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1 11 – INSTRUMENTAÇÃO E RASPAGEM PERIODONTAL 2 INSTRUMENTOS E INSTRUMENTAÇÃO EM PERIODONTIA Os instrumentos periodontais tem como finalidade realizar o exame clínico, fazer raspagem e alisamento supra gengival e subgengival, acabamento e polimento dentário e cirurgias periodontais. Já a Instrumentação Periodontal, ou Raspagem e Alisamento Periodontal, é o processo pelo qual remove-se o biofilme e o cálculo da superfície dentinária supra e infragengival. INSTRUMENTOS PERIODONTAIS - Manuais - Sônicos e Ultra-sônicos - De movimento alternado INSTRUMENTOS MANUAIS Os instrumentos manuais são confeccionados em aço, que pode ser do tipo: - Aço inoxidável – mais usado - Aço carbono - Aço carbide REQUISITOS DO INSTRUMENTOS MANUAIS O instrumental utilizado em periodontia devem ser: - delicado, confortável, e possuir forma adequada - rígidos sem ser grosseiro - permitir manipulação e liberdade de movimento sem esforço excessivo - serem fáceis e rápidos de serem afiados - número não muito grande COMPOSIÇÃO DOS INSTRUMENTOS MANUAIS Os instrumentos manuais são compostos por cabo, haste e extremidade ativa. - CABO O diâmetro de cabo deve proporcionar uma empunhadura confortável, de preferência de textura estriada (pode ser liso também) e de estrutura oca (pode ser maciço também) tornando- o mais leve. Ë no cabo que os fabricantes colocam as especificações do instrumento. - HASTE Localizada entre o cabo e a extremidade ativa, apresenta-se mais fina que o cabo, podendo ser longa, para acessos difíceis (por exemplo dentes posteriores ou com grandes recessões ou curtas, para acessos fáceis (por exemplo dentes anteriores). São menos anguladas para dentes anteriores e mais anguladas para dentes posteriores. - Reta e curta (para dentes anteriores) - Curva, longa e angulada (para dentes posteriores ou grandes recessões) - EXTREMIDADE ATIVA (LÂMINA) É a parte do instrumento que executa a exploração, sondagem e remoção de cálculo. Pode ser de uma extremidade ou ponta ativa (instrumento simples) ou duas extremidades ou ponta dupla ativa (instrumento duplo). As extremidades podem ser fixas ou removíveis do instrumento. 3 IDENTIFICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS MANUAIS Os instrumentos manuais são identificados através da associação de vários ítens, a saber: -Classificação geral: exploradores, sondas milimetradas, curetas, foices, enxadas, limas, cinzéis, bisturis, etc - Número: 5/6, 9/10, 11/12, etc - Nome: curetas, limas, foices, enxadas, etc - Fabricantes: McCall, DeMarco, Gracey, etc 1) EXPLORADORES - podem ser - Puros – exploradores - Medidores – sondas periodontais - Marcadores – pinça demarcadora (Crane Kaplan / Goldman Fox) -EXPLORADORES – utilizados para detecção de cáries, contorno de restaurações, cáculos supra e subgengivais, irregularidades na superfície do cemento, anormalidades na morfologia dental, e descalcificações. -Exemplos de exploradores Devem ter empunhadura firme e suave em forma de caneta invertida, posicionando sua haste inferior de maneira paralela ao longo eixo do dente, e adaptar sua extremidade final contra o dente para obter máxima sensibilidade tátil e evitar injúrias ou dilacerações dos tecidos do epitélio juncional. Este tipo de empunhadura também facilita a movimentação do instrumento e causa menor fadiga na musculatura das mãos e dedos. -SONDA PERIODONTAL – utilizada para medir a profundidade do sulco gengival, a profundidade da bolsa periodontal, e a perda de inserção do epitélio juncional. Possui importância fundamental no diagnóstico da doença periodontal. As sondas periodontais podem ser milimetradas ou coloridas e de secção cilíndrica, triangular, retangular, ou oval. Existem três gerações de sondas: - 1° geração - manuais - 2° geração – de pressão controlada - 3° geração – eletrônicas -Exemplos de Sondas Periodontais: -Sonda de Nabers – são sondas curvas e rombas, com marcações em códigos de cores em 3, 6, 9 e 12 mm. Servem para detecção de lesões periodontais e perdas ósseas em áreas de furca. - Sonda Marquis – codificada com marcação colorida, de 3, 6, 9, e 12 mm. Sua extremidade ativa é delgada. 