Periodontia - Instrumentação (1)

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Capítulo 45
Raspagem e Alisamento Radicular
Anna M. Pattison, Gordon L. Pattison
Sumário do capítulo
CLASSIFICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS PERIODONTAIS
Sondas Periodontais
Exploradores
Instrumentos de Raspagem e Curetagem
Instrumentos de Limpeza e Polimento
PRINCÍPIOS GERAIS DA INSTRUMENTAÇÃO
Acessibilidade: Posicionamento do Paciente e do Operador
Visibilidade, Iluminação e Afastamento
Condição e Afiação dos Instrumentos
Manutenção de um Campo Limpo
Estabilização do Instrumento
Ativação do Instrumento
Instrumentos para Raspagem e Alisamento Radicular
PRINCÍPIOS DA RASPAGEM E DO ALISAMENTO RADICULAR
Definições e Racionalização
Habilidade de Detecção
Técnica da Raspagem Supragengival
Técnica de Raspagem Subgengival e Alisamento Radicular
Raspagem Ultrassônica e Sônica
Instrumentos Ultrassônicos
Avaliação
AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS
Avaliação da Afiação
Objetivo da Afiação
Pedras de Afiar
Princípios da Afiação
Afiação Individual dos Instrumentos
Para consultar o material complementar, acesse o site em
1180
www.elsevier.com.br/odontoconsult.
Os instrumentos periodontais são desenhados para propósitos específicos, como
remoção de cálculo, alisamento das superfícies radiculares, curetagem da gengiva e
remoção do tecido doente. À primeira vista, a variedade dos instrumentos disponíveis
para propósitos similares parece confusa. Contudo, com a experiência, os clínicos
selecionam um conjunto de instrumentos relativamente pequeno que preenche todos
os requisitos.
Classificação dos instrumentos periodontais
Os instrumentos periodontais são classificados de acordo com os propósitos que eles
servem, como se segue:
1. Sondas periodontais são usadas para localizar, mensurar e indicar as bolsas, assim
como determinar seus cursos em superfícies dentárias individuais.
2. Exploradores são usados para localizar os depósitos de cálculo e cárie.
3. Instrumentos de raspagem, alisamento radicular e curetagem são usados para
remoção de biofilme e depósitos calcificados da coroa e raiz de um dente,
remoção do cemento alterado da superfície radicular subgengival e debridamento
do revestimento de tecido mole da bolsa. Os instrumentos de raspagem e
curetagem são classificados em:
• Foices são instrumentos brutos que têm a função de remover o cálculo
supragengival.
• Curetas são instrumentos delicados utilizados para raspagem subgengival,
alisamento radicular e remoção do revestimento de tecido mole da bolsa.
• Enxadas, cinzéis e limas são usados para remover o cálculo subgengival retentivo
e o cemento alterado. Seus usos são limitados quando comparados com as
curetas.
• Instrumentos sônicos e ultrassônicos são utilizados para raspagem e alisamento das
superfícies radiculares e curetagem da parede de tecido mole da bolsa
periodontal.39,40,58
4. O endoscópio periodontal é usado para visualizar o interior das bolsas
subgengivais e das furcas, permitindo a detecção de depósitos.
5. Instrumentos de limpeza e polimento, como taças de borracha, escovas e fitas
dentárias, são usados para limpar e polir as superfícies dentárias. Os sistemas
abrasivos a ar também estão disponíveis para polimento dentário.
As qualidades do revestimento e do corte de alguns tipos de aço usados nos
instrumentos periodontais foram testados,80,81,142 mas as especificações variam entre
1181
os fabricantes.142 O aço inoxidável é usado com mais frequência na fabricação dos
instrumentos. Os instrumentos de aço contendo carbono também estão disponíveis e
são considerados por alguns clínicos como superiores.
Cada grupo de instrumento tem características específicas; é comum os clínicos
desenvolverem variações com as quais eles operam com mais eficiência. Instrumentos
pequenos são recomendados para colocar dentro das bolsas periodontais sem lesar os
tecidos moles.105,107,108,159
As partes de cada instrumento têm as seguintes denominações: ponta ativa, haste e
cabo (Fig. 45-1).
Figura 45-1 Partes de um instrumento periodontal típico.
Sondas Periodontais
As sondas periodontais são utilizadas para medir a profundidade das bolsas e
determinar suas configurações. A sonda típica é um instrumento afilado, de forma
cilíndrica calibrado em milímetros, com uma ponta redonda e cega (Fig. 45-2).
Existem várias outras formas com variadas calibrações em milímetros (Fig. 45-3). A
sonda da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem marcações milimetradas e uma
extremidade arredondada e pequena (Fig. 45-3, E). Idealmente, essas sondas são finas
e a haste é angulada para permitir a fácil inserção dentro da bolsa. As áreas de furca
podem ser melhores avaliadas com as sondas curvas e rombas de Nabers (Fig. 45-4).
Figura 45-2 A sonda periodontal é composta de haste, cabo e uma extremidade de trabalho
calibrada.
1182
Figura 45-3 Tipos de sondas periodontais. A, Sondas com marcas coloridas. As calibrações são em
secções de 3 mm. B, Sonda UNC-15, uma sonda de 15 mm com marcações em milímetros a cada
milímetro e códigos de cores nos milímetros 5, 10 e 15. C, Sonda “O” da Universidade de Michigan,
com marcações de Williams (em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 e 10 mm). D, Sonda “O” de Michigan com
marcações em 3, 6 e 8 mm. E, Sonda da OMS, que possui uma esfera de 0,5 mm na ponta e marcações
em 3,5, 8,5 e 11,5 mm e códigos de cores de 3,5 a 5,5 mm.
Figura 45-4 Sonda de Nabers curva no 2 para detecção de áreas de furca, com marcações com
códigos de cores em 3, 6, 9 e 12 mm.
Ao medir uma bolsa, a sonda é inserida com uma pressão firme e cuidadosa no
fundo da bolsa. A haste deve estar alinhada com o longo eixo da superfície do dente a
ser sondada. São tomadas diversas medidas para determinar o nível de inserção ao
longo da superfície dentária.
Exploradores
Os exploradores são usados para localizar os depósitos subgengivais e as áreas
cariadas e para checar a lisura das superfícies radiculares após o alisamento
radicular. Os exploradores são confeccionados com vários formatos e ângulos, com
vários usos (Fig. 45-5), assim como limitações (Fig. 45-6). A sonda periodontal
1183
também pode ser útil na detecção dos depósitos subgengivais (Fig. 45-6, D).
Figura 45-5 Cinco exploradores típicos. A, no 17; B, no 23; C, EXD 11-12; D, no 3; E, 3CH.
Figura 45-6 Inserção de dois tipos de exploradores e uma sonda periodontal na bolsa para
detecção do cálculo. A, As limitações de um explorador em uma bolsa profunda. B, Inserção de um
explorador no 3. C, Limitações de um explorador no 3. D, Inserção da sonda periodontal.
Instrumentos de Raspagem e Curetagem
Os instrumentos de raspagem e curetagem são ilustrados na Figura 45-7.
Figura 45-7 Os cinco tipos básicos de instrumentos de raspagem. A, Cureta; B, foice; C, lima; D,
cinzel; E, enxada.
Foices
1184
As foices têm uma superfície plana e duas bordas cortantes que convergem em uma
ponta aguda e afiada. A forma do instrumento torna a ponta forte de forma que ela
não quebre durante o seu uso (Fig. 45-8). A foice é usada principalmente para
remover o cálculo supragengival (Fig. 45-9). Em virtude do desenho deste
instrumento, é difícil inserir uma lâmina grande em forma de foice dentro da gengiva
sem danificar os tecidos gengivais circunjacentes (Fig. 45-10). As foices curvas e
pequenas, como a 204SD, podem ser inseridas sob proeminência do cálculo vários
milímetros abaixo da gengiva. As foices são usadas com movimento de tração vertical.
Figura 45-8 Características básicas de uma foice: formato triangular, margem dupla cortante e
uma ponta afiada.
Figura 45-9 Uso de uma foice para remoção do cálculo supragengival.
1185
Figura 45-10 Adaptação subgengival ao redor da raiz é melhor com uma cureta do que com uma
foice; v, vestibular; l, lingual.
É importante observar que foices com o mesmo desenho básico podem ser obtidas
com diferentes tamanhos de lâmina e tipos de hastes para adaptar a usos específicos.
A U15/30 (Fig. 45-11), Ball e as foices da Universidade de Indiana são largas. As
foices Jaquette nºs 1, 2 e 3 possuem lâminas de tamanho médio. As foices curvas 204
estão disponíveis com lâminas grandes, médias e pequenas(Fig. 45-12). A foice
Montana Jack e as foices curvadas de Nevi 2, Nevi 3 e Nevi 4 são todas finas o
suficiente para serem inseridas diversos milímetros subgengivalmente para remover
saliência de cálculo de leves a moderadas. A seleção desses instrumentos deve ser
baseada na área a ser raspada. As foices com haste reta são confeccionadas para uso
nos dentes anteriores e pré-molares. As foices com hastes anguladas adaptam-se aos
dentes posteriores.
Figura 45-11 Ambas extremidades de uma foice U15-30.
1186
Figura 45-12 Três diferentes tamanhos de foices 204.
Curetas
A cureta é o instrumento de escolha para remoção do cálculo subgengival, alisamento
radicular do cemento alterado e remoção do revestimento de tecido mole da bolsa
(Fig. 45-13). Cada extremidade ativa possui uma borda cortante em ambos os lados
da lâmina e uma ponta arredondada. A cureta é mais delicada que as foices e não
possui pontas ou ângulos afiados a não ser nas bordas cortantes das lâminas (Fig. 45-
14). Portanto, as curetas podem ser adaptadas e fornecem bom acesso às bolsas
profundas, com mínimo trauma do tecido mole (Fig. 45-10). No corte transversal, a
lâmina é semicircular com uma base convexa. A borda lateral da base convexa forma
uma borda cortante com a face da lâmina semicircular. Existem bordas cortantes em
ambos os lados da lâmina. Ambas as curetas de extremidade única e dupla podem ser
obtidas, dependendo da preferência do profissional.
Figura 45-13 A cureta é o instrumento de escolha para a raspagem e o alisamento subgengivais
1187
radicular.
Figura 45-14 Características básicas de uma cureta: lâmina em forma de colher e ponta
arredondada.
