imunofixação – no qual identifica do 
que é composto o pico monoclonal. 
PATOGÊNESE 
O linfócito B produz as imunoglobulinas no 
centro germinativo do linfócito. Esse linfócito encontra 
a célula apresentadora de antígeno, que faz com que 
produza as imunoglobulinas conforme aquela 
apresentação e, depois, se transforma em plasmócito, 
(linfócito B meio imortalizado). Está produzindo aquela 
imunoglobulina e sai do linfonodo para morar na 
medula óssea, onde fica produzindo imunoglobulina 
para o resto da vida. É daí que surgem as vacinas 
(tomou a vacina e manteve a proteção com a produção 
do anticorpo por causa do plasmócito). Temos vários 
tipos de plasmócitos, produzindo vários tipos de 
imunoglobulinas. 
Entretanto, ao longo da vida, esse plasmócito 
pode adquirir uma mutação. 
Ex: translocação na região 14 do cromossomo; 
ou uma delação do cromossomo 13. 
No mieloma múltiplo a gente há a gamopatia 
monoclonal de significado indeterminado. Isso quer 
dizer que consigo identificar na eletroforese que ele 
tem o pico monoclonal, mas eu não tenho nenhuma 
repercussão clínica. Eu vou acompanhar esse 
paciente. Porque eu sei que quando surge o pico 
monoclonal eu tenho uma célula doente; e, ao longo do 
tempo, aquela célula vai adquirir várias novas 
mutações, várias novas habilidades -> uma neoplasia 
(mieloma múltiplo). 
Célula inicial se proliferou e, normalmente, 
consegue identificar pela eletroforese uma quantidade 
mínima dessa doença. A gente não precisa tratar, mas 
a gente precisa acompanhar. Isso porque talvez o 
paciente não tenha nada, só tenha essa gamopatia 
monoclonal de significado indeterminado, mas mantem 
o acompanhamento porque em algum momento essas 
células vão ganhar novas mutações e depois vira 
doença (o mieloma múltiplo). Precisa tratar quando há 
sintomas. 
Com o tratamento do mieloma múltiplo a gente 
consegue entrar em remissão. Ou seja, não tem a 
atividade clínica da doença; mas eu não consigo 
destruir todo o mieloma, então ficam ainda algumas 
células restantes que, ao longo do tempo, com o 
surgimento de novas mutações, ele vai progredir e 
reaparecer. Então o mieloma múltiplo é uma neoplasia 
do sangue/plasmócito que não tem cura. 
Em resumo: existe tratamento para o mieloma 
múltiplo, mas não existe cura. Isso porque não 
consegue destruir todos os plasmócitos doentes que, 
ao longo da vida, podem aparecer novamente como 
doença. 
Como dito anteriormente, a morada do 
plasmócito é dentro da medula óssea. Ele saiu do 
linfonodo já diferenciado, produzindo imunoglobulina, e 
vai para a medula óssea, onde continua liberando sua 
imunoglobulina. Quando surge o mieloma múltiplo, 
essa célula que adquiriu novas funções e habilidades, 
começa a interagir com o meio da medula óssea. 
Principalmente com os osteoclastos, responsável pela 
reabsorção óssea. 
QUADRO CLÍNICO 
O mieloma múltiplo apresenta 4 indicativos 
(CARO). São achados laboratoriais associados ao 
mieloma múltiplo: 
 Aumento do cálcio; 
 Anemia; 
 Lesão renal; 
 Lesão óssea. 
A lesão óssea ocorre porque há o aumento da 
atividade do osteoclasto podendo levar ao quadro de 
fratura patológica. Também devido a atividade do 
osteoclasto, há uma grande liberação de cálcio, 
levando à uma hipercalcemia associada ao quadro de 
mieloma múltiplo. Como qualquer neoplasia, ele está 
lá na medula óssea, causando um quadro inflamatório 
e gerando um quadro de anemia crônica. E, pela 
produção anormal de imunoglobulina, aquela 
imunoglobulina, principalmente o componente da 
cadeia leve, faz uma toxidade tubular no rim, causando 
um quadro de insuficiência renal (pode ser aguda 
revertida ou um quadro de insuficiência renal crônica). 