4 - Sonda de Willians – apresenta as seguintes medidas 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, e 10 mm. - Sonda de Michigan – apresenta as medidas de 3, 6, e 8 mm e de extremidade ativa delgada. - PINÇAS DEMARCADORAS – são pinças utilizadas para demarcar a profundidade das bolsas periodontais quando da técnica de gengivectomia. São as pinças de Crane Kaplan e de Goldman Fox Pinça Crane Kaplan direita / esquerda pinça Goldman Fox 2) CURETAS – são os instrumentos mais delicados para a raspagem e alisamento radicular (RAR), e também podem ser usados para aplainamento radicular. Possuem ângulos de cortes curvos, dorso arredondado e extremidade final também arredondada. As curetas possuem variação no tamanho, angulação e posição da lâmina de corte. As curetas mais longas e anguladas são para dentes posteriores, e a curetas mais curtas e menos anguladas são para dentes anteriores. O modelo da cureta também permite a adaptação subgengival com menor possibilidade de traumatizar os tecidos moles ou mesmo provocar sulcos/ranhuras sobre a superfície radicular. Podem ser classificadas ainda em universais e especificas. 5 - Curetas Universais - São desenhadas para adaptar-se a todas as superfícies dentárias e ambos os bordos da lâmina são cortantes e utilizados para raspagem e alisamento dental. Como exemplo temos as curetas MCCALL - Curetas Específicas - Cada cureta é desenhada para uma determinada área ou face de um dente, e somente um ângulo de corte de cada lâmina é utilizado. A angulação da lâmina é entre 60° a 70° em relação a porção terminal da haste ( lâmina compensatória ). Raspagem e alisamento supra e subgengival. Como exemplo temos as curetas de - CURETAS GRACEY AFTER-FIVE – laminas mais finas para melhor raspagem e alisamento subgengival com menor dilaceração tecidual, e possui haste mais afilada. 6 - CURETAS GRACEY PADRÃO N° 1/2 ( Dentes Anteriores ) N° 3/4 ( Dentes Anteriores ) N° 5/6 (Dentes Anteriores e Pré-Molares) N° 7/8 (Dentes Posteriores - V e L) N° 9 /10(Dentes Posteriores – V e L) N° 11 /12 (Dentes Posteriores – Faces Mesial) N° 13/14 (Dentes Posteriores – Faces Distal) N° 15/16 (Dentes Posteriores – Faces Mesial) N° 17/18 (Dentes posteriores – Faces Distal) - CURETAS GRACEY MINE-FIVE – possuem hastes em miniatura, mais flexíveis, apropriadas para raspagens e alisamentos suaves e remoção de placas de pacientes em manutenção e de bolsas estreitas. 7 5/6 Dentes Anteriores e Pré-molares 7/8 Dentes Posteriores V e L 11/12 Dentes Molares V e L 13/14 Dentes Posteriores - Faces Mesial - CURETAS GOLDMAN-FOX – - Goldman Fox 1 – para a remoção de cálculo supra e subgengival pesado. Útil nos procedimentos cirúrgicos periodontais nas superfícies proximais e Inter proximais - Goldman Fox 2 – remoção de cálculo dos dentes anteriores e pré-molares - Goldman Fox 3 – remoção de cálculo na superfície proximal dos dentes posteriores (utilizado também na região de furca) - Goldman Fox 4 – remoção de cálculo na região de molares (utilizado também na região de furca - CURETAS FOICES JACQUETTE – Possuem corte triangular, e estão indicadas para espaços Inter proximais supragengivais 10 JACQ U ETTES FO ICES SH 6/7-6 R aspador H 6/7 SH 5/33-6 R aspador H 5/33-6 SG CSU B -06 Cureta Vision Sub-Zero SM 0/00-6 Raspador M orse 0/00 > Lâm ina m iniatura excelente para dentes anteriores apinhados e para rem oção de m anchas > M uito eficaz para áreas interproxim ais e cervicais de dentes anteriores > M uito eficaz para áreas interproxim ais > Angulação da haste