Como mostrado na Figura 45-10, a lâmina curva e a ponta arredondada da
cureta permitem que a lâmina se adapte melhor à superfície radicular, ao contrário do
desenho reto e da ponta afiada da foice, que pode causar dilaceração e trauma
tecidual. Há dois tipos básicos de curetas: universais e área-específicas.
Curetas Universais
As curetas universais têm bordas cortantes que podem ser inseridas em quase todas as
áreas da dentição, alterando-se e adaptando ao apoio digital, ao fulcro e à posição da
mão do operador. O tamanho da lâmina e o ângulo e comprimento da haste podem
variar, mas a face da lâmina de toda cureta universal é em um ângulo de 90 graus
(perpendicular) com relação à haste inferior quando vista em uma secção transversal
da ponta (Fig. 45-15, A). A lâmina da cureta universal é curvada em uma direção da
cabeça da lâmina à ponta ativa. As curetas de Barnhart nºs 1-2 e 5-6 e as curetas
Columbia nº 13-14, 2R-2L e 4R-4L (Figs. 45-16 e 45-17, A) são exemplos de curetas
universais. Outras curetas universais populares são a Younger-Good nº 7-8, a McCall
nº 17-18 e da Universidade de Indiana nº 17-18 (Fig. 45-17, B).
Figura 45-15 Principais tipos de curetas vistos da ponta do instrumento. A, Cureta universal. B,
Cureta de Gracey. Observe a angulação balanceada da lâmina da cureta de Gracey.
1188
Figura 45-16 A, Cureta de dupla extremidade para a remoção do cálculo subgengival. B, Seção
transversal da lâmina da cureta (seta) contra a parede do cemento de uma bolsa periodontal profunda.
C, Cureta em posição na base de uma bolsa periodontal na superfície vestibular de um molar inferior.
D, Cureta inserida em uma bolsa com a ponta direcionada apicalmente. E, Cureta em posição na base
de uma bolsa na superfície distal de um molar inferior.
Figura 45-17 A, Curetas universais; Columbia no 4R-4L. B, Curetas Younger-Good, no 7-8,
McCall no 17-18 e da Universidade de Indiana no 17-18.
Curetas Área-específicas
Curetas de Gracey
1189
As curetas de Gracey são representativas das curetas área-específicas, um arsenal de
instrumentos diversos confeccionados e angulados para adaptarem-se a áreas
anatômicas específicas da dentição (Fig. 45-18). Estas curetas e suas modificações são
provavelmente os melhores instrumentos para raspagem subgengival e alisamento
radicular, porque elas fornecem a melhor adaptação à anatomia radicular complexa.
Figura 45-18 Série reduzida das curetas de Gracey. Da esquerda para a direita, no 5-6, no 7-8, no
11-12 e no 13-14.
As curetas de Gracey de extremidade dupla são pares da seguinte forma:
Gracey nos 1-2 e 3-4: Dentes anteriores
Gracey no 5-6: Dentes anteriores e pré-molares
Gracey nos 7-8 e 9-10: Dentes posteriores: vestibular e lingual
Gracey no 11-12: Dentes posteriores: mesial (Fig. 45-19)
Gracey no 13-14: Dentes posteriores: distal (Fig. 45-20)
1190
Figura 45-19 Cureta de Gracey no 11-12. Observe a virada dupla da haste.
Figura 45-20 Cureta de Gracey no 13-14. Observe a virada aguda da lâmina.
As curetas de Gracey de extremidade única também podem ser obtidas; uma
coleção dessas curetas consiste em 14 instrumentos. Embora tais curetas sejam
desenhadas para áreas específicas, um operador experiente pode adaptar cada
instrumento para uso em diversas áreas diferentes, alterando a posição da mão e do
paciente.
As curetas de Gracey também diferem das curetas universais na posição da
lâmina que não é em ângulo de 90 graus com a haste inferior. O termo lâmina
compensatória é usado para descrever as curetas de Gracey, pois elas são anguladas
em torno de 60 a 70 graus da haste inferior (Fig. 45-15, B). Essa angulação única
permite que a lâmina seja inserida com a posição precisa necessária para raspagem
subgengival e alisamento radicular, fornecida pela haste inferior paralela ao longo
1191
eixo da superfície dentária a ser raspada.
As curetas área-específicas também possuem lâminas curvas. Enquanto a lâmina
da cureta universal é curva em uma direção (Fig. 45-21, A), a lâmina de Gracey é
curva da cabeça à ponta ativa e também ao longo do lado da borda cortante (Fig. 45-
21, B). Portanto, apenas um movimento de tração pode ser usado. A Tabela 45-1 lista
algumas das principais diferenças entre as curetas de Gracey (área-específicas) e as
curetas universais.
Figura 45-21 A, Curetas universais vistas da lâmina. Observe que a lâmina é reta. B, Cureta de
Gracey vista da lâmina. A lâmina é curva; somente a borda cortante convexa é usada.
Tabela 45-1 Comparação entre Curetas Universais e Área-específicas (Gracey)
 Cureta de Gracey Cureta Universal
Área de
uso
Série de muitas curetas desenhadas para
áreas e superfícies específicas.
Uma cureta desenhada para todas as áreas e superfícies.
Borda Cortante
Uso Uma borda cortante usada; trabalha a
borda externa.
Somente com ambas as bordas cortantes usadas trabalha
com ambas as bordas externas ou internas.
Curvatura Curvada em dois planos; lâmina curva-se
para cima e para o lado.
Curvada em um plano; lâmina curva-se para cima, e não
para o lado.
Ângulo da
lâmina
Lâmina compensada; face da lâmina
biselada em 60 graus com a haste.
Lâmina não balanceada; face da lâmina biselada em 90
graus com a haste.
Modificado de Pattison G, Pattison A: Periodontal instrumentation, ed 2, Norwalk, Conn, 1992, Appleton & Lange.
As curetas de Gracey estão disponíveis com tipos de haste de “acabamento” e
“rígidas”. A Gracey rígida possui haste e lâmina largas, fortes e menos flexíveis do
que a Gracey padrão de acabamento. A haste rígida permite a remoção de cálculo
moderado a grosso sem o uso de um armamentário separado de raspadores mais
robustos, como as foices supragengivais e as enxadas. Embora alguns clínicos
prefiram a sensibilidade tátil avançada que a haste flexível das curetas de Gracey de
acabamento fornecem, ambos os tipos de curetas Gracey são adequadas para
1192
alisamento radicular.
Adições recentes à coleção de curetas Gracey foram as curetas nos 15-16 e 17-18.
A Gracey no 15-16 é uma modificação da cureta padrão no 11-12 e é desenhada para
as superfícies mesiais dos dentes posteriores (Fig. 45-22). Ela consiste em uma lâmina
de Gracey no 11-12 combinada com o ângulo mais agudo da haste da cureta no 13-14.
Quando o profissional está usando um apoio intraoral para o dedo, é quase sempre
difícil posicionar a haste inferior da Gracey no 11-12, de maneira que elaesteja
paralela às superfícies mesiais dos dentes posteriores, sobretudo nos molares. A nova
angulação da haste da Gracey no 15-16 permite melhor adaptação às superfícies
mesiais posteriores de uma posição frontal com os apoios intraorais. Se um fulcro
alternativo, como apoios extraorais ou no arco oposto, é utilizado, a Gracey no 11-12
funciona bem e a nova cureta no 15-16 não é essencial. A Gracey no 17-18 é uma
modificação da Gracey no 13-14. Ela possui uma haste terminal alongada 3 mm e uma
angulação mais acentuada da haste que fornece uma visualização oclusal completa e
melhor acesso a todas as superfícies distais posteriores. A posição horizontal da haste
minimiza a interferência dos arcos opostos e permite uma posição mais relaxada da
mão ao raspar as superfícies distais. Além disso, a lâmina é 1 mm mais curta para
permitir melhor adaptação às superfícies dentárias distais.
Figura 45-22 Gracey no 15-16. Nova cureta de Gracey, confeccionada para as superfícies
mesioposteriores, combina a lâmina da Gracey no 11-12 com a haste da Gracey no 13-14.
Curetas de Haste Estendida
As curetas de haste estendida, como as curetas After Five (Hu-Friedy, Chicago),
são modificações dos desenhos das curetas de Gracey padrão. A haste terminal é 3 mm
mais longa, permitindo extensão dentro das bolsas periodontais profundas de 5 mm
ou mais (Figs. 45-23 e 45-24). Outras características das curetas After Five incluem
uma lâmina afinada para inserção subgengival suave e distenção tecidual reduzida e
1193
uma haste de maior diâmetro, cônica. Todos os números das curetas de Gracey
padrão, exceto para a nos 9-10 (i. e., nos 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 11-12 ou 13-14), estão
disponíveis na série After Five. As curetas After Five estão disponíveis em formatos
rígidos ou de acabamento. Para a remoção do cálculo espesso ou retentivo, as curetas
rígidas After Five devem ser utilizadas. Para a raspagem suave ou remoção de placa
no paciente de manutenção periodontal, as curetas de acabamento e mais finas After
Five serão inseridas subgengivalmente com mais facilidade.
Figura 45-23 Curetas After Five. Observe os 3 mm adicionais no término da haste das curetas
After Five comparadas com as curetas de Gracey padrão. A, no 5-6; B, no 7-8; C, no 11-12; D, no 13-
14.
Figura 45-24 Comparação das curetas After Five com as curetas de Gracey padrão. Cureta rígida
no 13-14 adaptada na superfície distal do primeiro molar e a rígida After Five no 13-14 adaptada na
superfície distal do segundo molar. Observe a haste extralonga das curetas After Five, que permite
inserção profunda e melhor acesso.
Curetas com Minilâminas
As curetas com minilâminas, como as curetas Mini Five da Hu-Friedy, são modificações
das curetas After Five. As características das lâminas das curetas Mini Five é que elas
possuem metade do comprimento das curetas Gracey padrão ou das After Five (Fig.
45-25). A lâmina mais curta permite uma inserção mais fácil e melhor adaptação nas
bolsas estreitas e profundas; furcas; sulcos de desenvolvimento; linhas anguladas; e
bolsas profundas, estreitas, vestibulares, linguais ou palatinas. Em qualquer área em
que a morfologia radicular ou a justiça tecidual impede a inserção completa das
1194
curetas Gracey padrão ou das After Five, as curetas Mini Five podem ser usadas com
movimentos verticais, com reduzida distensão tecidual, e sem trauma ao tecido (Fig.