Então é um paciente que pode ter lesão óssea, 
insuficiência renal, anemia e hipercalcemia. 
Isso se encaixa no caso da paciente com 
lombalgia. Paciente com lombalgia, que passou dos 45 
anos e tiver algum sinal de alarme (como anemia, 
fratura patológica, lesão renal) vale a pena pesquisar 
o mieloma múltiplo. Para isso, o primeiro exame a ser 
solicitado é a eletroferose das proteínas. 
Possui componente monoclonal! Vai liberar 
algum tipo de imunoglobulina, sendo a IgG e depois IgM 
as principais associadas à esse quadro monoclonal. 
Lembrar que tem diversas outras patologias que 
podem liberar esse componente monoclonal, mas a 
principal de todas aqui e o mieloma múltiplo e sua 
parte anterior que é esse MGUS (gamopatia 
monoclonal de significado indeterminado). 
 Obs: nem toda MGUS vira mieloma. Tem 
algumas MGUS que podem evoluir para essas outras 
doenças linfoproliferativas, como alguns tipos de 
linfomas, amiloidose, macroglobulinemia de 
Valterstron. 
Normalmente a evolução natural do mieloma é o 
MGUS, depois você pode virar o componente do 
mieloma assintomático (vê aumento do componente 
monoclonal, mas ainda sem sintomas). Quando 
apresenta os sintomas é o CARO: 
- Alteração do Cálcio 
- Anemia 
- Lesão Renal 
- Disfunção óssea 
A apresentação clínica mais prevalente (80%) é 
o envolvimento ósseo -> dor lombar. Pode ter uma 
fratura óssea na região lombar, que dá lombalgia. 
Normalmente vem com quadro de anemia associado. 
Portanto, anemia é um sinal de alarme! Então vale a 
pena investigar aquele paciente com dor lombar + 
anemia para o mieloma múltiplo. Se tiver outras 
complicações como insuficiência renal ou 
hipercalcemia, fica batata! 
Apresentação Principal: lombalgia, anemia e 
disfunção renal. Essa tríade acende alerta de mieloma 
múltiplo. 
Apresentação Alternativa: fratura patológica. 
Acontece quando não houve nenhum traumasignificativo que justificasse a quebra do osso. Nesse 
paciente também vale a pena investigar mieloma 
múltiplo. 
DIAGNÓSTICO 
Inicialmente história clínica e solicito 
eletroforese com imunofixação (identifica o pico 
monoclonal e diz se é um IgG lambda, IgG kappa, IgM 
lambda, etc) e eu tenho que identificar que o 
responsável por aquilo é o mieloma múltiplo. Para isso 
é preciso ir na casa do plasmócito: medula óssea. 
MIEOLOGRAMA 
No mielograma é possível identificar o 
plasmócito anômalo. Isso porque ele possui 
características anômalas que eu consigo identificar 
pela morfologia. Mas é preciso atestar que aquele 
plasmócito anômalo tem um componente monoclonal. 
BIÓPSIA 
 Atesta o componente monoclonal do plasmócito 
anômalo por meio da imunohistoquímica - reação que 
verifica proteínas envolvidas naquela célula. 
 Para comprovar o componente monoclonal do 
mieloma usa algumas proteínas específicas que tem 
no mieloma - os CDS - CD 38 e 138. Eu vi que marcou 
lá o CD 38 e 138 eu sei que é um plasmócito. Eu vou 
colorir tanto para kappa quanto para lambda. Se eu 
tiver algum componente monoclonal, só vai colorir 
algum tipo dessa cadeia leve. Eu já dei o diagnóstico 
aqui que ali tem uma célula do mieloma múltiplo. 
Para dizer que é mieloma múltiplo eu preciso ter 
mais de 10% de plasmócitos. Um paciente que tem 
anemia, disfunção renal, hipercalcemia e disfunção 
óssea, com mais de 10% de plasmócitos dentro da 
medula óssea, fecha o diagnóstico de mieloma 
múltiplo. 