perm ite acesso a superficies anteriores e pré-m olares SJ30/33-6 Jacquette 30/33 SJ31/32-6 Jacquette 31/32 SJ34/35-6 Jacquette 34/35 CU R ETAS G O LD M AN -FOX SG F1-6 R aspador G oldm an-Fox 1 SG F2-6 R aspador G oldm an-Fox 2 SG F3-6 R aspador G oldm an-Fox 3 para furca SG F4-6 R aspador G oldm an-Fox 4 para furca > Para a rem oção de cálculo supra e subgengival pesado Ú til durante os procedim entos cirúrgicos periodontais nas superfícies proxim ais e interproxim ais > D esign facilita a rem oção de cálculo nos dentes anteriores e pré-m olares > Especialm ente desenhado para a superfície proxim al dos dentes posteriores > D obra adicional da haste para rem oção facilitada de cálculo na região de m olares 8 comparativo entre as curetas UNIVERSAIS e as curetas de GRACEY 3) FOICES – possuem dois ângulos de corte reto (90°) formado pela união da face coronária com as faces laterais. Possui corte transversal triangular, sendo seu dorso agudo e afiado, e sua extremidade ativa pontiaguda. Devem ser utilizadas supragengivalmente. Depois da utilização das foices, as curetas devem ser empregadas posteriormente para terminar a remoção do cálculo, alisamento e aplainamento radicular. Exclusivamentes indicados para a raspagem supragengival nas faces proximais. 4) ENXADAS – são raspadores específicos de grandes massas de cálculos supra e subgengival, em área de fácil acesso. Podem ser de ponta simples ou dupla, sendo que existe uma lâmina para cada face do dente. As enxadas com hastes longas e anguladas foram desenhadas para a remoção de cálculo nas regiões posteriores. Devem ser utilizadas somente em movimentos verticais e de tração, sendo com ângulo de corte aproximadamente de 90° com a superfície dental. 5) LIMAS – São instrumentos que possuem vários ângulos de corte retos. São composta por uma série de lâminas sobre a base, sendo que cada lâmina é idêntica a lâmina da enxada. Tem como principal função a remoção de grandes massas de cálculo subgengivais. Possuem formato arredondado, oval ou retangular e sofrem variação na angulação e extensão da haste. O movimento de ativação é a tração, para fratura de grandes massas de cálculo subgengival, em faces livres, ou proximais de áreas desdentadas e distal de últimos molares. 10 JACQUETTES FOICES SH6/7-6 Raspador H6/7 SH5/33-6 Raspador H5/33-6 SGCSUB-06 Cureta Vision Sub-Zero SM0/00-6 Raspador Morse 0/00 > Lâmina miniatura excelente para dentes anteriores apinhados e para remoção de manchas > Muito eficaz para áreas interproximais e cervicais de dentes anteriores > Muito eficaz para áreas interproximais > Angulação da haste permite acesso a superficies anteriores e pré-molares SJ30/33-6 Jacquette 30/33 SJ31/32-6 Jacquette 31/32 SJ34/35-6 Jacquette 34/35 CURETAS GOLDMAN-FOX SGF1-6 Raspador Goldman-Fox 1 SGF2-6 Raspador Goldman-Fox 2 SGF3-6 Raspador Goldman-Fox 3 para furca SGF4-6 Raspador Goldman-Fox 4 para furca > Para a remoção de cálculo supra e subgengival pesado Útil durante os procedimentos cirúrgicos periodontais nas superfícies proximais e interproximais > Design facilita a remoção de cálculo nos dentes anteriores e pré-molares > Especialmente desenhado para a superfície proximal dos dentes posteriores > Dobra adicional da haste para remoção facilitada de cálculo na região de molares 9 Após o uso das limas, as curetas devem ser empregadas posteriormente para terminar a remoção do cálculo, alisamento e aplainamento radicular. INSTRUMENTOS SÔNICOS E ULTRASÔNICOS São aparelhos que convertem energia elétrica em ondas ultrassônicas, através de magnetoeletricidade ou piezoeletricidade, para remoção do cálculo, provocando a fratura do cálculo dental e sua posterior remoção. Esta fratura ocorre por vibração da ponta junto as bolhas gasosas na superfície do cálculo, isto por se tratar de uma atividade cavitacional, sem contato direto com