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ANTIMICROBIANOS Patógenos ● Streptococcus pneumoniae Diplococo gram positivo aeróbio, alfa hemolítico Virulência: coloniza a orofaringe e cápsula polissacarídica que evita a fagocitose Responsável por: pneumonia, rinossinusite aguda bacteriana, otite média, bacteremia Mecanismo de resistência: alteração do sítio de ligação das penicilinas (PBP) ● Haemophilus influenzae Cocobacilo gram negativo aeróbico Coloniza a orofaringe (exceto H. ducreyi) Responsável por: pneumonia, rinossinusite aguda bacteriana, otite média Mecanismo de resistência: produção de betalactamase que hidrolisam o anel betalactâmico das penicilinas ● Moraxella catarrhalis Diplococo gram negativo aeróbico Mecanismo de resistência: produção de betalactamase que hidrolisam o anel betalactâmico das penicilinas ● Pseudomonas aeruginosa BGN aeróbico, não fermentador de glicose Virulência: coloniza o trato respiratório e GI, especialmente de pacientes com internação e uso prévio de antibiótico de amplo espectro Diversos mecanismos de resistência Responsável por: infecção pulmonar em pacientes com pneumopatia estrutural, infecção de corrente sanguínea em imunodeprimidos, ITU em pacientes internados ● Streptococcus pyogenes (grupo A) Diplococo gram positivo aeróbico, beta-hemolítico Virulência: produção de toxinas e presença de cápsula polissacarídeo que evita a fagocitose Suscetibilidade: muito sensível às penicilinas (amoxicilina e penicilinas naturais é suficiente) - Cuidado: infecção grave não se usa penicilina de depósito - Casos graves: penicilina EV associada à clindamicina ● Staphylococcus aureus Coco aeróbico gram positivo em cachos, coagulase positivo Virulência: produção de toxinas, evita a fagocitose, aumento de cepas resistentes a meticilina/oxacilina (MRSA) Mais comum em ambiente nosocomial Responsável por intoxicação alimentar (toxina termoestável), síndrome da pele escaldada, infecções de pele e partes moles, endocardite infecciosa Mecanismos de resistência: - Penicilinase (confere resistências a todas as penicilinas naturais, amoxicilina e ampicilina) - Ambiente hospitalar: modificação de PBP, conferindo resistências à oxacilina/meticilina e outras penicilinas, além de cefalosporinas, carbapenêmicos e monobactâmicos) Geralmente é utilizado vancomicina ● E. coli BGN não fermentador de glicose Virulência: presença de cápsula, diversos mecanismos de resistência, fímbrias que se aderem ao epitélio do trato urinário Responsável por: gastroenterite, síndrome hemolítica urêmica, meningite neonatal, ITU ● BGN produtores de ESBL Betalactamase de espectro estendido Resistente a penicilinas e cefalosporinas Antimicrobianos Beta Lactâmicos: contêm anel beta lactâmicos na sua estrutura - Penicilinas - Cefalosporinas - Carbapenêmicos (maior espectro - usados mais para infecções nosocomiais) Penicilinas ● Penicilinas naturais Penicilina G e V - Penicilina G cristalina: endovenosa - Penicilina G benzatina e procaína: IM de depósito Espectro: maioria dos estreptococos e Treponema pallidum ● Penicilinas antiestafilocócica Modificação da estrutura da penicilina para que ela se tornasse resistente a destruição enziµática pela penicilinase Meticilina (não é mais utilizada) e Oxacilina Espectro: MSSA (S. aureus) e estreptococos ● Aminopenicilinas Abarca germes gram negativos Amoxicilina e ampicilina Espectro: estreptococos, enterococos, listeria - Moderada: BGN entéricos, Haemophilus - Ruim: MSSA e anaeróbicos ● Penicilina + inibidor de betalactamase Amoxicilina + clavulanato Ampicilina + sulbactam Espectro: estreptococos, enterococos, BGN entéricos, Haemophilus, MSSA, anaeróbios - Ruim: MRSA, BGN produtores de ESBL ● Penicilina antipseudomona Piperacilina + Tazobactam Espectro: estreptococos, enterococos, BGN, Haemophilus, MSSA, anaeróbios, pseudomonas - Ruim: MRSA, BGN produtores de ESBL - Penicilina de mais amplo espectro - deve ser poupada Macrolídeos Azitromicina e claritromicina Espectro: atípicos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis - Moderada: Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes - Ruim: BGN, estafilocócicos Quinolonas Amplo espectro: gram positivo, gram negativo e atípicos Devem ser poupadas: - Muitos efeitos colaterais - Efeitos graves: rompimento de tendão, arritmias, dissecção aórtica, - Induzem resistência bacteriana ● Quinolonas respiaratórias As quinolonas que tem atividade contra Streptococcus pneumoniae Levofloxacino e Moxifloxacino Espectro: Streptococcus pneumoniae, BGN entéricos, Haemophilus influenzae, atípicos, pseudomonas - apenas