Então eu tenho a história clínica (paciente com 
lombalgia, anemia), fiz eletroforese, parte para medula 
onde realiza o mielograma (morfologia anômala) e 
biópsia com imuno-histoquímica (comprova que 
aquele plasmócito doente tem um componente 
monoclonal pela relação kappa/lambda). 
Se fosse um plasmócito normal iria colorir os 
dois e teria kappa e lambda. Mas quando é um 
componente monoclonal nos plasmócitos só vou ter 
kappa ou lambda. Quando eu tenho mais de 10% eu vou 
chamar aquilo de mieloma múltiplo. 
EXAMES PARA COMPROVAR 
MONOCLONACIDADE 
 Eletroforese das proteínas séricas 
(principal) 
 Eletroforese das proteínas urinárias: a 
toxidade no rim é por causa da cadeia leve, 
então é possível ver a excreção da proteína. 
 Procurar anemia, alterações da função renal 
e do cálcio 
 Investigação de lesão óssea: lesões líticas 
em ossos longos (crânio, tórax, úmero, 
fêmur e bacia) com padrão de sal e pimenta. 
No raio x a gente não visualiza tanto aquele 
padrão do sal e pimenta, mas dá pra notar que tem uma 
osteopenia. O mais importante é que nesse 
distanciamento aqui entre as vértebras, está maior que 
o normal. A gente chama de lesão boca de peixe (lesão 
que diminuiu o tamanho dessa vértebra). 
Na RNM é mais fácil de ver, a região escura é 
lesão lítica com enfraquecimento do osso, levando à 
alguma lesão óssea. É possível ver disco vertebral + 
mieloma múltiplo, além da lesão lítica e abaulamento 
do disco fazendo compressão e gerando sintomas 
neurológicos. 
MM - ROULEAUX 
Nas hemopatias com aumento exagerado das 
proteínas, elas são ricas em cargas negativas 
(diferentemente das hemácias que são cargas 
positivas). Quando a gente tem excessos, a gente vai 
ter uma monta de células, acontece o que parece um 
conjunto de moedas = rouleaux. Quando tem esse feixe 
de hemácias assim, significa dizer que eles têm um 
componente proteico muito elevado. Geralmente um 
componente monoclonal, que a gente vai tentar 
identificar na maioria das vezes alguma 
imunoglobulina. 
PET-SCAM 
No PET há uma 
glicose marcada. Aqui 
Nessa imagem tem 
um normal e um 
alterado. A marcada 
de pretinho é 
alterada, cheia de 
lesões líticas na 
arcada do paciente. 
É assim que a gente faz a investigação óssea 
recentemente: PET ou RNM. 
HEMOGRAMA 
Hemograma é solicitado par avaliar: 
 Anemia 
 Ureia 
 Creatinina 
 Sódio 
 Potássio 
 Cálcio 
ESTADIAMENTO E SOBREVIDA 
Estadiamento é feito através do ISS (sistema 
internacional de estadiamento) e precisa de dois 
exames: 
1. Beta-2-microglobulina 
2. Anemia 
Se esses exames estiverem normais, a gente diz 
que é o estadiamento 1. A sobrevida média desse 
paciente é de 62 meses. 
Quando começa a ter uma queda da albumina ou 
aumento da beta-2 a sobrevida cai para 44 meses. 
E quando você tem uma queda da albumina e 
aumento de beta-2 já é estágio 3, com prognóstico bem 
reservado com sobrevida média de 29 meses. 
TRATAMENTO 
Sistêmico. Antes é preciso definir se o paciente 
vai para o transplante de medula óssea ou se ele não 
irá para o transplante. Isso porque o melphalan 
apresenta toxidade para a medula óssea. 
 Se for para transplante: quimioterapia 
 Se não for para transplante: usa melphalan 
De preferência, sempre que possível, tentar 
fazer transplante de medula óssea. Porque quando ele 
faz o transplante com a primeira quimio, o tempo de 
remissão é bem maior do que quando não se faz o 
transplante. 
LEMBRANDO: não tem cura e só trata quando 
tem sintoma.