o cálculo. Os aparelhos ultrassônicos possuem pontas intercambiáveis de diversos tamanhos. Atualmente a raspagem com ultrassom é a instrumentação de escolha para o debridamento inicial e para a terapia de controle e manutenção. - Indicações dos aparelhos ultrassônicos; - remoção de grandes massas de cálculo - remoção de mancha branca - indicação maior nas regiões supragenginal - Contra Indicação dos aparelhos ultrassônicos: - pacientes com marca passo - pacientes com doenças infecto contagiosas - Vantagens: - movimentos rápidos e suaves - menor fadiga para o profissional e menor desconforto para o paciente - extremidade ativa mais longa, espessa e sem corte - pontas ativas não necessitam de afiação, posição e angulação de trabalho - amplitudes menores e frequência maior - Desvantagem: - não possibilita sensibilidade tátil para o profissional - necessita de complemento manual após seu uso, pois não produz aplainamento - emissão continua de calor - risco aumentado de contaminação por spray do ultrassom- Cuidados: - superaquecimento - remoção de cemento - proximidade do osso FH3/7-6 Lima Hirshfeld 3/7 Bucal/lingual FH5/11 Lima Hirshfeld 5/11 Mesial/Distal FH9/10-6 Lima Hirshfeld 9/10 Dentes anteriores > Usadas para remover depósitos de cálculo pesado Movimento de puxar deve ser aplicado. 10 INSTRUMENTAÇÃO EM PERIODONTIA Instrumentação Periodontal, ou Raspagem e Alisamento Periodontal, é o processo pelo qual remove-se o biofilme e o cálculo da superfície dentinaria supra e infragengigal. Na técnica de raspagem e alisamento devemos procurar ter uma padronização, -Empunhadura do instrumento -Iluminação do campo -Posicionamento do profissional -Posicionamento do paciente -Ângulo de corte e de trabalho -Ativação do instrumento -Afiação do instrumento 1) EXPLORADOR Empunhadura firme e suave em forma de caneta invertida, posicionando sua haste inferior de maneira paralela ao longo eixo do dente, e adaptar sua extremidade final contra o dente para obter máxima sensibilidade tátil e evitar injúrias ou dilacerações dos tecidos do epitélio juncional. Este tipo de empunhadura também facilita a movimentação do instrumento e causa menor fadiga na musculatura das mãos e dedos. Os exploradores são importantes antes, durante e depois do procedimento de raspagem e aplainamento radicular, porque auxiliam na detecção da presença, distribuição, quantidade de cálculo, e para avaliar possíveis irregularidades existentes no cemento e raiz. Os movimentos realizados durante a exploração podem ser verticais, oblíquos ou horizontais. Os verticais e oblíquos são mais eficazes para a exploração pelo fato dos cálculos formarem planos horizontais ou anéis em torno do dente. A sensibilidade táctil é um fator crítico na detecção do cálculo, porem a importância da avaliação e observação dos tecidos gengivais não deve ser esquecida. Deve-se sempre correlacionar os sinais de inflamação (vermelhidão, edema, sangramento) com o que se sente na superfície dental durante a exploração. Em casos de inflamações localizadas, podemos dizer que existem cálculos subgengivais, mesmo antes da exploração ser realizada. 2) SONDA PERIODONTAL A técnica de sondagem consiste em introduzir a sonda milimetradas suavemente pelo sulco gengival até atingir o epitélio juncional, que possui resistência relativamente elástica (semelhante a de uma borracha bem macia).A empunhadura da sonda periodontal deve ser firme e suave em forma de caneta modificada. A sonda deve inserida suavemente e penetrar o sulco gengival de maneira que fique paralela ao longo eixo do dente, até se sentir o epitélio juncional, e assim percorrê-lo levemente ao longo de sua extensão para se obter uma medida o mais precisa possível. Na região interproximal, a sonda periodontal deve ser inclinada levemente para que possa ser sondado abaixo do ponto de contato. Preferencialmente