Câncer de próstata

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Câncer de próstata
· O adenocarcinoma da próstata ocorre principalmente em homens acima dos 50 anos de idade
· É o segundo principal câncer que atinge os homens 
Fatores de risco:
· Aumento da idade
· História familiar 
· Etnia afro-americana: A incidência de câncer de próstata entre afro-americanos é quase o dobro da observada entre americanos brancos, e como é diagnosticado nos afro-americanos cm um estágio mais avançado, a sobrevida específica destes é inferior.
· Lesão pré-maligna como, a neoplasia prostática intraepitelial (NPI), especialmente quando de alto grau, aumenta a possibilidade de processo maligno subsequente 
· Fatores nutricionais 
Estudos epidemiológicos sugerem que fatores nutricionais como redução de ingestão de gordura e aumento da ingestão de proteína de soja, licopeno, vitamina E e suplementação com selênio podem apresentar um efeito protetor contra o desenvolvimento do câncer de próstata, embora os dados prospectivos sejam mínimos. 
Patogenia 
Androgênios: A testosterona é necessária para a manutenção de um epitélio prostático normal, sadio, mas é também um pré-requisito para o desenvolvimento de câncer de próstata. Os cânceres de próstata expressam níveis robustos de receptores androgênicos, e a sinalização através do receptor androgênico resulta em crescimento, progressão e invasão pelo câncer de próstata. 
Hereditariedade: Há um risco aumentado entre os parentes de primeiro grau dos pacientes com câncer de próstata. Isso ocorre devido à alterações cromossômicas no oncogene MYC no cromossomo 8q24, que aparenta ser responsável por alguma da incidência aumentada do câncer da próstata em homens afro-descendentes. Similarmente, em homens brancos dos Estados Unidos, o desenvolvimento do câncer da próstata tem estado ligado a um lócus de suscetibilidade no cromossomo 1q24-q25.
Mutações somáticas adquiridas: são os rearranjos genéticos que criam genes de fusão que consistem no promotor regulado por androgênio do gene TMPRSS2 e na sequência codificadora dos fatores de transcrição da família ETS (o mais comum é o ERG).
· Os genes de fusão TMPRSS2-ETS estão presentes em aproximadamente 40-50% dos cânceres da próstata.
· É possível que a expressão aumentada e desregulada dos fatores de transcrição ETS interfira na diferenciação das células epiteliais prostáticas. 
· Outras mutações comumente levam à ativação da via sinalizadora do oncogene PI3K/AKT, entre as quais as mais comuns são as mutações que inativam o gene supressor de tumor PTEN, que atua como um freio à atividade do PI3K.
Classificação 
 O câncer da próstata é classificado pelo sistema de Gleason, criado em 1967 e atualizado em 2005. De acordo com esse sistema, os cânceres da próstata são estratificados em cinco graus com base nos padrões glandulares de diferenciação.
· O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, ao passo que os tumores grau 5 não exibem qualquer diferenciação glandular. 
· Já que a maioria dos tumores contém mais do que um padrão, um grau primário é atribuído ao padrão dominante, e um grau secundário, ao segundo padrão mais frequente.
· Os dois graus numéricos são então somados, a fim de se obter uma pontuação combinada do sistema Gleason. 
· Os tumores com apenas um padrão são tratados como se seus padrões primário e secundário fossem os mesmos e, assim, o número é dobrado. Portanto, os tumores mais diferenciados têm pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados valem 10 (5 + 5)
· Em geral, os tumores se classificam como bem diferenciados (Gleason 2, 3, ou 4), de diferenciação intermediária (Gleason 5, 6, ou 7), e mal diferenciados (Gleason 8, 9 ou 10).
Manifestações clínicas 
· A maioria dos pacientes com doença no estágio inicial, restrita ao órgão, é assintomática. 