45-26).
Figura 45-25 Comparação das curetas After Five e Mini Five. A lâmina mais curta das Mini Five
(metade do comprimento) permite melhor acesso e reduz o trauma tecidual.
Figura 45-26 Comparação entre a cureta de Gracey no 5-6 padrão rígida, com a Mini Five no 5-6
rígidas nas superfícies palatinas dos incisivos centrais superiores. As curetas Mini Five podem ser
inseridas na base dessas bolsas anteriores estreitas e usadas com um movimento vertical reto. As
curetas de Gracey padrão ou as After Five não podem usualmente ser inseridas verticalmente nesta
área, pois a lâmina é muito longa.
No passado, a única solução na maior parte dessas áreas de difícil acesso era
utilizar as curetas Gracey com um movimento horizontal com a ponta ativa para
baixo. As curetas Mini Five, bem como outros instrumentos de lâmina curta lançados
há pouco tempo, abriram um novo capítulo na história da instrumentação radicular,
por permitir acesso a áreas que antes eram muito difíceis ou impossíveis de serem
alcançadas com os instrumentos padrão. As curetas Mini Five estão disponíveis nas
formas rígidas e de acabamento. As curetas Mini Five rígidas são recomendadas para a
remoção do cálculo. As curetas Mini Five flexíveis e de acabamento são apropriadas
para a raspagem suave e a remoção de placa no paciente de manutenção periodontal
com bolsas estreitas. Assim como com a série After Five, as curetas Mini Five estão
1195
disponíveis em todos os números padrão das curetas de Gracey, exceto o no 9-10.
As curetas Gracey Micro Mini Five (Hu-Friedy, Chicago) recentemente introduzidas
possuem lâminas que são 20% mais finas e menores que as curetas Mini Five (Figs.
45-27 e 45-28). Essas são as menores curetas entre todas, e proporcionam excepcional
acesso e adaptação a bolsas estreitas e profundas; furcas estreitas; depressões de
desenvolvimento; ângulos retos; angulações; e bolsas vestibulares, linguais ou
palatinas. Nas áreas onde a morfologia radicular ou o tecido fino e reduzido impedem
a inserção de curetas mini-laminadas, as curetas Micro Mini Five podem ser usadas
com movimentos verticais sem causar distensão nem trauma tecidual.
Figura 45-27 Curetas de Gracey Micro Mini Five. Da esquerda para a direita, nos 1-2, 7-8, 11-12
e 13-14.
Figura 45-28 Comparação das lâminas das curetas Gracey. Da esquerda para a direita, Micro Mini
Five no 7-8, Mini Five no 7-8 e padrão no 7-8.
As curvetas de Gracey são outra série de quatro curetas com minilâminas; a Sub-0
e a no 1-02 são usadas para os dentes anteriores e pré-molares, a no 11-12 é usada
para as superfícies mesiais posteriores e a no 13-14 para as superfícies distais
1196
posteriores. O comprimento da lâmina desses instrumentos é 50% mais curto do que
as curetas convencionais de Gracey e a lâmina foi sutilmente curvada para cima (Fig.
45-29). Essa curvatura permite que as curvetas de Gracey se adaptem mais
intimamente à superfície dentária do que as outras curetas, sobretudo nos dentes
anteriores e nas linhas anguladas (Fig. 45-30). No entanto, essa curvatura também
tem o perigo de riscar as superfícies radiculares nas superfícies proximais dos dentes
posteriores, quando as curetas de Gracey no 11-12 ou 13-14 são usadas.
Características adicionais que representam melhoras com relação às curetas de Gracey
padrão são a ponta da lâmina com precisão balanceada no alinhamento direto com o
cabo, a ponta da lâmina perpendicular ao cabo, e uma haste quase paralela com o
cabo.
Figura 45-29 Lâmina da Curveta de Gracey. Esse diagrama mostra que a lâmina da curveta de
Gracey é 50% menor que a lâmina da cureta de Gracey padrão (linhas pontilhadas). Note a curvatura
ascendente da lâmina e da ponta da lâmina da Curveta.
(Desenho refeito de Pattison A: Instrumentos periodontais, ed 2, Newalk Corn, 1992, Appleton & Lange.)
Figura 45-30 Curveta de Gracey Sub-0 na superfície palatina do incisivo central superior. A haste
longa e a ponta curta, curvada e cega tornam este um instrumento superior para bolsas profundas na
região anterior. Essa cureta proporciona uma excelente adaptação da lâmina em curvaturas estreitas
de raízes de dentes anteriores superiores e inferiores.
Por muitos anos, o raspador de Morse, um raspador miniatura, era o único
instrumento com minilâmina disponível. Entretanto, as curetas com minilâmina
substituíram em grande escala este instrumento (Fig. 45-31).
1197
Figura 45-31 Comparação dos três diferentes instrumentos com minilâmina confeccionados para
uso nos dentes anteriores superiores e inferiores. A, Mini Five Hu-Friedy no 5-6; B, Curveta Hu-Friedy
Sub-0; C, Hartzell Sub-0.
Curetas Langer e Mini-LangerAs curetas Langer e Mini-Langer são uma série de três curetas que combinam o
desenho da haste das curetas de Gracey padrão nos 5-6, 11-12 e 13-14, com uma
lâmina universal angulada a 90 graus, em vez da lâmina compensada da cureta de
Gracey. Essa combinação de formas da cureta universal e de Gracey permite as
vantagens da haste de área específica combinada com a versatilidade da lâmina das
curetas universais. A cureta de Langer no 5- 6 adapta-se às superfícies mesiais e distais
dos dentes anteriores; a cureta de Langer no 1-2 (haste da Gracey no 11-12) adapta-se
às superfícies mesiais e distais dos dentes posteriores inferiores; e a cureta de Langer
no 3-4 (haste da Gracey no 13-14) adapta-se às superfícies mesiais e distais dos dentes
posteriores superiores (Fig. 45-32). Esses instrumentos podem ser adaptados em
ambas as superfícies dentárias mesiais e distais sem trocar os instrumentos. As hastes
das curetas padrão de Langer são mais brutas do que as de acabamento das Gracey,
mas menos rígidas do que as curetas de Gracey rígidas. As curetas de Langer também
estão disponíveis com hastes rígidas ou de acabamento e podem ser obtidas com
hastes estendidas (After Five) e em versões com minilâminas (Mini Five).
1198
Figura 45-32 Curetas de Langer combinam as hastes tipo Gracey com lâminas das curetas
universais. Da esquerda para a direita, no 5-6, no 1-2 e no 3-4.
Captores Periodontais de Schwartz
Os captores periodontais de Schwartz são uma série de instrumentos altamente
magnetizados, de dupla extremidade, confeccionados para a recuperação de pontas
de instrumentos fraturados na bolsa periodontal (Figs. 45-33 e 45-34). Eles são
indispensáveis quando o profissional possui uma ponta de cureta quebrada em uma
furca ou em uma bolsa profunda.134
Figura 45-33 Formatos das pontas dos captores periodontais de Schwartz. A lâmina longa é para
uso geral nas bolsas, e a ponta contra-angulada é para uso nas furcas.
(De Pattison G, Pattison A: Periodontal instrumentation, ed 2, Norwalk, Conn, 1992; Appleton & Lange.)
1199
Figura 45-34 Ponta quebrada do instrumento aderida à ponta magnética do captor periodontal de
Schwartz.
(De Pattison G, Pattison A: Periodontal instrumentation, ed 2, Norwalk, Conn, 1992, Appleton & Lange.)
Instrumentos Plásticos e de Titânio para Implantes
Diversas empresas fabricam instrumentos plásticos e de titânio para uso em titânio e
em outros materiais de conexão com implantes. É importante que instrumentos
plásticos ou de titânio sejam utilizados para evitar marcas ou danos permanentes aos
implantes* (Figs. 45-35, 45-36 e 45-37).
Figura 45-35 Sonda plástica: Colorvue (Hu-Friedy, Chicago).
1200
Figura 45-36 Instrumentos de implante Implacare (Hu-Friedy). Esses instrumentos de implante
possuem haste de aço inoxidável autoclavável e três diferentes formatos de ponta de plástico cônicas
ocas. A, Ponta de cureta Columbia 4R-4L; B, Ponta da foice H6-H7; C, Ponta da foice 204S.
Figura 45-37 Curetas de Titânio para implantes (Paradise Dental Technologies, Missoula, MT). Da
esquerda para a direita, Barnhart no5-6, Langer 1-2 e NEB 128B-L5 Mini.
Enxadas
As enxadas são usadas para raspagem de saliências ou “anéis” de cálculo (Fig. 45-38).
A lâmina é inclinada em um ângulo de 99 graus; a borda cortante é formada pela
junção da superfície terminal plana com a porção interna da lâmina. A borda cortante
é biselada em 45 graus. A lâmina é curvada de modo que mantenha contato com dois
pontos em uma superfície convexa. A parte posterior da lâmina é arredondada, e a
lâmina foi reduzida à espessura mínima para permitir acesso às raízes, sem interferir
com os tecidos adjacentes.
1201
Figura 45-38 A, Enxadas confeccionadas para diferentes superfícies radiculares, mostrando o
contato em “dois pontos”. B, Enxada em uma bolsa periodontal. O dorso da lâmina é redondo para
facilitar o acesso. O instrumento contata o dente em dois pontos para estabilidade.
As enxadas são usadas da seguinte forma:
1. A lâmina é inserida na base da bolsa periodontal de forma que faça contato com
dois pontos do dente (Fig. 45-38). Isso estabiliza o instrumento e previne
ranhuras na raiz.
2. O instrumento é ativado com um firme movimento de tração em direção à coroa,
com cada esforço sendo feito para preservar os dois pontos de contato com o
dente.
As enxadas McCall nos 3, 4, 5, 6, 7 e 8 são uma série de seis enxadas
confeccionadas para fornecer acesso a todas as superfícies radiculares. Cada
instrumento possui um ângulo diferente entre a haste e o cabo.
Limas
As limas possuem uma série de lâminas numa base (Fig. 45-39). Sua função principal
é fraturar ou esmagar grandes depósitos de cálculo retentivo ou placas polidas de
cálculo. As lâminas podem facilmente escavar ou tornar rugosas as superfícies
radiculares quando usadas de forma inapropriada. Portanto, elas não são adequadas
para a raspagem delicada e para o alisamento radicular. As curetas com minilâmina
são as preferidas para o alisamento delicado em áreas onde as limas já foram usadas,
algumas vezes as limas são usadas para remover as margens sobressalentes das
restaurações dentárias.