realizar a sondagem com um ponto de apoio intra bucal o mais perto possível da área a ser sondada. Cada dente deve ser sondado em 6 pontos 3 vestibulares e 3 linguais. A profundidade do sulco gengival é medido da margem da gengiva livre até a base do epitélio juncional. No caso de bolsa periodontal da margem da gengiva livre até a base da bolsa. Estas medidas são determinadas antes e depois dos procedimentos de instrumentação periodontal. Devem ser sondados os sulcol gengivais (ou bolsas periodontais) pelo lado vestibular e depois pelo lado lingual da mesma arcada. 11 A sonda é introduzida em ângulos disto vestibular ou disto linguais nos dentes posteriores e sempre de posterior para anterior. Para a sondagem, a cadeira deve estar em uma angulação de 160° a 180°, o operador (cirurgião dentista) destro a 9h e canhoto a 3 ou 15h. A cabeça do paciente poderá ficar centralizada para direita, esquerda, para cima e/ou para baixo, conforme a região que esta sendo sondada. POSIÇÃO DO CD QUANDO DO EXAME DE SONDAGEM 3) CURETAS São dos instrumentos mais delicados utilizados para raspagem, alisamento e aplainamento radicular. Possuem ângulo de corte curvo, dorso e extremidade final arredondados, variação de tamanho, angulação e posição da lâmina. Quando a cureta encontrasse inserida subgengivalmente a sua frente está em contato com a superfície dental e as faces laterais curvas e o dorso convexo estão em contato com o epitélio interno do sulco gengival. Isto diminui a dilaceração tecidual do epitélio e com isso o desconforto pós procedimento para o paciente. As curetas com lâminas mais longas e mais anguladas são para dentes posteriores, e as com lâminas menores e menos anguladas são para dentes anteriores. As curetas são divididas em universais e específicas. 18/10/17 22(23Instrumentação em Periodontia: Orientação Clínica - Profissão Dentista Página 7 de 21http://profissaodentista.com/2017/01/05/instrumentacao-em-periodontia-e-orientacao-clinica/ As profundidades das bolsas periodontais são determinadas em 6 pontos para cada dente: 3 vestibulares e 3 linguais. A profundidade da bolsa é medida desde a base da bolsa ou epitélio juncional, até a margem da gengiva livre. Essas medidas são determinadas antes e depois dos procedimentos como: raspagem dental, aplainamento e alisamento radicular, curetagem gengival ou cirurgia periodontal. A comparação dessas medidas é essencial para a avaliação da resposta tecidual. Empunhadura da sonda É realizada da mesma maneira que o espelho. A sonda deve ser mantida paralela ao longo eixo do dente e deve caminhar levemente ao longo do epitélio juncional. As medidas de profundidade das bolsas são realizadas primeiramente na face vestibular e depois lingual. Se estiver medindo a profundidade das bolsas de todos os dentes, devem ser determinadas bolsas de todos os dentes, devem ser determinadas primeiramente as medidas das faces vestibulares superiores ou inferiores, e em seguida, as faces liguais daquela mesma arcada. Exame Periodontal Avaliação completa do periodonto Avaliar a gengiva, diagnosticar processos inflamatórios; Medir a profundidade das bolsas periodontais; Sondar as bi e trifurcações para detecção do envolvimento de furcas; Medir e determinar se existe falta de gengiva inserida; 12 CURETAS UNIVERSAIS (EX: CURETAS DE MCCALL) São desenhadas para se adaptarem a todas as superfícies dentais e ambos bordos de sua lâmina são cortantes, sendo utilizados para raspagem e alisamento radicular. As curetas universais são identificadas por 4 características peculiares: - área de utilização – toda a superfície dental e de toda região da boca - angulação da lâmina de 90° - uso de ambos os ângulos de corte - lâmina curva em um único plano CURETAS ESPECÍFICAS (EX: CURETAS DE GRACEY) São desenhadas com características específicas para permitirem