· O desenvolvimento de sintomas miccionais obstrutivos (hesitação, fluxo urinário intermitente, perda de força do fluxo) reflete geralmente a presença de doença localmente avançada com crescimento para a uretra ou colo vesical
· Os tumores localmente avançados também podem resultar em hematúria (sangue na urina) e hematospermia (sangue no esperma). 
· O câncer de próstata com disseminação para os linfonodos (ínguas) pélvicos pode ocasionalmente dar origem a edema dos membros inferiores ou desconforto nas áreas pélvicas e perineais. 
· As metástases ocorrem na maioria das vezes para os ossos, nos quais frequentemente são assintomáticas, mas também podem causar dor intensa e persistente.
· Os pacientes podem desenvolver metástases pulmonares, hepáticas, pleurais, peritoneais e o sistema nervoso central tardiamente na história natural da doença ou após o tratamento hormonal fracassar
Diagnóstico 
· O diagnóstico é estabelecido devido a um alto nível de PSA nos testes de rastreamento, presença de um nódulo palpável no toque retal digital, os quais geralmente leva à biópsia.
· Mais raramente, o câncer de próstata é diagnosticado como doença avançada que causam sintomas obstrutivas da micção, desconforto pélvico ou perineal, edema de membro inferior ou lesões ósseas sintomáticas.
PSA
 Antígeno prostático específico (PSA) é uma protease da família das calicreinas sintetizada no epitélio prostático e excretada no fluido seminal. Sua função principal é a liquefação do fluido seminal, por isso sua concentração no plasma é normalmente pequena
· A idade recomendada para a primeira determinação sérica do PSA, segundo a Associação Americana de Urologia, é a partir de 40 anos.
· MS: apenas dosar PSA em pacientes com queixa possivelmente relacionada a câncer de próstata, 
· A fisiopatologia do aumento da concentração plasmática do PSA baseia-se na ocorrência de lise celular, possibilitando sua liberação à corrente sanguínea. 
· PSA é um marcador órgão-específico e não doença específica. Três das afecções prostáticas mais comuns podem elevá-lo, a saber: prostatite, hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata.
· A porcentagem do PSA livre é o fator mais utilizado para selecionar pacientes que serão submetidos a biópsia prostática quando o valor do PSA total está entre 4,0 a 10,0 ng/ml.
Estadiamento/PSA
· Aproximadamente 80% dos tumores prostáticos estão confinados à glândula quando os valores do PSA são inferiores a 4,0 ng/ml. Estágio inicial
· Quando o PSA está entre 4,0 a 10,0 ng/ml, 66% dos pacientes apresentam tumores confinados,
· Quando ele está acima de 10,0 ng/ml, a chance de tumores sem extravasamento extraprostático é de aproximadamente 35% . 
· Metástases ganglionares ocorre em cerca de 20% dos pacientes com PSA >20 ng/ml e em 75% dos pacientes com PSA >50 ng/ml.
USG COM BIOPSIA
· A ultrassonografia transretal com biópsia está indicada quando o nível do PSA está elevado, quando a porcentagem de PSA livre é inferior a 25% ou quando se observa uma anormalidade no toque retal. 
· Em geral, são retiradas biópsias em sextante (base, meio da glândula e ápice de ambos os lados}, porém, as vesículas seminais só silo biopsiadas nos pacientes com risco muito elevado. 
· A cintilografia óssea só deve ser feita nos pacientes com níveis de PSA superiores a 10 ng/ml, e a tomografia computadorizada (TC) abdominal e pélvica ou a ressonância magnética nuclear para pacientes com PSA acima de 20ng/ml
Tratamento
· As opções terapêuticas exigem individualização e consideração da comorbidade do paciente, expectativa de vida, probabilidade de cura e preferências pessoais com base na compreensão da morbidade potencial associada a cada tratamento.
· Uma abordagem multidisciplinar para integrar cirurgia, radioterapia e ablação androgênica está sendo cada vez mais indicada