1202
Figura 45-39 Cinzel (A) e lima (B).
Cinzéis
O cinzel, desenhado para as superfícies proximais dos dentes muito próximos para
permitir o uso de outros raspadores, costuma ser usado na região anterior da boca. É
um instrumento de extremidade dupla com uma haste curva em uma extremidade e
uma haste reta na outra (Fig. 45-39); as lâminas são levemente curvadas e possuem
uma borda cortante reta angulada em 45 graus.
O cinzel é inserido na superfície vestibular. A curvatura leve da lâmina torna
possível que ela seja estabilizada contra a superfície proximal, enquanto as bordas
cortantes removem o cálculo sem arranhar o dente. O instrumento é ativado com um
movimento de empurrar, ao passo que o lado da lâmina é segurado com firmeza
contra a raiz.
Curetas de Furca de Quétin
As curetas de furca de Quétin são, na verdade, enxadas com uma circunferência rasa,
em meia-lua que se encaixa dentro do teto ou soalho da furca. A curvatura da ponta
também se encaixa dentro das depressões de desenvolvimento no aspecto interno das
raízes. As hastes são levemente curvas para melhor acesso, e as pontas são disponíveis
em duas larguras (Fig. 45-40).
1203
Figura 45-40 Curetas de furca de Quétin: BL2 (grande) e BL1 (pequena) (Hu-Friedy).
Os instrumentos BL1 (vestibulolingual) e MD1 (mesiodistal) são pequenos e
delicados, com uma largura de lâmina de 0,9 mm. Os instrumentos BL2 e MD2 são
grandes e largos, com uma lâmina de 1,3 mm. Esses instrumentos removem o cálculo
polido das áreas de reentrância das furcas onde as curetas, mesmo as de minilâmina,
são quase sempre muito largas para ter acesso. O uso das curetas de Gracey com
minilâminas e das curetas de Gracey no teto ou soalho das furcas pode, de forma não
intencional, criar ranhuras e sulcos. Os instrumentos de Quétin, contudo, são bem
adaptados para essa área e diminuem a probabilidade de dano radicular.
Limas Revestidas de Diamante
As limas revestidas de diamante são instrumentos específicos usados para o polimento
final das superfícies radiculares. Essas limas não possuem bordas cortantes; em vez
disso, são revestidas com grãos de diamante muito finos (Fig. 45-41). As limas de
diamante mais usadas são os instrumentos vestibulolinguais, que são usados nas
furcas e também se adaptam muito bem a muitas outras superfícies radiculares.
Figura 45-41 Limas de diamante. A, 5 1-2; B, no 3-4 (Brasseler, Savannah, Ga). C, SDCN 7,
SDCM/D 7 (Hu-Friedy, Chicago).
1204
As limas de diamante novas são altamente abrasivas e devem ser usadas com
pressão leve e constante contra a superfície radicular para evitar a formação de
ranhuras ou sulcos. Ao visualizar a superfície radicular com o endoscópio
odontológico depois de todos os depósitos detectáveis ao tato serem removidos,
pequenos remanescentes de cálculo incrustado na superfície radicular podem ser
observados. As limas de diamante são usadas de maneira similara uma prancha de
esmeril para remover esses pequenos cálculos remanescentes da raiz, criando uma
superfície livre de todos os depósitos visíveis. As limas de diamante podem produzir
uma superfície radicular plana, uniforme, limpa e altamente polida.
As limas de diamante devem ser usadas com cuidado, porque podem causar
sobreinstrumentação da superfície radicular. Elas removerão muita estrutura
radicular, se forem utilizadas com força excessiva, se estiverem pobremente
adaptadas à morfologia radicular, ou se forem usadas por muito tempo em um único
lugar.
As limas de diamante são efetivas sobretudo quando usadas com o endoscópio
odontológico, que revela os depósitos residuais e direciona o profissional para a área
exata da instrumentação.
Instrumentos Sônicos e Ultrassônicos
Instrumentos ultrassônicos podem ser usados para remoção de placa, raspagem,
curetagem e remoção de pigmentações (Cap. 46).
Endoscópio Odontológico
O endoscópio odontológico foi introduzido recentemente para uso subgengival no
diagnóstico e tratamento da doença periodontal (Fig. 45-42). O sistema Perioscópio
(Perioscópio, Inc, Oakland, CA.) consiste em um endoscópio de fibra ótica reutilizável
de 0,99 mm de diâmetro, sobre o qual é encaixada uma ponta estéril. O endoscópio de
fibra ótica encaixa-se nas sondas periodontais e nos instrumentos ultrassônicos que
foram confeccionados para adaptá-lo (Fig. 45-43). A ponta libera irrigação com água
limpando a bolsa enquanto o endoscópio é usado, mantendo o campo limpo. O
endoscópio de fibra ótica encaixa-se a um dispositivo de câmera de vídeo de carga
acoplada de graduação médica e a uma fonte de luz que produz uma imagem em um
monitor de tela plana para visualização durante a exploração e instrumentação
subgengivais. Esse dispositivo permite visualização clara dentro das bolsas
subgengivais e furcas (Fig. 45-44). Isso permite ao profissional detectar a presença e
localização dos depósitos subgengivais e guia-o na remoção completa desses
depósitos. A magnificação varia de 24X a 48X, permitindo até mesmo a visualização
de depósitos minúsculos de placa e cálculo. Usando esse dispositivo, o profissional
pode adquirir níveis de desbridamento radicular e limpeza, que são muito mais
difíceis ou impossíveis de serem produzidos sem ele145,146,163,164. O sistema
Perioscópio também pode ser usado para avaliar as áreas subgengivais quanto à
1205
presença de cáries, restaurações defeituosas, fraturas radiculares e reabsorção.
Figura 45-42 Sistema perioscópio, endoscópio odontológico.
(Cortesia DentalView, Irvine, Calif.)
Figura 45-43 Foto dos exploradores periodontais (vistas esquerda/direita/total) para o sistema
perioscópio.
(Cortesia de DentalView, Irvine, Calif.)
1206
Figura 45-44 Instrumentação com perioscópio permite visualização subgengival profunda nas
bolsas e furcas.
(Cortesia de DentalView, Irvine, Calif.)
Instrumentos de Limpeza e Polimento
Taças de Borracha
As taças de borracha consistem em um invólucro de borracha com ou sem
configurações de tela na cavidade inferior (Fig. 45-45). São usadas na peça de mão
com um contra-ângulo especial de profilaxia. A peça de mão, o contra-ângulo
profilático e a taça de borracha devem ser esterilizados após uso em cada paciente, ou
um dispositivo de plástico do contra-ângulo profilático e da taça de borracha pode ser
usado e então descartado (Fig. 45-46). Uma boa pasta de limpeza e de polimento que
contenha fluoreto deve ser usada e mantida úmida para minimizar o calor por fricção,
gerado pelo movimento da taça de borracha. As pastas polidoras estão disponíveis em
granulações pequenas, médias ou grandes e são armazenadas em embalagens
pequenas, práticas e de uso único. O uso agressivo das taças de borracha com
qualquer abrasivo pode remover a camada de cemento, que é fina na área cervical.
Figura 45-45 Contra-ângulo de metal para profilaxia com taças de borrachas e escovas.
1207
Figura 45-46 Contra-ângulo profilático de plástico com taças de borracha e escova.
Escovas de Cerdas
As escovas de cerda estão disponíveis nas formas de taça e roda (Fig. 45-45). A escova
é usada no contra-ângulo de profilaxia com uma pasta polidora. Como as cerdas são
duras, o uso da escova deve ser limitado à coroa para evitar lesão ao cemento e à
gengiva.
Fita Dental
A fita dental com a pasta polidora é usada para polir as superfícies proximais,
inacessíveis aos outros instrumentos de polimento. A fita é passada
interproximalmente, enquanto é mantida em ângulo reto com o longo eixo do dente e
é ativada com um movimento firme vestibulolingual. Deve-se ter cuidado especial
para evitar lesões à gengiva. A área deve ser limpa com água aquecida para remover
todos os remanescentes da pasta.
Polidor com Jato de Ar (Prophy)
A primeira peça de mão especialmente confeccionada para liberar uma suspensão de
água quente e bicarbonato de sódio para polimento foi introduzida no início dos anos
1980. Esse dispositivo, chamado de Prophy-Jet (Dentsply International, York, PA), é
muito efetivo para remoção de manchas extrínsecas e depósitos moles (Fig. 45-47). A
suspensão remove as manchas com rapidez e eficiência por abrasão mecânica e
fornece água quente para irrigação e lavagem. A intensidade do fluxo da força
limpadora abrasiva pode ser ajustada para aumentar a quantidade de pó para
remoção de manchas mais pesadas. Atualmente, muitos fabricantes produzem
sistemas polidores de ar pulverizado que usam várias fórmulas de pó.
1208
Figura 45-47 Dispositivo polidor com jato de ar Prophy-Jet.
(Cortesia de Dentsply International, York, Pa.)
Os resultados do estudo do efeito abrasivo dos dispositivos polidores com ar
pulverizado, que usam bicarbonato de sódio e tri-hidróxido de alumínio no cemento e
dentina, mostram que significativa substância dentária pode ser perdida.2,19,106,114 O
dano ao tecido gengival é transitório e clinicamente insignificante, mas as
restaurações de amálgama, resinas compostas, cimentos e outros materiais não
metálicos podem ser arranhados.13,41,64,86,157 Polimento com pós-polidores contendo
glicerina que não sejam o bicarbonato de sódio foram recentemente introduzidos para
remoção de biofilme da superfície radicular.93a,113 O jato abrasivo pode ser usado com
segurança nas superfícies de titânio dos implantes.71,88,122
Pacientes com histórico médico de doenças respiratórias e hemodiálise não são
candidatos ao uso dos dispositivos de polimento com jato de ar.141,161 Os pós
contendo bicarbonato de sódio não devem ser aplicados em pacientes com histórico
de hipertensão, de dietas com restrição de sódio ou de medicamentos que afetam o
balanço eletrolítico.121 Pacientes com doenças infecciosas não devem ser tratados com
esse dispositivo, em virtude da grande quantidade de aerossol criada. Um bochecho
antes do procedimento com gluconato de clorexidina a 0,12% deve ser usado para
minimizar o conteúdo bacteriano do aerossol.17 A sucção rápida também deve ser
utilizada para eliminar o máximo possível de aerossol.54a
 Transferência científica
A raspagem e o alisamento radicular são a base do tratamento periodontal. A completa remoção de
placa e cálculo subgengival é essencial para o sucesso da terapia periodontal. Uma vez que a
remoção do cálculo aderido à superfície radicular é uma habilidade clínica que exige esforço e
perícia, é necessário anos de experiência e desejo de atingir a perfeição para os clínicos se tornarem
altamente competentes. Em muitos casos, como nas furcas, é impossível alisar todas as superfícies da
1209
raiz e remover todo o cálculo durante a Fase 1 da terapia e, frequentemente, haverá cálculo residual
visualmente presente quando as superfícies radiculares são expostas durante a realização de uma
cirurgia a retalho e, em alguns casos difíceis, será necessário usar instrumentos mecânicos, como
raspadores ultrassônicos e instrumentos rotatórios, para obter a total remoção do cálculo aderido.