o máximo de acesso a áreas restritas, possuindo apenas um ângulo de corte, com a angulação da lâmina entre 60° - 70° e a porção terminal da haste ser paralela a superfície dental. Esta indicada para raspagem supragengival e subgengival. As curetas específicas são identificadas por 4 características peculiares: - áreas de utilização – existe uma cureta específica para cada região - angulação da lâmina - 60° - 70° - emprego de somente uma face de corte (ângulo de corte) – a extremidade ativa da cureta de Gracey possui dois ângulos de corte - lâmina curva em dois planos – a extremidade das curetas estão todas voltadas para cima (ex Gracey) As curetas possuem empunhadura em forma de caneta modificada, com movimento vertical de pressão leve, de apoio digital do terceiro ou quarto dedo o mais próximo possível da área a ser instrumentada. A extremidade ativa deve estar em contato com a superfície dental, com a adaptação de movimento de rotação do instrumento. As curetas oferecem fulcro estável; ótima angulação da lâmina; e movimento de punho- antebraço. ÂNGULO DE CORTE - universais - 90° / - específicas - 60° a 70° ÂNGULO DE TRABALHO - inserção 0° / - raspagem - 45° a 90° / - incorreto - <45° e >90° 4) FOICES / ENXADAS / LIMAS - FOICES – possuem empunhadura em forma de caneta modificada, com movimentos de ativação de tração, com movimentos de punho e antebraço, e sempre com apoio de dedo médio e anelar. Devem ser utilizados supragengival, por provocarem distensão ou dilacerações teciduais, o que causam muito desconforto pós tratamento ao paciente. O ângulo de corte das foices é agudo e dificilmente alcança o fundo da bolsa periodontal. Depois da utilização das foices, as curetas devem ser empregadas para aprimoramento na remoção do cálculo, alisamento e aplainamento radicular. - indicação- raspagem para remoção de grandes volumes de cálculo supragengival de faces proximais. - ENXADAS - possuem empunhadura em forma de caneta modificada, com movimentos somente verticais de tração e com ângulo de corte aproximadamente de 90° com a superfície dental, para não traumatizar a área sob intervenção. Depois da utilização das enxadas, as curetas devem ser empregadas para aprimoramento na remoção do cálculo, alisamento e aplainamento radicular. - indicação- raspagem para remoção de grandes volumes de cálculo supragengival de faces vestibulares e linguais. - LIMAS - possuem empunhadura em forma de caneta modificada, com movimentos somente verticais de tração. Depois da utilização das limas, as curetas devem ser empregadas para aprimoramento na remoção do cálculo, alisamento e aplainamento radicular. - Indicação – raspagem de grandes volumes de cálculo subgengival em faces livres, proximais de áreas desdentadas e distal de últimos molares. 13 Para os procedimentos de raspagem, alisamento e aplainamento radicular, a relação paciente profissional em posicionamento deve ser: Corpo do paciente - arco superior – paciente deitado – boca próxima ao cotovelo do operador - arco inferior – paciente sentado – mandibular paralela ao chão Cabeça do paciente - paciente com a cabeça voltada para frente - acesso a faces V do lado do operador e face L/P do lado oposto - paciente com a cabeça voltada para o operador - acesso às faces V do lado oposto ao operador e faces L/P do lado do operador Posição do profissional - o dentista pode ocupar a posição de 3, 9 ou 12 horas. Fontes https://profissaodentista.com/2017/01/05/instrumentacao-em-periodontia-e-orientacao-clinica/Referências Bibliográficas CARRANZA Jr., F.A.; NEWMAN M.G.; TAKEI H.H. Periodontia clínica , 12 o ed., Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, 2016. LINDHE, J. Tratado de periodontologia clínica e implatologia oral, 5 o ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2010.
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