levofloxacino - Moderada: anaeróbio - apenas moxifloxacino - Ruim: enterococo ● Quinolona não respiratória Ciprofloxacina Espectro: BGN entéricos, Haemophilus influenzae, pseudomonas em doses altas - Moderada: atípicos - Ruim: enterococo, Streptococcus pneumoniae, anaeróbico Cefalosporinas ● 1º geração Cefazolina, cefalotina, cefalexina e cefadroxila - São excelentes alternativas à oxacilina para tratamento de infecção por S. aureus (porém não penetram no SNC) - Cefazolina e cefalotina: muito usadas na profilaxia de infecção de sítio cirúrgico Espectro: MSSA, estreptococos - Moderado: alguns BGN entéricos - Ruim: enterococo, anaeróbios e MRSA ● 2º geração Cefaclor, cefuroxima Espectro: Haemophilus influenza, Neisseria gonorrhoeae, alguns BGN entéricos - Moderado: MSSA, estreptococos - Ruim: enterococo, anaeróbico, MRSA ● 3º geração Ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima Espectro: estreptococos (excepto ceftazidima), BGN entéricos, pseudomonas (apenas ceftazidima), Neisseria meningitidis - Moderado: MSSA (pior: ceftazidima) - não são seguras para S. aureus - Ruim: enterococo, anaeróbicos e MRSA Ceftazidima: única de 3º a cobrir pseudomonas, porém não é segura para cobertura de Streptococcus pneumoniae Ambas são boas para o SNC Grandes indutoras de resistência ● 4º geração Cefepime Reservada para infecções nosocomiais 1º linha para neutropenia febril Espectro amplo: MSSA, estreptococos, BGN entéricos, pseudomonas - Moderado: Acinetobacter - Ruim: enterococo, anaeróbicos e MRSA Nitrofurantoína e fosfomicina Excelentes para ITU baixa comunitária Não atingem níveis adequados no parênquima renal ou séricos - Não devem ser usados em pielonefrite Espectro: E.coli e Staphylococcus saprophyticus - Outras enterobactérias (Proteus e Klebsiella) Anaerobicidas Amoxicilina + clavulanato Ampicilina + sulbactam Piperacilina + tazobactam (deve ser poupado) Excelentes anaerobicidas e cobrem os BGN entéricos ● Nitroimidazólicos Metronidazol Espectro: Bacteroides, Fusobacterium e Clostridium - Ruim: bactérias aeróbicas (estafilococos, streptococos, E. coli) e anaeróbios da boca (Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium) ● Lincosamidas Clindamicina Espectro: anaeróbios gram positivo, S. pyogenes e plasmodium - Moderada: anaerobios gram negativos Carbapenêmicos Imipenem, meropenem e ertapenem Espectro muito amplo Espectro: MSSA, estreptococos, anaeróbio, BGN entéricos, pseudomonas (exceto ertapenem), acinetobacter (exceto ertapenem) - Moderado: enterococo - Ruim: MRSA Glicopeptídeos Vancomicina e teicoplanina Espectro: MRSA, MSSA, estreptococos, Clostridium difficile - Moderado: enterococo - Ruim: todos gram negativos Casos clínicos ● Caso 1 a. PAC b. Típicos: Streptococcus pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarrhalis Atípicos: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae c. Importante estratificar o risco do paciente com pneumonia ● Caso 2 a. DPOC exacerbado - doença de via aérea, não se espera quadro toxêmico Diagnóstico: piora da dispnéia, aumento da tosse, purulência do escarro b. Streptococcus pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarrhalis c. Levofloxacino Paciente: GOLD IV, internação recente, uso de ATB recente Graduação da gravidade: Os guidelines recomendam antibiótico para moderado e grave ● Caso 3 a. Infecção de pele e partes moles. Quadro hiperagudo, febre, dor e calor. Erisipela: amoxicilina e penicilina V - Se gravidade: penicilina G cristalina, cefazolina ou ceftriaxonaCelulite: cefalexina e clindamicina - Se gravidade: oxacilina e cefazolina ● Caso 4 Pielonefrite: - Ciprofloxacino, levofloxacino - Ceftriaxona - Nao usar fosfomicina e nitrofurantoína (não fazem pico sérico e não penetram no parênquima renal) Cistite: - Fosfomicina (1º escolha) - Nitrofurantoína - Quinolonas: poupar - Amoxacilina e bactrim → no brasil há alta taxa de resistência ● Caso 5 a. Meningite bacteriana aguda Quadro hiperagudo + febre, cefaleia e irritação meníngea + pode sobreviver sinais de HIC b. Pensar em Listéria se condições que alteram a imunidade celular: diabetes, abuso de álcool, idade avançada e imunossupressão c. Ceftriaxona + corticoide + ampicilina (se suspeita de Listéria) ● Caso 6 a. Diverticulite Abdome agudo inflamatório Dor tipicamente em quadrante inferior esquerdo b. . c. Amoxicilina + clavulanato; ampicilina + sulbactam; ceftriaxona + metronidazol ● Caso 7 a. PAV Secreção + imagem + laboratório Paciente > 48 horas de ventilação mecânica b. BGN resistentes e MRSA c. Meropenem + vancomicina
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