Os clínicos devem educar seus pacientes de modo que valorizem o tempo e o alto nível de
habilidade necessários ao alisamentoradicular bem-sucedido. Em muitos casos, a anestesia local
infiltrativa é necessária para que os pacientes estejam confortáveis e os clínicos possam se concentrar
na obtenção de uma superfície radicular livre de cálculo, lisa como o vidro. A presença de cálculo
residual após o tratamento irá comprometer a possibilidade de se alcançar saúde gengival e a
redução da profundidade das bolsas. A persistência do sangramento à sondagem após o tratamento
pode ser resultante de irregularidades na raiz, associadas à incompleta remoção de cálculo
subgengival e à persistência de biofilmes bacterianos não saudáveis na superfície radicular.
Princípios gerais da instrumentação
A instrumentação efetiva é ditada por vários princípios gerais que são comuns a todos
os instrumentos periodontais. A posição adequada do paciente e do operador,
iluminação e afastamento para ótima visibilidade, e instrumentos afiados são pré-
requisitos fundamentais. Uma atenção constante com as características do dente e da
morfologia radicular e a condição do tecido periodontal também é essencial. O
conhecimento do desenho do instrumento permite ao clínico selecionar o instrumento
adequado para o procedimento e a área correta em que ele será utilizado. Além desses
princípios, os conceitos básicos de empunhadura, apoio de dedo, adaptação,
angulação e movimentação devem ser entendidos antes que as habilidades clínicas de
instrumentação manual possam ser executadas.
Acessibilidade: Posicionamento do Paciente e do Operador
A acessibilidade facilita uma instrumentação completa. A posição do paciente e do
operador deve fornecer máxima acessibilidade à área da operação. A acessibilidade
inadequada impede a instrumentação completa, cansa prematuramente o operador e
diminui a eficiência dele ou dela.
O profissional deve estar sentado em um mocho confortável, posicionado de
forma que os pés estejam planos ao solo e com as coxas paralelas ao solo. O
profissional deve ser capaz de observar o campo operatório, enquanto mantém a
coluna reta e a cabeça ereta.
O paciente deve estar em uma posição supina e colocado de forma que a boca
esteja próxima ao apoio de cotovelo do profissional. Para instrumentação da arcada
superior, deve-se pedir ao paciente que eleve levemente o queixo, possibilitando
ótimas visibilidade e acessibilidade. Para instrumentação da arcada inferior, pode ser
necessário elevar levemente o recosto da cadeira e pedir que o paciente abaixe o
1210
queixo até que a mandíbula esteja paralela ao solo. Isso facilitará o trabalho
sobretudo nas superfícies linguais dos dentes anteroinferiores.
Visibilidade, Iluminação e Afastamento
Sempre que possível, a visão direta com a iluminação direta do foco dentário é o mais
desejável (Fig. 45-48). Se isso não for possível, a visão indireta pode ser obtida usando-
se um espelho de boca (Fig. 45-49), e a iluminação indireta pode ser obtida usando-se
um espelho para refletir a luz onde ela for necessária (Fig. 45-50). A visão e a
iluminação indiretas são muito usadas simultaneamente (Fig. 45-51).
Figura 45-48 Visão direta e iluminação direta na área de pré-molar inferior esquerdo.
Figura 45-49 Visão indireta usando espelho para as superfícies linguais dos dentes anteriores
inferiores.
1211
Figura 45-50 Iluminação indireta usando o espelho para refletir a luz para a região superior,
posterior palatina esquerda.
Figura 45-51 Combinação de iluminação indireta e visão indireta para superfícies palatinas dos
dentes anterossuperiores.
O afastamento fornece visibilidade, acessibilidade e iluminação. Dependendo da
localização da área operatória, os dedos e/ou espelho são utilizados para o
afastamento. O espelho pode ser usado para afastar as bochechas ou a língua; o dedo
indicador é usado para afastar os lábios ou as bochechas. Os seguintes métodos são
efetivos para o afastamento:
1. Uso do espelho para afastar a bochecha enquanto os dedos da mão não
operatória afastam os lábios e protegem o ângulo da boca da irritação causada
pelo espelho de mão.
2. Uso somente do espelho para afastar os lábios e as bochechas (Fig. 45-52).
3. Uso dos dedos da mão não operatória para afastar os lábios (Fig. 45-53).
4. Uso do espelho para afastar a língua (Fig. 45-54).
5. Combinações dos métodos anteriores.
1212
Figura 45-52 Afastamento da bochecha com o espelho.
Figura 45-53 Afastamento do lábio com o dedo indicador da mão não operatória.
Figura 45-54 Afastamento da língua com espelho.
Durante o afastamento, deve-se tomar cuidado para evitar irritação das
comissuras labiais. Se os lábios e a pele estiverem secos, umedecer os lábios com
vaselina antes da instrumentação é uma medida de precaução útil contra as
rachaduras e sangramento. O afastamento cuidadoso é importante sobretudo para
pacientes com histórico de herpes labial recorrente, porque podem facilmente
1213
desenvolver lesões herpéticas após instrumentação.
Condição e Afiação dos Instrumentos
Antes da instrumentação, todos os instrumentos devem ser inspecionados para
certificar-se de que estão limpos, estéreis e em boas condições. As pontas ativas dos
instrumentos com lâminas ou pontudos devem estar afiadas para que sejam efetivas.
Os instrumentos afiados melhoram a sensibilidade tátil e permitem ao profissional
trabalhar com mais precisão e eficácia (veja discussão posterior). Os instrumentos
cegos podem levar à remoção incompleta do cálculo e trauma desnecessário, por
causa da força excessiva que se costuma aplicar para compensar sua ineficiência.
Manutenção de um Campo Limpo
Além da boa visibilidade, iluminação e afastamento, a instrumentação pode ser
dificultada se o campo operatório estiver obstruído por saliva, sangue e detritos. O
excesso de saliva interfere na visibilidade durante a instrumentação e impede o
controle, porque o apoio de dedo não pode ser estabelecido em superfícies dentárias
úmidas e escorregadias. A sucção adequada é essencial e pode ser obtida com um
sugador de saliva ou, se estiver trabalhando com um assistente, com um aspirador.
O sangramento gengival é uma consequência desfavorável da instrumentação
subgengival. Em áreas de inflamação, o sangramento não é necessariamente um
indicador de trauma por causa da técnica incorreta, mas, em vez disso, pode indicar
ulceração do epitélio da bolsa. O sangramento e os detritos podem ser removidos do
campo operatório com sucção e limpos com gazes. O campo operatório também deve
ser lavado ocasionalmente com água.
Ar comprimido e gaze podem ser usados para facilitar a inspeção visual das
superfícies dentárias logo abaixo da margem gengival durante a instrumentação. Um
jato de ar direcionado para dentro da bolsa afasta a margem gengival retraída. O
tecido retraído também pode ser afastado do dente pela pressão delicada de uma
margem da gaze dento da bolsa com auxílio de uma cureta. Logo após a remoção da
gaze, a área subgengival deve estar limpa, seca e claramente visível por um curto
intervalo.
Estabilização do Instrumento
A estabilidade do instrumento e da mão é o principal requisito para a instrumentação
controlada. A estabilidade e o controle são essenciais para a instrumentação efetiva e
para evitar danos ao paciente e ao profissional. Os dois fatores de maior importância
para fornecer estabilidade são a empunhadura do instrumento e o apoio digital.
Empunhadura do Instrumento
1214
Uma empunhadura adequada é essencial para o controle preciso dos movimentos
durante a instrumentação periodontal. Uma empunhadura estável e mais eficaz para
todos os instrumentos é a empunhadura de caneta modificada (Fig. 45-55). Embora
outras empunhaduras sejam possíveis, essa modificação da empunhadura padrão da
caneta (Fig. 45-56) assegura o melhor controle na realização dos procedimentos
intraorais.
Figura 45-55 Empunhadura da caneta modificada. A polpa do dedo médio repousa na haste.
Figura 45-56 Empunhadura padrão de caneta. O lado do dedo médio repousa na haste.
O polegar, o dedo indicador e o dedo médio são usados para segurar o
instrumento como se fosse uma caneta,porém o dedo médio é posicionado de forma
que o lado da polpa do dedo próximo à unha é repousado na haste do instrumento. O
dedo indicador é inclinado na segunda articulação a partir da ponta do dedo e é bem
posicionado acima do dedo médio no mesmo lado da mão.
A polpa do polegar é colocada no meio do caminho entre os dedos médio e
indicador, no lado oposto da mão. Isso cria um triângulo de forças, ou efeito trípode,
que melhora o controle, pois contrabalanceia a tendência do instrumento de girar de
modo incontrolável entre os dedos quando a força de raspagem é aplicada ao dente.
1215
Essa estável empunhadura de caneta modificada melhora o controle, pois permite ao
profissional rodar o instrumento em angulações precisas com o polegar contra os
dedos médio e indicador, adaptando a lâmina às mínimas mudanças do contorno
dentário. A empunhadura modificada de caneta também aperfeiçoa a sensibilidade
tátil, pois as mínimas irregularidades na superfície dentária são percebidas com mais
clareza quando a polpa do dedo médio tátil-sensitiva é colocada na haste do
instrumento.
A empunhadura com a palma e o polegar (Fig. 45-57) é útil para estabilizar
instrumentos durante a afiação e para manipular a seringa tríplice, mas não é
recomendada para a instrumentação periodontal. A sensibilidade de manuseio e tátil
é tão inibida por essa empunhadura que se torna inadequada para os movimentos
precisos e controlados necessários durante os procedimentos periodontais.
Figura 45-57 Empunhadura com a palma e o polegar, usada para estabilizar os instrumentos
durante a afiação.
Apoio Digital
O apoio digital serve para estabilizar a mão e o instrumento, fornecendo um fulcro
firme enquanto os movimentos são feitos para ativar o instrumento. Um bom apoio
digital evita lesões e laceração da gengiva e tecidos circunjacentes causados por
instrumentos com controle precário. O quarto dedo (anelar) é o preferido pela
maioria dos clínicos para o apoio digital. Embora seja possível usar o terceiro dedo
(médio) para apoio, isso não é recomendado pois restringe a amplitude de
movimento durante a ativação e restringe de modo acentuado o uso do dedo médio
tanto para controle quanto para sensibilidade tátil. O controle máximo é obtido
quando o dedo médio é mantido entre o cabo do instrumento e o dedo anular. Esse
fulcro “desenvolvido” é parte integral da ação do pulso-antebraço que ativa a ação de
trabalho máxima para a remoção do cálculo. Sempre que possível, esses dois dedos
1216
devem ser mantidos juntos para trabalhar como um fulcro único durante a raspagem e
o alisamento radicular. A separação dos dedos médio e anular durante os movimentos
de raspagem resulta em uma perda de força e controle, pois força o profissional a
confiar fortemente na flexão do dedo para ativação do instrumento.
Os apoios digitais podem ser classificados como apoios digitais intraorais ou
fulcros extraorais. Os apoios digitais intraorais nas superfícies dentárias são idealmente
estabelecidos próximos à área de trabalho. Variações nos apoios digitais intraorais e
fulcros extraorais são usados sempre que uma boa angulação e uma amplitude de
movimento suficiente não podem ser obtidas por um apoio digital próximo à área de
trabalho. O seguinte exemplo ilustra as diferentes variações do apoio digital
intraoral:
1. Convencional: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias
imediatamente adjacente à área de trabalho (Fig. 45-58).
2. Arco cruzado: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no lado
oposto do mesmo arco (Fig. 45-59).
3. Arco oposto: O apoio digital é estabelecido nas superfícies dentárias no arco
oposto (p. ex., apoio digital na arcada inferior para instrumentação da arcada
superior) (Fig. 45-60).
4. Dedo no dedo: O apoio digital é estabelecido no dedo indicador ou polegar da
mão não operatória (Fig. 45-61).
Figura 45-58 Apoio digital intraoral convencional. O dedo anular se apoia nas superfícies oclusais
dos dentes adjacentes.
1217
Figura 45-59 Apoio digital intraoral no arco contralateral. O dedo anular se apoia nas superfícies
incisais dos dentes no lado oposto do mesmo arco.
Figura 45-60 Apoio digital intraoral no arco oposto. O dedo anular se apoia nos dentes inferiores
enquanto os dentes superiores são instrumentados.
Figura 45-61 Apoio intraoral dedo a dedo. O dedo anular se apoia no dedo indicador da mão não
operatória.
Os fulcros extraorais são essenciais para instrumentação efetiva de algumas partes
dos dentes posteriores superiores. Quando estabelecidos de forma correta, eles
1218
permitem ótimo acesso e angulação, fornecendo estabilização apropriada. Os fulcros
extraorais não são “apoios digitais” no sentido real pois as polpas ou pontas dos
dedos não são usadas para fulcros extraorais, como são para os apoios digitais
intraorais. Em vez disso, o máximo possível das superfícies anteriores ou posteriores
dos dedos é colocado na face do paciente para fornecer o maior grau de estabilidade.
Os dois fulcros extraorais mais usados são:
1. Palma para cima: O fulcro com a palma para cima é estabelecido repousando o
dorso dos dedos médio e anular na pele que reveste o aspecto lateral da
mandíbula no lado direito da face (Fig. 45-62).
2. Palma para baixo: O fulcro com a palma para baixo é estabelecido repousando as
superfícies anteriores dos dedos médio e anular na pele que reveste o aspecto
lateral da mandíbula no lado esquerdo da face (Fig. 45-63).
Figura 45-62 Fulcro extraoral com a palma para cima. Os dorsos dos dedos se apoiam na face
lateral direita da mandíbula enquanto os dentes superiores posteriores direitos são instrumentados.
Figura 45-63 Fulcro extraoral com a palma para baixo. As superfícies frontais dos dedos se
apoiam na face lateral esquerda da mandíbula quando os dentes superiores posteriores esquerdo são
instrumentados.
1219
Ambos os apoios digitais intraorais e os fulcros extraorais podem ser reforçados,
aplicando-se o dedo indicador ou polegar da mão não operatória ao cabo ou haste do
instrumento para aumentar o controle e a pressão contra o dente. Em geral, o dedo
reforçado é empregado para o arco oposto e os fulcros extraorais, quando o controle e
a pressão precisos estão comprometidos pela longa distância entre o fulcro e a ponta
ativa do instrumento. A Figura 45-64 mostra o apoio reforçado do dedo indicador, e a
Figura 45-65, o apoio reforçado do polegar.
Figura 45-64 Apoio do dedo indicador reforçado. O dedo indicador é colocado na haste para
pressão e controle na região palatina posterior esquerda da maxila.
Figura 45-65 Apoio reforçado pelo polegar. O polegar é colocado no cabo para controle na região
palatina posterior direita da maxila.
Ativação do Instrumento
Adaptação
A adaptação refere-se à forma pela qual a ponta ativa do instrumento é colocada
contra a superfície do dente. O objetivo da adaptação é acomodar a ponta ativa do
instrumento conforme o contorno da superfície dentária. A adaptação precisa deve ser
1220
mantida com todos os instrumentos para evitar trauma aos tecidos moles e superfícies
radiculares e para assegurar a máxima eficácia do instrumento.
A correta adaptação da sonda é muito simples. A ponta e o lado da sonda devem
estar paralelos à superfície dentária, quando os movimentos verticais são ativados
dentro do sulco/bolsa. Os instrumentos com lâmina (p. ex., curetas) e instrumentos
pontiagudos (p. ex., exploradores) são mais difíceis de adaptar. As extremidades
desses instrumentos são afiadas e podem lacerar o tecido, portanto a adaptação nas
áreas subgengivais torna-se especialmente importante. O terço inferior da
extremidade de trabalho, que consiste em poucos milímetros adjacentes à ponta, deve
ser mantido em contato constante com o dente, enquanto se move ao redor de vários
contornos dentários (Fig. 45-66). A adaptação precisa é mantida girando-se com
cuidado a mão do instrumento contra os dedos indicador e médio com o polegar. Isso
rotaciona o instrumento em graus leves, de forma que a ponta entra em concavidadese ao redor de convexidades. Em superfícies convexas, como linhas angulares, não é
possível adaptar mais de 1 ou 2 mm da extremidade de trabalho contra o dente.
Mesmo o que parece ser uma superfície ampla e plana, não mais que 1 ou 2 mm da
ponta ativa pode ser adaptada na superfície dentária, pois, embora ela pareça plana,
na realidade, é levemente curva.
Figura 45-66 Lâmina da cureta de Gracey dividida em três seguimentos: A, o terço inferior da
lâmina consistindo de poucos milímetros terminais adjacentes à ponta; B, o terço-médio e C, o terço-
superior, que é adjacente à haste.
Se apenas o terço médio da extremidade final é adaptado na superfície convexa
do dente de forma que a lâmina contate o dente em uma tangente, a ponta afiada irá
salientar-se dentro do tecido mole, causando trauma e desconforto (Fig. 45-67).
1221
Figura 45-67 Adaptação da lâmina. A cureta da esquerda está adequadamente adaptada à
superfície radicular. A cureta da direita está incorretamente adaptada, a ponta ativa está para fora,
lacerando os tecidos moles.
Se o instrumento é adaptado de forma que somente a ponta esteja em contato, o
tecido mole pode ser distendido ou comprimido pelo dorso da extremidade final,
também causando trauma e desconforto. Uma cureta que não é bem adaptada pode
ser muito danosa, pois a ponta pode escavar ou arranhar a superfície radicular.
Angulação
A angulação refere-se ao ângulo entre a face de um instrumento laminado e a
superfície dentária. Isso também pode ser chamado de relação dente-lâmina.
A angulação correta é essencial para a remoção efetiva do cálculo. Para inserção
subgengival de um instrumento laminado como uma cureta, a angulação deve ser o
mais próximo possível de zero (Fig. 45-68, A). O final do instrumento pode ser
inserido na base da bolsa com mais facilidade com a face da lâmina nivelada com o
dente. Durante a raspagem e o alisamento radicular, a angulação ótima está entre 45
e 90 graus (Fig. 45-68, B). A angulação correta da lâmina depende da quantidade e da
natureza do cálculo, o procedimento a ser realizado e a condição do tecido. A
angulação da lâmina é diminuída ou aproximada, inclinando-se a haste inferior do
instrumento em direção ao dente. Ela é aumentada ou afastada, inclinando-se a haste
inferior para longe do dente. Durante os movimentos de raspagem dos cálculos
pesados e retentivos, a angulação deve ser pouco menor que 90 graus, de forma que
as bordas cortantes “penetrem” o cálculo. Com angulação menor que 45 graus, a
borda cortante não penetrará ou combaterá o cálculo da forma correta (Fig. 45-68,
C). Em vez disso, ela escorregará sobre o cálculo, alisando-o ou “polindo-o”. Se a
angulação for superior a 90 graus, a superfície lateral da lâmina, em vez da borda
cortante, estará contra o dente, e o cálculo não será removido e pode tornar-se polido
(Fig. 45-68, D). Após o cálculo ter sido removido, a angulação um pouco menor que
90 graus pode ser mantida, ou o ângulo pode ser levemente diminuído enquanto a
superfície radicular é alisada com movimentos leves de alisamento radicular.
1222
Figura 45-68 Angulação da lâmina. A, O grau: caneta angulação para inserção da lâminas. B, 45
a 90 graus: caneta angulação para raspagem e alisamento radiculares. C, Menos que 45 graus:
angulação incorreta para raspagem e alisamento radiculares. D, Mais que 90 graus: angulação
incorreta para raspagem e alisamento radiculares, caneta angulação para curetagem gengival.
Quando a curetagem gengival é indicada, a angulação maior que 90 graus é
deliberadamente estabelecida de forma que a borda cortante penetrará e removerá o
revestimento da bolsa (Fig. 45-68, D).
Pressão Lateral
A pressão lateral refere-se à pressão criada quando a força é aplicada contra a
superfície de um dente com a borda cortante de um instrumento laminado. A
quantidade exata de pressão aplicada deve variar de acordo com a natureza do
cálculo e se o movimento é indicado para raspagem inicial do cálculo ou para
alisamento radicular para polir a superfície radicular.
A pressão lateral deve ser firme, moderada ou leve. Ao remover o cálculo, a
pressão lateral é a princípio aplicada firme ou com moderação e é diminuída
progressivamente até que uma leve pressão lateral seja aplicada nos movimentos
finais de alisamento radicular. Quando pressão lateral insuficiente é aplicada para a
remoção do cálculo pesado, margens ou massas irregulares podem ser cortadas em
lâminas pequenas e lisas de cálculo polido que são difíceis de detectar e remover. Esse
efeito polidor costuma ocorrer em áreas de depressões de desenvolvimento e ao longo
da junção amelocementária.
Embora uma pressão lateral firme seja necessária para a remoção completa do
cálculo, a aplicação de forças pesadas, indiscriminadas, descontroladas ou injustiçadas
durante a instrumentação devem ser evitadas. A aplicação repetida de forças
extremamente excessivas em muitos casos lasca ou arranha a superfície radicular.
A aplicação cuidadosa de quantidades variadas e controladas de pressão lateral
durante a instrumentação é parte integral das técnicas de raspagem e alisamento
radicular efetivas e são críticas para o sucesso de ambos os procedimentos.
Movimentos
1223
Três tipos básicos de movimentos são usados durante a instrumentação: o movimento
exploratório, o movimento de raspagem e o movimento de alisamento radicular.
Qualquer um desses movimentos básicos pode ser ativado por uma ação de puxar ou
empurrar numa direção vertical, oblíqua ou horizontal (Fig. 45-69). Os movimentos
verticais e oblíquos são usados com mais frequência. Os movimentos horizontais são
usados de forma seletiva nas linhas angulares e nas bolsas profundas que não podem
ser tratadas com movimentos verticais ou oblíquos. Direção, extensão, pressão e
número de movimentos necessários tanto para a raspagem quanto para o alisamento
radicular são determinados por quatro fatores principais: (1) posição e tensão
gengival, (2) forma e profundidade da bolsa, (3) contorno dentário, e (4) quantidade
e natureza do cálculo e rugosidade.
Figura 45-69 Três direções básicas de movimento. A, vertical; B, oblíqua; C, horizontal.
O movimento exploratório é leve e “sensível” que é usado com sondas e
exploradores para avaliar as dimensões da bolsa e detectar cálculos e irregularidades
da superfície dentária. Com os instrumentos laminados como as curetas, o movimento
exploratório é alternado com os movimentos de raspagem e alisamento radicular
para os mesmos propósitos de avaliação e detecção. O instrumento é empunhado
sutilmente e adaptado com pressão leve contra o dente para obter máxima
sensibilidade tátil.
O movimento de raspagem é um movimento curto, de puxar com força, usado
com os instrumentos laminados para remoção de ambos os cálculos supragengival e
subgengival. Os músculos dos dedos e das mãos são tensionados para estabelecer uma
empunhadura segura, e pressão lateral é firmemente aplicada contra a superfície
dentária. A borda cortante engaja-se na borda apical do cálculo e desloca-o com um
movimento firme em uma direção coronária. O movimento de raspagem deve ser
iniciado no antebraço e transmitido do pulso para a mão com uma flexão leve dos
dedos. A rotação do pulso é sincronizada com o movimento do antebraço. O
movimento de raspagem não é iniciado no pulso ou nos dedos, nem é transmitido
independentemente sem o uso do antebraço.
É possível iniciar o movimento de raspagem, rotacionando o pulso e o antebraço
ou flexionando os dedos. O uso da ação do pulso e do antebraço versus o movimento
1224
do dedo tem sido debatido há muito tempo entre os profissionais. Talvez as fortes
opiniões de ambos os lados devem ser as indicações mais válidas de que há um tempo
e um lugar para cada uma. Nenhum método deve ser preconizado com exclusividade,
pois uma análise cuidadosa das técnicas de raspagem e alisamento radicular revela
que ambos os tipos de movimentos são necessários para uma instrumentação
completa. O movimento do pulso e do antebraço, girando em um arco no apoio digital,
produz umaação mais forte e é, portanto, o preferido para a raspagem. A flexão do
dedo é indicada para o controle preciso da extensão do movimento em áreas como as
linhas angulares e quando os movimentos horizontais são usados nas superfícies
vestibulares ou linguais de dentes com raízes estreitas.
O movimento de raspagem de empurrar foi preconizado por alguns profissionais.
Na ação de empurrar, o instrumento agarra a borda lateral ou coronária do cálculo, e
os dedos promovem um movimento de empurrar que desloca o depósito. Como a ação
de empurrar pode forçar o cálculo para dentro dos tecidos de suporte, seu uso,
sobretudo em direção apical, não é recomendado.
O movimento de alisamento radicular constitui-se em uma ação de tração leve
a moderada utilizada para o polimento e o alisamento da superfície radicular.
Embora as enxadas, as limas e os instrumentos ultrassônicos tenham sido usados para
o alisamento radicular, as curetas são amplamente conhecidas como os instrumentos
mais úteis e versáteis para este procedimento.† O desenho da cureta, que permite que
seja adaptada com mais facilidade aos contornos dentários subgengivais, torna-a
adequada sobretudo para o alisamento radicular nos pacientes periodontais. Com
uma empunhadura moderadamente firme, a cureta é mantida adaptada ao dente com
pressão lateral uniforme. Uma série contínua de trações longas, de aplainamento é
ativada. À medida que a superfície se torna lisa e a resistência diminui, a pressão
lateral é progressivamente reduzida.
Instrumentos para Raspagem e Alisamento Radicular
Curetas Universais
As extremidades finais da cureta universal são confeccionadas em pares de modo que
todas as superfícies dentárias possam ser tratadas com um instrumento de dupla
extremidade ou um par combinado de instrumentos de extremidade única (Fig. 45-
16).
Em um quadrante qualquer, ao abordar o dente na face vestibular, uma
extremidade da cureta universal adapta-se às superfícies mesiais e a outra se adapta
às superfícies distais. Ao atuar na porção lingual do mesmo quadrante, a cureta
universal de extremidade dupla deve ser girada de uma extremidade para a outra,
pois as lâminas funcionam como imagens de espelho. Isso significa que a extremidade
que se adapta às superfícies mesiais na porção vestibular também se adapta às
1225
superfícies distais na porção lingual, e vice-versa. Ambas extremidades das curetas
universais são usadas para instrumentação dos dentes anteriores. Nos dentes
posteriores, todavia, por causa do acesso limitado às superfícies distais, uma única
extremidade de trabalho pode ser usada para tratar ambas as superfícies distais e
mesiais, usando-se as duas bordas cortantes. Para isso, o instrumento é adaptado
primeiro na superfície mesial com o cabo quase paralelo à superfície mesial. Como a
face da lâmina da cureta universal é afiada em um ângulo de 90 graus com a haste
inferior, esta é posicionada de forma que fique absolutamente paralela à superfície a
ser instrumentada, a angulação da lâmina-dente é de 90 graus. Para fechar este
ângulo e, portanto, obter uma angulação de trabalho adequada, a haste inferior deve
ser girada levemente em direção ao dente. A superfície distal do mesmo dente
posterior pode ser instrumentada com a margem oposta da mesma lâmina. Essa borda
cortante pode ser adaptada na angulação de trabalho adequada, posicionando-se o
cabo de forma que ele fique perpendicular à superfície distal (Fig. 45-70).
Figura 45-70 Adaptação de uma cureta universal em um dente posterior. Representações
transversais da mesma lâmina da cureta universal com suas bordas cortantes (a e b) estão adaptadas às
superfícies mesial e distal de um dente posterior.
Ao adaptar a lâmina da cureta universal, o máximo possível da borda cortante
deve estar em contato com a superfície dentária, exceto em superfícies estreitas e
convexas como nas linhas angulares. Embora toda a borda cortante deva estar em
contato com o dente, a pressão deve ser concentrada no terço inferior da lâmina
durante o movimento de raspagem. Contudo, durante o movimento de alisamento
radicular, a pressão lateral pode, eventualmente, ser distribuída ao longo da borda
cortante.
A vantagem principal dessas curetas é que elas são concebidas para serem usadas
de forma universal em todas as superfícies dentárias, em todas as regiões da boca. No
entanto, as curetas universais possuem adaptabilidade limitada no tratamento de
bolsas profundas, nas quais a migração apical da inserção expôs as furcas,
1226
convexidades radiculares e depressões de desenvolvimento. Por isso, muitos
profissionais preferem as curetas de Gracey e suas novas modificações, que são área-
específicas e especialmente concebidas para raspagem subgengival e alisamento
radicular nos pacientes periodontais.
Curetas de Gracey
Como discutido antes, as curetas de Gracey são uma série de instrumentos área-
específicos confeccionados pelo Dr. Clayton H. Gracey de Michigan em meados de
1930 (Fig. 45-18). Quatro características de sua forma tornam as curetas de Gracey
únicas: (1) elas são área-específicas, (2) somente uma borda cortante em cada lâmina
é usada, (3) a lâmina é curva em dois planos, e (4) a lâmina é “compensada” (Tabela
45-1). Cada uma dessas características influencia diretamente a maneira pela qual as
curetas de Gracey são usadas, como discutido a seguir.
Área-específica
A série consiste de sete pares de curetas. As curetas de Gracey nos1-2 e 3-4 são usadas
nos dentes anteriores. As Gracey no 5-6 podem ser usadas em ambos os dentes
anteriores e pré-molares. As superfícies vestibulares e linguais dos dentes posteriores
são instrumentadas com as curetas de Gracey nos 7-8 e 9-10. A Gracey no 11-12 é
confeccionada para as superfícies mesiais dos dentes posteriores, e a no 13-14 adapta-
se às superfícies distais dos dentes posteriores. Embora essas diretrizes para a área de
uso foram originalmente estabelecidas pelo Dr. Gracey, é possível utilizar a cureta de
Gracey em uma área da boca diferente daquela que ela foi especialmente
confeccionada, se os princípios gerais a respeito dessas curetas forem compreendidos
e aplicados. As curetas de Gracey não precisam ser reservadas com exclusividade para
os pacientes periodontais. De fato, muitos profissionais preferem as curetas de Gracey
para a raspagem geral, em virtude da sua excelente adaptabilidade.
Uso de Única Borda Cortante
Assim como com uma cureta universal, a cureta de Gracey tem uma lâmina com duas
bordas cortantes. Contudo, ao contrário da cureta universal, o instrumento de Gracey
é confeccionado de forma que apenas uma borda cortante seja usada. Para
determinar qual das duas é a borda cortante correta para adaptar ao dente, a lâmina
deve ser segurada para cima e paralela ao solo. Quando vista desse ângulo, pode-se
ver a lâmina curvar para o lado. Uma extremidade cortante forma uma grande curva
para fora e a outra uma curva pequena para dentro. A primeira, que também foi
descrita como a “borda cortante inferior” ou como borda cortante distante do cabo, é
a borda cortante correta (Fig. 45-71).
1227
Figura 45-71 Determinação do lado do corte caneta de uma cureta de Gracey. Quando visto logo
acima da face da lâmina, o lado de corte caneta é aquele que forma a curva externa maior à direita.
Lâminas Curvas em Dois Planos
Assim como a ponta da cureta universal, as pontas das curetas de Gracey curvam-se
para cima. Entretanto, as pontas das curetas de Gracey também se curvam para os
lados, como já mencionado aqui. Essa curvatura única aumenta a adaptação da
lâmina às convexidades e concavidades, visto que a extremidade de trabalho é
avançada em torno do dente. Somente o terço inferior ou metade da lâmina de
Gracey está em contato com o dente durante a instrumentação. A extremidade
cortante de uma lâmina de cureta universal, por outro lado, é reta e não curva para o
lado, tornando-a menos adaptável às concavidades radiculares.
Lâmina Balanceada
As lâminas das curetas de Gracey estão afiadas em um ângulo balanceado, que significa
que a face dalâmina não é perpendicular à haste inferior como acontece nas curetas
universais. Em vez disso, as curetas de Gracey são feitas de forma que a angulação de
trabalho lâmina-dente esteja em um ângulo de 60 a 70 graus quando a haste inferior é
mantida paralela à superfície dentária. As curetas de Gracey foram confeccionadas
originalmente para serem usadas com um movimento de empurrar e foram biseladas
para fornecer uma angulação lâmina-dente de 40 graus quando a haste inferior
estivesse paralela à superfície dentária; por muitos anos, as curetas de Gracey eram
disponíveis somente nessa forma. Atualmente, as curetas de Gracey estão disponíveis
não somente no desenho original de empurrar, mas também na versão modificada
para ser usada com movimentos de puxar. É importante compreender isto ao adquirir
as curetas de Gracey, para evitar obter instrumentos inadequados para os
movimentos de puxar. Se as curetas de Gracey que foram projetadas para serem
usadas com movimentos de empurrar forem usadas com ação de puxar, elas
provavelmente polirão o cálculo em vez de removê-lo por completo. O desenho da
cureta de Gracey foi modificado atendendo aos pedidos dos profissionais que
gostavam da forma da haste e adaptabilidade dos instrumentos originais de Gracey,
mas eram opostos ao uso dos movimentos de empurrar para raspagem e alisamento
radicular. O movimento de empurrar não é recomendado, sobretudo para o clínico
iniciante, pois este é mais provável de causar trauma ao epitélio juncional e de
1228
incrustar o cálculo deslocado nos tecidos moles.
Princípios de Uso
Os seguintes princípios gerais do uso das curetas de Gracey são essencialmente os
mesmos dos das curetas universais; em itálico estão os princípios aplicados somente às
curetas de Gracey:
1. Determinar a correta borda cortante. A correta borda cortante deve ser
determinada pela inspeção visual da lâmina e confirmada pela adaptação leve da
borda cortante escolhida ao dente, com a haste inferior paralela à superfície
dentária. Com a ponta direcionada para a raspagem (p. ex., mesialmente com
uma cureta no 7-8), somente o dorso da lâmina pode ser visto, se a correta borda
cortante tiver sido selecionada (Fig. 45-72). Se a borda cortante errada tiver sido
adotada, a face brilhante da lâmina será vista (Fig. 45-73).
2. Ter certeza de que a haste inferior está paralela à superfície a ser instrumentada. A
haste inferior de uma cureta de Gracey é aquela porção da haste entre a lâmina e
a primeira curvatura da haste. O paralelismo do cabo ou da extremidade superior
não é um guia aceitável com curetas de Gracey, pois as angulações das hastes
variam. Nos dentes anteriores, a haste inferior das Gracey nos 1-2, 3-4 ou 5-6
devem estar paralelas às superfícies dentárias mesiais, distais, vestibulares ou
linguais (Fig. 45-74). Nos dentes posteriores, a haste inferior da Gracey nos 7-8 ou
9-10 deve estar paralela às superfícies dentárias vestibulares ou linguais (Fig. 45-
75); a haste inferior no 11-12 deve estar paralela às superfícies mesiais dos dentes
(Fig. 45-76); e a haste inferior no 13-14 deve estar paralela às superfícies distais
dos dentes (Fig. 45-77).
3. Ao usar apoios digitais intraorais, mantenha os dedos anular e médio juntos em
um fulcro construído para controle máximo e ação do pulso-braço.
4. Usar fulcros extraorais ou apoios digitais mandibulares para ótima angulação ao
trabalhar nos dentes posteriores superiores.
5. Concentrar no uso do terço inferior da borda cortante para a remoção do cálculo,
sobretudo nos ângulos ou ao tentar remover os excessos de cálculo quebrando-o
em partes, começado na margem lateral.
6. Permitir ao pulso e ao antebraço carregar o peso do movimento, em vez de
flexionar os dedos.
7. Girar levemente o cabo entre o polegar e os dedos para manter a lâmina
adaptada, enquanto a extremidade de trabalho é direcionada em torno dos
ângulos e dentro das concavidades.
8. Modular a pressão lateral de firme, moderada a leve, dependendo da natureza do
cálculo, e reduzir a pressão quando a transição é feita da raspagem para o
alisamento radicular.
1229
Figura 45-72 Caneta lado de corte de uma cureta de Gracey adaptada ao dente.
Figura 45-73 Lado de corte incorreto de uma cureta de gracey adaptada ao dente.
Figura 45-74 Cureta de Gracey no 5-6 adaptada ao dente anterior.
1230
Figura 45-75 Cureta de Gracey no 7-8 adaptada à superfície vestibular de um dente posterior.
Figura 45-76 Cureta de Gracey no 11-12 adaptada à superfície mesial de um dente posterior.
Figura 45-77 Cureta de Gracey no 13-14 adaptada à superfície distal de um dente posterior.
Curetas de Gracey com Haste Estendida
As curetas de Gracey com haste estendida, com as curetas After Five, são 3 mm mais
longas na haste terminal do que as curetas de Gracey padrão, porém são usadas com
a mesma técnica (Fig. 45-23). Elas são mais úteis para bolsas profundas nos dentes
posteriores superiores e inferiores, onde a haste terminal maior permite melhor
acesso, sobretudo para bolsas mesiais e distais profundas (Fig. 45-24). Embora a haste
terminal mais longa torne o acesso mais fácil ao usar um apoio digital intraoral
convencional, o uso do fulcro extraoral permite melhor acesso e adaptação a todos os
dentes posteriores superiores. Após as curetas Gracey com haste estendida e rígida
serem usadas para raspagem do cálculo grosseiro, aquelas com haste regular e flexível
devem ser usadas para a manutenção periodontal de pacientes com bolsas residuais.
Curetas de Gracey com Minilâminas
As curetas com minilâminas de Gracey, como as curetas Mini Five e as curvetas de
Gracey, possuem uma haste terminal que é 3 mm mais longa que as curetas de Gracey
padrão e uma lâmina que é 50% mais curta. As lâminas das curetas Micro Mini Five
são 20% menores que as lâminas da cureta Mini Five (Figs. 45-28 e 45-29). Esses
instrumentos com minilâminas em geral são usados da mesma forma que as curetas de
1231
Gracey, exceto nas seguintes diferenças específicas:
1. As curetas com minilâminas não devem ser usadas rotineiramente no lugar das
curetas Gracey padrão ou Gracey de haste estendida . Em vez disso, elas devem
ser utilizadas para complementar as curetas convencionais e os instrumentos
ultrassônicos em áreas de difícil acesso, como furcas, ângulos e bolsas profundas,
apertadas ou estreitas (Fig. 45-30).
2. Os cabos tamanho 4 são recomendados para qualquer instrumento com
minilâminas, pois o grande diâmetro do cabo permite melhor controle das
lâminas pequenas.
3. As curetas com minilâminas não podem ser usadas para raspar com a ponta
direcionada mesialmente ou distalmente. Na verdade, frequentemente essas
curetas adaptam-se com perfeição às curvaturas radiculares de muitos dentes
posteriores, quando a lâmina é inserida com a ponta direcionada distalmente e
quando os movimentos são ativados de mesial em dissecção ao ângulo distal (Fig.
45-78).
4. Usar curetas com minilâminas de haste rígida para remoção do cálculo. Usar as
curetas com minilâminas com hastes padrão finas para remoção de placa durante
a manutenção.
5. Ao usar as curetas com minilâminas para a remoção do cálculo, utilize os apoios
de dedos intraorais próximos à área de trabalho. Ao executar um alisamento
radicular leve ou a remoção de placa, tanto os apoios intraorais quanto os fulcros
extraorais podem ser utilizados. Os fulcros extraorais em geral são necessários
para obter acesso às bolsas profundas nos segundos e terceiros molares
superiores.
6. As curetas minilaminadas costumam ser usadas com movimentos verticais, retos.
Elas também podem ser usadas com movimentos horizontais ou oblíquos, mas em
virtude do pouco comprimento da lâmina, esses movimentos não devem estender-
se muito subgengivalmente, a menos que o tecido seja muito retraído. Os
movimentos horizontais com curetas minilaminadas são mais efetivos, quando
usados na junção amelo-cementária ou nas depressões de desenvolvimento logo
abaixo dela.
1232
Figura 45-78 Cureta Mini Five no 13-14 adaptada à superfície palatina de um molar superior